產(chǎn)科麻醉與鎮(zhèn)痛(改好)

一妊娠期間孕婦生理的改變Whataretheimplications?當(dāng)前1頁(yè)，總共54頁(yè)。心血管系統(tǒng)的改變

BloodVolume +35%PlasmaVolume +45%Hb -20%plt -10to20%ClottingFactors +50to+75%CO +40%SV +30%HR +15%to30%當(dāng)前2頁(yè)，總共54頁(yè)。

呼吸系統(tǒng)的改變

O2Consumption +20to+50%MinuteVentilation +50%TV +40%PaO2 +10%PaCO2 -15%HCO3 -15%FRC -20%當(dāng)前3頁(yè)，總共54頁(yè)。神經(jīng)系統(tǒng)的改變

中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)麻藥的敏感性增高吸入麻醉藥的MAC明顯降低椎管內(nèi)麻醉所需的局麻藥用量明顯減少當(dāng)前4頁(yè)，總共54頁(yè)。消化系統(tǒng)的改變

胃酸分泌增加，PH值降低胃排空能力明顯減弱幽門(mén)部抬高，胃內(nèi)壓增加食道噴門(mén)括約肌張力降低反流、誤吸的危險(xiǎn)性增加當(dāng)前5頁(yè)，總共54頁(yè)。泌尿及內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變

GFR +50%Cr 0.5to0.6mg/dLBUN 8to9mg/dLGlucosuria 1to10gm/24hrProteinuria 0.3g/day[Normal0.25g/day]糖耐量減弱T3、T4水平增高當(dāng)前6頁(yè)，總共54頁(yè)。孕婦生理改變對(duì)麻醉的影響循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷增加，并發(fā)癥增多氧耗增加而儲(chǔ)氧能力減少，易缺氧對(duì)各種麻藥的需求明顯減少返流誤吸的危險(xiǎn)性增加困難氣管插管比率增加妊娠合并癥對(duì)麻醉有一定影響當(dāng)前7頁(yè)，總共54頁(yè)。二分娩與分娩鎮(zhèn)痛當(dāng)前8頁(yè)，總共54頁(yè)。I分娩的機(jī)制及分娩痛的產(chǎn)生當(dāng)前9頁(yè)，總共54頁(yè)。分娩動(dòng)因的內(nèi)在機(jī)制

分娩的發(fā)生由胎盤(pán)－胎兒分泌的一系列激素和細(xì)胞因子所決定，各種激素和細(xì)胞因子的分泌在妊娠末期即明顯增加，臨產(chǎn)后迅速達(dá)到高峰，使子宮產(chǎn)生強(qiáng)烈的有規(guī)律的收縮，共同促進(jìn)了分娩的發(fā)生當(dāng)前10頁(yè)，總共54頁(yè)。分娩動(dòng)因的外在表現(xiàn)

子宮有規(guī)律的收縮是分娩的主要?jiǎng)恿Ω鞣N輔助肌肉的配合是分娩的重要條件當(dāng)前11頁(yè)，總共54頁(yè)。分娩的分期第一產(chǎn)程初產(chǎn)婦需11-12小時(shí)第二產(chǎn)程初產(chǎn)婦需1-2小時(shí)第三產(chǎn)程需5-15分鐘，不超過(guò)30分鐘

當(dāng)前12頁(yè)，總共54頁(yè)。分娩痛的產(chǎn)生第一產(chǎn)程主要來(lái)源于子宮收縮和宮頸擴(kuò)張T10–L1支配第二產(chǎn)程主要來(lái)源于會(huì)陰部壓迫S2–S4支配當(dāng)前13頁(yè)，總共54頁(yè)。分娩疼痛的不良影響產(chǎn)婦：氧耗增加酸中毒惡心嘔吐胎盤(pán)：血管收縮血流減少胎兒：低氧酸中毒當(dāng)前14頁(yè)，總共54頁(yè)。分娩鎮(zhèn)痛能做到的減輕或消除產(chǎn)婦分娩時(shí)痛苦增加自然分娩率增加胎盤(pán)血流量、改善胎兒氧供減少產(chǎn)婦不良反應(yīng)、體能消耗，使產(chǎn)婦享受分娩的喜悅當(dāng)前15頁(yè)，總共54頁(yè)。II分娩鎮(zhèn)痛的方法及優(yōu)缺點(diǎn)當(dāng)前16頁(yè)，總共54頁(yè)。分娩鎮(zhèn)痛的方法局部麻醉骶管阻滯硬膜外鎮(zhèn)痛（CIEA或PCEA）腰麻-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛（CSE）靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）吸入麻醉鎮(zhèn)痛當(dāng)前17頁(yè)，總共54頁(yè)。孕婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）

穿刺點(diǎn)：L2-3或L3-4，控制平面T10以下藥物：％羅哌卡因（布比卡因）＋2ug/ml芬太尼設(shè)置：首劑8-10ml，每小時(shí)量5-8ml，PCA量3ml,鎖定時(shí)間15分鐘優(yōu)缺點(diǎn)：鎮(zhèn)痛效果滿意，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)影響輕，個(gè)體化用藥。其缺點(diǎn)為鎮(zhèn)痛作用起效較慢當(dāng)前18頁(yè)，總共54頁(yè)。腰麻-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛（CSE）于T3-4行硬膜外穿刺，成功后退出針芯從硬膜外套管針中置入脊麻針向蛛網(wǎng)膜下腔注入局麻藥取出脊麻針置入硬膜外導(dǎo)管，待腰麻作用消除后從硬膜外給藥當(dāng)前19頁(yè)，總共54頁(yè)。腰麻-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛（CSE）

蛛網(wǎng)膜下腔用藥：15-20ug芬太尼＋羅哌卡因或布比卡因硬膜外腔用藥：0.075-0.125％羅哌卡因（布比卡因）＋2ug/ml芬太尼優(yōu)缺點(diǎn)：鎮(zhèn)痛迅速、完善，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)影響小，可控性好。有一定的并發(fā)癥，如瘙癢，頭痛？感染？穿刺機(jī)械的改進(jìn)使頭痛、感染發(fā)生率和硬膜外相比沒(méi)有顯著差別RawalN.AnesthesiolClinNorthAmerica2000,18:267-95.當(dāng)前20頁(yè)，總共54頁(yè)?？尚凶呤椒置滏?zhèn)痛(AEA)

特點(diǎn)：根據(jù)孕婦的運(yùn)動(dòng)能力來(lái)定義，同時(shí)要求提供滿意的鎮(zhèn)痛

方法：

PCEA和CSE均可藥物：硬膜外羅哌卡因濃度不超過(guò)0.1％，蛛網(wǎng)膜下腔不超過(guò)2mg優(yōu)缺點(diǎn)：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)影響輕微，孕婦可自如行走，而行走可能會(huì)縮短產(chǎn)程0.1％羅哌卡因行硬膜外阻滯時(shí)既可提供滿意的鎮(zhèn)痛又充分保留孕婦運(yùn)動(dòng)能力姚尚龍臨床麻醉學(xué)，2003,8:469-472當(dāng)前21頁(yè)，總共54頁(yè)。靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）

方法：電腦泵設(shè)置首劑量、維持量、PCA量，靜脈輸注藥物：以阿片類(lèi)藥為主，新藥雷米芬太尼受到重視應(yīng)用：孕婦有硬膜外阻滯禁忌癥時(shí)，PCIA有應(yīng)用的價(jià)值，其缺點(diǎn)為可能對(duì)胎兒有一定影響當(dāng)前22頁(yè)，總共54頁(yè)。III分娩鎮(zhèn)痛對(duì)分娩及母嬰安全性的影響當(dāng)前23頁(yè)，總共54頁(yè)。分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母嬰安全性的影響

大規(guī)模的臨床和研究證明，目前常用的分娩鎮(zhèn)痛（硬膜外分娩鎮(zhèn)痛）方法對(duì)孕婦是安全有效的各種監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)胎兒或新生兒的方法均表明，目前常用的分娩鎮(zhèn)痛方法對(duì)胎兒沒(méi)有明顯的不利影響

當(dāng)前24頁(yè)，總共54頁(yè)。分娩鎮(zhèn)痛對(duì)分娩機(jī)制的影響

分娩的發(fā)生、發(fā)展及完成由胎盤(pán)－胎兒分泌的一系列激素所決定“胎盤(pán)-胎兒”是一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的“系統(tǒng)”，對(duì)外界環(huán)境的變化有一定抵御能力研究證明，分娩鎮(zhèn)痛沒(méi)有影響胎盤(pán)－胎兒這一“系統(tǒng)”中各種激素的分泌姚尚龍中華麻醉學(xué)，2004,3:237-239當(dāng)前25頁(yè)，總共54頁(yè)。對(duì)產(chǎn)程以及分娩方式的影響

分娩鎮(zhèn)痛沒(méi)有影響子宮收縮激素的分泌，但由于阻滯交感神經(jīng)而造成子宮收縮一過(guò)性減弱輔助肌肉收縮力減弱，程度和局麻藥濃度相關(guān)分娩時(shí)產(chǎn)婦主動(dòng)用力的愿望減弱當(dāng)前26頁(yè)，總共54頁(yè)。相應(yīng)的對(duì)策

積極的使用催產(chǎn)素，可以代償子宮收縮的一過(guò)性減弱降低局麻藥濃度，如可行走式分娩鎮(zhèn)痛積極的產(chǎn)程管理，可顯著降低器械助產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率研究證明，上述方法可消除分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程及分娩方式的影響ClarkAAmJobstetGynecol,1998,179:1527.當(dāng)前27頁(yè)，總共54頁(yè)。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛開(kāi)展現(xiàn)狀北美、歐洲：90%日本：54.8%我國(guó)：不普遍。北大一院53.1%，南京市婦幼保健院90%當(dāng)前28頁(yè)，總共54頁(yè)。我國(guó)開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛少的原因醫(yī)患雙方擔(dān)心麻醉對(duì)母兒的影響產(chǎn)科醫(yī)師知識(shí)更新遲緩強(qiáng)調(diào)人力不足醫(yī)院指導(dǎo)思想不明確當(dāng)前29頁(yè)，總共54頁(yè)。對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的關(guān)注點(diǎn)鎮(zhèn)痛方式對(duì)胎嬰兒呼吸中樞的影響麻醉對(duì)子宮收縮是否影響產(chǎn)程中禁食問(wèn)題方法是否簡(jiǎn)便產(chǎn)后出血和尿潴當(dāng)前30頁(yè)，總共54頁(yè)。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)科的影響不明顯增加產(chǎn)程時(shí)間不增加產(chǎn)后出血量不增加產(chǎn)后尿潴留一定程度降低剖宮產(chǎn)率對(duì)新生兒無(wú)不良影響第二產(chǎn)程助產(chǎn)率？當(dāng)前31頁(yè)，總共54頁(yè)。開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛的組織管理模式醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視產(chǎn)科和麻醉科合作管理病人24小時(shí)實(shí)行分娩鎮(zhèn)痛建立分娩鎮(zhèn)痛流程當(dāng)前32頁(yè)，總共54頁(yè)。分娩鎮(zhèn)痛流程產(chǎn)婦自愿要求、產(chǎn)科醫(yī)師檢查是否自然分娩適應(yīng)癥，并通知麻醉醫(yī)師麻醉醫(yī)師到產(chǎn)房后再次檢查是否適應(yīng)癥，并簽同意書(shū)在產(chǎn)房專(zhuān)用房間穿刺麻醉后觀察30分鐘可讓產(chǎn)婦轉(zhuǎn)移至其他房間分娩鎮(zhèn)痛過(guò)程中麻醉科和產(chǎn)科共同負(fù)責(zé)產(chǎn)婦情況：疼痛改善情況、胎兒、產(chǎn)程進(jìn)展麻醉記錄單隨病例當(dāng)前33頁(yè)，總共54頁(yè)。產(chǎn)房需配備的急救用品麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、氣管插管用具常用搶救藥品氧氣當(dāng)前34頁(yè)，總共54頁(yè)。禁忌癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患全身感染或穿刺部位炎癥合并心衰、貧血過(guò)度肥胖、脊柱畸形瘢痕子宮當(dāng)前35頁(yè)，總共54頁(yè)。

剖宮產(chǎn)麻醉

與鎮(zhèn)痛當(dāng)前36頁(yè)，總共54頁(yè)。I麻醉方法及優(yōu)缺點(diǎn)當(dāng)前37頁(yè)，總共54頁(yè)。麻醉方法腰麻硬膜外阻滯腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯（CSE）全身麻醉當(dāng)前38頁(yè)，總共54頁(yè)。腰麻穿刺點(diǎn)：常為T(mén)3-4

，平面控制在T8左右藥物：10mg左右布比卡因或丁卡因優(yōu)點(diǎn)：起效塊，阻滯效果完善缺點(diǎn)：血?jiǎng)恿W(xué)影響較大，可控性差，并發(fā)癥較多低血壓預(yù)防：右側(cè)墊高30度，麻醉前輸液500-1000當(dāng)前39頁(yè)，總共54頁(yè)。硬膜外麻醉穿刺點(diǎn)：常為T(mén)2-3

，平面控制在T8左右藥物：1.5-2％利多卡因或0.75％羅哌卡因

優(yōu)點(diǎn)：麻醉效果好，循環(huán)波動(dòng)小，可控性強(qiáng)缺點(diǎn)：起效稍慢，肌肉松弛度稍差于腰麻

低血壓預(yù)防：右側(cè)墊高30度，麻醉前輸液500-1000當(dāng)前40頁(yè)，總共54頁(yè)。腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯（CSE）

方法：同腰麻－硬膜外聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)：起效快，肌肉松弛良好，可控性良好缺點(diǎn)：循環(huán)系統(tǒng)影響較大，有一定的并發(fā)癥？低血壓預(yù)防：右側(cè)墊高30度，麻醉前輸液500-1000當(dāng)前41頁(yè)，總共54頁(yè)。全身麻醉誘導(dǎo)前1h口服抗酸藥，充分供氧手術(shù)的各項(xiàng)準(zhǔn)備措施準(zhǔn)備好之后才開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)誘導(dǎo)采用硫噴妥鈉4-5mg/kg+1.5mg/kg琥珀膽堿氧化亞氮復(fù)合異氟醚或安氟醚維持麻醉避免過(guò)度通氣，胎兒取出后加深麻醉病人清醒后拔管當(dāng)前42頁(yè)，總共54頁(yè)。II剖宮產(chǎn)麻醉中注意的問(wèn)題當(dāng)前43頁(yè)，總共54頁(yè)。妊高癥對(duì)麻醉的影響先兆子癇和子癇

麻醉注意點(diǎn)凝血功能血容量鎂制劑的應(yīng)用麻醉選擇氣道和肺水腫心腎功能衰竭當(dāng)前44頁(yè)，總共54頁(yè)。麻醉對(duì)胎兒的影響

子宮-胎盤(pán)循環(huán)無(wú)自身調(diào)節(jié)功能，孕婦低血壓嚴(yán)重影響胎兒血供大多數(shù)麻醉性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥易通過(guò)胎盤(pán)肌松藥具有高度水溶性和離解度，不易通過(guò)胎盤(pán)吸入性麻醉藥可抑制子宮收縮椎管內(nèi)麻醉時(shí)各類(lèi)局麻藥都有少量通過(guò)胎盤(pán)，對(duì)胎兒無(wú)明顯影響當(dāng)前45頁(yè)，總共54頁(yè)。麻醉期間低血壓的預(yù)防

晶體液麻醉前輸注效果欠佳膠體液預(yù)先輸注和腿部包扎效果較好麻黃素和其他α受體激動(dòng)劑對(duì)低血壓預(yù)防與處理十分有效當(dāng)前46頁(yè)，總共54頁(yè)。III術(shù)后鎮(zhèn)痛當(dāng)前47頁(yè)，總共54頁(yè)。外科手術(shù)祛除病灶組織損傷應(yīng)激反應(yīng)

疼痛

炎性反應(yīng)高凝狀態(tài)免疫抑制功能障礙當(dāng)前48頁(yè)，總共54頁(yè)。手術(shù)傷害性刺激

應(yīng)激反應(yīng)炎性反應(yīng)細(xì)胞產(chǎn)物

腎上腺皮質(zhì)激素TNF>α蛋白酶兒茶酚胺IL2.6.8急性反應(yīng)物生長(zhǎng)因子

?當(dāng)前49頁(yè)，總共54頁(yè)。硬膜外、靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用情況在總共3290篇介紹術(shù)后鎮(zhèn)痛的文獻(xiàn)中，硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛分別占約40%、14.35%；當(dāng)前50頁(yè)，總共54頁(yè)。PCEA局麻藥+麻醉性鎮(zhèn)痛