普通外科手術(shù)知情同意書-完整版

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陸良培芳院普通外科術(shù)知情同意書姓

性

年

科

床

住號腹腔鏡膽切除術(shù)(LC)知情同意書疾介和療議醫(yī)生已告知我患有，要在

麻醉下進(jìn)行手術(shù)?！跄懩医Y(jié)石：是發(fā)生在膽囊的結(jié)石，是常見病、多發(fā)病，主要見于成年人，女性常見。膽囊結(jié)成因十分復(fù)雜，是綜合因素所致，目前認(rèn)為其基本因素是膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生了改變。約0%40%的膽囊結(jié)石病人可終生無癥狀，也可以表現(xiàn)為消化不良癥狀、膽絞痛或急慢性膽囊炎。膽囊切除治療膽囊結(jié)石的首選方法，對于有癥狀的膽囊結(jié)石應(yīng)及時(shí)行手術(shù)切除；對于無癥狀的膽囊結(jié)石，如結(jié)石大、合并膽囊息肉、合并瓷化膽囊等狀況下也應(yīng)考慮手術(shù)治療?！跄懩蚁⑷猓悍褐赶蚰懩仪粌?nèi)突出或隆起的病變，可以是球形或半球形，有蒂或無蒂，多為良，病理上可分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉。大部分膽囊息肉為體檢時(shí)B檢查發(fā)現(xiàn)，多無癥狀，少數(shù)患者可有上腹痛、惡心嘔吐、食欲減退等表現(xiàn)。少數(shù)膽囊息肉可能為早期膽囊癌或可發(fā)生癌變，因此以情況可視為本病的危險(xiǎn)因素：直徑大于，齡過歲，單發(fā)病變，息肉逐漸增大，合并膽囊結(jié)石等，存在上述危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)切除膽囊。手潛風(fēng)和策醫(yī)生告知我腹腔鏡膽囊切除術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。．我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。．理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，至危及生命。．我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：

因病情復(fù)雜、有其他病變或并發(fā)癥發(fā)生時(shí)，手術(shù)需改為剖腹方式進(jìn)行；麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異而變更術(shù)式；術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官（如肝、胰腺、胃腸道等瘺腸瘺等；傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝；術(shù)中、術(shù)后傷口滲血、出血；手術(shù)不能切凈病灶，或腫瘤殘?bào)w存留，術(shù)后復(fù)發(fā)；術(shù)前診斷不明，或不排除惡性腫瘤可能，具體術(shù)式視術(shù)中情況而定，可能要改變手術(shù)方式，擴(kuò)手術(shù)范圍；如術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果與石蠟切片結(jié)果有出入，以石蠟切片結(jié)果為準(zhǔn)，可能需要行二次手術(shù)術(shù)手術(shù)部位出，可能需要進(jìn)行二次手術(shù)；呼并發(fā)癥：肺張、肺部感染、胸腔積液、氣胸等；心并發(fā)癥；心失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳驟停；血性靜脈炎，栓塞或其他部位栓塞；多器功能衰竭包括彌散性血管內(nèi)凝血水電解質(zhì)平衡亂；;

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陸良培芳院普通外科術(shù)知情同意書姓

性

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住號誘原有疾病惡；因灶或患者健的原因，終止手術(shù)；術(shù)胃腸道出血應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者死亡；術(shù)大出血，導(dǎo)失血性休克，嚴(yán)重者死亡；膽損傷，膽汁腹膜炎，致肝膽管狹窄、黃疸，膽管炎等；術(shù)結(jié)石復(fù)發(fā)；腫切除術(shù)后復(fù)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；如臥床時(shí)間較可能導(dǎo)致肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、深靜脈血栓及肺栓塞、腦栓塞等；二化碳?xì)飧乖斓牟l(fā)癥：氣體栓塞、皮下氣腫、術(shù)后右側(cè)肩背部疼痛等；其目前無法預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。．理解如果我患有高血壓、心臟、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。．我理解術(shù)后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。一發(fā)上風(fēng)和外醫(yī)會(huì)取極對施患知選

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負(fù)。患者簽名

簽名日期

年

月

日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名

與患者關(guān)系

簽名日期

年

月

日醫(yī)陳我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名

簽名日期

年

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日;

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陸良培芳院普通外科術(shù)知情同意書姓

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住號膽管探查術(shù)知情同意醫(yī)生已告知我患有，要在

麻醉下進(jìn)行手術(shù)。□膽石癥：包括發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是常見病、多發(fā)病。膽管結(jié)石根據(jù)其發(fā)生部位可分肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石臨表現(xiàn)取決于有無感染和梗阻結(jié)石梗阻并繼發(fā)感染時(shí)表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)、高熱和黃疸。膽管結(jié)石的治療以手術(shù)為主，手術(shù)方式包括膽管切開取石、膽腸吻合Oddi括肌切開成形術(shù)等，其目的是盡可能取盡結(jié)石、解除膽道狹窄和梗阻、去除感染病灶、保持膽汁引流暢。大多數(shù)患者術(shù)中可以取盡結(jié)石，但仍有少數(shù)患者結(jié)石無法取盡，需要后續(xù)進(jìn)一步治療。部分患者術(shù)可再次甚至多次發(fā)生膽管結(jié)石，需要再次或多次手術(shù)治療?！跫毙怨Ｗ栊曰撔阅懝苎祝菏羌?xì)菌感染引起的膽道系統(tǒng)急性炎癥，在膽道梗阻的基礎(chǔ)上發(fā)生如梗阻未能解除、感染未能控制，病情加重可發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎。本病最常見的原因?yàn)槟懝苁?。本病發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快，可表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，以及休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)抑制等現(xiàn)。急性梗阻性化膿性膽管炎的治療原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，如未行手術(shù)，病情可能會(huì)迅發(fā)展出現(xiàn)休克，死亡率非常高。但由于大多數(shù)急性梗阻性化膿性膽管炎患者病情危重且發(fā)展迅速，即便時(shí)手術(shù)，也有部分患者會(huì)出現(xiàn)病情進(jìn)一步發(fā)展甚至死亡。手潛風(fēng)和策醫(yī)生告知我膽管探查手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。．我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。．理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，至危及生命。．我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：

麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異而變更術(shù)式；術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如（肝臟、胰腺、胃腸道等瘺、腸瘺等；傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝；術(shù)中、術(shù)后傷口滲血、出血；手術(shù)不能切凈病灶，或腫瘤殘?bào)w存留，術(shù)后復(fù)發(fā)；術(shù)前診斷不明，或不排除惡性腫瘤可能，具體術(shù)式視術(shù)中情況而定，可能要改變手術(shù)方式，擴(kuò)手術(shù)范圍；如術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果與石蠟切片結(jié)果有出入，以石蠟切片結(jié)果為準(zhǔn)，可能需要行二次手術(shù)術(shù)后手術(shù)部位出血，可能需要行二次手術(shù)；呼并發(fā)癥：肺張、肺部感染、胸腔積液、氣胸等；心并發(fā)癥；心失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳驟停；血性靜脈炎，栓塞或其他部位栓塞；多器功能衰竭包括彌散性血管內(nèi)凝血;

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陸良培芳院普通外科術(shù)知情同意書姓

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年

科

床

住號水電解質(zhì)平衡亂；誘原有疾病惡；因灶或患者健的原因，終止手術(shù)；術(shù)胃腸道出血應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者死亡；術(shù)大出血，導(dǎo)失血性休克，嚴(yán)重者死亡；膽損傷，膽汁腹膜炎，致肝膽管狹窄、黃疸、膽管炎等；術(shù)早期膽總管T”管脫出或部分脫出，膽汁性膜炎，須立即再次手術(shù)；術(shù)周拔除T”管后膽瘺或發(fā)生膽汁腹膜炎；長帶管或T”管折斷；術(shù)膽腸吻合口窄、逆行性感染、肝腫脹；術(shù)膽道感染、腔感染；術(shù)膽管殘留結(jié)；術(shù)結(jié)石復(fù)發(fā)；腫切除術(shù)后復(fù)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；如臥床時(shí)間較可能導(dǎo)致肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡，深靜脈血栓形成及肺栓塞、腦栓塞等；其目前無法預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。．理解如果我患有高血壓、心臟、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。．我理解術(shù)后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。一發(fā)上風(fēng)和外醫(yī)會(huì)取極對施患知選

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我授權(quán)醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負(fù)?；颊吆灻?/p>

簽名日期

年

月

日身份證號

聯(lián)系電話通訊地址如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名

與患者關(guān)系

簽名日期

年

月

日身份證號

聯(lián)系電話通訊地址醫(yī)陳：已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的;

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住號其他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名

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日;

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科

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住號部肝除術(shù)情意疾介和療議醫(yī)生已告知我患有，要在手術(shù)。手潛風(fēng)和策

麻醉下進(jìn)行醫(yī)生告知我部分肝臟切除手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。．我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。．理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，至危及生命。．我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：

麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；術(shù)中大出血、失血性休克，嚴(yán)重者死亡；術(shù)后急性及慢性進(jìn)行性肝衰竭，肝昏迷（肝性腦病出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐、頑固高熱、頑固腹水等，嚴(yán)重者死亡；術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異而變更術(shù)式；術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官（如膽管、骨、小腸、結(jié)腸、腎、腎上腺、膈肌等致瘺、腸瘺、氣胸等；傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝；手術(shù)不能切凈病灶，或腫瘤殘?bào)w存留，術(shù)后復(fù)發(fā)；術(shù)前診斷不明，或不排除惡性腫瘤可能，具體術(shù)式視術(shù)中情況而定，可能要改變手術(shù)方式，擴(kuò)手術(shù)范圍；如術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果與石蠟切片結(jié)果有出入蠟切片結(jié)果為準(zhǔn)能要進(jìn)行二次手術(shù)；術(shù)手術(shù)部位出，可能需要進(jìn)行二次手術(shù)；呼并發(fā)癥：肺張、肺部感染、胸腔積液、氣胸等；心并發(fā)癥：心失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳驟停；血性靜脈炎，致腦梗死、肺栓塞或其他部位栓塞；多器功能衰竭包括彌散性血管內(nèi)凝血水電解質(zhì)平衡亂；誘原有疾病惡；因灶或患者健的原因，終止手術(shù)；術(shù)胃腸道出血應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者死亡；術(shù)大出血，導(dǎo)失血性休克，嚴(yán)重者死亡；術(shù)肝肺綜合征呼吸衰竭，嚴(yán)重者死亡；術(shù)肝腎綜合征腎功能衰竭，嚴(yán)重者死亡；;

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科

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住號術(shù)膈下積液、腫和肝內(nèi)感染；術(shù)胸腔積液；術(shù)腹腔內(nèi)感染原發(fā)性腹膜炎；腫切除術(shù)后復(fù)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；如臥床時(shí)間較可能導(dǎo)致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓及肺栓塞、腦栓塞等；其目前無法預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。．理解如果我患有高血壓、心臟、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。．我理解術(shù)后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對措施?；贾x

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負(fù)。我□受術(shù)中冰凍病理檢查□絕術(shù)中冰凍病理檢查，等待常規(guī)石蠟切片診斷患者簽名

簽名日期

年

月

日身份證號

聯(lián)系電話通訊地址如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名

與患者關(guān)系

簽名日期

年

月

日身份證號

聯(lián)系電話通訊地址醫(yī)陳我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名

簽名日期

年

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日;

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陸良培芳院普通外科術(shù)知情同意書姓

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住號肝手知同書疾介和療議醫(yī)生已告知我患有，要在手術(shù)。

麻醉下進(jìn)行□肝血管瘤是肝的良性腫瘤。以肝海綿狀血管瘤最常見。血管瘤在肝表現(xiàn)為暗紅、藍(lán)紫色囊樣起，呈分葉或結(jié)節(jié)狀，柔軟，可壓縮，多數(shù)與鄰近組織分界清楚。腫瘤增大后可出現(xiàn)肝大、包塊及迫癥狀，早期多無癥狀。診斷上主要根據(jù)B超CT、核素掃描以及肝動(dòng)造影檢查確診。因本病無明顯癥狀，僅表現(xiàn)為肝內(nèi)占位性病變，故臨床上要注意與肝癌相鑒別。如果不治療，當(dāng)腫瘤增大時(shí)可壓迫、移鄰近臟器，出現(xiàn)各種癥狀。如壓迫食管下端、胃、十二指腸，會(huì)出現(xiàn)吞咽困難、腹脹、腹痛、噯氣等狀；壓迫肝和膽道可致膽囊積液、梗阻性黃疸，壓迫門靜脈引起門脈高壓，下腔靜脈受壓可致腹水，甚瘤體破裂出血。目前對肝血管瘤的治療方法，主要有肝葉切除術(shù)、血管瘤捆扎術(shù)、肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、肝動(dòng)栓塞術(shù)冷凍治療微波固化術(shù)瘤體內(nèi)硬劑注射術(shù)和放射治療等的診斷明確的肝海綿狀血管瘤無需任治療，僅注意定期復(fù)查觀察病變進(jìn)展。而當(dāng)血管瘤較大時(shí)，合并有以下情況者宜進(jìn)行手術(shù)治療：①有明確的癥狀；②腫塊臨近第一、第二肝門；③瘤體生長速度較快；④合并有局部凝血功能障礙，血小板少；⑤瘤體位于肝前緣至肋弓以下，易擠壓破裂；⑥不能排除其他腫瘤者。肝葉切除術(shù)仍然是目前治療管瘤最好的方法，但因血管瘤血供豐富，術(shù)中極易出血，特別是巨大的肝海綿狀血管瘤，如何控制出血是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本病發(fā)展較慢，預(yù)后良好，兒童肝海綿狀血管瘤確診后應(yīng)盡早治療。□肝囊腫總體可分為非寄生蟲性和寄生蟲性囊腫及先天遺傳性囊腫，一般沒有明顯的癥狀，多是某次體檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)。肝囊腫一般是良性單發(fā)或多發(fā)，對于小的肝囊腫又無任何癥狀者，可不需特治療，但對大的肝囊腫而又出現(xiàn)壓迫癥狀者，應(yīng)給予適當(dāng)治療。肝囊腫的治療方法包括囊腫穿刺抽液術(shù)囊腫開窗術(shù)、囊腫引流術(shù)或囊腫切除術(shù)等。通常采取部分囊壁切除術(shù)，或稱“開窗術(shù)凡囊液清而無膽者均可切除淺表部囊壁而保留肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的囊壁液引流至腹腔并由腹膜吸收囊的治療應(yīng)早發(fā)現(xiàn)治療，若直徑大于5cm出現(xiàn)壓迫癥狀者，或囊腫破裂、囊蒂扭轉(zhuǎn)、囊出血或囊腫巨大者，需外科手術(shù)治療?！跗渌瘟夹阅[瘤（如肝腺瘤、局部結(jié)節(jié)性增生、畸胎瘤等）通常沒有臨床表現(xiàn)，大多數(shù)病例是通過超聲或其他掃描檢查偶然發(fā)現(xiàn)的，還有些病例則因?yàn)楦文[大，右上腹不適或腹腔內(nèi)出血而被現(xiàn)。肝腺瘤主要見于育齡婦女，其發(fā)生率隨著口服避孕藥的廣泛應(yīng)用而增加，大多數(shù)腺瘤沒有癥狀，但因其突然破裂而發(fā)生腹腔內(nèi)出血在進(jìn)行急診手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)。鑒于肝細(xì)胞腺瘤易發(fā)生出血、壞死和腫瘤破裂有惡變可能，因此臨床上主張對懷疑為肝細(xì)胞腺瘤者行手術(shù)治療。術(shù)中根據(jù)腫瘤的部位進(jìn)行不規(guī)則肝切或單段和;

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陸良培芳院普通外科術(shù)知情同意書姓

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年

科

床

住號多段肝切除，術(shù)后定期隨訪。肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）一種非常少的良性占位性病變，腫瘤內(nèi)可見放射狀纖維瘢痕組織由內(nèi)向外分布構(gòu)成的纖維分隔，若術(shù)前能夠明確

診，且無明顯癥狀，可不必急于手術(shù)治療，可以密切隨訪觀察。但對于診斷不確切，有癥狀的或腫物增大較快或無與肝癌相鑒別者，仍應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療，切除病變肝臟。對于良性腫瘤，手術(shù)預(yù)后較好，復(fù)發(fā)率較低□肝癌是常見的肝惡性腫瘤。早期癥狀和體征不明顯或缺乏特異性，有的起病時(shí)表現(xiàn)為肝區(qū)脹，也有的表現(xiàn)為急腹痛，或以轉(zhuǎn)移灶癥狀為最早表現(xiàn)。病因在我國多為病毒性肝炎導(dǎo)致肝硬化，在背景下發(fā)生發(fā)展，其他可能與黃曲霉毒素、遺傳等因素有關(guān)。按組織發(fā)生可將肝癌分為肝細(xì)胞癌、膽管皮癌、混合性肝癌三大類。如果不治療會(huì)有消化道出血、肝癌結(jié)節(jié)破裂、肝衰竭、感染等并發(fā)癥，這些發(fā)癥往往是導(dǎo)致肝癌患者死亡的直接原因。手術(shù)治療是根治的主要途徑，應(yīng)早期診斷以爭取及早手術(shù)。術(shù)的適應(yīng)證為肝癌限于一葉或半葉，而無明顯黃疸、腹水或他處轉(zhuǎn)移者。小肝癌可做局部切除。位于肝大血管區(qū)的肝癌可用常溫或低溫灌注阻斷肝血管，行無血切除。對不能切除者，可進(jìn)行液氮冷凍治療、榴石激光治療或激光切除達(dá)消滅腫大部分或全部的目的于國是肝炎大國癌患者多在病毒肝炎、肝硬化背景下發(fā)生發(fā)展而來的，肝癌的發(fā)生為多中心性的，因此肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)是肝癌切除術(shù)后期死亡的主要原因。復(fù)發(fā)常見于肝內(nèi)，少數(shù)為肺、骨等其他部位轉(zhuǎn)移。文獻(xiàn)報(bào)道大肝癌根治性切除術(shù)年復(fù)發(fā)率為％，小肝癌亦達(dá)％。其手潛風(fēng)和策醫(yī)生告知我肝臟手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有殊的問題可與我的醫(yī)生討論。．我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。．理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，至危及生命。．我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對策：

麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；術(shù)中大出血、失血性休克，嚴(yán)重者死亡；術(shù)后急性及慢性進(jìn)行性肝衰竭，肝昏迷（肝性腦病現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐、頑固高熱、頑固腹水等，嚴(yán)重者死亡；;

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陸良培芳院普通外科術(shù)知情同意書姓

性

年

科

床

住號

術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異而變更術(shù)式；術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官（如膽管、骨、小腸、結(jié)腸、腎、腎上腺、膈肌等致瘺、腸瘺、氣胸等；傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝；手術(shù)不能切凈病灶，或腫瘤殘?bào)w存留，術(shù)后復(fù)發(fā)；術(shù)前診斷不明，或不排除惡性腫瘤可能，具體術(shù)式視術(shù)中情況而定，可能要改變手術(shù)方式，擴(kuò)手術(shù)范圍；如術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果與石蠟切片結(jié)果有出入，以石蠟切片結(jié)果為準(zhǔn)，可能需要行二次手術(shù)術(shù)手術(shù)部位出，可能需要進(jìn)行二次手術(shù)；呼并發(fā)癥：肺張、肺部感染、胸腔積液、氣胸等；心并發(fā)癥：心失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳驟停；血性靜脈炎，致腦梗死、肺栓塞或其他部位栓塞；多器功能衰竭包括彌散性血管內(nèi)凝血水電解質(zhì)平衡亂；誘原有疾病惡；因灶或患者健的原因，終止手術(shù)；術(shù)胃腸道出血應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者死亡；術(shù)大出血，導(dǎo)失血性休克，嚴(yán)重者死亡；術(shù)肝肺綜合征呼吸衰竭，嚴(yán)重者死亡；術(shù)肝腎綜合征腎衰竭，嚴(yán)重者死亡；術(shù)膈下積液、腫和肝內(nèi)感染；術(shù)胸腔積液；術(shù)腹腔內(nèi)感染原發(fā)性腹膜炎；腫切除術(shù)后復(fù)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；如臥床時(shí)間較可能導(dǎo)致肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、深靜脈血栓形成及肺栓塞、腦栓塞等；其目前無法預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。．理解如果我患有高血壓、心臟、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。．我理解術(shù)后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特風(fēng)或要危素;

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陸良培芳院普通外科術(shù)知情同意書姓

性

年

科

床

住號術(shù)冰病可出的險(xiǎn)手術(shù)中冰凍切片檢查是臨床醫(yī)師在實(shí)施手術(shù)過程中，就與手術(shù)方案有關(guān)的疾病診斷問題請求病醫(yī)師快速進(jìn)行的緊急會(huì)診，手術(shù)中冰凍切片檢查可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)：．冰凍切片診斷僅為手術(shù)醫(yī)師提供參考性意見，它具有局限性，其準(zhǔn)確率一般左。．些病變單靠冰凍切片難以鑒別惡性，為防止對患者造成不必要的損傷，病理醫(yī)師遇到不典或可疑惡性時(shí)會(huì)在冰凍報(bào)告中提示等待常規(guī)石蠟切片診斷。．冰凍報(bào)告不能作為最后診斷，最后診斷必須等待石蠟切片。．凍報(bào)告與常規(guī)石蠟切片報(bào)告可不一致，此時(shí)以石蠟切片診斷報(bào)告為準(zhǔn)。手術(shù)方案有可能因發(fā)生改變。．您在慎重考慮風(fēng)險(xiǎn)與危害后，有權(quán)“接受”或“拒絕”冰凍檢查，而等待“常規(guī)蠟切片診斷一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對措施。患知選

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負(fù)。我□受術(shù)中冰凍病理檢查□絕術(shù)中冰凍病理檢查，等待常規(guī)石蠟切片診斷患者簽名

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年

月

日身份證號

聯(lián)系電話通訊地址如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名

與患者關(guān)系

簽名日期

年

月

日身份證號聯(lián)系電話通訊地址醫(yī)陳我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的他治療方;

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陸良培芳院普通外科術(shù)知情同意書姓

性

年

科

床

住號法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名

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日;

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住號疝手術(shù)知同意書疾介和療議醫(yī)生已告知我患有，要在手術(shù)。

麻醉下進(jìn)行腹股溝疝：腹腔內(nèi)臟在腹股溝通過腹壁缺損突出者，稱為腹股溝疝，是最常見的腹外疝，可分腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種。腹股溝斜疝有先天性和后天性兩種。先天性患者常存在組織的發(fā)育陷，后天性者常由于腹內(nèi)壓增高或腹壁壁和膈肌軟包括肌肉癱瘓致密結(jié)締組織消失和膠原蛋白代謝異常）所致?；景Y狀是腹股溝區(qū)出現(xiàn)一可復(fù)性腫塊，一般無特殊不適，僅偶爾伴局部脹痛和牽涉痛隨著疾病的發(fā)展，腫塊可逐漸增大，自腹股溝下降至陰囊內(nèi)或大陰唇，行走不便和影響勞動(dòng)。直疝多無痛及其他不適。當(dāng)站立時(shí)，疝塊即刻出現(xiàn)，平臥時(shí)消失。疝大多數(shù)為擇期手術(shù)，但一旦并發(fā)嵌頓則需急診手術(shù)治療。否則有疝內(nèi)容物絞窄、壞死（多為管）并危及生命的風(fēng)險(xiǎn)。疝的手術(shù)方法很多可歸為高位扎術(shù)修補(bǔ)術(shù)和疝成形術(shù)三類們同的手術(shù)原則是除去疝囊、高位結(jié)扎或縫扎疝囊殘端、關(guān)閉和加強(qiáng)局部組織缺損或軟弱區(qū)域。多為擇期手術(shù)。但嵌頓性疝要緊急手術(shù)，以防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻，絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死，更需手術(shù)。術(shù)后預(yù)后一般較好。但術(shù)前如有慢性咳嗽、排尿困難、便秘、腹水、妊娠等腹內(nèi)壓增加情況，先予以處理，否則，手術(shù)治療后易復(fù)發(fā)。手潛風(fēng)和策醫(yī)生告知我疝手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特的問題可與我的醫(yī)生討論。．我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。．理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，至危及生命。．我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：

麻醉意外、心腦血管意外；術(shù)中大出血，導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重者死亡；術(shù)中損傷腸管、膀胱；術(shù)中損傷重要神經(jīng)；術(shù)中損傷精索，致睪丸萎縮，喪失性功能、生育功能；術(shù)后陰囊血腫、水腫；傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝；如果臥床時(shí)間較長可能導(dǎo)致肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、深靜脈血栓形成及肺栓塞、腦栓等；切口感染嚴(yán)重者需取出疝修補(bǔ)網(wǎng)片；疝發(fā)；術(shù)手術(shù)部位出，可能需要進(jìn)行二次手術(shù)；術(shù)胃腸道出血應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者死亡；術(shù)損傷血管或經(jīng)導(dǎo)致下肢永久性麻木、肢體供血障礙；;

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陸良培芳院普通外科術(shù)知情同意書姓

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科

床

住號其目前無法預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。．理解如果我患有高血壓、心臟、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。．我理解術(shù)后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。一發(fā)上風(fēng)和外醫(yī)會(huì)取極對施患知選

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負(fù)?；颊吆灻?/p>

簽名日期

年

月

日身份證號

聯(lián)系電話通訊地址如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名

與患者關(guān)系

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年

月

日身份證號

聯(lián)系電話通訊地址醫(yī)陳我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名

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日;

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住號胃十二指手術(shù)知情同書疾介和療議醫(yī)生已告知我患有，要在手術(shù)。

麻醉下進(jìn)行胃十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層黏膜缺損稱為胃十二指腸潰瘍。其發(fā)病受多種因素影響其中最重要的是胃酸分泌異常門桿菌感染和粘膜防御機(jī)制的破壞多胃十二指腸潰瘍經(jīng)內(nèi)治療，癥狀可得到控制，潰瘍可愈合。外科手術(shù)治療主要用于胃十二指腸潰瘍發(fā)生并發(fā)癥如急性穿孔瘢痕性狹窄性幽門梗阻、急性大出血或藥物治療無效的潰瘍病人以及胃潰瘍惡性變等情況。常用術(shù)式包胃大部切除術(shù)和迷走神經(jīng)切斷術(shù)。胃大部分切除術(shù)不僅減少胃酸和胃蛋白酶分泌，還切除了潰瘍本身以潰瘍的好發(fā)部位。胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)通過阻斷迷走神經(jīng)從而減少胃酸分泌。手潛風(fēng)和策醫(yī)生告知我胃十二指腸手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。．我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。．理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，至危及生命。．我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：

麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異而變更術(shù)式；術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官（如脾、膽總管、胰腺、小腸、結(jié)腸等致瘺、胰瘺、腸瘺等；傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝；術(shù)中、術(shù)后傷口滲血、出血，可能需要進(jìn)行二次手術(shù)；術(shù)后不能切凈病灶，或腫瘤殘?bào)w存留，術(shù)后復(fù)發(fā)；術(shù)后胃出血；十二指腸殘端瘺；胃腸吻合口瘺；術(shù)梗阻（輸入梗阻、吻合口梗阻、輸出段梗阻連胃癱；傾綜合征與低糖綜合征；堿反流性胃炎吻合口潰瘍；營性并發(fā)癥：養(yǎng)不良、體重減輕、貧血、腹瀉和脂肪瀉、代謝性骨??；發(fā)殘胃癌；腦發(fā)癥：腦血意外、癲癇；呼并發(fā)癥：肺張、肺部感染、胸腔積液、氣胸等；心并發(fā)癥：心失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳驟停；血性靜脈炎，栓塞、腦栓塞或其他部位栓塞；多器功能衰竭包括彌散性血管內(nèi)凝血;

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陸良培芳院普通外科術(shù)知情同意書姓

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住號水電解質(zhì)平衡亂；誘原有疾病惡；腫不能切除，能行短路手術(shù)；腫侵犯周圍臟，需合并切除膽囊、部分胰腺、結(jié)腸或肝等；術(shù)胃排空障礙出現(xiàn)術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐；因灶或患者健的原因，終止手術(shù)；術(shù)胃腸道出血應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者死亡；術(shù)大出血，導(dǎo)失血性休克，嚴(yán)重者死亡；如臥床時(shí)間較可能導(dǎo)致肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、深靜脈血栓形成及肺栓塞、腦栓塞等；其目前無法預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。．理解如果我患有高血壓、心臟、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。．我理解術(shù)后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。一發(fā)上風(fēng)和外醫(yī)會(huì)取極對施患知選

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負(fù)。我□受術(shù)中冰凍病理檢查□絕術(shù)中冰凍病理檢查，等待常規(guī)石蠟切片診斷患者簽名

簽名日期

年

月

日身份證號

聯(lián)系電話通訊地址如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名

與患者關(guān)系

簽名日期

年

月

日身份證號

聯(lián)系電話通訊地址醫(yī)陳我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的他治療方;

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陸良培芳院普通外科術(shù)知情同意書姓

性

年

科

床

住號法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名

簽名日期

年

月

日;

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陸良培芳院普通外科術(shù)知情同意書姓

性

年

科

床

住號腸道手術(shù)情同意書疾介和療議醫(yī)生已告知我患有，要在手術(shù)。

麻醉下進(jìn)行腸梗阻是指腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過腸道。常見原因包括①腫瘤、糞塊、粘連帶壓迫引起的機(jī)械性腸梗阻；②彌漫性腹膜炎、腹膜后血腫等引起的麻痹性腸梗阻；③腸系膜血管栓塞或栓形成等引起的血運(yùn)性腸梗阻。主要臨床表現(xiàn)包括腹痛、嘔吐、腹脹、停止自肛門排氣排便等。治療方法包括①保守治療，主要是禁食水、胃腸減壓、抗炎補(bǔ)液；②手術(shù)治療，主要適用于絞性腸梗阻、腫瘤引起的腸梗阻、先天性腸道畸形引起的腸梗阻以及非手術(shù)治療無效的病人。手術(shù)的目的主要是①解除梗阻；②切除病變的腸管，包括切除壞死的腸段，切除腸道腫瘤、炎狹窄段等；③再建腸道通暢性，包括行腸切除吻合、短路手術(shù)、近端腸管造瘺術(shù)等。手術(shù)預(yù)后主要腸梗阻的類型、患者的一般狀況、手術(shù)是否及時(shí)等因素相關(guān)。手潛風(fēng)和策醫(yī)生告知我腸道手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有殊的問題可與我的醫(yī)生討論。．我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。．理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，至危及生命。．我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：

麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異而變更術(shù)式；術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官；傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝；術(shù)中、術(shù)后傷口滲血、出血；手術(shù)不能切凈病灶，或腫瘤殘?bào)w存留，術(shù)后復(fù)發(fā)；術(shù)后手術(shù)部位出血，可能需要進(jìn)行二次手術(shù)；術(shù)后腹膜炎，腹腔膿腫；吻合口瘺，糞瘺；腸連，腸梗阻營性并發(fā)癥：養(yǎng)不良、體重減輕、貧血、腹瀉和脂肪瀉、代謝性骨病；腦發(fā)癥：腦血意外、癲癇；呼并發(fā)癥：肺張、肺部感染、胸腔積液、氣胸等；心并發(fā)癥：心失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳驟停；血性靜脈炎，致腦栓塞、肺栓塞或其他部位栓塞；多器功能衰竭包括彌散性血管內(nèi)凝血水電解質(zhì)平衡亂；;

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陸良培芳院普通外科術(shù)知情同意書姓

性

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科

床

住號誘原有疾病惡；因灶或患者健的原因，終止手術(shù)；術(shù)胃腸道出血應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者死亡；術(shù)大出血，導(dǎo)失血性休克，嚴(yán)重者死亡；如臥床時(shí)間較可能導(dǎo)致肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、深靜脈血栓形成及肺栓塞、腦栓塞等；其目前無法預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。．理解如果我患有高血壓、心臟、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。．我理解術(shù)后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。一發(fā)上風(fēng)和外醫(yī)會(huì)取極對施患知選

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負(fù)?；颊吆灻?/p>

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聯(lián)系電話通訊地址如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名

與患者關(guān)系

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聯(lián)系電話通訊地址醫(yī)陳我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名

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住號結(jié)直腸手知情同意書疾介和療議醫(yī)生已告知我患有，要在

麻醉下進(jìn)行手術(shù)。結(jié)直腸癌是我國常見的惡性腫瘤生率僅次于肺癌列第二位其發(fā)生與飲食遺傳慢炎癥刺激、息肉等因素密切相關(guān)，主要的臨床表現(xiàn)包括排便習(xí)慣和糞便性狀的改變、腹痛、貧血、消瘦、力等，晚期還可出現(xiàn)腸梗阻、腹水等表現(xiàn)。主要的治療方法包括手術(shù)、化療、放療、中醫(yī)中藥等。手術(shù)除是治療結(jié)直腸癌最主要而有效的方法，凡適合手術(shù)的患者，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)切除治療。結(jié)直腸癌的手術(shù)治療包括①根治性手術(shù)②姑息性切除③短路手術(shù)三種。其中根治性切除需切除腫所在腸袢及系膜和區(qū)域淋巴結(jié)，同時(shí)還需切除癌腫近遠(yuǎn)端適度長度的正常腸袢以取得滿意切緣，后進(jìn)行近遠(yuǎn)端腸管的重建。手術(shù)預(yù)后與是否達(dá)到根治性切除、癌腫侵犯深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、是否有處轉(zhuǎn)移等相關(guān)。手潛風(fēng)和策醫(yī)生告知我結(jié)直腸手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。．我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。．理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，至危及生命。．我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：

麻醉意外、心腦血管意外；術(shù)中大出血，導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重者死亡；腫瘤不能切除，只能行短路手術(shù)；腫瘤侵犯周圍臟器，需合并切除膽囊、部分胰腺、胃、小腸或肝等；膽總管損傷，致膽汁性腹膜炎、術(shù)后膽管狹窄、黃疸、肝衰竭；胰腺損傷，致術(shù)后胰瘺；脾損傷，須行脾切除術(shù)；輸尿管損傷；膀胱和尿道損傷；盆神經(jīng)損傷，致術(shù)后排尿及性功能障礙；術(shù)腹腔內(nèi)出血消化道大出血或吻合口出血，需進(jìn)行二次手術(shù)；術(shù)吻合口瘺，致糞性腹膜炎，嚴(yán)重者死亡；術(shù)腹脹、惡心嘔吐；尿留；術(shù)粘連性腸梗；;

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陸良培芳院普通外科術(shù)知情同意書姓

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住號術(shù)胃腸道出血應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者死亡；傷積液、感染裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝；腸瘺口并發(fā)癥造瘺口黏膜炎、周圍皮炎、狹窄、腸脫出、疝形成或腸管壞死與回縮；腫切除術(shù)后復(fù)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；術(shù)排便習(xí)慣改，腹瀉、便秘、大便失禁等；如臥床時(shí)間較可能導(dǎo)致肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、深靜脈血栓形成及肺栓塞、腦栓塞等；其目前無法預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。．理解如果我患有高血壓、心臟、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。．我理解術(shù)后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。一發(fā)上風(fēng)和外醫(yī)會(huì)取極對施患知選

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負(fù)。患者簽名

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日身份證號

聯(lián)系電話通訊地址如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名

與患者關(guān)系

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日身份證號

聯(lián)系電話通訊地址醫(yī)陳我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名

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住號闌尾手術(shù)情同意書疾介和療議醫(yī)生已告知我患有，要在

麻醉下進(jìn)行手術(shù)。闌尾是附于盲腸后內(nèi)側(cè)壁的管狀器官。其遠(yuǎn)端為盲端，故當(dāng)闌尾腔被增生的淋巴濾泡或糞石阻時(shí)，易導(dǎo)致闌尾腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，繼發(fā)感染，而形成急性闌尾炎。而闌尾動(dòng)脈為終末動(dòng)脈，當(dāng)出現(xiàn)血障礙時(shí)易導(dǎo)致闌尾壞死、穿孔。急性闌尾炎的典型臨床表現(xiàn)包括轉(zhuǎn)移性右下腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等查體時(shí)表現(xiàn)為右下腹部的壓痛。早期手術(shù)治療是急性闌尾炎的主要也是最有效的治療手段。若不及時(shí)手術(shù)，闌尾的炎癥發(fā)展會(huì)成闌尾血運(yùn)障礙而出現(xiàn)闌尾壞死、穿孔，進(jìn)而出現(xiàn)腹腔膿腫、內(nèi)外瘺、門靜脈炎等并發(fā)癥。故絕大數(shù)闌尾炎一旦確診，應(yīng)早期行闌尾切除術(shù)。手潛風(fēng)和策醫(yī)生告知我闌尾手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有殊的問題可與我的醫(yī)生討論。．我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。．理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，至危及生命。．我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：

麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可能致休克，危及生命；術(shù)中大出血，導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重者死亡；術(shù)中腸管損傷；術(shù)后腹腔內(nèi)出血，可能需要進(jìn)行二次手術(shù)；術(shù)后腹腔感染，盆腔膿腫，出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹瀉；術(shù)后闌尾殘端破裂致膿腫形成；術(shù)后門靜脈炎、肝膿腫及膿毒癥；術(shù)后糞瘺、腹壁竇道形成；闌尾殘株炎、殘端囊腫、殘株癌；術(shù)粘連性腸梗；術(shù)胃腸道出血應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者死亡；女不孕癥；有性、慢性闌炎誤診可能；傷積液、感染裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝；如臥床時(shí)間較可能導(dǎo)致肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、深靜脈血栓形成及肺栓塞、腦栓塞等；其目前無法預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。．理解如果我患有高血壓、心臟、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。．我理解術(shù)后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。;

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陸良培芳院普通外科術(shù)知情同意書姓

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床

住號一發(fā)上風(fēng)和外醫(yī)會(huì)取極對施患知選

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負(fù)?；颊吆灻?/p>

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年

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日身份證號通訊地址

聯(lián)系電話如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名

與患者關(guān)系

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年

月

日身份證號

聯(lián)系電話通訊地址醫(yī)陳我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名

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住號胰腺癌手知情同意書疾介和療議醫(yī)生已告知我患有，要在

麻醉下進(jìn)行手術(shù)。胰腺癌：是一種惡性程度非常高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，包括胰頭癌和胰體尾癌。胰腺癌常見的床表現(xiàn)為腹痛、黃疸和消瘦。目前胰腺癌還缺乏有效的早期診斷手段，由于胰腺位置較深且本身缺被膜，腫瘤極易浸潤至周圍組織，包括臟器、血管、淋巴結(jié)、神經(jīng)等，導(dǎo)致絕大部分胰腺癌病例就診時(shí)屬晚期。手術(shù)切除是胰腺癌有效的治療方法，尚無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌，均應(yīng)爭取手術(shù)切除以延長生存時(shí)和改善生活質(zhì)量，但只有10%～20%患者在診斷時(shí)還有手術(shù)切除機(jī)會(huì)。常用的手方式包括胰頭、十二指腸切除術(shù)胰體尾切除術(shù)和全胰切除術(shù)等胰腺癌的預(yù)后很差多種因素有關(guān)如瘤大小淋結(jié)有無轉(zhuǎn)移、治療方法等，未經(jīng)手術(shù)治療的患者年存率不足，5年生存率僅為1%，接受手術(shù)切除患者的年生存率可達(dá)～。手潛的險(xiǎn)對醫(yī)生告知我胰腺癌手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。．我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。．理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，至危及生命。．我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：

麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；胰腺癌有時(shí)與慢性胰腺炎或胰腺良性腫瘤難以鑒別，即便是術(shù)中也可能無法鑒別：術(shù)中可能無進(jìn)行快速冰凍病理診斷，因而所切除的“組織”經(jīng)術(shù)后組織病理學(xué)診斷系良性；或術(shù)中反復(fù)活冰凍病理結(jié)果為良性，未行切除手術(shù)，但術(shù)后卻發(fā)生胰腺癌進(jìn)展轉(zhuǎn)移等情況；術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異而變更術(shù)式；術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官（如脾、胃腸道、腎臟、腎上腺等傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝；術(shù)中、術(shù)后傷口滲血、出血；手術(shù)不能切凈病灶，或腫瘤殘?bào)w存留，術(shù)后復(fù)發(fā)；術(shù)前診斷不明，或不排除惡性腫瘤的可能，具體術(shù)式視術(shù)中情況而定，可能要改變手術(shù)方式，大手術(shù)范圍；術(shù)后手術(shù)部位出血，可能需要進(jìn)行二次手術(shù)；術(shù)腹膜炎，腹膿腫；吻口破裂或者，胰瘺；腸連，腸梗阻營性并發(fā)癥：養(yǎng)不良、體重減輕、貧血、腹瀉和脂肪瀉、代謝性骨?。荒X發(fā)癥：腦血意外、癲癇；呼并發(fā)癥：肺張、肺部感染、胸腔積液、氣胸等；;

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住號心并發(fā)癥：心失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳驟停；血性靜脈炎，致肺栓塞、腦栓塞或其他部位栓塞；多器功能衰竭包括彌散性血管內(nèi)凝血水電解質(zhì)平衡亂；誘原有疾病惡；因灶或患者健的原因，終止手術(shù)；術(shù)膽瘺；術(shù)胃腸吻合口和十二指腸瘺；術(shù)胃排空障礙出現(xiàn)術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐；術(shù)門靜脈系統(tǒng)栓形成；胰腦??；術(shù)成人呼吸窘綜合征全切除術(shù)后糖??；術(shù)消化吸收功障礙，導(dǎo)致頑固性腹瀉等；術(shù)胰源性門靜高壓癥，導(dǎo)致消化道大出血等；術(shù)胰源性胸腔液和腹水；腫切除術(shù)后復(fù)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；術(shù)胃腸道出血應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者死亡；術(shù)大出血，導(dǎo)失血性休克，嚴(yán)重者死亡；如臥床時(shí)間較可能導(dǎo)致肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、深靜脈血栓形成及肺栓塞、腦栓塞等；其目前無法預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。．理解如果我患有高血壓、心臟、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。．我理解術(shù)后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。一發(fā)上風(fēng)和外醫(yī)會(huì)取極對施患知選

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負(fù)。我□受術(shù)中冰凍病理檢查□絕術(shù)中冰凍病理檢查，等待常規(guī)石蠟切片診斷患者簽名

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科

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住號身份證號

聯(lián)系電話通訊地址如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名

與患者關(guān)系

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日身份證號

聯(lián)系電話通訊地址醫(yī)陳我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名

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陸良培芳院普通外科術(shù)知情同意書姓

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床

住號脾手術(shù)知同意書疾介和療議醫(yī)生已告知我患有，要在

麻醉下進(jìn)行手術(shù)。脾血運(yùn)豐富，組織脆弱，易遭受外傷。脾破裂在腹部閉合傷中居于首位，分為包膜下破裂、中破裂和真性破裂臨床所見脾破裂中85%是真性破裂對于裂鄰近脾門者有撕裂脾蒂的可能出血量大，有發(fā)生失血性休克甚至死亡的可能。單純脾破裂的死亡率約為10%為搶救生命應(yīng)行脾切除術(shù)止血。但是切脾后患者對感染的抵抗力減弱，甚至發(fā)生脾切除后兇險(xiǎn)性感染而致死，后者主要見于嬰幼兒手潛風(fēng)和策醫(yī)生告知我脾手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特的問題可與我的醫(yī)生討論。．我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。．理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，至危及生命。．我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：

麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異而變更術(shù)式；術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官（如胃腸道、胰腺等瘺、腸瘺、胰瘺等；傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝；術(shù)中、術(shù)后傷口滲血、出血；術(shù)前診斷不明，或不排除惡性腫瘤可能，具體術(shù)式視術(shù)中情況而定，可能要改變手術(shù)方式，擴(kuò)手術(shù)范圍；術(shù)后手術(shù)部位出血，可能需要進(jìn)行二次手術(shù)；術(shù)后腹膜炎，腹腔膿腫；脾缺如導(dǎo)致免疫力低下，容易感染疾??；腸連，腸梗阻腦發(fā)癥：腦血意外、癲癇；呼并發(fā)癥：肺張、肺部感染、胸腔積液、氣胸等；心并發(fā)癥：心失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳驟停；血性靜脈炎，致肺栓塞、腦栓塞或其他部位栓塞；多器功能衰竭包括彌散性血管內(nèi)凝血水電解質(zhì)平衡亂；誘原有疾病惡；因灶或患者健的原因，終止手術(shù)；術(shù)腸系膜血栓成；;

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陸良培芳院普通外科術(shù)知情同意書姓

性

年

科

床

住號脾除術(shù)后脾熱殘感染、梗死術(shù)副脾殘留，致治療失敗；術(shù)胃腸道出血應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者死亡；術(shù)大出血，導(dǎo)失血性休克，嚴(yán)重者死亡；如臥床時(shí)間較可能導(dǎo)致肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、深靜脈血栓及肺栓塞、腦栓塞等；其目前無法預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。．理解如果我患有高血壓、心臟、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。．我理解術(shù)后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。一發(fā)上風(fēng)和外醫(yī)會(huì)取極對施患知選

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負(fù)。我□受術(shù)中冰凍病理檢查□絕術(shù)中冰凍病理檢查，等待常規(guī)石蠟切片診斷患者簽名

簽名日期

年

月

日身份證號

聯(lián)系電話通訊地址如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名

與患者關(guān)系

簽名日期

年

月

日身份證號

聯(lián)系電話通訊地址醫(yī)陳我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名

簽名日期

年

月

日;

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陸良培芳院普通外科術(shù)知情同意書姓

性

年

科

床

住號甲狀腺手知情同意書疾介和療議醫(yī)生已告知我患有，要在手術(shù)。

麻醉下進(jìn)行□結(jié)節(jié)性甲狀腺腫又稱腺瘤樣甲狀腺腫，是指地方性甲狀腺腫和散發(fā)性甲狀腺腫晚期所形成的發(fā)結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病機(jī)制與病因目前仍不明了，很可能系多因素所致，如遺傳、放射、免疫地理環(huán)境因素、致甲狀腺腫因素、碘缺乏、化學(xué)物質(zhì)刺激及內(nèi)分泌變化等多方面綜合刺激所致。主要表為甲狀腺腫大程度不一，多不對稱。結(jié)節(jié)數(shù)目及大小不等，一般為多發(fā)性結(jié)節(jié)。較大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫引起壓迫癥狀，出現(xiàn)呼吸困難、吞咽困難和聲音嘶啞等。結(jié)節(jié)內(nèi)急性出血可致腫塊突然增大及疼痛。如治療可能有繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢的風(fēng)險(xiǎn)?！跫谞钕傧倭鍪亲畛Ｒ姷募谞钕倭夹阅[瘤。按形態(tài)學(xué)可分為濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種。以年女性多見；多數(shù)無自覺癥狀，往往在無意中發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)腫塊；大多為單個(gè)，無痛。腫瘤增長緩慢一旦腫瘤內(nèi)出血或囊變，體積可突然增大，且伴有疼痛和壓痛。胸骨后的甲狀腺腺瘤壓迫氣管和大血管可能引起呼吸困難和上腔靜脈壓迫癥。如不治療有繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)及癌變等風(fēng)險(xiǎn)。手潛風(fēng)和策醫(yī)生告知我甲狀腺手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。．我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。．理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，至危及生命。．我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：

麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異而變更術(shù)式；術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷，術(shù)后出現(xiàn)飲水嗆咳、聲音嘶啞食管、氣管損傷；甲狀旁腺功能損傷，術(shù)后低鈣抽搐，需終身補(bǔ)鈣、替代治療；傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝；術(shù)中、術(shù)后傷口滲血、出血，壓迫氣管引起窒息，需行傷口切開、二次手術(shù)；手術(shù)不能切凈結(jié)節(jié)，或腫瘤殘?bào)w存留，術(shù)后復(fù)發(fā)；不排除惡性腫瘤可能，具體術(shù)式視術(shù)中情況而定，可能要改變手術(shù)方式，擴(kuò)大手術(shù)范圍；如術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果與石蠟切片結(jié)果有出入，以石蠟切片結(jié)果為準(zhǔn)，可能需要行二次手術(shù)圍手術(shù)期出現(xiàn)甲亢危象；術(shù)氣管塌陷，行氣管切開；術(shù)甲狀腺功能退，需終身進(jìn)行甲狀腺素替代治療；腦發(fā)癥：腦血意外、癲癇；呼并發(fā)癥：肺張、肺部感染、胸腔積液、氣胸等；心并發(fā)癥：心失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳驟停；血性靜脈炎，致肺血栓、腦栓塞或其他部位栓塞；多器功能衰竭包括彌散性血管內(nèi)凝血;

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陸良培芳院普通外科術(shù)知情同意書姓

性

年

科

床

住號水電解質(zhì)平衡亂；誘原有疾病惡；因灶或患者健的原因，終止手術(shù)；術(shù)發(fā)生氣管軟，導(dǎo)致窒息甚至死亡；手體位致術(shù)后痛；術(shù)胸導(dǎo)管瘺或巴瘺；術(shù)氣胸及皮下隔氣腫，嚴(yán)重者須行胸腔閉式引流術(shù)；舌神經(jīng)及副神損傷，頸交感神經(jīng)節(jié)損傷；膈經(jīng)損傷致膈麻痹；術(shù)胃腸道出血應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者死亡；術(shù)大出血，導(dǎo)失血性休克，嚴(yán)重者死亡；如臥床時(shí)間較可能導(dǎo)致肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、深靜脈血栓形成及肺栓塞、腦栓塞等；其目前無法預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。．理解如果我患有高血壓、心臟、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。．我理解術(shù)后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。一發(fā)上風(fēng)和外醫(yī)會(huì)取極對施患知選

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負(fù)。我□受術(shù)中冰凍病理檢查□絕術(shù)中冰凍病理檢查，等待常規(guī)石蠟切片診斷患者簽名

簽名日期

年

月

日身份證號

聯(lián)系電話通訊地址如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名

與患者關(guān)系

簽名日期

年

月

日身份證號

聯(lián)系電話通訊地址醫(yī)陳我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的他治療方;

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陸良培芳院普通外科術(shù)知情同意書姓

性

年

科

床

住號法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名

簽名日期

年

月

日;

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陸良培芳院普通外科術(shù)知情同意書姓

性

年

科

床

住號乳腺手術(shù)知情同意疾介和療議醫(yī)生已告知我患有，要在手術(shù)。

麻醉下進(jìn)行手潛風(fēng)和策醫(yī)生告知我如下乳腺手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的術(shù)方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有殊的問題可與我的醫(yī)生討論。．我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。．理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，至危及生命。．我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：

心腦血管意外，包括心肌梗死、房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過速、心室纖顫及心跳驟停等致死性發(fā)癥；術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；術(shù)中損傷胸長、胸背神經(jīng)，血管及鄰近器官，引起相應(yīng)肢體運(yùn)動(dòng)障礙、出血及周圍臟器損傷，重者可危及生命；傷口出血、血腫、脂肪栓塞等，肢體栓塞、肺栓塞、腦栓塞等，嚴(yán)重者導(dǎo)致昏迷及呼吸衰竭，及生命；如活檢冰凍結(jié)果為惡性，需改為全身麻醉下行乳腺癌改良根治術(shù)、保乳根治術(shù)、前哨淋巴結(jié)活術(shù)等；如手術(shù)中快速冰凍結(jié)果與石蠟切片結(jié)果有出入，或冰凍病理難以確診，以石蠟切片結(jié)果為準(zhǔn)，能需要行二次手術(shù)；前哨淋巴結(jié)活檢存在假陰性或可能無法找到前哨淋巴結(jié)，需行腋窩清掃術(shù)；術(shù)后乳腺外形改變，如缺如、不對稱等；根治手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后可出現(xiàn)皮瓣壞死，皮下積液，血腫，術(shù)后患側(cè)局部感覺或運(yùn)動(dòng)功能障礙患側(cè)上肢水腫影響功能，手術(shù)區(qū)域皮膚感覺異常（如麻木、疼痛術(shù)靜脈血栓形，引起相應(yīng)部位水腫，嚴(yán)重者可發(fā)生肺栓塞，危及生命；乳癌可復(fù)發(fā)、移，術(shù)后可能需要放療、化療及內(nèi)分泌、分子靶向治療等；多器功能衰竭括彌散性血管內(nèi)凝血；因病本身或患健康的原因，終止手術(shù)。．理解如果我患有高血壓、心臟、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。．我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。一發(fā)上風(fēng)和外醫(yī)會(huì)取極對施患知選我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存;

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陸良培芳院普通外科術(shù)知情同意書姓

性

年

科

床

住號

的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負(fù)?；颊吆灻?/p>

簽名日期

年

月

日身份證號

聯(lián)系電話通訊地址如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名

與患者關(guān)系

簽名日期

年

月

日身份證號

聯(lián)系電話通訊地址醫(yī)陳我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名

簽名日期

年

月

日;

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陸良培芳院普通外科術(shù)知情同意書姓

性

年

科

床

住號外科腫瘤療知情同意疾介和療議醫(yī)生已告知我患有治潛風(fēng)和策

，需要接受化療。醫(yī)生告知我外科腫瘤化療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。．我理解任何治療都存在風(fēng)險(xiǎn)。．理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，至危及生命。．我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：）化療藥物過敏，嚴(yán)重可致過敏性休克；）骨髓抑制，白細(xì)胞降低，嚴(yán)重時(shí)可致重癥感染；貧血；血小板降低，有出血風(fēng)險(xiǎn)）胃腸道反應(yīng)，惡心、嘔吐及食欲不振、便秘等；）黏膜炎、口腔潰瘍、腹瀉等，嚴(yán)重時(shí)可致脫水；）肝腎功能損害；）心臟或肺功能損害，嚴(yán)重時(shí)可致心功能不全或肺間質(zhì)纖維化；）藥液滲漏及靜脈炎，嚴(yán)重者可因化學(xué)性損傷毀損致殘；）手足綜合征，脫發(fā)等；）全身或局部色素沉著以及其他毒副作用；）外周神經(jīng)病變，手足麻木；11）深靜脈血栓形成；）其他目前無法預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。．理解如果我患有高血壓、心臟、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在治療中或治療后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死。．我理解治療后如果不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。一發(fā)上風(fēng)和外醫(yī)會(huì)取極對施患知選

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能在的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方式作出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負(fù)?；颊吆灻?/p>

簽名日期

年

月

日身份證號;

聯(lián)系電話

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陸良培芳院普通外科術(shù)知情同意書姓

性

年

科

床

住號通訊地址如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名

與患者關(guān)系

簽名日期

年

月

日身份證號

聯(lián)系電話通訊地址醫(yī)陳我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在其他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名

簽名日期

年

月

日;

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陸良培芳院普通外科術(shù)知情同意書姓

性

年

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床

住號乳房膿腫開引流手術(shù)情同意書疾介和療議醫(yī)生已告知我患有□側(cè)□右側(cè)，需要在□靜脈□局麻下進(jìn)行手潛風(fēng)和策

手術(shù)。醫(yī)生告知我乳房膿腫切開引流手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。．我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。．理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，至危及生命。．我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：）麻醉意外；）心、腦血管意外；）術(shù)中損傷血管，出血、血腫等；）術(shù)中活檢證實(shí)為惡性腫瘤則按照惡性腫瘤治療方案決定手術(shù)范圍；）術(shù)后傷口延期愈合或傷口不愈合，需二次手術(shù)；）術(shù)后乳房瘢痕形成，外形改變；）炎癥反復(fù)發(fā)作，乳房外形毀損，甚至需切除乳房；）其他目前無法預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。．理解如果我患有高血壓、心臟、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。．我理解術(shù)后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。一發(fā)上風(fēng)和外醫(yī)會(huì)取極對施患知選

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負(fù)。患者簽名

簽名日期

年

月

日身份證號通訊地址;

聯(lián)系電話

.

陸良培芳院普通外科術(shù)知情同意書姓

性

年

科

床

住號如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名

與患者關(guān)系

簽名日期

年

月

日身份證號

聯(lián)系電話通訊地址醫(yī)陳我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名

簽名日期

年

月

日;

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陸良培芳院普通外科術(shù)知情同意書姓

性

年

科

床

住號乳房單純除手術(shù)知情意書疾介和療議醫(yī)生已告知我患有，需要在手潛風(fēng)和策

麻醉下進(jìn)行手術(shù)。醫(yī)生告知我乳房單純切除手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。．我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。．理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，至危及生命。．我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：）麻醉意外）心、腦血管意外）術(shù)中損傷血管，出血、血腫等）術(shù)后皮下積血、積液，傷口延遲愈合）傷口繼發(fā)感染）肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等）圍手術(shù)期深靜脈血栓形成、肺栓塞及其他心腦血管意外）病理結(jié)果為惡性，可能需要二手術(shù)行腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)或腋淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后根據(jù)理結(jié)果可能需行化療、放療、內(nèi)分泌治療等）因年齡及基礎(chǔ)疾病等原因無法受根治性手術(shù)而行姑息性乳房單純切除術(shù)，將無法獲得腋窩巴結(jié)病理分期情況）腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移11）其他目前無法預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。．理解如果我患有高血壓、心臟、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。．我理解術(shù)后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。一發(fā)上風(fēng)和外醫(yī)會(huì)取極對施患知選

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負(fù)。;

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陸良培芳院普通外科術(shù)知情同意書姓

性

年

科

床

住號患者簽名

簽名日期

年

月

日身份證號

聯(lián)系電話通訊地址如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名

與患者關(guān)系

簽名日期

年

月

日身份證號

聯(lián)系電話通訊地址醫(yī)陳我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名

簽名日期

年

月

日;

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陸良培芳院普通外科術(shù)知情同意書姓

性

年

科

床

住號乳房腫物腋窩淋巴結(jié)穿刺活手術(shù)知情同書醫(yī)生已告知我患有□側(cè)□右側(cè)，需要在局部麻醉下進(jìn)行手術(shù)。手潛風(fēng)和策醫(yī)生告知我乳房腫物腋窩淋巴結(jié)穿刺活檢手術(shù)能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。．我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。．理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，至危及生命。．我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：）麻醉意外）心、腦血管意外）術(shù)中損傷血管，出血、血腫等）術(shù)中損傷肺，造成氣胸、血胸、血?dú)庑氐龋┬g(shù)中有穿刺針折斷的可能）有穿刺組織病理未見腫瘤細(xì)胞或不能診斷的可能）穿刺失敗，為明確診斷或治療再次穿刺可能）如病理結(jié)果為惡性需進(jìn)行手術(shù)、化療、內(nèi)分泌治療等）穿刺點(diǎn)感染）其他目前無法預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。．理解如果我患有高血壓、心臟、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。．我理解術(shù)后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。一發(fā)上風(fēng)和外醫(yī)會(huì)取極對施患知選

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負(fù)。患者簽名

簽名日期

年

月

日身份證號;

聯(lián)系電話

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陸良培芳院普通外科術(shù)知情同意書姓

性

年

科

床

住號通訊地址如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名

與患者關(guān)系

簽名日期

年

月

日身份證號

聯(lián)系電話通訊地址醫(yī)陳我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名

簽名日期

年

月

日;

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陸良培芳院普通外科術(shù)知情同意書姓

性

年

科

床

住號副乳切除術(shù)知情同意疾介和療議醫(yī)生已告知我患有□側(cè)□右側(cè)，需要在□靜脈□局麻下進(jìn)行手潛風(fēng)和策

手術(shù)。醫(yī)生告知我副乳切除手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果有特殊的問題可