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常規(guī)體檢表格常規(guī)體檢表格健康體檢表姓名性另U出生年代照片身份證號聯(lián)系請您照實供給既往病史，如隱瞞病史責任自負。 〔在每一項后邊打J)精神病 有口無口 癲癇病 有口無口癔癥 有口無口 嚴重的神經(jīng)官能癥 有口無口吸食、注射毒品史 有口無口 嚴重的心臟病、心肌病 有口無口慢性腎炎 有口無口 尿毒癥 有口無口傳染性疾病 有口無口 影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病 有口無口內(nèi)科血壓/mmHg心臟醫(yī)師建議署名呼吸系統(tǒng)腹部器官神經(jīng)系統(tǒng)其余外科身高cm體重Kg醫(yī)師建議署名皮膚頸部脊柱四肢關(guān)節(jié)肛弟子殖器其余眼科裸眼視力右改正視力右色覺功能醫(yī)師建議署名左左眼底其余耳鼻聽力左耳 米 右耳 米醫(yī)師建議唇腭嗅覺

喉科耳鼻咽喉其余署名心電圖檢查醫(yī)師署名：胸部X線檢查醫(yī)師署名：腹部超聲檢查醫(yī)師署名：化驗單粘貼處〔必查工程：血慣例、肝功能、腎功能）體檢醫(yī)院公章體檢醫(yī)院公章主檢醫(yī)師署名:

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