從院感控制看抗生素的合理應(yīng)用

從院感控制看抗生素的合理應(yīng)用第1頁/共51頁2023/3/182抗生素濫用的不良影響國內(nèi)、外抗生素管理經(jīng)驗北京朝陽醫(yī)院抗生素管理經(jīng)驗VRE、泛耐藥不動桿菌感控實例第2頁/共51頁2023/3/183抗生素濫用的不良影響耐藥細(xì)菌引起的院內(nèi)感染過敏和毒性作用菌群失調(diào)和機會性感染增加醫(yī)療花費第3頁/共51頁2023/3/184院內(nèi)感染常見的耐藥菌革蘭陰性菌產(chǎn)ESBL的大腸桿菌、肺炎克雷伯菌高產(chǎn)Amp-C酶的腸桿菌科菌耐藥的非發(fā)酵糖菌（綠膿桿菌、不動桿菌等）耐碳?xì)涿瓜┠c桿菌革蘭陽性菌耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA，MRSCoN）耐萬古霉素的腸球菌（VRE）第4頁/共51頁2023/3/185院內(nèi)感染控制的重點是耐藥菌美國每年發(fā)生200萬例院內(nèi)感染，其中50-60%由耐藥菌引起(WeinsteinRA,EmergInfectDis1998;4:416-420)耐藥菌院內(nèi)感染住院時間和病死率大約是敏感菌的2倍(MurthyR,Chest2001;119:405S-411S)第5頁/共51頁2023/3/186北京朝陽醫(yī)院VRE院內(nèi)感染預(yù)后分析

（CaoBin,etal.IJAA.2008Sep;32(3):279-81

）

VRE組（32例）VSE組（68例）P值病死率（％）53.1％32.3%0.047住院時間（天）51.527.837.629.60.028第6頁/共51頁2023/3/187規(guī)范抗生素的使用是院內(nèi)感染控制

的重點抗生素是一把“雙刃劍”抗生素使用不當(dāng)，與耐藥菌院內(nèi)感染的發(fā)生直接相關(guān)規(guī)范抗生素的使用可以降低耐藥菌感染第7頁/共51頁2023/3/188CDC預(yù)防細(xì)菌耐藥的12步措施中8種與合理使用抗生素有關(guān)

預(yù)防耐藥菌傳播合理使用抗生素有效的診斷與治療預(yù)防感染12控制傳染

11分離致病菌

10及時停用抗生素

9不隨意使用萬古霉素

8治療感染，而非定植

7治療感染而非污染

6咨詢感染?？漆t(yī)生

5利用當(dāng)?shù)丶?xì)菌學(xué)資料

4限制使用抗生素

3針對病原用藥

2拔除導(dǎo)管

1預(yù)防接種第8頁/共51頁2023/3/189第9頁/共51頁2023/3/1810荷蘭抗生素管理策略I:教育n/N(%)教學(xué)醫(yī)院%非教學(xué)醫(yī)院%抗生素指南61/64（95）9794常規(guī)住院醫(yī)師抗生素培訓(xùn)22/63(35)5715非常規(guī)住院醫(yī)師抗生素培訓(xùn)30/57(53)6737針對專科醫(yī)師的抗生素培訓(xùn)（“專家”）7/61(11)176J.Schouten.TheNitherlandJournalofInternalMedicine;2005:63(1)第10頁/共51頁2023/3/1811荷蘭抗生素管理策略II:細(xì)菌學(xué)及時反饋n/N(%)教學(xué)醫(yī)院%非教學(xué)醫(yī)院%細(xì)菌學(xué)結(jié)果及時反饋33/64（52）5053J.Schouten.TheNitherlandJournalofInternalMedicine;2005:63(1)由微生物專家或感染科醫(yī)生（IDdoctor）反饋，少數(shù)情況下由藥師反饋多數(shù)情況下，反饋無菌標(biāo)本（血、腦脊液）細(xì)菌學(xué)結(jié)果，并對抗生素用藥提供建議和指導(dǎo)少數(shù)醫(yī)院：對所有細(xì)菌學(xué)結(jié)果反饋（包括痰和尿）第11頁/共51頁2023/3/1812荷蘭抗生素管理策略III:組織結(jié)構(gòu)n/N(%)教學(xué)醫(yī)院%非教學(xué)醫(yī)院%ID和微生物專家參加查房*49/62(79)9765臨床藥師參加查房23/59(39)5627成立抗生素委員會44/64(69)8356成立院感控制委員會60/63(95)90100J.Schouten.TheNitherlandJournalofInternalMedicine;2005:63(1)*微生物專家或感染科醫(yī)生（IDdoctor）每周5次參加ICU查房，每周一次參加綜合內(nèi)科或呼吸科查房第12頁/共51頁2023/3/1813荷蘭抗生素管理策略IV:限制抗生素n/N(%)教學(xué)醫(yī)院%非教學(xué)醫(yī)院%抗生素藥典62/64(97)10094特殊抗生素限制35/64(55)6347計算機自動停藥系統(tǒng)6/63(10)712抗生素申請單2/64(3)70J.Schouten.TheNitherlandJournalofInternalMedicine;2005:63(1)*微生物專家或感染科醫(yī)生（IDdoctor）每周5次參加ICU查房，每周一次參加綜合內(nèi)科或呼吸科查房第13頁/共51頁2023/3/1814荷蘭抗生素管理策略V:持續(xù)改進(jìn)n/N(%)教學(xué)醫(yī)院%非教學(xué)醫(yī)院%近5年抗生素持續(xù)改進(jìn)計劃*30/58(52)5450J.Schouten.TheNitherlandJournalofInternalMedicine;2005:63(1)*靜脈-口服降階梯治療；手術(shù)預(yù)防抗生素使用第14頁/共51頁2023/3/1815英國推薦的抗生素管理策略(Availableat:.uk/_db/_documents/The_Best_Medicine_acute_trust_tagged.pdf-accessedOct30th2008).”checkingandprovisionofadviceonantimicrobialprescribingisroutinelyundertaken”

用藥前提供建議（感染科醫(yī)生：IDdoctors）用藥后檢查，提供反饋意見（IDdoctors為主）第15頁/共51頁2023/3/1816Auditandfeedback(審計和反饋）Restrictionofantibiotics(抗生素限制)IDSA推薦的兩種抗生素管理策略DellitT,OwensR,McGowanJetal.CID2007;44:159–77.第16頁/共51頁2023/3/1817Audit的具體方法（I）Whendoyouaudit?用藥前審計

(RybakM.Antimicrobialstewardship.Pharmacotherapy2007;27:131S-135S)優(yōu)點：及時、有效缺點：費時、費力：每周7天24小時服務(wù)用藥后審計（PatersonD.CID2006;42(Suppl2):S90-S95.）審計更加客觀：有影像學(xué)和病原學(xué)支持實時反饋對臨床醫(yī)生是一個好的教育占用醫(yī)療資源較少第17頁/共51頁2023/3/1818Audit的具體方法（II）Whoshouldundertakethereview/feedbackprocess?一個感染科醫(yī)生或臨床藥師抗生素評估小組（2個專家以上，不同專業(yè)）專家小組比單個醫(yī)生更加有效（GrimshawJ,ThomasR,MaclennanGetal.Effectivenessandefficiencyofguidelinesdisseminationandimplementationstrategies.HTA2004;8:1-72）第18頁/共51頁2023/3/1819Audit的具體方法（III）Whatandhowshouldthefeedbackbeprovided?評估內(nèi)容：“是否合理”用藥指征、是否符合指南、劑量和療程住院時間、病死率、再住院率和治療花費反饋方式反饋信：病房主治醫(yī)生接受反饋建議的比例73.7%電話：實時反饋，電話討論。接受建議57.1%第19頁/共51頁2023/3/1820Audit的結(jié)論Audit和feedback應(yīng)該成為醫(yī)院抗生素管理常規(guī)是抗生素管理的重要一環(huán)：其他包括教育、抗生素指南和藥典、抗生素限制感染科醫(yī)生和臨床藥師主要負(fù)責(zé)人院領(lǐng)導(dǎo)的支持非常重要不同醫(yī)院根據(jù)實際情況，采取適合自身的管理方案第20頁/共51頁2023/3/1821VRE院內(nèi)感染危險因素Logistic

回歸分析（CaoBin,etal.IJAA.2008Sep;32(3):279-81

）

第21頁/共51頁2023/3/18221999-2008年不動桿菌敏感性變化第22頁/共51頁2023/3/18231999-2008年銅綠假單胞菌敏感性變化第23頁/共51頁2023/3/18241999-2006年全院MRSA的

分離率第24頁/共51頁2023/3/18252003-2008年朝陽醫(yī)院VRE發(fā)生率研究背第25頁/共51頁2023/3/18262004-2006年全院碳青霉烯

用量分析第26頁/共51頁2023/3/18272004-2006年全院糖肽類抗生素用量分析第27頁/共51頁2023/3/1828優(yōu)化碳青霉烯和糖肽類抗生素臨床應(yīng)用策略研究

曹彬?qū)O立英劉坤李瑞生劉穎梅童朝輝李文雄潘世芬楊勇

黃克武李春盛陳陽育王鶴堯李斌胡燕生侯生才王辰*《中華醫(yī)學(xué)雜志》2009年9月發(fā)表第28頁/共51頁2023/3/1829醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視制訂碳?xì)涿瓜┖吞请念惪股厥褂弥改霞?xì)菌學(xué)和藥敏結(jié)果及時反饋感染科醫(yī)生提供會診用藥前填寫申請表抗生素合理應(yīng)用專家組每月一次審核（Audit）專家會后反饋（feedback）北京朝陽醫(yī)院抗生素管理要點第29頁/共51頁2023/3/1830

關(guān)于加強碳青霉烯和糖肽類抗菌藥物合理使用管理的規(guī)定朝醫(yī)感發(fā)[2007]47號簽發(fā)人：侯生才2007年11月1日實施第30頁/共51頁2023/3/1831推薦使用碳青霉烯的情況：危及生命的嚴(yán)重感染的經(jīng)驗性治療；多重耐藥革蘭陰性菌的治療；需氧、厭氧混合的嚴(yán)重感染；不能使用碳青霉烯的情況：MRSA、MRScoN和VRE感染；非難治菌感染；非危及生命的嚴(yán)重感染的一線治療。碳青霉烯的適應(yīng)征和反指征第31頁/共51頁2023/3/1832推薦使用萬古霉素的情況：甲氧西林耐藥的陽性球菌感染致死性感染，且對內(nèi)酰胺過敏抗生素相關(guān)性腹瀉，且滅滴靈無效院內(nèi)高度耐藥陽性球菌分離率高，手術(shù)預(yù)防：心臟瓣膜和全髖置換謹(jǐn)慎使用萬古霉素第32頁/共51頁2023/3/1833常規(guī)手術(shù)預(yù)防中性粒細(xì)胞伴發(fā)熱，經(jīng)驗性治療MRScoN單次血培養(yǎng)陽性無MRSA或MRSCoN的病原學(xué)證據(jù)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染消化道滅菌治療清除MRSA的定植抗生素相關(guān)腹瀉的一線治療低體重兒的預(yù)防治療腹透或血透的預(yù)防治療敏感陽性球菌的治療下列情況不推薦使用萬古霉素第33頁/共51頁2023/3/1834第34頁/共51頁2023/3/1835核心專家意見的反饋流程核心專家會臨床科室醫(yī)院感染管理科反饋信，處罰決定科主任不服，投訴醫(yī)院感染管理科耐心溝通，解釋，再次反饋形成專家組意見邀請相關(guān)科室參加在醫(yī)療工作會議上通報第35頁/共51頁2023/3/1836

抗生素管理的結(jié)果表1：兩類抗生素監(jiān)管前半年、后半年的比較：（?前半年：2007年11月－2008年4月；后半年：2008年5月－2008年10月；前半年?（n=198）后半年?(n=199)Pvalue*有指征用藥的比例(%)碳青霉烯組?37.853.50.013*糖肽組?45.663.90.024*住院時間(天)碳青霉烯組?24.815.625.917.60.610糖肽組?27.915.928.115.30.942住院花費(萬元)碳青霉烯組?4.35（2.56~8.03）4.36（2.15~7.38）>0.05糖肽組?6.57（3.03~14.69）5.57（3.67~9.09）>0.05住院病死率(%)碳青霉烯組?34.536.20.772糖肽組?39.226.40.094第36頁/共51頁2023/3/1837

碳?xì)涿瓜┖吞请念惪咕赜昧孔兓?7頁/共51頁2023/3/1838VRE院內(nèi)感染有所下降第38頁/共51頁2023/3/1839抗生素管理是耐藥菌院內(nèi)感染控制的一個方面，同時要配合院內(nèi)耐藥菌監(jiān)測和有效隔離第39頁/共51頁2023/3/1840VRE院內(nèi)爆發(fā)流行的監(jiān)測和控制第40頁/共51頁2023/3/1841加強環(huán)境監(jiān)測-找出傳染源；環(huán)境消毒，嚴(yán)重時封閉病房徹底消毒-消滅傳染源；感染和定植病人單間隔離：切斷傳播途徑醫(yī)護人員：切斷傳播途徑隔離衣，戴手套和帽子；手衛(wèi)生。“Findanddestroy”

控制VRE的爆發(fā)第41頁/共51頁2023/3/1842×××××第42頁/共51頁2023/3/1843×××××第43頁/共51頁2023/3/1844×××××第44頁/共51頁2023/3/1845

一家教學(xué)醫(yī)院：500張床位三個內(nèi)科ICU，外科ICU，CCU，每個ICU8張床2005年1-12月：泛耐藥不動桿菌增長迅速每1000住院天3.6例增長了42%感染控制策略洗手主動監(jiān)測隔離定植和感染病人環(huán)境消毒：1:100含氯消毒液泰國多重耐藥不動桿菌感染控制CID2008；4