外傷性脾破裂的護(hù)理

外傷性脾破裂的護(hù)理第一頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日

是一個(gè)血供豐富而質(zhì)脆的實(shí)質(zhì)性器官，是腹部?jī)?nèi)臟中最容易受傷的器官，在閉合性損傷中居首位，極易破裂造成內(nèi)出血，引起不同程度的休克，甚至短時(shí)間內(nèi)死亡。所以有效的緊急救護(hù)至關(guān)重要，手術(shù)是其主要的治療手段，而術(shù)后護(hù)理質(zhì)量的高低，對(duì)于疾病的預(yù)后起到了重要的作用。

脾臟第二頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日脾臟的位置及形態(tài)

脾臟位于左季肋區(qū)、胃底與膈之間、第9—11肋的深面，其長(zhǎng)軸與第10肋一致。正常時(shí)在左肋弓下觸不到脾。脾呈暗紅色、扁橢圓形，正常人脾的體積約為12-14cm×7-10cm×3-4cm，重約100g～250g，是人體最大的淋巴器官，質(zhì)軟且脆。第三頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日第四頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日脾臟的功能供血儲(chǔ)血過(guò)濾血產(chǎn)生淋巴細(xì)胞免疫功能第五頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日首先它是人體的“血庫(kù)”，當(dāng)人體休息、安靜時(shí)，它貯存血液，當(dāng)處于運(yùn)動(dòng)、失血、缺氧等緊急情況下，它又將血液排送到血循環(huán)中，以增加血容量；其次，脾臟猶如一臺(tái)“過(guò)濾器”，能清除血液中的異物、病菌以及衰老死亡的細(xì)胞，特別是紅細(xì)胞和血小板。因此，脾功能亢進(jìn)時(shí)可能會(huì)引起紅細(xì)胞及血小板的減少。此外，脾臟可以制造免疫球蛋白、補(bǔ)體等免疫物質(zhì)，發(fā)揮免疫作用。還有產(chǎn)生、儲(chǔ)存凝血因子；調(diào)節(jié)門(mén)靜脈壓力等功能。第六頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日病因開(kāi)放性損傷：

多由銳器傷及左上腹造成，如刺傷、子彈傷等，戰(zhàn)時(shí)多見(jiàn)，往往伴有其他內(nèi)臟的損傷。閉合性損傷：多由于摔跌、車(chē)禍、拳等直接暴力及間接暴力作用于左上腹而造成。為日常生活中常見(jiàn)的一種腹部損傷。第七頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日第八頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日病理分類(lèi)被膜下破裂真性破裂中央型破裂脾破裂分類(lèi)第九頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日脾臟損傷程度分級(jí)

1級(jí)：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見(jiàn)脾損傷長(zhǎng)度≤5cm，深度≤1cm。

2級(jí)：脾裂傷總長(zhǎng)度5cm，深度≥1cm，但脾門(mén)未累及，或脾段血管受損。

3級(jí)：脾破裂傷及脾門(mén)或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損。

4級(jí)：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損。第十頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn)閉合性脾破裂

a.腹部疼痛：疼痛開(kāi)始局限于左上腹，隨著出血，血液逐漸擴(kuò)散入整個(gè)腹腔，引起全腹彌散性疼痛，但仍以左上腹為甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牽涉性疼痛。b.內(nèi)出血癥狀：病人短期內(nèi)出現(xiàn)如眩暈、心悸、口渴、面色蒼白、出冷汗等，少數(shù)病人還伴有惡心、嘔吐。體檢可發(fā)現(xiàn)病人脈搏細(xì)弱而快，血壓下降，呼吸急促。出血迅速者，短時(shí)間內(nèi)血壓明顯下降，很快發(fā)生失血性休克，甚至死亡。c.腹膜刺激征：以左上腹最明顯。

第十一頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日開(kāi)放性脾破裂左胸部或左上腹部有傷口，如為貫通傷，則傷口也可在背部或腹部的其他部位。開(kāi)放性脾破裂常合并其他臟器的損傷，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌損傷，常伴有胃腸道和腎臟損傷等，因此病情多較嚴(yán)重，往往在短期內(nèi)迅速發(fā)生休克，死亡率極高。

第十二頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日癥狀體征第十三頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日輔助檢查1.腹部X線(xiàn)檢查：

脾破裂后，由于血液積聚在左上腹腔，X線(xiàn)透視可見(jiàn)左側(cè)膈肌升高，活動(dòng)受限制。2.超聲波檢查：

可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液，脾臟增大，尤其對(duì)被膜下脾破裂能及時(shí)做出診斷，是首選的檢查方法。第十四頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日3.CT檢查:

對(duì)脾包膜下血腫和脾實(shí)質(zhì)損傷有特殊的診斷意義。4.選擇性腹腔動(dòng)脈造影：

屬侵襲性檢查，具有高度的特異性及準(zhǔn)確性。對(duì)診斷脾破裂的準(zhǔn)確率達(dá)100%，因其有一定的危險(xiǎn)性，故僅用于難以確診的病例。第十五頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日第十六頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日5.診斷性腹腔穿刺術(shù)：

疑有脾破裂時(shí)，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，結(jié)合病史可診斷。腹腔穿刺術(shù)部位在臍和髂前上棘連線(xiàn)的中、外1/3交界處或經(jīng)臍水平線(xiàn)與腋前線(xiàn)相交處。第十七頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日6.實(shí)驗(yàn)室檢查：

紅胞細(xì)計(jì)數(shù)、血紅蛋白呈進(jìn)行性下降趨勢(shì)，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)可稍增高。第十八頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日處理原則1.非手術(shù)治療對(duì)病情發(fā)展平穩(wěn)、無(wú)腹腔內(nèi)臟器合并傷的病人可暫不手術(shù)。護(hù)理措施：

①輸血補(bǔ)液，防治休克；

②應(yīng)用止血藥及廣譜抗生素；

③禁食，胃腸減壓；

④營(yíng)養(yǎng)支持。

⑤絕對(duì)臥床休息，避免搬動(dòng)。第十九頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日觀(guān)察內(nèi)容：

①呼吸、脈率、血壓及尿量；

②腹部體征檢查，注意有無(wú)腹膜炎的體征及其程度和范圍的改變；

③檢查血常規(guī)，了解紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容和白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化；

④B超檢查；

⑤必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺或灌洗術(shù)；⑥CT、血管造影等檢查。第二十頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日2．手術(shù)治療

對(duì)已確定脾破裂者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于非手術(shù)治療者，經(jīng)觀(guān)察仍不能排除脾臟損傷，或在觀(guān)察期間出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)終止觀(guān)察，進(jìn)行剖腹手術(shù)。

第二十一頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日

◆手術(shù)指征:

①腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者;②腸蠕動(dòng)音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者;③全身情況有惡化趨勢(shì);④紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者;⑤血壓由穩(wěn)轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至休克者或積極救治休克過(guò)程中,情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)反而繼續(xù)惡化者;⑥腹腔穿刺抽出不凝血液。第二十二頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日脾切除術(shù)：分離結(jié)扎脾動(dòng)、靜脈，胃短動(dòng)靜脈、胃后靜脈、胃結(jié)腸韌帶中的血管、脾下極靜脈、腎后靜脈等鉗夾脾蒂，切脾，移出脾臟。第二十三頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日護(hù)理措施交叉配血試驗(yàn)留置胃管、導(dǎo)尿管迅速補(bǔ)充血容量行急診手術(shù)嚴(yán)格觀(guān)察生命體征術(shù)前護(hù)理第二十四頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日第二十五頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日術(shù)后護(hù)理體位：全麻術(shù)后應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，如清醒后血壓平穩(wěn)，可采取半臥位以利于腹腔引流。鼓勵(lì)并協(xié)助患者翻身，防止腸粘連，鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽，避免發(fā)生肺不張。一般要臥床休息10-14天。第二十六頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日密切觀(guān)察生命體征變化：嚴(yán)密觀(guān)察生命體征、尿量的變化。部分脾切除患者體溫維持在38-40度2-3周左右，化驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，稱(chēng)為“脾熱”。檢測(cè)體溫，高熱時(shí)執(zhí)行高熱護(hù)理常規(guī)。第二十七頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日管道護(hù)理：保持胃管、導(dǎo)尿管及腹腔引流管通暢，妥善固定，防止脫出，注意引流液的量及性狀的變化。若短時(shí)間內(nèi)引流管引流出大量鮮紅的血性液體，提示有活動(dòng)性性出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。第二十八頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日改善機(jī)體狀況，給予營(yíng)養(yǎng)支持：

術(shù)后保證病人有足夠的休息和睡眠，禁食期間補(bǔ)充水、電解質(zhì)，避免酸堿平衡失調(diào)，靜脈滴注復(fù)方氨基酸、脂肪乳、血制品等，腸功能恢復(fù)后方可進(jìn)食。應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，保證機(jī)體需要，促進(jìn)傷口愈合，減輕并發(fā)癥。第二十九頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日心理護(hù)理1.做好心理護(hù)理，與患者多溝通，減輕患者焦慮心理。2.幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，并積極參與和配合治療。3.鼓勵(lì)家屬與病人共同面對(duì)疾病的痛苦，互相支持，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

第三十頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日第三十一頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

▲腹腔出血：

多發(fā)生于術(shù)后24～48h，最兇險(xiǎn)。原因有脾窩創(chuàng)面嚴(yán)重滲血，脾蒂結(jié)扎線(xiàn)脫落，或術(shù)中遺漏結(jié)扎的血管出血等。護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)病人生命體征，意識(shí)、心率、脈搏、血壓及尿量變化，尤其注意腹腔引流液的顏色及量，切口敷料滲血情況，觀(guān)察病人有無(wú)突發(fā)性腹痛、腹脹等，遵醫(yī)囑給予止血藥物。第三十二頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日▲發(fā)熱：

①感染性發(fā)熱:如局部感染、切口感染、膈下感染、其它臟器感染、呼吸道感染或肺炎、泌尿系感染、消化系感染等。②脾熱:脾切除后機(jī)體的免疫功能受影響而在一定時(shí)間內(nèi)發(fā)熱；血象回升時(shí)產(chǎn)生致熱因子；術(shù)后吸收熱。護(hù)理:監(jiān)測(cè)體溫變化，掌握規(guī)律。因前者術(shù)前機(jī)體免疫能力減低,術(shù)后機(jī)體出現(xiàn)一段時(shí)間的修復(fù)。感染

性發(fā)熱應(yīng)用抗生素，體溫超過(guò)38.5℃及時(shí)對(duì)癥處理，加強(qiáng)支持治療。第三十三頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日▲頑固性腹水

門(mén)靜脈高壓癥患者因肝功能受損，總蛋白低,術(shù)后腹水時(shí)間長(zhǎng)；創(chuàng)面大，滲出較多，出現(xiàn)淋巴漏。護(hù)理:①保持腹腔引流管通暢,準(zhǔn)確記錄引流液情況。②予心理安慰，患者會(huì)有焦慮擔(dān)憂(yōu)的心態(tài)，甚至焦躁易激，護(hù)理工作中耐心，觀(guān)察患者情緒變化并及時(shí)疏導(dǎo)。③遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充人血白蛋白、血漿。第三十四頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日▲血小板增多

文獻(xiàn)資料表明血小板增多是脾切除術(shù)后的必然現(xiàn)象，一般不超過(guò)500×109/L,也有達(dá)1000×109/L以上者，有發(fā)生血栓的危險(xiǎn)。

護(hù)理：

①術(shù)后早期活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)，協(xié)助病人勤翻身。②遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)，了解血小板情況，如血小板大于500×109遵醫(yī)囑給予抗凝藥，防止血栓形成。③觀(guān)察有無(wú)腹痛，發(fā)熱，下肢腫痛。如有則提示深靜脈血栓形成。第三十五頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日▲膈下膿腫

開(kāi)腹脾切術(shù)后膈下膿腫發(fā)生率為4%-8%，文獻(xiàn)表明切脾手術(shù)后期,如出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱,首先應(yīng)懷疑膈下膿腫。因門(mén)靜脈高壓癥病人免疫功能低下,引流不暢或引流管拔除過(guò)早,均可導(dǎo)致膈下膿腫的發(fā)生。護(hù)理：保持引流通暢的關(guān)鍵，擠壓引流管每小時(shí)1次。及早活動(dòng)，多取半臥位。第三十六頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日飲食指導(dǎo)龍須面，豆腐腦等稀飯逐漸過(guò)渡4～6h后：喝米湯50～100ml無(wú)腹脹、惡心、嘔吐等癥狀喝水10～20ml/次，1～2h/次排氣后第三十七頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日植物蛋白：豆腐腦，嫩豆腐，香菇等

動(dòng)物蛋白：雞蛋清，精瘦肉，雞肉，魚(yú)肉

第三十八頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日補(bǔ)充維生素：新鮮水果，蔬菜

第三十九頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2