高尿酸血癥和痛風(fēng)護(hù)理要點(diǎn)

高尿酸血癥和痛風(fēng)護(hù)理要點(diǎn)高尿酸血癥是嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾病，少數(shù)病人可以發(fā)展為痛風(fēng)。痛風(fēng)的臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥、反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、間質(zhì)性腎炎，嚴(yán)重者呈關(guān)節(jié)畸形及功能障礙，常伴有尿酸性尿路結(jié)石。痛風(fēng)可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，臨床以原發(fā)性痛風(fēng)占絕大多數(shù)。病因與發(fā)病機(jī)制：原發(fā)性痛風(fēng)屬遺傳性疾病，由先天性腺嘌呤代謝異常所致。繼發(fā)性痛風(fēng)可由腎病、血液病、藥物及高嘌呤食物等多種原因引起。1．高尿酸血癥的形成：尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，主要由細(xì)胞代謝分解的核酸和其他嘌呤類化合物以及食物中的嘌呤經(jīng)酶的作用分解而來。人體尿酸的80％來源于內(nèi)源性代謝，20％來源于富含嘌呤或核酸蛋白食物。因此，高尿酸血癥的發(fā)生，內(nèi)源性嘌呤代謝紊亂較外源性更重要。導(dǎo)致高尿酸血癥的原因主要為：①尿酸生成過多；②腎對尿酸排泄減少。80％～90％的原發(fā)性痛風(fēng)病人有尿酸排泄障礙，以腎小管尿酸的分泌減少最為重要，而尿酸生成大多正常。2．痛風(fēng)的發(fā)生：當(dāng)血尿酸濃度過高或在酸性環(huán)境下，尿酸可析出結(jié)晶，沉積在骨關(guān)節(jié)、腎臟和皮下組織等，造成組織病理學(xué)改變，導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)腎和痛風(fēng)石等。長期尿酸鹽結(jié)晶沉積形成的異物結(jié)節(jié)即痛風(fēng)石。臨床表現(xiàn)：臨床多見于40歲以上的男性，女性多在更年期后發(fā)病。1．無癥狀期：僅有波動性或持續(xù)性高尿酸血癥。從血尿酸增高至癥狀出現(xiàn)的時間可長達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，有些可終身不出現(xiàn)癥狀。2．急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期：表現(xiàn)為突然發(fā)作的單個、偶爾雙側(cè)或多個關(guān)節(jié)紅腫熱痛、功能障礙，可有關(guān)節(jié)腔積夜，伴發(fā)熱、白細(xì)胞增多等全身反應(yīng)。常在午夜或清晨突然發(fā)作，關(guān)節(jié)劇痛，呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣疼痛，數(shù)小時出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)的紅腫熱痛和功能障礙。最易受累部位是第一跖趾關(guān)節(jié)。初次發(fā)作常呈自限性，一般數(shù)天或2周自行緩解。飲酒、勞累、關(guān)節(jié)受傷、手術(shù)、感染、寒冷、攝入高蛋白高嘌呤食物等為常見的發(fā)病誘因。3．痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期：痛風(fēng)石是痛風(fēng)的一種特征性損害，由尿酸鹽沉積所致。典型部位在耳廓，呈黃白色大小不ー的隆起，小如芝麻，大如雞蛋：初起質(zhì)軟，隨著纖維增多逐漸變硬如石；嚴(yán)重時痛風(fēng)石處皮膚發(fā)亮、菲薄，容易經(jīng)皮破潰排出白色豆渣樣尿酸鹽結(jié)晶，瘺管不易愈合，但很少感染。關(guān)節(jié)內(nèi)大量沉積的痛風(fēng)石可造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化、繼發(fā)進(jìn)行性改變等。臨床表現(xiàn)為持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、畸形．關(guān)節(jié)功能障礙。4．腎病變期：主要表現(xiàn)在兩方面：①痛風(fēng)性腎?。浩鸩‰[匿，臨床表現(xiàn)為尿濃縮功能下降，出現(xiàn)夜尿增多、低比重尿、白細(xì)胞尿等。晚期可發(fā)生高血壓、水腫、氮質(zhì)血癥和肌酐升高等腎功能不全表現(xiàn)；少數(shù)病人表現(xiàn)為急性腎損傷。②尿酸性腎石?。撼誓嗌硺樱o癥狀，較大者引起腎絞痛、血尿等。實(shí)驗(yàn)室檢查：1．血尿酸測定：正常男性150～380umo/L；正常女性為100～300umo/L。2．尿尿酸測定：限制嘌呤飲食5天后，每天小便中尿酸排出量＞3.57mmo/L則提示尿酸生成增多。3滑囊液或痛風(fēng)石檢查：在偏振光顯微鏡下可見針形尿酸鹽結(jié)晶。4．其他檢查X線檢查、CT檢査、關(guān)節(jié)鏡等有助于發(fā)現(xiàn)骨、關(guān)節(jié)的相關(guān)病變或尿酸性尿路結(jié)石影。診斷要點(diǎn)：男性或絕經(jīng)后婦女血尿酸＞420umo/L，絕經(jīng)前女性＞350umo/L則可確定為高尿酸血癥。中老年男性如出現(xiàn)特征性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)、尿路結(jié)石或腎絞痛發(fā)作，伴有高尿酸血癥應(yīng)考慮痛風(fēng)，關(guān)節(jié)液穿刺或痛風(fēng)石活檢證實(shí)為尿酸鹽結(jié)晶可作出診斷。急性關(guān)節(jié)炎期診斷有困難者，秋水仙堿試驗(yàn)性治療有診斷意義。治療要點(diǎn)：原發(fā)性高尿酸血癥和痛風(fēng)的防治目的：①控制高尿酸血癥，預(yù)防尿酸鹽沉積；②迅速控制急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，防止復(fù)發(fā)；③防止尿酸結(jié)石形成和腎功能損害。1．一般治療：控制飲食總熱量；限制高嘌呤食物攝入，嚴(yán)禁飲酒；適當(dāng)運(yùn)動，保持理想體重，防止超重和肥胖；每天飲水2000ml以上以增加尿酸的排泄；避免使用抑制尿酸排泄的藥物；避免各種誘發(fā)因素并積極治療相關(guān)疾病等。2．高尿酸血癥的治療：治療目的是使血尿酸維持在正常水平。①排尿酸藥：抑制近端腎小管對尿酸鹽的重吸收、從而増加尿酸的排泄，常用藥物有苯溴馬隆、丙磺舒等。②抑制尿酸生成藥物：常用藥物是別嘌醇。③堿性藥物：可堿化尿液，使尿酸不易在酸性的尿液中形成結(jié)晶。常用藥物是碳酸氫鈉。3．急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期的治療①非甾體抗炎藥（NSAIDs）：可有效緩解急性痛風(fēng)癥狀，為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的一線用藥。常用藥物有吲哚美辛、雙氯芬酸、布洛芬、美洛昔康等。②秋水仙堿：治療痛風(fēng)急性發(fā)作的傳統(tǒng)藥物，因其可能有骨抑制、腎衰等嚴(yán)重藥物毒性，現(xiàn)已少用。③糖皮質(zhì)激素：治療急性痛風(fēng)有明顯的療效，通常用于不能耐受NSAIDs或秋水仙堿腎功能不全者。停藥后容易出現(xiàn)癥狀“反跳”。4．發(fā)作間歇期和慢性期的處理：治療目標(biāo)是使血尿酸＜360umo/L，以減少或清除體內(nèi)沉積的單鈉尿酸鹽晶體。常用降尿酸藥物有排尿酸藥和抑制尿酸生成藥物，均應(yīng)在急性發(fā)作緩解2周后從小劑量開始，逐漸加量，根據(jù)血尿酸的目標(biāo)水平調(diào)整至最小有效劑量并長期維持。在開始使用降尿酸藥物時，可服用NSAIDs2--4周，以預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)。5．繼發(fā)性痛風(fēng)的治療：除治療原發(fā)病外，對痛風(fēng)的治療原則同前。護(hù)理：1．臥床休息：急性關(guān)節(jié)炎期，病人關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅腫熱痛和功能障礙，還伴有發(fā)熱，應(yīng)臥床休息，在病床上安放支架支托蓋被，抬高患肢，避免受累關(guān)節(jié)負(fù)重，也可減少患部受壓。待關(guān)節(jié)腫痛緩解72小時后，方可下床活動。2．局部護(hù)理：手、腕或肘關(guān)節(jié)受累時，可用夾板固定制動，也可給予冰敷或25％硫酸鎂濕敷受累關(guān)節(jié)，減輕關(guān)節(jié)腫痛。痛風(fēng)石嚴(yán)重時，可能導(dǎo)致局部皮膚潰瘍發(fā)生，應(yīng)做好皮膚護(hù)理，避免發(fā)生感染。3．飲食護(hù)理：每天進(jìn)食總熱量應(yīng)限制在1200～1500kcal。蛋白質(zhì)控制在1g／（kg·d）。避免進(jìn)食高嘌呤食物，如動物內(nèi)臟、魚蝦類、蟹、肉類、菠菜、蘑菇、黃豆、扁豆、豌豆、濃茶等。飲食宜清淡、易消化，忌辛辣和刺激性食物，嚴(yán)禁飲酒。多進(jìn)食堿性食物，如牛奶、雞蛋、馬鈴、各類蔬菜．柑橘水果，使尿液的pH在7.0或以上，減少尿酸鹽結(jié)晶的沉積。4.保護(hù)