生命體征評(píng)估與護(hù)理

生命體征評(píng)估與護(hù)理生命體征評(píng)估與護(hù)理第一頁，共56頁。概念：生命體征指：體溫、脈搏、呼吸、血壓的總稱。它們受大腦皮質(zhì)控制，是機(jī)體內(nèi)活動(dòng)的反映，是衡量機(jī)體狀態(tài)的四大生命體征。生命體征是評(píng)價(jià)生命活動(dòng)質(zhì)量的重要征象，也是護(hù)士評(píng)估病人身心狀態(tài)的基本資料。第二頁，共56頁。臨床意義：護(hù)士通過準(zhǔn)確地測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察生命體征的變化，采集有關(guān)的資料，以了解疾病發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律，協(xié)助臨床作出診斷和治療，從中還可以發(fā)現(xiàn)病人存在的或潛在的護(hù)理問題，為制訂護(hù)理措施提供依據(jù)。觀察生命體征是護(hù)理工作中主要的基本技能。第三頁，共56頁。一、體溫第四頁，共56頁。（一）正常體溫正常人的體溫在每日24小時(shí)中不是恒定不變的，正常值不是一個(gè)具體的點(diǎn)，而是一個(gè)范圍，正常值常以平均溫度表示，個(gè)人體溫可以較平均溫度增減0.3-0.6℃，仍屬正常范圍，健康成人不同部位的平均溫度：口腔溫度37℃，正常范圍36.3-37.2℃，肛溫度37.5℃，正常范圍36.5-37.7℃，（較口腔溫度高0.5℃），腋下溫度36.5℃，正常范圍36-37℃（較口腔溫度高0.3℃）。第五頁，共56頁。（二）影響體溫的因素體溫可隨年齡、晝夜、性別、活動(dòng)、藥物等因素變化而出現(xiàn)生理波動(dòng)，但波動(dòng)常在正常范圍。老年人因代謝率低，體溫較中年人低，而嬰幼兒體溫因其體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育尚未完善，易受環(huán)境溫度的影響而隨之波動(dòng)，應(yīng)加以保護(hù)，要做好防寒保暖措施。每日24小時(shí)內(nèi)，溫度的變化幅度為0.5～1.5℃，凌晨2～6時(shí)體溫最低，下午13～18時(shí)體溫最高，體溫的這種晝夜周期性波動(dòng)稱為晝夜節(jié)律。女性比男性稍高，運(yùn)動(dòng)、沐浴、進(jìn)食，情緒激動(dòng)等因素可出現(xiàn)體溫一時(shí)性增高。第六頁，共56頁。（三）體溫的測(cè)量方法：（略）第七頁，共56頁。（四）測(cè)量體溫注意事項(xiàng)1.測(cè)量體溫前，清點(diǎn)體溫計(jì)的數(shù)量，并檢查體溫計(jì)是否完好，水銀柱是否在35℃以下。2.嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔炎癥、口鼻手術(shù)、呼吸困難禁止測(cè)口溫。腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)炎癥、肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)禁測(cè)腋溫。直腸、肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死禁測(cè)肛溫。3.嬰幼兒、急危重患者、躁動(dòng)患者應(yīng)設(shè)專人守護(hù)，防止意外。4.患者不慎咬破體溫計(jì)時(shí)，首先應(yīng)及時(shí)清除玻璃碎屑，以免損傷唇、舌、口腔、食管、胃腸粘膜，再口服蛋清或牛奶，以延緩汞的吸收，若病情允許，可食用粗纖維食物，加速汞的排出。5.避免影響體溫測(cè)量的各種因素：如運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗滌、坐浴、灌腸等。第八頁，共56頁。（五）異常體溫的觀察及護(hù)理1.發(fā)熱：指體溫超出正常范圍，是機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng)，輕度的發(fā)熱，機(jī)體新城代謝加快，抗病能力增強(qiáng)。但體溫過高時(shí)機(jī)體的消耗增加，抵抗力就會(huì)降低，甚至出現(xiàn)抽搐。①按發(fā)熱程度分為：低熱：37.5-37.9℃。常見于活動(dòng)性肺結(jié)核、風(fēng)濕熱。中等熱：38℃～38.9℃，常見于一般感染。高熱：39℃～41℃，常見于急性感染。過高熱：超過41℃，常見于中暑。第九頁，共56頁。②根據(jù)體溫變化的特點(diǎn)，可分為稽留熱：體溫一直高達(dá)39℃以上，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，波動(dòng)幅度小，日差不超過1℃。多見于急性傳染病，如傷寒、肺炎球菌肺炎等。間歇熱：體溫驟然升高達(dá)39℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長，然后下降至正?；蛘ｓw溫以下，經(jīng)過一個(gè)間歇后，體溫又升高，再有規(guī)律地交替出現(xiàn)，如瘧疾。弛張熱：體溫在39℃以上，波動(dòng)幅度大，在24小時(shí)之內(nèi)溫差大于1℃，但最低溫度始終高于正常，常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病。不規(guī)則熱：一日間體溫極不規(guī)則，持續(xù)時(shí)間不定，常見流行性感冒，腫瘤病人發(fā)熱等。第十頁，共56頁。2.發(fā)熱的癥狀和體征發(fā)熱病人的始發(fā)信號(hào)，常見于寒顫、煩躁不安、面色潮紅、皮膚發(fā)熱，并感口渴、頭痛，全身不適，胃腸失調(diào)等。高熱時(shí)會(huì)出現(xiàn)譫妄，甚至有驚厥、抽搐等癥狀。發(fā)熱時(shí)機(jī)體代謝加速，呼吸及脈搏加快。第十一頁，共56頁。3.對(duì)高熱病人的護(hù)理：①加強(qiáng)病情觀察，觀察生命體征，注意對(duì)高熱病人體溫的監(jiān)測(cè)，每4小時(shí)測(cè)體溫一次，體溫恢復(fù)正常三天后，每天測(cè)2次，同時(shí)密切觀察其他生命體征，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師。嬰幼兒體溫中樞發(fā)育尚不完善，尤應(yīng)注意觀察，體溫過高容易引起驚厥、抽搐。第十二頁，共56頁。②降溫：體溫超過39℃，且持續(xù)不退，應(yīng)采取降溫措施，可用物理降溫或藥物降溫。物理降溫可用冷敷，溫水擦浴，冰水灌腸，冷溶液靜脈點(diǎn)滴等，如冰敷降溫應(yīng)在較大的動(dòng)脈處（頜下、腋下、腹股溝等處），在降溫過程中要注意觀察病人的反應(yīng)，有寒顫發(fā)抖時(shí)應(yīng)立即停止，并給予熱飲料。使用冰敷時(shí)應(yīng)注意不能在枕后、耳廓、陰囊處冷敷，以防凍傷。心前區(qū)冷敷會(huì)引起反射性心率減慢，心房、心室纖顫及傳導(dǎo)阻滯。腹部受涼可導(dǎo)致腹瀉，枕部的延髓有調(diào)節(jié)心跳、呼吸、血壓的中樞，不宜冷敷，以防發(fā)生意外。第十三頁，共56頁。血液病人凝血機(jī)制差，酒精擦浴可使皮膚出現(xiàn)散在出血點(diǎn)。新生兒皮膚薄，毛細(xì)血管豐富，而大腦皮層發(fā)育不完全，易導(dǎo)致酒精中毒而加重高熱驚厥。嬰幼兒、老年人宜用溫水擦浴，麻疹病兒禁用全身冷療退熱。行物理降溫30分鐘后復(fù)查體溫。在降溫過程中，病人往往大量出汗，要注意皮膚的護(hù)理，及時(shí)擦干汗液，更換衣服，防著涼，要注意觀察病情，防止體溫驟退，出汗過多虛脫。第十四頁，共56頁。③補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：發(fā)熱病人腸蠕動(dòng)減弱，消化功能降低，機(jī)體消耗大，應(yīng)給予易消化、高熱量、高蛋白、高維生素、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，以增加機(jī)體抵抗力和補(bǔ)充能量。高熱病人可致水分大量喪失，要鼓勵(lì)病人多飲水，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充。④口腔護(hù)理：發(fā)熱病人唾液分泌少，粘膜干燥，機(jī)體抵抗力下降，細(xì)菌容易生長，易發(fā)生口腔炎、粘膜潰瘍。應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔，口唇干燥涂石蠟油保護(hù)。第十五頁，共56頁。⑤臥床休息：高熱病人新陳代謝率增強(qiáng)，消耗大而進(jìn)食少，疲乏，應(yīng)安置舒適的環(huán)境，調(diào)整室溫，讓病人臥床休息，減少活動(dòng)。⑥做好心理護(hù)理：患者突然發(fā)冷、發(fā)抖、面色蒼白，患者會(huì)產(chǎn)生緊張、不安、害怕的心理，護(hù)理中應(yīng)經(jīng)常巡視，耐心解釋，給予精神安慰。⑦退熱期大量出汗，注意擦干、更衣。第十六頁，共56頁。4.體溫過低：體溫低于正常稱體溫過低，多見于休克、早產(chǎn)兒、全身衰竭的危重病人。若體溫低于35℃稱為體溫不升。分級(jí)：輕度：32-35℃。中度：30-32℃。重度：＜30℃，瞳孔散大，對(duì)光反射消失。致死溫度：23-25℃。第十七頁，共56頁。護(hù)理：①密切觀察病情，持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫變化，至少每小時(shí)測(cè)一次到正常且穩(wěn)定，同時(shí)注意觀察脈搏、呼吸、血壓的變化。②冬天設(shè)法提高室溫（以24℃～28℃為宜）。第十八頁，共56頁。③采取相應(yīng)的保暖措施，如加蓋被，置熱水袋，給予熱飲料等。使用熱水袋保溫應(yīng)注意水溫調(diào)至60℃～70℃，老年人、小兒、昏迷、局部皮膚感覺麻痹、麻醉未清醒者，水溫以50℃為宜，熱水袋裝水2/3～1/2滿，平放驅(qū)氣后擰緊，倒提輕抖，檢查是否漏水，用毛巾包裹放好，不可直接接觸皮膚，要注意檢查和交接班，防燙傷。④病因治療：去除引起體溫過低的原因。第十九頁，共56頁。二、脈搏第二十頁，共56頁。（一）正常脈搏1.脈率：成人60～100次/分，它可隨年齡、性別、活動(dòng)、情緒等因素而變化。一般女性比男性快，幼兒比成人快，老年人較慢，活動(dòng)、情緒激動(dòng)可暫時(shí)增快，休息和睡眠減慢。2.脈律：正常脈律應(yīng)該是有節(jié)奏的，每次脈搏間隔的時(shí)間相等，跳動(dòng)均勻，脈律反映心搏的規(guī)律，不規(guī)律的脈律稱為脈律異常，不規(guī)則的脈律反映心律不齊。第二十一頁，共56頁。3.脈搏的強(qiáng)弱，取決于脈壓大小及動(dòng)脈的充盈度。正常情況下每次搏動(dòng)強(qiáng)弱相等。4.脈搏的緊張度：正常的動(dòng)脈壁光滑柔軟，有一定彈性。第二十二頁，共56頁。脈率的正常范圍與平均脈率第二十三頁，共56頁。（二）異常脈搏1.脈率異常①速脈：成人脈率超過100次/分，常見于發(fā)熱、大出血前期，疼痛、甲狀腺功能亢進(jìn)等，一般體溫升高1℃，成人脈率約增10次/分，兒童則增15次/分。②緩脈：成人脈率少于60次/分，常見于顱內(nèi)壓增高，房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸等。第二十四頁，共56頁。2.節(jié)律異常：脈律不規(guī)則，間隔時(shí)間長短不一。①間歇脈：在一系列正常均勻的脈搏中出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇（即代償性間歇），亦稱過早搏動(dòng)。多見于各種心臟病或洋地黃中毒等，正常人過度疲勞精神興奮，體位改變時(shí)也偶爾發(fā)生間歇脈。第二十五頁，共56頁。②脈搏短絀：即在單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，脈搏細(xì)數(shù)及不規(guī)則，發(fā)生機(jī)制是由于心肌收縮無力，心音強(qiáng)弱不等，有的心輸出量少的搏動(dòng)只聽到心音，但不能引起周圍血管搏動(dòng)，造成脈率低于心率，常見于心房纖顫的病人，當(dāng)病情好轉(zhuǎn)時(shí)即可消失。如發(fā)現(xiàn)病人有短絀脈，應(yīng)由兩人同時(shí)測(cè)量，一人聽心率，另一人測(cè)脈率，測(cè)量時(shí)兩人同時(shí)開始，同時(shí)停止，測(cè)一分鐘。第二十六頁，共56頁。3.脈搏強(qiáng)弱異常①洪脈：當(dāng)心輸出量增加，脈搏充盈度和脈壓較大時(shí)，脈搏強(qiáng)大有力，多見于高熱，甲狀腺功能亢進(jìn)等病人。②絲脈：當(dāng)心輸出量減少，動(dòng)脈充盈度降低時(shí)，脈搏細(xì)弱無力，捫之如細(xì)絲，多見于大出血、休克病人及全身衰竭的病人。第二十七頁，共56頁。4.緊張度異常隨著年齡的增長，動(dòng)脈壁變硬，彈性減弱且不光滑，且呈迂曲狀，診脈有緊張條索感，如按在琴弦上。第二十八頁，共56頁。（三）測(cè)量脈搏的方法：（略）第二十九頁，共56頁。（四）測(cè)量脈搏的注意事項(xiàng)1.病人應(yīng)安靜，體位舒適?；顒?dòng)后或情緒激動(dòng)病人應(yīng)安靜休息20分鐘后測(cè)量。2.不能用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈搏動(dòng)易和病人的脈搏相混淆。3.當(dāng)脈搏細(xì)弱數(shù)不清時(shí)，可用聽診器聽心尖搏動(dòng)，數(shù)心率一分鐘代替診脈，以紅圈“○”表示。4.如發(fā)現(xiàn)脈搏短絀，應(yīng)由兩人同時(shí)測(cè)量，分別聽心率和脈率，兩人同時(shí)開始同時(shí)停止計(jì)數(shù)一分鐘。5.為偏癱病人測(cè)脈搏，應(yīng)選擇健側(cè)肢體。第三十頁，共56頁。（五）異常脈搏的護(hù)理1.活動(dòng)與休息：指導(dǎo)患者增加臥床休息，適當(dāng)活動(dòng)，以減少心肌耗氧量，必要時(shí)予給氧。2.加強(qiáng)觀察：觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強(qiáng)弱等，觀察藥物的治療效果和不良反應(yīng)。3.準(zhǔn)備急救物品及儀器，備抗心律失常藥物。4.心理護(hù)理：穩(wěn)定情緒，消除緊張、恐懼心理情緒，避免不良刺激。5.健康指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)清淡易消化的飲食，戒煙限酒，善于控制情緒，保持大便通暢，勿用力排便，學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)脈搏及觀察藥物的不良反應(yīng)等。第三十一頁，共56頁。三、呼吸第三十二頁，共56頁。（一）正常呼吸正常呼吸是比較均勻，無聲、規(guī)則，且不費(fèi)力，一般是在無意識(shí)中進(jìn)行，但有時(shí)可隨意識(shí)改變深度和頻率。正常成人每分鐘呼吸18～20次，嬰兒及兒童頻率較快，如新生兒呼吸約44次/分，脈搏與呼吸之比約為4:1。運(yùn)動(dòng)、情緒等因素也可影響呼吸頻率。第三十三頁，共56頁。（二）異常呼吸1.頻率異常①呼吸過速：成人呼吸超過24次/分，常見于高熱、疼痛、缺氧等病人，體溫每升高1℃，呼吸加快約4次，二氧化碳積聚，缺氧、肺炎、腦部疾患、恐懼等均可使呼吸加快。②呼吸過緩：成人呼吸少于12分/次，常見于呼吸中樞抑制，如顱腦疾病、安眠藥中毒、糖尿病昏迷、肝昏迷等。第三十四頁，共56頁。2.節(jié)律異常①潮式呼吸：是一種周期性的呼吸異常，特點(diǎn)是開始呼吸淺慢，以后逐漸加快，達(dá)高潮后又逐漸變淺變慢，然后呼吸暫停30-40秒，循環(huán)往復(fù)如潮水漲退式的呼吸節(jié)律。潮式呼吸是病危時(shí)的一種嚴(yán)重癥狀，常表明呼吸衰竭、瀕臨死亡，常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重的充血性心力衰竭，腎功能不全，藥物過量中毒，顱內(nèi)壓升高，酸中毒等病人。第三十五頁，共56頁。②間斷呼吸：表現(xiàn)為呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)，其特點(diǎn)是有規(guī)律地呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷一個(gè)短時(shí)間后，隨即又開始呼吸，如此周而復(fù)始。間斷呼吸產(chǎn)生機(jī)理與潮式呼吸相同，但其呼吸興奮中樞興奮降低程度較潮式呼吸更為嚴(yán)重，多在呼吸停止前出現(xiàn)，常見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病員。第三十六頁，共56頁。3.呼吸深淺度異常①深度呼吸：是一種深而規(guī)則的大呼吸，多見于代謝性酸中毒，如糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥酸中毒等。②淺快呼吸：是一種淺表性不規(guī)則呼吸，有時(shí)呈嘆息樣，見于呼吸肌麻痹、胸膜疾病、瀕死的病員。第三十七頁，共56頁。4.呼吸困難：指呼吸頻率、節(jié)奏、深淺度的異常。主要由于氣體交換不足，機(jī)體缺氧所致。病人自感空氣不足，胸悶，呼吸費(fèi)力，不能平臥，表現(xiàn)為煩躁、張口聳肩、口唇、指（趾）甲紫紺、鼻翼煽動(dòng)、端坐呼吸等體征，根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為：第三十八頁，共56頁。①吸氣性呼吸困難：其特點(diǎn)是吸氣顯著困難，吸氣時(shí)間延長。當(dāng)上呼吸道部分梗阻時(shí)，氣流進(jìn)入肺部不暢，肺內(nèi)負(fù)壓極度增高，病人吸氣費(fèi)力，吸氣時(shí)間長于呼氣時(shí)間，輔助呼吸肌收縮增強(qiáng)，出現(xiàn)胸骨上窩，鎖骨上窩、肋間隙凹陷，即“三凹陷”，見于喉頭水腫，氣管異物。②呼氣性呼吸困難：其特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長。當(dāng)下呼吸道部分梗阻時(shí)，氣流呼出不暢，病人呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間長于吸氣時(shí)間，常見于哮喘、阻塞性肺氣腫病人。③混合型呼吸困難：其特點(diǎn)是吸氣和呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率快而表淺，常見于肺部感染等病人。第三十九頁，共56頁。（三）測(cè)量呼吸的方法（略）第四十頁，共56頁。（四）注意事項(xiàng)1.呼吸受意識(shí)控制，因此測(cè)量前不必解釋，在測(cè)量過程中不使患者發(fā)覺，以免緊張，影響測(cè)量的準(zhǔn)確性。2.危重病人呼吸微弱，難以測(cè)量，可用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù)，計(jì)時(shí)一分鐘。第四十一頁，共56頁。（五）呼吸困難病人的護(hù)理1.提供舒適的環(huán)境，保持室內(nèi)安靜、整潔、舒適、空氣流通、清新，溫度適宜。2.加強(qiáng)觀察，觀察呼吸的頻率、深度、節(jié)律、聲音，形態(tài)有無異常，有無咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)紺、呼吸困難等表現(xiàn)，觀察藥物的治療效果和不良反應(yīng)。3.飲食護(hù)理：選擇營養(yǎng)豐富、易于咀嚼和吞咽的食物，注意水分的供給，避免過飽及食用產(chǎn)氣食物，以免膈肌上升影響呼吸。第四十二頁，共56頁。4.吸氧：必要時(shí)給予氧氣吸入，必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸。5.保持呼吸道通暢，必要時(shí)予吸痰，及時(shí)清理呼吸道分泌物。6.心理護(hù)理：維持良好的護(hù)患關(guān)系，穩(wěn)定患者情緒，保持良好的心態(tài)。7.健康指導(dǎo)：戒煙、酒，減少對(duì)呼吸道的刺激，培養(yǎng)良好的生活方式。第四十三頁，共56頁。四、血壓第四十四頁，共56頁。（一）正常血壓范圍一般以肱動(dòng)脈為標(biāo)準(zhǔn)，正常成人在安靜時(shí)，收縮壓為90～139mmHg，舒張壓為60～89mmHg，脈壓差為30～40mmHg。第四十五頁，共56頁。各年齡組的血壓平均值第四十六頁，共56頁。（二）影響血壓的因素1.心輸出量：是影響血壓的重要因素。2.循環(huán)血量：直接關(guān)系到血壓的高低。3.動(dòng)脈管壁的彈性：動(dòng)脈彈性減退，使收縮壓升高，脈壓加大。小動(dòng)脈硬化，外周阻力加大，因而舒張壓也常常增高。4.外周阻力：外周阻力改變對(duì)收縮壓均有影響，對(duì)舒張壓較為明顯，外周阻力過高，是高血壓的主要原因。5.血液的粘滯度：血液的粘滯度決定于血細(xì)胞與血漿的比例，血液越濃稠，需用更大的力量來推動(dòng)血液流動(dòng)，因而血壓越高。第四十七頁，共56頁。（三）血壓的生理改變1.年齡和性別：血壓隨年齡的增長而增高，新生兒血壓很低，小兒血壓較成人低，中年以前女性血壓稍低于男性，中年以后差別較小。2.晝夜與睡眠：正常清晨血壓最低，然后逐漸升高，至傍晚時(shí)最高，過度疲勞或睡眠不佳時(shí)，血壓可稍升高。3.環(huán)境：對(duì)血壓有一定的影響，4.部位：一般右上肢高于左上肢約10～20mmHg，下肢血壓比上肢高20～40mmHg。5.精神狀態(tài)：緊張、恐懼、興奮、疼痛、運(yùn)動(dòng)時(shí)均可使血壓升高，但是以收縮壓升高為主，舒張壓一般無變化。第四十八頁，共56頁。（四）血壓的測(cè)量（略）第四十九頁，共56頁。（五）異常血壓1.異常血壓的觀察①高血壓：成年人收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg。②臨界高血壓：血壓值在正常和高血壓之間，其收縮壓在141～159mmHg之間，或舒張壓在91～94mmHg。③低血壓：收縮壓低于90mmHg，舒張壓低于60mmHg，常見于休克、失血、心力衰竭、心肌梗塞等病人。④脈壓差變化：脈壓差（收縮壓-舒張壓之差）增大主要見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈硬化、甲狀腺功能亢進(jìn)等，脈壓差減少主要見于心包積液、主動(dòng)脈瓣狹窄、末梢循環(huán)衰竭等。第五十頁，共56頁。2.異常血壓病人的護(hù)理①發(fā)現(xiàn)