新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)基金安全管理課件

新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)

基金安全管理

必要性常見基金犯罪基金監(jiān)管新措施安全管理必要性發(fā)展趨勢外部壓力內(nèi)部動力發(fā)展趨勢2003年1月16日，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部等部門的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》，由此新農(nóng)合逐漸覆蓋全國，形成“農(nóng)民得實惠、衛(wèi)生得發(fā)展、政府得民心”共贏格局，政策補償比、參合農(nóng)民實際補償比不斷提高。但醫(yī)療費用不合理增長，從絕對值看參合農(nóng)民實際受益水平不大，部分縣市農(nóng)民醫(yī)療費用在獲得補償后負擔反而出現(xiàn)上升。必要性發(fā)展趨勢

2009年新醫(yī)改工作全面推開，要求建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系。新農(nóng)合由統(tǒng)籌模式試點探索轉(zhuǎn)向制度方面深層次完善試點，加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的監(jiān)管、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)藥費用不合理增長成為農(nóng)村衛(wèi)生管理的重要內(nèi)容，新農(nóng)合更加強調(diào)定點醫(yī)療機構(gòu)自控、自我規(guī)范，更加注重參合農(nóng)民實際受益水平，提出了“參合患者滿意、醫(yī)療行為規(guī)范、管理能力加強、醫(yī)藥費用合理控制”多贏格局。必要性必要性發(fā)展趨勢1、制度方面抓覆蓋促健全必要性發(fā)展趨勢2、參合農(nóng)民方面緩解看病難貴實際補償不斷提高必要性發(fā)展趨勢3、定點醫(yī)療機構(gòu)促發(fā)展強規(guī)范基金規(guī)模顯著擴大違法案件時有發(fā)生外部壓力制度不斷健全：1、新農(nóng)合立法進程加快。一方面，2010年10月28日，第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十七次會議表決通過了《社會保險法》，提出：國家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理辦法，由國務(wù)院規(guī)定。另一方面，2011年3月24日首部新農(nóng)合省級地方性法規(guī)《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》已出臺。必要性外部壓力制度不斷健全：2、違法違規(guī)處罰方面，有《中華人民共和國刑法》、《財政違法行為處罰處分條例》（國務(wù)院令第427號）等，虛造病例、偽造憑證、虛列支出、重復報銷等手段騙取、侵吞新農(nóng)合基金，為貪污罪、受賄罪。山東省政府公布《山東省新農(nóng)合違法違紀行為責任追究辦法》，自5月1日起施行。必要性外部壓力制度不斷健全：3、四川省出臺了《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法（暫行）》。省監(jiān)察廳與我們廳聯(lián)合調(diào)研起草的《四川省違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策規(guī)定行為責任追究辦法》即將出臺，監(jiān)察部、人力資源社會保障部、衛(wèi)生部三家聯(lián)合制定的《醫(yī)療衛(wèi)生管理違法違紀行為處分規(guī)定》也即將出臺，并將對新農(nóng)合藥品目錄進行調(diào)整。我市制定了《新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理實施細則》。隨著基金規(guī)模擴大，立法進程必將在加速。必要性外部壓力基金安全原則：統(tǒng)籌模式方面，大病統(tǒng)籌、兼顧小病、基金安全始終是新農(nóng)合制度的原則?；鸢踩螅簣猿忠允斩ㄖА⑹罩胶?、略有結(jié)余，使新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當年結(jié)余率原則上控制在15%以內(nèi)，累計結(jié)余不超過當年統(tǒng)籌基金的25%。必要性外部壓力監(jiān)管任務(wù)加重：從2008年起新農(nóng)合籌資規(guī)模進入快速增加通道。人均籌資標準由2003年30元提高到2008年的80元，2011年已達230元，2012年僅個人繳費將達50元?；鹨?guī)模迅速擴大，監(jiān)管任務(wù)驟然加重，保證基金安全和規(guī)范運行管理成為當前新農(nóng)合工作的重中之重。必要性必要性全市新農(nóng)合歷年住院門診補償費用情況年度總支出縣以上

醫(yī)療機構(gòu)占比縣級

醫(yī)療機構(gòu)占比鄉(xiāng)(鎮(zhèn))

衛(wèi)生機構(gòu)占比村衛(wèi)生站占比2005634.95115.5318.2162.2725.56241.8838.0987.0613.720063322.63552.4216.63833.4525.081240.9337.35695.8520.9200711233.321985.6517.683608.3832.124999.544.51639.795.7200822837.844733.1320.726399.6428.0211001.3348.17703.743.08200934065.237242.3821.269670.5828.3915808.7846.411343.493.94201044850.6010346.7723.0713817.4530.8118816.7741.951869.614.17外部壓力支付方式改革推進加快：1、當前，新農(nóng)合支付方式正在積極推進。支付方式改革，就是從按項目付費的后付制，逐漸實行按單元、按病種、按人頭支付的醫(yī)療費用預付制的過程。按服務(wù)項目付費是一種最原始、最傳統(tǒng)的醫(yī)療費用支付方式，是對醫(yī)療機構(gòu)最沒有約束力的付費方式。必要性外部壓力支付方式改革推進加快：2、目的：建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用自我控制機制，規(guī)范服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，降低服務(wù)成本，控制醫(yī)療費用不合理增長；減輕參合農(nóng)村居民醫(yī)療費用負擔，維護參合農(nóng)村居民健康權(quán)益；保證新農(nóng)合基金科學合理有效使用，提高基金使用效率，保障基金運行安全；提高新農(nóng)合保障水平，推進新農(nóng)合制度健康和可持續(xù)發(fā)展。必要性內(nèi)部動力支付方式改革具有經(jīng)濟杠桿作用：支付方式改革改變了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)成本的補償機制，建立了醫(yī)療機構(gòu)費用的自我約束機制和風險分擔機制，推動定點醫(yī)療機構(gòu)由“要醫(yī)療機構(gòu)控制費用”向“醫(yī)療機構(gòu)要控制費用”轉(zhuǎn)變。從利益最大化講，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)著力優(yōu)化內(nèi)部管理、規(guī)范醫(yī)療行為，促進適宜技術(shù)、適宜設(shè)備和基本藥物在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的運用。必要性（機遇）內(nèi)部動力管理空間：1、有研究顯示，對醫(yī)療費用增長的貢獻主要原因在于醫(yī)療機構(gòu)，需方僅26%。因此，加強醫(yī)院內(nèi)部管理，必然能夠良好控制醫(yī)療費用。2、基本藥物制度的實施，“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面一去不返，必須加強醫(yī)院內(nèi)部管理，從醫(yī)療規(guī)范服務(wù)、控制成本等方面挖潛。必要性內(nèi)部動力雙重身份：目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院即是定點醫(yī)療機構(gòu)，又是服務(wù)站，承擔對轄區(qū)村衛(wèi)生站的監(jiān)管。這易導致管理者、醫(yī)務(wù)人員的“故意作為空間”增大，更易發(fā)生不規(guī)范行為、甚至違法行為。必要性一是一些定點醫(yī)療機構(gòu)采取編造虛假病歷、憑證、虛列費用、重復收費、延長住院時間等手段騙取新農(nóng)合補償金。如大竹縣某醫(yī)院院長楊某與醫(yī)院醫(yī)生、會計串通合謀，采取偽造病因病歷及處方，共貪污新農(nóng)合專項資金30余萬元，被依法追究刑事責任。閬中、榮縣少數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采取捏造病情等手段套取新農(nóng)合基金，13名涉案人員受到了法律嚴厲制裁。常見基金犯罪二是直接詐騙。以團伙作案居多，涉案金額巨大。如江油市肖明全詐騙案。肖明全伙同何某、劉某等5人，采取分工合作的辦法，在2008年6月18日至7月7日短短20天內(nèi)連續(xù)作案14起，詐騙金額達10萬余元。又如遂寧市大英縣、安居區(qū)詐騙案，涉案人員達16人，涉案金額170余萬元。也有單獨作案的。如洪雅縣個別參合人員利用異地就診之機，偽造病歷、住院證明，購買假發(fā)票騙取補償金。常見基金犯罪三是非參保人員以參保人員的身份住院報銷住院費用。這個問題非常普遍，舉不勝舉。常見基金犯罪四是定點醫(yī)療機構(gòu)與參保人員合謀騙保。在合作醫(yī)療中，醫(yī)院、醫(yī)生和患者是利益共同體，一些醫(yī)療機構(gòu)為了短期利益，采取降低住院標準將門診病人收治住院、將非定點醫(yī)療行為轉(zhuǎn)為定點醫(yī)療行為、掛床住院、違反臨床用藥和檢查常規(guī)、擅自降低住院起付標準等手段，與參保人員一起騙取新農(nóng)合基金。在這個過程中，定點醫(yī)療機構(gòu)起主導作用，參合人員往往是你情我意，不嚴格細致檢查，一般很難發(fā)現(xiàn)。這個問題也是非常的普遍。常見基金犯罪從近幾年新農(nóng)合犯案的特點分析看，有這樣幾個鮮明特點：一是詐騙案件報賬人員95%以上不是參合人員本身；二是詐騙人員前來報賬時，并不一定是本人親自前來，多數(shù)是在遙控指揮，一旦暴露就第一時間撤退；三是詐騙案并不是單發(fā)的，基本上是團伙作案、連續(xù)作案；四是提供假資料。高發(fā)的出院診斷多為“肝硬化、腎病綜合癥、慢性腎小球炎、風心病、乙型糖尿病、腫瘤、抑郁癥”等常見的慢性疑難??；五是從全省情況看，犯罪分子造假最多的幾個省內(nèi)醫(yī)院是：四川大學華西醫(yī)院、省人民醫(yī)院、成都中醫(yī)大學附屬第一醫(yī)院、成都市第三人民醫(yī)院、成都軍區(qū)八一骨科醫(yī)院等。省外醫(yī)院是：重慶醫(yī)科大學附屬醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院等。常見基金犯罪基金監(jiān)管新措施支付方式監(jiān)管措施按項目付費1.實行合理費用分擔,增強需方費用控制意識2.供方完善服務(wù)成本核算管理3.費用限額管理＋服務(wù)監(jiān)管＋審核審查審批＋民主監(jiān)督4.建立信息網(wǎng)絡(luò),提高管理效率,降低管理成本5.制定嚴格的審核制度,提高審核技術(shù)6.加強衛(wèi)生服務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風教育按人頭付費1.規(guī)定服務(wù)對象的最高人數(shù)限額2.管理方加強監(jiān)管,同時接受民主監(jiān)督,防止供方不合理服務(wù)按單元付費1.不同級別的醫(yī)院制定不同標準2.充分研究收費資料,與供方討論后制定適宜的付費標準3.制定主要疾病的最高及標準住院天數(shù)輔助監(jiān)管4.加強服務(wù)量監(jiān)測基金監(jiān)管新措施支付方式監(jiān)管措施總額預算制1.科學選擇指標,制定合理預算2.通過總量控制，層層承包的方式控制醫(yī)療費用3.通過雙向轉(zhuǎn)診,優(yōu)先利用相對低成本的服務(wù)方式4.加強質(zhì)量監(jiān)控按病種付費1.不同級別的醫(yī)療機構(gòu)間補償水平保持一定差距2.通過大量統(tǒng)計數(shù)據(jù)對病例分組,應(yīng)具有可操作性,且同一組內(nèi)不同病例間資源利用差異要比較小3.合管辦需有一兩個有臨床背景的人員進行審核4.完善醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，實現(xiàn)對病種測算及補償過程的監(jiān)測和審計5.與臨床路徑相結(jié)合,控制醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核評價1、監(jiān)測預警：將次均費用及其增長幅度、平均住院日、目錄內(nèi)藥品使用比例、住院人次數(shù)占總診療人次比例等指標納入考核內(nèi)容并加強監(jiān)測預警。2、動態(tài)管理：考核不合格者，可采取警告、通報批評、扣減即時結(jié)報回付款、暫?；蛉∠c資格等措施?？己私Y(jié)果要定期向社會公布，接受輿論監(jiān)督?；鸨O(jiān)管新措施考核評價

對取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格的看法：作為政府舉辦機構(gòu)，“不容易”。但可以：根據(jù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、新農(nóng)合管理水平、群眾投訴情況等實行定點醫(yī)療機構(gòu)補償比例實行動態(tài)調(diào)整。基金監(jiān)管新措施探索醫(yī)療機構(gòu)信用等級管理借用社保醫(yī)療保險管理經(jīng)驗，對定點醫(yī)療機構(gòu)進行綜合評定，評定內(nèi)容包括：定點醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)人員自律管理（建立健全執(zhí)行新農(nóng)合政策和履行協(xié)議的管理制度、工作機制、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的傳輸質(zhì)量管理等情況）、協(xié)議履行（主要是評定定點醫(yī)療機構(gòu)遵照國家新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定和定點協(xié)議管理的要求對參合患者誠信診療、誠信收費的情況）基金監(jiān)管新措施探索醫(yī)療機構(gòu)信用等級管理基金績效（主要是評定定點醫(yī)療機構(gòu)遵照國家新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定和定點協(xié)議管理的要求對新農(nóng)合基金的利用是否合理的情況。包括均次費用，住院天數(shù)、床日費用、基金利用水平等）、公眾信譽（主要是評定定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的誠信服務(wù)方面的情況。包括參保人員的投訴率、投訴案件結(jié)案率、滿意度調(diào)查情況等）。以年度考試結(jié)果等建立定點醫(yī)療機構(gòu)考核檔案，實行醫(yī)療機構(gòu)信用等級管理?；鸨O(jiān)管新措施多種措施促醫(yī)療服務(wù)規(guī)范

通過開展支付方式改革和實施臨床路徑等措施，推動醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理，逐步形成新農(nóng)合管理對醫(yī)療服務(wù)行為的引導和制衡機制，達到促進改革、規(guī)范服務(wù)、加強監(jiān)管和控制費用共贏的效果。1、加快推進支付方式改革，變定點醫(yī)療機構(gòu)被動費用為主動控制費用；2、采取住院補償?shù)唾M用段報銷比例與門診報銷比例一致，或合理設(shè)置鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院補償起付線的做法，控制門診轉(zhuǎn)住院行為?；鸨O(jiān)管新措施基金審計

統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生部門負責人是新農(nóng)合綜合管理的主要負責人。各級衛(wèi)生、財政部門主動會同審計、公安、監(jiān)察等部門，上級審計機構(gòu)、會計師事務(wù)所將實行抽查，審計頻次將進一步增加，尤其是外部監(jiān)管，嚴密防范、嚴厲打擊欺詐新農(nóng)合基金的行為。出現(xiàn)新農(nóng)合重大管理問題，要追究統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生部門負責人的責任。談判機制

建立由新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的談判機制，進一步規(guī)范和強化協(xié)議管理，通過談判將服務(wù)范圍、出入院標準、臨床診療規(guī)范、支付方式和支付標準、醫(yī)療費用控制、目錄外用藥控制、開展即時結(jié)報、網(wǎng)絡(luò)支持及統(tǒng)計上報、就診信息協(xié)查等納入?yún)f(xié)議范圍，明確違約責任及處理辦法。基金監(jiān)管新措施公示創(chuàng)新

完善并嚴格執(zhí)行新農(nóng)合三級公示制度，建立信訪內(nèi)容核查、反饋機制，探索建立舉報有獎制度，提高社會監(jiān)管積極性。公示內(nèi)容將進一步細化，如：將實際補償比例、信用等級、被投訴情況等與參合農(nóng)民有關(guān)的信息進行公示。基金監(jiān)管新措施

充分利用新農(nóng)合籌資水平進一步提高，對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的影響力逐步提升，以及加快推進門診統(tǒng)籌、提高部分重大疾病補償水平、支付方式改革等試點的有利時機，牢牢把握深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的原則和要求，積極推進新農(nóng)合支付方式改革，帶動農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制改革。安全管理關(guān)注重點與建議完善制度，健全自律機制強化相互監(jiān)督機制；嚴格履行簽字等程序；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)確定專職經(jīng)辦人員主動適應(yīng)，主動規(guī)范主動適應(yīng)支付方式改革，加強內(nèi)部管理，改善醫(yī)療服務(wù)和財務(wù)收支管理，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，主動降低服務(wù)成本，提高服務(wù)質(zhì)量。安全管理關(guān)注重點與建議基本醫(yī)療服務(wù)管好入院、治療、出院三關(guān)。嚴格核對參合身份，建立健全疾病檢查、治療、用藥、收費等方面的規(guī)范、制度和自律機制，認真實行出院即時結(jié)報制度。加強學習，開展針對性自查組織職工學習新農(nóng)合有關(guān)政策，對典型違法、違規(guī)案例進行分析討論，并定期開展針對性院內(nèi)檢查，加強整改。安全管理關(guān)注重點與建議實施信息化建設(shè)，分析核心指標注重縱向、橫向比較分析。1、服務(wù)方面：次均費用及其增長幅度、平均住院日、目錄內(nèi)藥品使用比例、住院人次數(shù)占總診療人次比例；2、報銷情況：次均報銷費用、實際補償比例、異常補償、特殊人群（孕產(chǎn)婦、低保戶、慢性病等）安全管理新農(nóng)合服務(wù)管理經(jīng)辦人員應(yīng)向就醫(yī)的參加參合農(nóng)民及其家屬宣傳新農(nóng)合政策，介紹醫(yī)院信息、報銷程序及服務(wù)流程。宣傳新農(nóng)合政策，定期對全院人員進行新農(nóng)合知識培訓，落實對住院病人“一對一”的新農(nóng)合宣傳。在收治新農(nóng)合住院病人時，須發(fā)放《新農(nóng)合參合農(nóng)民入院告知書》，及時告知新農(nóng)合相關(guān)政策和規(guī)定，由患者或家屬簽字確認并存入病歷。安全管理新農(nóng)合服務(wù)管理應(yīng)對醫(yī)護人員開展新農(nóng)合相關(guān)管理和業(yè)務(wù)知識培訓，嚴格執(zhí)行國家、省、市有關(guān)新農(nóng)合的政策和規(guī)定。并按要求做好各項登記，參合農(nóng)民的醫(yī)療費用單獨建帳管理。及時、準確地向新農(nóng)合管理機構(gòu)、上級監(jiān)督機構(gòu)提供參合農(nóng)民的醫(yī)療費用發(fā)生情況等信息，報送有關(guān)資料及報表。安全管理新農(nóng)合服務(wù)管理應(yīng)在顯著位置懸掛新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)標識，供參合農(nóng)民識別；并獨立設(shè)置“新農(nóng)合結(jié)算窗口”。為參合農(nóng)民提供服務(wù)時，必須使用統(tǒng)一的登記本、結(jié)算單等各種單據(jù)和賬表。市級定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格執(zhí)行出院即報制度，方便病人報銷。安全管理新農(nóng)合服務(wù)管理應(yīng)建立健全新農(nóng)合公示、告知制度。公示內(nèi)容主要包括：報銷補償政策、報銷藥物目錄和診療項目目錄、就診轉(zhuǎn)診流程、個人補償情況等。安全管理醫(yī)療行為管理實行首診負責制，不斷改善服務(wù)條件和服務(wù)態(tài)度，強化服務(wù)意識，優(yōu)化服務(wù)流程，保證參合農(nóng)民得到質(zhì)優(yōu)、價廉、便捷、陽光、公平的醫(yī)療保健服務(wù)。堅決杜絕非法執(zhí)業(yè)行為。必須嚴格掌握入院指征，杜絕放寬住院指征、門診掛床或延長住院天數(shù)等現(xiàn)象；安全管理醫(yī)療行為管理建立包括住院率、日均住院費用、次均住院費用、次均住院天數(shù)、實際補償比例、藥費比例、自費藥物比例等指標的綜合評價體系。嚴格控制醫(yī)藥費用的不合理增長，住院率、次均住院費用等核心指標原則上不超過上年度同期水平，實際補償比例原則上不低于上年度同期水平。安全管理醫(yī)療行為管理嚴格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》等各項規(guī)章制度，提高職業(yè)道德素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，做到合理檢查、合理作藥、合理治療，以保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。嚴格掌握檢查指征，杜絕非診療需要進行檢查或重復檢查；嚴禁為規(guī)避住院收費而將住院費用移到門診收費行為；嚴禁分解住院；不得在開具處方和報銷時將目錄外藥品（或診療項目）篡換成目錄內(nèi)藥品（或診療項目）。

安全管理醫(yī)療行為管理貫徹知情同意原則，使用目錄外藥品和診療項目須履行告知義務(wù)。應(yīng)嚴格遵守醫(yī)療文書書寫管理等規(guī)定。非經(jīng)親自診查，不得出具醫(yī)療文書；也不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)療文書；嚴禁出具假證明、假病歷、假處方、假票據(jù)。安全管理內(nèi)部管理應(yīng)設(shè)置新農(nóng)合管理科（室），配備專（兼）職管理人員，明確一位領(lǐng)導班子成員分管新農(nóng)合工作。同時，必須健全符合新農(nóng)合要求的相關(guān)管理制度，包括工作規(guī)范、審核制度、費用管理制度、藥品和衛(wèi)生耗材使用規(guī)范、獎懲制度等。并負責對本單位貫徹執(zhí)行新農(nóng)合政策的管理和監(jiān)督；審查本單位與新農(nóng)合有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)行為是否符合新農(nóng)合規(guī)定。安全管理內(nèi)部管理加強自查。對科室、醫(yī)師遵守新農(nóng)合制度進行檢查，分析其次均費用、住院天數(shù)等核心指標數(shù)據(jù)，對違規(guī)醫(yī)生及時采取措施。安全管理基金安全管理固定專人。1、確定要求業(yè)務(wù)素質(zhì)高