兒科應(yīng)用ECOM治療重癥肺炎

關(guān)于兒科應(yīng)用ECOM治療重癥肺炎第一頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日女7歲2007-12-02入院發(fā)熱、咳嗽10天，氣促4天，加重1天病例介紹第二頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例介紹患兒于入院前10日受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高至40.3℃，發(fā)熱時(shí)伴寒戰(zhàn)、肢端涼，每日有3－4次體溫高峰，口服退熱藥可下降，咳嗽劇烈、痰較多，為黃白粘痰。入院前9天在外院查“血常規(guī)血象升高，胸片提示兩下肺炎（具體不詳）”，予“頭孢類抗生素治療2天，阿齊霉素治療3天（余治療不詳）”，無(wú)好轉(zhuǎn)。第三頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例介紹入院前4天患兒出現(xiàn)呼吸困難、氣促，面色差，查“血常規(guī)白細(xì)胞20×109/L中性76％淋巴19％血色素161g/L血小板280×109/L，血沉19mm/h；胸片提示兩肺較多斑片狀陰影。予亞胺培南及萬(wàn)古霉素抗感染。第四頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例介紹入院前1天患兒呼吸困難加重，伴有口周發(fā)紺、呻吟、煩躁，應(yīng)用NCPAP支持，氧合差，后予氣管插管呼吸機(jī)（壓力控制，PIP24cmH2O，PEEP6cmH2O，F(xiàn)iO290％，RR25次/分）輔助通氣。血?dú)猓篜H7.509PaCO233.5mmHgPaO258mmHgHCO324.9mmol/LBE1.8mmol/L。第五頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例介紹為進(jìn)一步診治以“肺炎合并胸腔積液，急性呼吸窘迫綜合征”收入我院。自發(fā)病以來(lái)，患兒精神弱，納食差，大便尚可，小便偏少。第六頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例介紹入院時(shí)情況：體溫38.2℃心率157次/分血壓88/54mmHg

神志恍惚，煩躁，接西門(mén)子300A呼吸機(jī)（壓力控制，PIP25cmH20PEEP7cmH20FiO21.0RR40次/分），人機(jī)合拍，雙側(cè)胸廓起伏尚可，經(jīng)皮氧飽和度90%，ETCO224mmHg第七頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例介紹入院時(shí)情況：無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射存在，雙下肺呼吸音低，未聞及干濕羅音，心音低鈍，律齊，未聞及明顯雜音，腹平軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟邊鈍，脾未及，腸鳴音弱，2次/分，肢端溫，CRT2秒。留置胃管，導(dǎo)出淺咖啡色液體第八頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例介紹輔助檢查:血常規(guī)：白細(xì)胞25×109/L中性90％淋巴6％血色素114g/L血小板277×109/L，CRP92mg/L胸片提示兩肺紋理粗多、模糊，肺內(nèi)廣泛分布絮片及條片狀影，以雙下肺為著，雙膈面膈角消失，肺門(mén)著明，心影不大，兩下心緣模糊。第九頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例介紹輔助檢查:血生化K3.38mmol/LNa134mmol/LCl91.7mmol/L。血糖：105mg/dl

AST320IU/LALT588IU/L總蛋白41g/L白蛋白17g/L肌酐和尿素氮正常凝血三項(xiàng)：PT19秒PT%55%APTT39.4秒FIB2.73g/L第十頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例介紹輔助檢查:

入院后左右側(cè)胸腔穿刺，每側(cè)抽出100ml左右淡綠色液體。胸水常規(guī)右：白細(xì)胞數(shù)55×106/L，紅細(xì)胞數(shù)100×1012/L，多核25；左：白細(xì)胞數(shù)35×106/L，紅細(xì)胞數(shù)0，多核15；生化蛋白：右6.5g/L；左6.55g/L。胸腔積液革蘭染色、抗酸染色陰性。第十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例介紹主要診斷：重癥肺炎胸腔積液急性呼吸窘迫綜合征嚴(yán)重膿毒癥多臟器功能不全第十二頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例介紹入院后主要治療：機(jī)械通氣美羅培南、萬(wàn)古霉素、氟康唑聯(lián)合靜點(diǎn)抗感染多巴胺、多巴酚丁胺泵維循環(huán)支持咪唑安定、嗎啡鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，間斷應(yīng)用維庫(kù)溴氨減少人機(jī)對(duì)抗第十三頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例介紹入院后主要治療：甲強(qiáng)龍2mg/kg.d靜點(diǎn)抑制免疫炎癥反應(yīng)，丙種球蛋白10g靜點(diǎn)調(diào)節(jié)免疫磷酸肌酸鈉、谷光甘肽等臟器支持靜脈營(yíng)養(yǎng)奧美拉唑治療應(yīng)激性潰瘍等第十四頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療過(guò)程2007-12-03入院約12小時(shí)后氧合差，換用高頻震蕩通氣SensorMedics3100AMAP22cmH2O震蕩頻率5Hz△P45cmH2OFiO2100％Ti34％胸廓震蕩滿意處于鎮(zhèn)靜肌松狀態(tài)下。心率135次/分經(jīng)皮氧飽和度85－89％血?dú)猓篜H7.406PaCO2

39.6mmHgPaO252mmHgHCO324.9mmol/LBE0mmol/L第十五頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療過(guò)程2007-12-03入院約12小時(shí)后藥眠及肌松狀態(tài)下，高頻呼吸機(jī)通氣下，由北京安貞醫(yī)院心外科先后行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)、股靜脈切開(kāi)術(shù)及股靜脈置管術(shù)，建立ECMO(V-V模式)，血流量0.8-1.5L/min，氣體流量10L/min第十六頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療過(guò)程2007-12-03入院約12小時(shí)后術(shù)中患兒血壓最低曾降至58/40mmHg，心率降至80次/分，立即先后給予生理鹽水500ml擴(kuò)容，根據(jù)血壓及時(shí)調(diào)整多巴胺劑量，輸血漿300ml及紅細(xì)胞懸液2單位補(bǔ)充血容量，使患兒收縮壓維持在90mmHg以上，心率在110次/分以上第十七頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療過(guò)程2007-12-03入院約12小時(shí)后術(shù)后很快發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)右側(cè)血?dú)庑?，分別行右側(cè)腋中線和鎖骨中線胸腔閉式引流術(shù)術(shù)后停高頻呼吸機(jī)，換用西門(mén)子300A呼吸機(jī)通氣（壓力控制PIP21cmH2OPEEP4cmH2ORR20次/分Ti1.63秒FiO270％），心率135次/分，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓95/54mmHg，術(shù)后經(jīng)皮氧飽和度最高達(dá)到95%，但逐漸將至80-92%波動(dòng)(FiO2調(diào)至100%)。第十八頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療過(guò)程2007-12-03入院約12小時(shí)后查體：體溫36℃，藥眠中，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，對(duì)光反射遲鈍，球結(jié)膜水腫明顯。頸軟，胸廓起伏滿意，右肺呼吸音較左側(cè)低，雙肺可聞及較多的干濕性羅音，心音低鈍，心率135次/分，律齊。第十九頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療過(guò)程2007-12-03入院約12小時(shí)后術(shù)后應(yīng)用肝素（間斷靜推，5-20萬(wàn)U/kg，每2-4小時(shí)1次），監(jiān)測(cè)ACT137-200秒術(shù)后2小時(shí)血?dú)猓篜H7.746PaCO214.0mmHgPaO241mmHgHCO319.3mmol/LBE0mmol/L第二十頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療過(guò)程2007-12-04ECOM應(yīng)用24小時(shí)

ECMO血流量0.6L/min，氣體流量10L/min呼吸機(jī)壓力控制PIP20cmH2OPEEP5cmH2ORR20次/分FiO295%經(jīng)皮氧飽和度78-93%，藥眠狀態(tài)，胸引通暢，血性液體，心率120-130次/分，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓95/55mmHg第二十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療過(guò)程2007-12-04ECOM應(yīng)用24小時(shí)血?dú)猓‥CMO輸出端）

PH7.983PaCO211.6mmHgPaO2553mmHgHCO327.5mmol/LBE12mmol/L血?dú)猓飫?dòng)脈）

PH7.625PaCO222.6mmHgPaO242mmHgHCO3

23.5mmol/LBE2mmol/L凝血三項(xiàng)：PT22秒PT%44%APTT102秒FIB1g/L第二十二頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療過(guò)程2007-12-04ECOM應(yīng)用24小時(shí)血生化：AST170IU/LALT195IU/L總蛋白40g/L白蛋白15g/L尿素氮10.2mmol/L肌酐89umol/LECOM流量偏小，作用不理想，安貞醫(yī)院醫(yī)生考慮可能置管位置欠佳，不除外血栓形成，擬行換管處理。向家屬交待病情，家長(zhǎng)不同意換管，繼前治療第二十三頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療過(guò)程2007-12-04ECOM應(yīng)用24小時(shí)化驗(yàn)回報(bào)血肺炎支原體抗體滴度為1：320，胸水細(xì)菌培養(yǎng)陰性，考慮支原體感染，加用阿齊霉素靜點(diǎn)抗感染第二十四頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療過(guò)程2007-12-05ECOM應(yīng)用第3天ECMO血流速0.52L/min因PaCO2偏低氣體流量降至8L/min呼吸機(jī)壓力控制PIP18cmH2OPEEP5cmH2ORR18次/分FiO295%經(jīng)皮氧飽和度75-84%，心率130次/分，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓110/71mmHg。

第二十五頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療過(guò)程2007-12-05ECOM應(yīng)用第3天血?dú)猓篜H7.483PaCO227mmHgPaO237mmHgHCO320.3mmol/LBE-3mmol/L胸引通暢，引流血性液體少，但時(shí)有氣體冒出，胃引深咖啡色液體。體溫最高37.5℃，藥眠狀態(tài)，刺激后有肢體活動(dòng)，球結(jié)膜水腫，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑2mm，對(duì)光反射遲鈍。雙肺呼吸音粗，少許干羅音。心律齊，心音鈍。腹軟。第二十六頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療過(guò)程2007-12-05ECOM應(yīng)用第3天家長(zhǎng)考慮后同意由安貞醫(yī)院心外科醫(yī)師更換ECMO管道更換過(guò)程中患兒經(jīng)皮氧最低降至65％，心率上升至155次/分，血壓尚平穩(wěn)，更換過(guò)程順利（換下的管道未見(jiàn)明顯異常）第二十七頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療過(guò)程2007-12-05ECOM應(yīng)用第3天更換成功后，ECOM血流速升至1.5-1.8L/min，氣體流量調(diào)至10L/min，呼吸機(jī)FiO2試降到50%患兒經(jīng)皮氧可達(dá)88％，心率122次/分，血壓89/65mmHg血?dú)猓篜H7.65PaCO219.7mmHgPaO2

44mmHgHCO322mmol/LBE-1mmol/L第二十八頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療過(guò)程2007-12-05ECOM應(yīng)用第3天ECMO血流量0.6L/min，氣體流量10L/min呼吸機(jī)壓力控制PIP20cmH2OPEEP5cmH2ORR20次/分FiO295%第二十九頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療過(guò)程2007-12-05ECOM應(yīng)用第3天換管道4-5小時(shí)后，患兒氧合時(shí)有波動(dòng)，機(jī)械通氣隨氧合情況逐漸調(diào)整（壓力控制：PIP20cmH2OPEEP7-9cmH2ORR18次/分FiO250-90%）復(fù)查胸片提示兩肺紋理增多，模糊，兩肺實(shí)變吸收不明顯凝血三項(xiàng)：PT23.5秒APTT67.93秒FIB0.49g/L第三十頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療過(guò)程2007-12-06ECOM應(yīng)用第4天ECMO血流速1.2L/min氣體流量10L/min

呼吸機(jī)壓力控制PIP20cmH2OPEEP9cmH2ORR18次/分FiO250%經(jīng)皮氧飽和度89%心率94次/分血壓142/84mmHg第三十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療過(guò)程2007-12-06ECOM應(yīng)用第4天血?dú)猓‥COM輸出端）

PH7.706PaCO219.5mmHgPaO2336mmHgHCO324.4mmol/LBE5mmol/L血?dú)猓飫?dòng)脈）

PH7.581PaCO222.9mmHgPaO235mmHgHCO321.5mmol/LBE0mmol/L患兒體溫最高38.5℃，藥眠中第三十二頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療過(guò)程2007-12-06ECOM應(yīng)用第4天血常規(guī)：白細(xì)胞22×109/L，中性73.7%，淋巴21.2%，血色素127g/L，血小板198×109/L。CRP78mg/L。血生化：AST142IU/LALT123IU/L

總蛋白44g/L白蛋白19g/L尿素氮14.8mmol/L肌酐81umol/L第三十三頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療過(guò)程2007-12-07ECOM應(yīng)用第5天ECMO血流速1.0L/min氣體流量10L/min呼吸機(jī)壓力控制PIP20cmH2OPEEP9cmH2ORR18次/分FiO240%經(jīng)皮氧飽和度94％，心率90-105次/分，血壓126/73mmHg血?dú)猓篜H7.788PaCO2

16.4mmHgPaO2

44mmHgHCO324.9mmol/LBE6mmol/L第三十四頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療過(guò)程2007-12-07ECOM應(yīng)用第5天體溫37.9℃，暫停鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥數(shù)小時(shí)后可蘇醒，精神弱，眼瞼無(wú)明顯水腫，雙瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對(duì)光反射可引出，球結(jié)膜無(wú)明顯水腫，口唇無(wú)明顯發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及少許痰鳴音，心音有力，律齊氧合好轉(zhuǎn)，逐步降低ECOM氣體流速（從10L/min降至3L/min），患兒氧合維持可，準(zhǔn)備撤機(jī)第三十五頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療過(guò)程2007-12-07ECOM應(yīng)用第5天血生化：AST122IU/LALT103IU/L總蛋白50g/L白蛋白26g/L尿素氮15.1mmol/L肌酐71umol/L血常規(guī)：白細(xì)胞17.1×109/L中性83.5％淋巴14.8％血色素119g/L血小板52×109/L，CRP31mg/L凝血三項(xiàng)：PT24秒PT%39%APTT45秒FIB0.50g/L第三十六頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療過(guò)程2007-12-08ECOM應(yīng)用第6天ECMO血流速1.0L/min，氣體流量降至0呼吸機(jī)壓力控制PIP24cmH2OPEEP5cmH2ORR20次/分FiO250%經(jīng)皮氧飽和度92－94%心率70-90次/分血壓110/65mmHg血?dú)猓篜H7.415PaCO239.1mmHgPaO258mmHgHCO325.1mmol/LBE0mmol/L第三十七頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療過(guò)程2007-12-08ECOM應(yīng)用第6天復(fù)查胸片：兩肺紋理多、模糊，兩肺可見(jiàn)廣泛大小不等片絮狀。小網(wǎng)狀陰影，左下肺致密，右下胸腔外帶可見(jiàn)少量無(wú)肺紋理透亮區(qū)，內(nèi)側(cè)可見(jiàn)肺組織邊緣，肺門(mén)不大、模糊，心影不大，左膈模糊不清，右膈面模糊，膈角清晰

第三十八頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療過(guò)程2007-12-08ECOM應(yīng)用第6天停ECMO即拔除頸內(nèi)靜脈即股靜脈導(dǎo)管，局部縫合壓迫止血，過(guò)程順利停用ECMO后機(jī)械通氣下人機(jī)合拍，胸廓起伏好，雙肺呼吸音粗，心率90次/分，心音鈍血?dú)猓篜H7.453PaCO236.5mmHgPaO273mmHgHCO325.5mmol/LBE2mmol/L第三十九頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療過(guò)程2007-12-08ECOM應(yīng)用第6天當(dāng)天同時(shí)拔除腋中線胸腔閉式引流管體溫最高37.5℃，藥眠中，不能喚醒，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射可血常規(guī)：白細(xì)胞16.2×109/L中性83.3％淋巴15.8％血色素131g/L血小板65×109/L，CRP31mg/L第四十頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療過(guò)程2007-12-08ECOM應(yīng)用第6天血生化：AST95IU/L

ALT95IU/L總蛋白52g/L白蛋白27g/LLDH991IU/LCK871IU/L尿素氮16.3mmol/L肌酐63umol/L凝血三項(xiàng)：PT27秒PT%34%APTT43秒FIB0.0g/L（輸血漿200毫升）血培養(yǎng)：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)第四十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療過(guò)程ECOM撤離后患兒呼吸機(jī)條件逐漸下調(diào)，胸片好轉(zhuǎn)4天后拔除氣管插管及右鎖骨中線胸腔閉式引流管，換用NCPAP治療應(yīng)用NCPAP6天后改鼻導(dǎo)管吸氧。鼻導(dǎo)管吸氧一周后停氧療第四十二頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療過(guò)程ECOM撤離后第2天，頸部傷口及股靜脈傷口無(wú)明顯滲血撤離2周后，因股靜脈傷口有化膿感染，局部清創(chuàng)縫合，后期傷口逐漸愈合第四十三頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療過(guò)程患兒入院時(shí)神志清楚，間斷應(yīng)用嗎啡、咪唑安定等藥物鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，在應(yīng)用ECOM期間多為藥眠狀態(tài)，試停藥物后神志可在數(shù)小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)清但撤ECOM前1天患兒再次進(jìn)入藥眠，藥眠后2天試停鎮(zhèn)靜藥物患兒未在蘇醒，持續(xù)昏迷第四十四頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療過(guò)程腦脊液檢查未見(jiàn)異常。頭顱核磁提示雙側(cè)基底節(jié)腫大、信號(hào)異常，累及部分內(nèi)囊、雙側(cè)放射冠及半卵圓中心，左頂葉小條片狀略長(zhǎng)T2信號(hào)影，雙側(cè)大腦半球腦溝著明，MRA各主要?jiǎng)用}及分支略顯細(xì)。未提示存在顱內(nèi)出血、腦栓塞等ECOM常見(jiàn)相關(guān)的并發(fā)癥腦損害原因不明后期雖然肺內(nèi)病變恢復(fù)，但神志未清，留下嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥第四十五頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療總結(jié)ECOM6天高頻通氣1天常頻呼吸機(jī)4天NCPAP6天全靜脈營(yíng)養(yǎng)6天部分靜脈營(yíng)養(yǎng)18天右鎖骨中線胸腔閉式引流10天右側(cè)腋中線胸腔閉式引流6天第四十六頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療總結(jié)抗感染治療萬(wàn)古霉素21天美洛培南7天阿齊霉素5天紅霉素19天第四十七頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日ECOM呼吸機(jī)血?dú)庋魉贇饬髁縋IPPEEPFIO2頻率PHPaCO2PaO2前20小時(shí)2571407.573058前8小時(shí)高頻MAP22△P45FIO21.0頻率5HZ

7.4140522小時(shí)1.0102141207.75144124小時(shí)0.6102050.95207.62342第3天0.581850.95187.492737換管后1.8102070.5187.652044第4天1.2102090.5187.582335第5天1.0102090.4187.791644第6天(撤前)012450.5257.423958第6天(撤后)2450.5257.453773