醫(yī)學教學改革的探索

醫(yī)學教學改革探索劉穎湯玉蓉東南大學醫(yī)學院附屬南京江北人民醫(yī)院（江蘇省南京市210048）【摘要】醫(yī)院是集治療、預防、科研和教學四項任務于一體的綜合性醫(yī)務單位，各級醫(yī)師承擔著臨床帶教任務。傳統(tǒng)的教學模式是上午進行理論課教學，見習課大多安排在下午時間進行，即分散見習教學。隨著人類社會的不斷進步和發(fā)展，醫(yī)學逐漸轉(zhuǎn)化為集社會因素、心理因素、生物因素和技術因素的醫(yī)學模式。面對新形勢下這一嶄新的醫(yī)學模式，醫(yī)學教育方法也必須不斷發(fā)展和更新，才能符合時代的要求。如何更好地做好臨床教學工作，我們嘗試著改變傳統(tǒng)的教學模式，擬進行集中見習教學，以期探索出一條切實可行的符合時代要求的教學之路，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)培養(yǎng)合格的醫(yī)學人才?！娟P鍵詞】醫(yī)學；教學模式；集中見習

醫(yī)院是集治療、預防、科研和教學四項任務于一體的綜合性醫(yī)務單位。教學任務是醫(yī)院的一項日常工作，各級醫(yī)務人員除了做好本職崗位工作外，不僅向醫(yī)學生傳授醫(yī)學專業(yè)理論知識，同時也承擔著見習醫(yī)生和實習醫(yī)生的帶教任務。方定志等人認為醫(yī)學教學方法是醫(yī)學教育的核心內(nèi)容之一，也是醫(yī)學教育研究的重要領域。而教學方法受教育思想觀念和教學模式的影響，在不同的教育思想觀念指導下，在不同的醫(yī)學教育模式中，就會產(chǎn)生和/或使用不同的教學方法[1]。順應時代發(fā)展符合醫(yī)學特點醫(yī)學與其他學科不同，是一門實踐性很強的應用學科，不可能通過一次理論學習就能完全掌握和應用，需要經(jīng)過長時間的反復實踐和不斷訓練。醫(yī)學生必須經(jīng)過擔任見習醫(yī)生與實習醫(yī)生這兩個重要環(huán)節(jié)，才能成為一名合格的醫(yī)務工作者。這就要求我們的臨床帶教老師必須進行規(guī)范化的帶教，在全面培養(yǎng)醫(yī)學生掌握醫(yī)學基礎知識、基本技能和行醫(yī)之道的基礎上，加強對醫(yī)學生獲取知識能力、臨床創(chuàng)造能力、創(chuàng)新思維和臨床綜合能力的培養(yǎng)[1]。使醫(yī)學生在掌握好基礎理論和基本知識的同時，能更好地將其與臨床實踐緊密結合起來。隨著人類社會的不斷進步和發(fā)展，醫(yī)學逐漸轉(zhuǎn)化為集社會因素、心理因素、生物因素和技術因素的醫(yī)學模式，強調(diào)關心病人，關注社會，注重技術與服務的共同提高。這一模式為現(xiàn)代醫(yī)學開拓了廣闊的空間，賦予了更豐富的內(nèi)涵，拓展了醫(yī)學的境界。面對新形勢下這一嶄新的醫(yī)學模式，如何更好地做好臨床教學工作就成為我們思考的一個新的課題。醫(yī)學教學方法是醫(yī)學院校教師為完成特定的教學任務、培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生所采取的各種手段，教師通過這些手段向醫(yī)學生傳授作為臨床醫(yī)生所必須具有的知識、技能和行醫(yī)之道。受現(xiàn)代教育思想、教育觀念不斷更新以及醫(yī)學教育模式轉(zhuǎn)變的影響，在現(xiàn)代社會經(jīng)濟不斷發(fā)展、科學技術不斷進步和醫(yī)學科學不斷發(fā)展的推動下，醫(yī)學教育方法也必須不斷發(fā)展和更新，才能符合時代的要求。2.打破傳統(tǒng)教學模式更新臨床教學理念我國自有西醫(yī)教學以來傳統(tǒng)的教學模式是上午進行理論課教學，而學生的見習課大多安排在下午，見習醫(yī)生在規(guī)定的時間到指定的病區(qū)，所見病種也是帶教老師事先選定好的。學生缺乏對臨床診療工作全過程的了解，且部分影響了帶教老師的日常工作，無形中也打擾了患者的休息和外出的時間。我們嘗試著改變傳統(tǒng)的教學模式，擬進行集中見習教學，以期能夠探索出一條切實可行的教學改革之路。集中見習是理論教學與臨床實習之間的橋梁，更近似于短時間的臨床實習。初入臨床的見習醫(yī)生由于其理論性抽象思維占據(jù)主導位置，臨床思維具有一定的片面性和主觀性，多照搬書本理論、犯教條主義錯誤，而臨床思維能力是臨床醫(yī)生獨立從事臨床工作的基本素質(zhì)之一?？紤]到下午部分患者或需要休息，或外出散步，醫(yī)院的多數(shù)診療工作會安排在上午進行，而集中見習是醫(yī)學生全天參與臨床工作，接觸的患者較多，將使學生真正了解了臨床的工作程序，親身體驗醫(yī)院的診療環(huán)境和診療過程，全面、系統(tǒng)、動態(tài)地觀察患者的病情變化，同時也有機會觀摩臨床技能操作[2]。由于學生參與了整個臨床工作的全過程，會激發(fā)他們的學習興趣、增強學習目的性、了解和掌握臨床診療思維的方法，同時學會在臨床診療工作中如何與患者及家屬溝通并建立良好的醫(yī)患關系。3.教師注重帶教細節(jié)將人文關懷融入教學醫(yī)家格言告訴我們，醫(yī)學是一種不確定的科學和什么都可能的藝術，其主要原因是任何一種疾病的臨床表現(xiàn)都各不相同[3]。沒有哪一位患者是按照書本上的臨床表現(xiàn)和典型癥狀那樣去發(fā)病的，而且一位患者也可能同時患有多種疾病，如何在這么多的臨床表現(xiàn)中提煉出診斷依據(jù)而不被一些假象所誤導，見習醫(yī)生通過跟隨帶教老師進行完整的接診一名患者即從進病房的第一句對患者的恰當稱呼開始到詢問病史、到進行規(guī)范的體格檢查、再到檢查結束后及時地為患者蓋好被褥并掖好被角，對患者的積極配合表示感謝，到最終離開病房時轉(zhuǎn)身將房門輕輕地帶上等等，帶教老師將人文關懷融入教學的全過程[4]，通過這一系列的言傳身教使見習醫(yī)生體會到廣博的醫(yī)學知識、靈活而敏捷的思維、符合邏輯的分析是正確診斷疾病必備的條件。謝波等人也強調(diào)集中見習有利于早期培養(yǎng)學生的人文素質(zhì)和分析問題、解決問題能力[5]。見習醫(yī)生親身感受到了作為一名醫(yī)生在臨床工作中是如何從搜集資料、調(diào)查研究到分析歸納、整理加工，直至作出正確的診斷的，并意識到臨床工作是臨床醫(yī)生醫(yī)德醫(yī)風、智慧及學識的結晶，是一種高深的技術與藝術的結合，也是一種具體而生動的開卷考試。4.多層次醫(yī)學生間相互溝通與交流達到共同提高與進步各級醫(yī)生在臨床工作中所遇到的情況大多是：患者的臨床表現(xiàn)不可能那么典型，同一疾病可有不同的癥狀，而不同的疾病又可有某些相似的癥狀，需要經(jīng)過以下三個基本步驟：①調(diào)查研究，收集資料；②分析綜合，形成假設；③臨床實踐，驗證或修正診斷，才能作出正確的診斷。臨床診斷是確定進一步治療疾病的基礎和前提，是醫(yī)療工作的必由之路。沒有正確的診斷，就沒有正確的治療。臨床見習醫(yī)生通過搜集系統(tǒng)而可靠的臨床資料，將各個系統(tǒng)的疾病綜合起來進行分析，可以正確認識疾病，通過反復臨床實踐，達到提高診斷疾病的能力及水平。在集中見習期間，見習醫(yī)生與來自不同院校的實習醫(yī)生同處在一個學習環(huán)境中，他們除了向帶教老師學習，自然而然地與實習醫(yī)生打成一片，從實習醫(yī)生那里得到一些啟發(fā)，同時實習醫(yī)生也會將自己在臨床實習過程中的經(jīng)驗和體會與他們分享，如：學習專業(yè)課時應注意什么、哪些在臨床工作中最常用、掌握好理論知識的重要性等等，而且會將自身在實習中遇到的困難和需要掌握的知識點告訴他們，實習生發(fā)揮了作為帶教老師的助教作用。在學生之間的廣泛交流和溝通過程中即體現(xiàn)了身教重于言教，同時也加深了他們之間的友誼。5.集中見習教學方法存在的問題與應對策略5.1《診斷學》是連接基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的紐帶，也是打開臨床醫(yī)學大門的一把鑰匙。由于其課程的學習與臨床專業(yè)課之間的間隔時間較長，對其基本內(nèi)容和技能操作的手法多數(shù)學生已較生疏，因此，在進行臨床見習前，如先幫助學生們復習診斷學中癥狀學部分和臨床技能操作的內(nèi)容，再進入臨床見習時他們能較快地適應臨床見習醫(yī)生的角色。5.2從專業(yè)理論教學到臨床集中見習也間隔了一段時間，醫(yī)學生對當時課堂上老師講的一些感性的東西可能已經(jīng)淡忘或丟失。待到臨床見習時那些感性的東西就需要他們自己重新學習、回顧，因此，要求學生能夠主動和自覺地復習之前的學習內(nèi)容。6.集中見習教學方法對老師和醫(yī)學生各具意義6.1集中見習對于帶教老師而言由于帶教老師直接參與管理病房患者，已經(jīng)建立了良好的醫(yī)患關系。當帶教老師帶領學生進行診療工作時，患者及家屬容易接受帶教老師的見習安排，交流和溝通起來會更加容易和融洽[6]。且?guī)Ы汤蠋熓煜げ》空w情況及病例分布狀況，有利于安排用于見習帶教的病例。見習醫(yī)生全天跟隨帶教老師，無形中也在時刻提醒老師關注病房是否具有可供教學的典型病例。6.2集中見習對于醫(yī)學生而言集中見習的形式更加貼近臨床實際工作，見習醫(yī)生能真正了解臨床工作程序，體驗醫(yī)院的診療環(huán)境，通過閱讀病歷能夠了解到患者的病情變化，也可以了解目前患者的病情及診治用藥情況。同時讓見習醫(yī)生真正參與臨床的診療操作，有效地、有針對性地學習相關的知識和技能。帶教老師在操作前帶領見習醫(yī)生先復習《診斷學》中臨床常用診斷技術的相關內(nèi)容——包括方法和注意事項，然后帶領他們與患者進行良好的溝通，讓患者感到成為醫(yī)學生的教學“模特”、能為臨床教學工作做點貢獻是一件光榮的事情，以期在醫(yī)患間營造和諧的氣氛。待診療操作結束后，再將他們帶回到示教室一起回顧診療操作過程，請他們對操作過程進行評價，總結經(jīng)驗和指出不足之處，既強化了對該項操作的認識，激發(fā)他們的學習熱情，同時也提高了他們的學習興趣。6.3集中見習可以提高見習效率集中見習時全體見習醫(yī)生分布在臨床各個科室，就相當于尋找教學病例的一個個移動“探頭”時刻在查找著典型病例，當某一個?？魄『糜械湫筒±麄兗皶r向臨床教學部老師匯報，臨床教學部的老師則會協(xié)調(diào)安排，將全體見習醫(yī)生集中起來，帶教老師再有針對性進行床邊教學。因此，集中見習可以在短時間內(nèi)集中較多的典型病例，是提高見習教學效率的一種教學方法，也有利于提高見習效率。7注重思想品德教育培養(yǎng)合格的醫(yī)學人才7.1培養(yǎng)見習醫(yī)生解決臨床實際問題的能力要想成為一名優(yōu)秀的醫(yī)學人才必須具備豐富的醫(yī)學知識、熟練的臨床技能及正確的臨床診療思維方法。集中見習把理論知識和臨床實踐相結合，能夠檢驗醫(yī)學生理論知識掌握的情況，培養(yǎng)他們運用理論知識解決臨床實際問題的能力，通過臨床上獲得的感性材料，進一步加深對理論知識的理解和掌握。通過見習使醫(yī)學生們充分認識到，臨床實踐是理論聯(lián)系實際、培養(yǎng)新時代醫(yī)學高素質(zhì)人才的重要途徑[7]。7.2強調(diào)終身學習的重要性集中見習使醫(yī)學生在未進入醫(yī)院實習之前就能了解到臨床工作的程序、模式，為臨床實習做好準備。蔡小紅指出多數(shù)學生經(jīng)過集中見習體會到專業(yè)知識的不足[8]。也有人推測醫(yī)學生在畢業(yè)后的臨床工作中，所需知識的70%以上需要在畢業(yè)后重新學習，而原來在大學期間學習的知識最多只能滿足各種需要的30%。這就要求我們醫(yī)學教育工作者在傳授醫(yī)學知識和技能的同時，必須注重獲取知識能力的培養(yǎng)，如何實現(xiàn)就需要大力提倡和鼓勵教師積極學習和研究教學方法，通過改進醫(yī)學教育方法，把醫(yī)學生培養(yǎng)成綜合素質(zhì)高、綜合能力強的臨床醫(yī)生，使他們不僅掌握系統(tǒng)的專業(yè)知識和技能，而且獲得獨立地學習與更新知識的方法和能力[1]。在集中見習過程中，帶教老師必須充分認識到對培養(yǎng)學生獨立工作、獨立思考和獨立獲取知識的能力是多么的重要。7.3加強思想品德教育樹立正確的服務理念各級帶教老師必須重視對醫(yī)學生進入臨床后的醫(yī)德醫(yī)風教育，帶教老師在教學過程中對醫(yī)學生進行醫(yī)德的培養(yǎng)，使他們樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風，才能成為德才兼?zhèn)涞尼t(yī)務工作者[9]。集中見習是醫(yī)學生走出校園，接觸和了解社會的必經(jīng)過程。在這個過程中，醫(yī)學生通過診療工作了解了患者和家屬的需求，懂得了防病治病工作的重要性，同時也樹立了為患者服務的思想，無論是人生觀還是價值觀都得到了一次新的洗禮，更加堅定了學生們努力學習、更好地為患者服務的決心和信心。綜上所述，我們期望通過臨床見習模式的改革，能夠提高見習效率、為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)培養(yǎng)合格的醫(yī)學人才。參考文獻[1]方定志，萬學紅.醫(yī)學教學方法﹝M﹞.北京：人民衛(wèi)生出版社，2021：2-4.[2]黃瑞雅，趙邦，鄭建宙，等。臨床分段集中見習效果研究[J].右江民族學院學報，1999，21(4):700-702.[3]陳文彬.診斷學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：576.[4]劉穎，曾皓明.以示范教學的方式培養(yǎng)醫(yī)學生的實習興趣初探[J].中華全科醫(yī)學，2019，8(12):1625-1626.[5]謝波，何代麗，刁娟，等.非臨床專業(yè)醫(yī)學本科生臨床課集中見習的初步評價[J].醫(yī)學教育探索，2018，8（10）：1210-1212.[6]甘權海.衛(wèi)校醫(yī)學生內(nèi)外科聯(lián)合集中見習探討[J].右江醫(yī)學，2021，31(5):507.[7]李澄宇，李小維，陶怡，等.關于體格檢查教學的一點體會[J].醫(yī)學教育探索，2017，7(9):973-974.[8]蔡小紅.高等相關醫(yī)學專業(yè)內(nèi)科學集中見習效果淺析[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2022，24：9-10.[9]張曉梅，時照明，孫衛(wèi)華.內(nèi)分泌代謝病見習帶教體會[J].中華全科醫(yī)學，2019，8（6）785-786.附：作者：劉*穎女聯(lián)系電-mail：liuying1103a@東南大學醫(yī)學院附屬南京江北人民醫(yī)院臨床醫(yī)學教學部主任通訊作者：湯**玉蓉女聯(lián)系電-mail：story_tyr@

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東南大學醫(yī)學院附屬南京江北人民醫(yī)院內(nèi)科學教研室教師

論大學生寫作能力寫作能力是對自己所積累的信息進行選擇、提取、加工、改造并將之形成為書面文字的能力。積累是寫作的基礎，積累越厚實，寫作就越有基礎，文章就能根深葉茂開奇葩。沒有積累，胸無點墨，怎么也不會寫出作文來的。寫作能力是每個大學生必須具備的能力。從目前高校整體情況上看，大學生的寫作能力較為欠缺。一、大學生應用文寫作能力的定義那么，大學生的寫作能力究竟是指什么呢？葉圣陶先生曾經(jīng)說過，“大學畢業(yè)生不一定能寫小說詩歌，但是一定要寫工作和生活中實用的文章，而且非寫得既通順又扎實不可?！睂τ诖髮W生的寫作能力應包含什么，可能有多種理解，但從葉圣陶先生的談話中，我認為：大學生寫作能力應包括應用寫作能力和文學寫作能力，而前者是必須的，后者是“不一定”要具備，能具備則更好。眾所周知，對于大學生來說，是要寫畢業(yè)論文的，我認為寫作論文的能力可以包含在應用寫作能力之中。大學生寫作能力的體現(xiàn)，也往往是在撰寫畢業(yè)論文中集中體現(xiàn)出來的。本科畢業(yè)論文無論是對于學生個人還是對于院系和學校來說，都是十分重要的。如何提高本科畢業(yè)論文的質(zhì)量和水平，就成為教育行政部門和高校都很重視的一個重要課題。如何提高大學生的寫作能力的問題必須得到社會的廣泛關注，并且提出對策去實施解決。二、造成大學生應用文寫作困境的原因：（一）大學寫作課開設結構不合理。就目前中國多數(shù)高校的學科設置來看，除了中文專業(yè)會系統(tǒng)開設寫作的系列課程外，其他專業(yè)的學生都只開設了普及性的《大學語文》課。學生寫作能力的提高是一項艱巨復雜的任務，而我們的課程設置僅把這一任務交給了大學語文教師，可大學語文教師既要在有限課時時間內(nèi)普及相關經(jīng)典名著知識，又要適度提高學生的鑒賞能力，且要教會學生寫作規(guī)律并提高寫作能力，任務之重實難完成。（二）對實用寫作的普遍性不重視?！按髮W語文”教育已經(jīng)被嚴重地“邊緣化”。目前對中國語文的態(tài)度淡漠，而是呈現(xiàn)出全民學英語的大好勢頭。中小學如此，大學更是如此。對我們的母語中國語文，在大學反而被漠視，沒有相關的課程的設置，沒有系統(tǒng)的學習實踐訓練。這其實是國人的一種偏見。應用寫作有它自身的規(guī)律和方法。一個人學問很大，會寫小說、詩歌、戲劇等，但如果不曉得應用文寫作的特點和方法，他就寫不好應用文。（三）部分大學生學習態(tài)度不端正。很多非中文專業(yè)的大學生對寫作的學習和訓練都只是集中在《大學語文》這一門課上，大部分學生只愿意被動地接受大學語文老師所講授的文學經(jīng)典故事，而對于需要學生動手動腦去寫的作文，卻是盡可能應付差事，這樣勢必不能讓大學生的寫作水平有所提高。（四）教師的實踐性教學不強。學生寫作能力的提高是一項艱巨復雜的任務，但在教學中有不少教師過多注重理論知識，實踐性教學環(huán)節(jié)卻往往被忽視。理論講了一大堆，但是實踐卻幾乎沒有，訓練也少得可憐。閱讀與寫作都需要很強的實踐操作，學習理論固然必不可少，但是閱讀方法和寫作技巧的掌握才是最重要的。由于以上的原因，我們的大學生的寫作水平著實令人堪憂，那么如何走出這一困境，筆者提出一些建議，希望能對大學生寫作水平的提高有所幫助。三、提高大學生應用寫作能力的對策（一）把《應用寫作》課設置為大學生的必修課。在中國的每一所大學，《應用寫作》應該成為大學生的必修課。因為在這個被某些人形容為實用主義、功利主義甚囂塵上的時代，也是個人生存競爭最激烈的時代，人們比任何時代都更需要學會寫作實用性的文章，比如職場競爭中的求職信，生活中的財經(jīng)文書、法律文書等，以提高個人的生存競爭能力。（二）端正大學生的學習態(tài)度。首先，要讓大學生充分認識到實用寫作課的重要性，這門課關乎到他人生的每一個方面，諸如就職，求愛，理財，人際交往等，是他終生都需要使用的一些基礎性的知識，也是他必備的一項生存技能。其次，實用寫作有它自身的規(guī)律和方法。它不是你想怎樣寫都行的，它有嚴格的格式性的要求，所以需要系統(tǒng)的研究學習。最后，實用寫作課的實