前列腺炎診療現(xiàn)狀及進(jìn)展

關(guān)于前列腺炎診療現(xiàn)狀及進(jìn)展第一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日導(dǎo)言

前列腺炎，尤其慢性前列腺炎是泌尿外科門診最為常見的疾病，約占泌尿外科門診病人的25%（Lipsky,1989)。由于其病因復(fù)雜，癥狀變化多樣，臨床上對其病因診斷和治療一直缺乏行之有效方案和方法，治療效果不盡人意。第二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日

近年來，隨著研究的進(jìn)一步深入，一些新的觀念、分類方法和治療方案不斷涌現(xiàn)，這在很大程度上改善了前列腺炎的臨床診療水平。第三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日第一部分流行病學(xué)第四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日一、發(fā)病率前列腺炎為50歲以下男性最常見的泌尿外科疾病。人群發(fā)病率為5%～8.8%（Moon等，1997）。第五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日

Stamey(1980)認(rèn)為約有一半的男性在一生中曾罹患前列腺炎；前列腺炎約占泌尿外科門診病人的25%，其中50%為新發(fā)病例。第六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日二、病因構(gòu)成前列腺炎尤其慢性前列腺炎（CP）一度被認(rèn)為是一種單一的感染性疾病?，F(xiàn)代研究顯示，非感染性因素可能為前列腺炎更為重要的原因。第七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日慢性前列腺炎病因構(gòu)成(據(jù)Brunneretal,1983)第八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日第二部分臨床分類第九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日一、前列腺炎傳統(tǒng)分類

急性細(xì)菌性前列腺炎（acutebacterialprostatitis,ABP）

前列腺炎(Prostatitis)

慢性細(xì)菌性前列腺炎（chronicbacterialprostatitis,CBP)

慢性非細(xì)菌性前列腺炎（nonorabacterialprostatitis,NBP)前列腺痛（prostatodynia,Pdy)第十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日評價(jià)本分類方法1978由GrantO首先提出。這是一種基于細(xì)菌病原學(xué)的分類方法，基本上概括了所有前列腺炎的臨床類型，二十年來一直作為前列腺炎的臨床診斷分類的標(biāo)準(zhǔn)，對多數(shù)感染相關(guān)的前列腺炎的診治有較好的指導(dǎo)作用。第十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日其缺點(diǎn)為“非細(xì)菌性前列腺炎”和“前列腺痛”的提法過于籠統(tǒng)，且未包括一類臨床上常見的“靜默性前列腺炎（silentprostatitis)”，即無任何臨床癥狀前列腺活檢提示前列腺炎的存在，E.P.S細(xì)菌培養(yǎng)可為陽性。第十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日二、NIH新分類系統(tǒng)1995年，美國國家健康研究院（NationalInstituteofHealth,NIH)首先提出新的前列腺炎分類方法，即NIH分類系統(tǒng)。該方法于1998年獲國際前列腺炎協(xié)作組（InternationalProstatitisCollaborativeNetwork,IPCN)認(rèn)可。第十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日

NIH前列腺炎分類系統(tǒng)

類型名稱特征Ⅰ急性細(xì)菌性前列腺炎（ABP）急性前列腺感染性炎癥Ⅱ慢性細(xì)菌性前列腺炎（CBP）復(fù)發(fā)性尿路感染/前列腺慢性感染性炎癥Ⅲ慢性非細(xì)菌性前列腺炎/慢性盆底痛綜合征（CPPS）盆區(qū)疼痛和不適/各種排尿和性功能異常/無明顯感染跡象ⅢA炎性盆底痛綜合征EPS/VB3/精液中可見多量的WBCⅢB非炎性盆底痛綜合征EPS/VB3/精液中WBC正常Ⅳ無癥狀炎性前列腺炎（AIP）活檢/EPS/VB3呈炎性表現(xiàn)，但無臨床癥狀CPPS,chronicpelvicpainsyndrome;AIP,asymptomaticinflammatoryprostatitis第十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日感染途徑尿液前列腺返流尿道口上行感染通過直腸淋巴播散和血行感染前列腺液分泌功能異常前列腺中鋅的含量減低(鋅具有強(qiáng)大的抗菌功能)第十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日評價(jià)

90年代有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)一些“前列腺炎”的癥狀可能與前列腺本身并無關(guān)系，進(jìn)一步的神經(jīng)生理學(xué)研究證實(shí)其實(shí)質(zhì)為一組盆底神經(jīng)激惹引起的以疼痛為主要表現(xiàn)的綜合征，稱之為盆底痛綜合征（CPPS）。這是NIH新分類方法最主要的貢獻(xiàn)之一。第十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日第三部分

病因?qū)W第十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日一、急性細(xì)菌性前列腺炎（ABP）為由血行感染或逆行感染引起的前列腺感染性急性炎癥，主要致病菌常為淋球菌、金葡菌以及大腸桿菌等。第十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日二、慢性細(xì)菌性前列腺炎

由前列腺慢性復(fù)發(fā)性細(xì)菌感染引起的前列腺慢性炎癥，常有慢性尿路感染病史。常見致病菌為：大腸桿菌屬、沙門氏菌屬、克雷白菌屬等。第十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日值得注意的是：

臨床EPS培養(yǎng)多檢出為革蘭氏陽性菌如葡萄球菌等，這類細(xì)菌多為尿道、生殖道正常寄生菌屬。而大量的臨床研究已證實(shí)真正的CBP致病菌多為革蘭氏陰性菌屬。第二十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日1.大腸桿菌屬，65%~80%2..假單胞銅綠桿菌屬、沙雷氏菌屬、克雷白桿菌屬和產(chǎn)氣大腸桿菌屬，10%~15%3.其它，5%~25%(據(jù)Weidneretal,1991)第二十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日三、慢性非細(xì)菌性前列腺炎/慢性盆底痛綜合征（CPPS）

ⅢA炎性CPPS

膀胱頸功能失調(diào)導(dǎo)致尿液返流至前列腺腺腔及腺泡，引起化學(xué)性炎癥，尿流動(dòng)力學(xué)常提示尿道閉合內(nèi)壓升高；

第二十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日慢性前列腺炎視頻尿流動(dòng)力學(xué)特征1.陰部神經(jīng)病理：無2.尿道反射：正常（以上兩項(xiàng)均經(jīng)EMG證實(shí)）3.排空類型：協(xié)調(diào)4.膀胱容量：通常增大5.膀胱收縮：自主、形態(tài)正常6.VCUG：可見膀胱頸梗阻或呈不全漏斗型

EUS的EMG靜默，但其附近前列腺部尿道狹窄7.尿道壓分布：最大尿道閉合內(nèi)壓升高（靜息期）8.尿流率：最大尿流率及平均尿流率降低注：EMG，肌電圖；

VCUG，排尿期膀胱尿道造影；

EUS，尿道外擴(kuò)約肌第二十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日此外，盆壁緊張性肌痛，致痛性免疫因子如激肽、白三烯的作用，精神-神經(jīng)-疼痛環(huán)路的建立等都可能與CPPS的癥狀有關(guān)。第二十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日刺激物應(yīng)答細(xì)胞效應(yīng)器功能效應(yīng)器功能細(xì)胞因子的產(chǎn)生效應(yīng)器功能細(xì)菌病毒真菌巨噬細(xì)胞細(xì)胞因子T與B細(xì)胞的產(chǎn)生

吞噬作用Ag釋放抗原表達(dá)產(chǎn)生自體抗原

TH1細(xì)胞+CD4

T細(xì)胞+CD4

TH2細(xì)胞+CD4

χIFIL2,sIL2,RecIL6IL1α/β

IL4IL5IL6sIL2RecA.細(xì)胞免疫CD8細(xì)胞毒性T細(xì)胞擴(kuò)增CD8細(xì)胞毒性T細(xì)胞激活NK細(xì)胞DTHB.體液免疫多克隆B細(xì)胞激活B細(xì)胞分化產(chǎn)生免疫球蛋白（IgA）自體免疫ADCC

DTH=遲發(fā)型超敏；ADCC=抗體依賴的細(xì)胞毒性（T細(xì)胞）免疫病理途徑在非炎癥性CPPS中的作用引自：JohnHetal.Noninflammatorychronicpelvicpainsyndrome:immunologicalstudyinblood,ejaculationandprostatetissue.Eururol2001;39:72-78第二十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日中樞神經(jīng)系統(tǒng)與下尿路

引自：ZermannDHetal.ChronicProstatitis:AMyofascialPainSyndrome?Infecturol12(3):84

第二十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日UDS異常（尿道閉合壓升高等）排尿異常脊髓疼痛大腦皮層盆底痙攣P尿液返流CPS-神經(jīng)-肌肉環(huán)路的建立第二十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日

應(yīng)當(dāng)指出的是以上因素都直接或間接有α-受體的參與，因而應(yīng)用α-受體阻制劑對這類病人可取得較好的療效。第二十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日ⅢB非炎性CPPS

可能與前列腺本身并無關(guān)系，缺乏E.P.S及尿流動(dòng)力學(xué)改變，完全為一種盆壁、會(huì)陰神經(jīng)肌肉功能紊亂。第二十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日腎上腺素能刺激增強(qiáng)功能性尿道梗阻神經(jīng)肌肉因素疼痛及排尿困難等臨床表現(xiàn)無癥狀慢性前列腺炎尿道高張力前列腺內(nèi)尿液返流化學(xué)性前列腺炎癥細(xì)菌感染免疫反應(yīng)局部因素（如：炎癥等）

全身因素（如：緊張、心理因素、全身植物神經(jīng)功能失調(diào)等）

慢性前列腺炎多因素發(fā)病機(jī)制圖解第三十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日四、無癥狀炎性前列腺炎病因不明，目前相關(guān)研究較少。第三十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日第四部分

診斷第三十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日一、急性細(xì)菌性前列腺炎（ABP）局部癥狀明顯，如排尿困難、尿頻、會(huì)陰部疼痛、一般急性感染癥狀如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞升高等；第三十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日

DRE前列腺觸痛明顯；經(jīng)直腸前列腺B超（TRUS）可發(fā)現(xiàn)腫大的前列腺或前列腺膿腫?？傊?，ABP由于臨床表現(xiàn)較為典型，診斷較易。第三十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日二、慢性前列腺炎除了ABP以外，其它類型的前列腺炎（慢性前列腺炎）由于癥狀、體征較為近似、模糊，單憑臨床癥狀難以將其分類或確診。第三十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日也有人把這一組癥狀（包括典型的局部彌散性疼痛或不適、排尿功能紊亂以及性功能異常等）稱之為“慢性前列腺炎綜合征”(chronicprostatitissyndrome,CPS)第三十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日1991美國國家健康研究院（NIH）推出慢性前列腺炎癥狀評分（NIH-chronicprostatitissymptomindex,NIH-CPSI）。經(jīng)臨床驗(yàn)證，可較好地指導(dǎo)慢性前列腺炎的臨床診治和科研。這個(gè)評分系統(tǒng)可分為三個(gè)部分：疼痛、排尿異常和對生活質(zhì)量的影響。第三十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日NIH-ChronicprostatitissymptomindexNIH-CPSI(1)疼痛或不適

1

在上一周里，在下列部位是否感到疼痛和不適否----------------------------------是a.肛門與陰囊間□.1□.0b.睪丸□.1□.0c.陰莖頭□.1□.0d.腰骶部，膀胱區(qū)□.1□.0

2.

上一周是否經(jīng)歷過否-------------------------------是a.排尿時(shí)疼痛或燒灼感□.1□.0b.射精時(shí)或其后感疼痛或不適□.1□.0

3

上一周，上述部位疼痛或不適的頻度□.0從不□.1偶爾□.2有時(shí)□.3經(jīng)?！?4多數(shù)時(shí)候□.5總是4.

您覺得用哪個(gè)數(shù)字來描述您的疼痛或不適最合適？□0□1□2□3□4□5無痛□6□7□8□9□10最痛第三十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日NIH-ChronicprostatitissymptomindexNIH-CPSI(2)排尿5.

上一周里排尿不凈的感覺頻度□.0從不□.1少于１／５的次數(shù)□.2少于１／２的次數(shù)□.3大約半數(shù)□.4半數(shù)以上□.5幾乎總有6.

上一周中，排尿后不到２小時(shí)又有排尿的感覺的頻度□.0從沒有□.1５次中不到１次□.2不足半數(shù)□.3大約半數(shù)□.4多于半數(shù)□.5幾乎總是癥狀影響7.

上述癥狀是否影響你日常生活□.0無影響□.1僅有一點(diǎn)□.2有一些□.3很多8.

你是否總在考慮著你的癥狀□.0沒有□.1僅有一點(diǎn)□.2有些時(shí)侯□.3不時(shí)地在想第三十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日NIH-ChronicprostatitissymptomindexNIH-CPSI(3)生活質(zhì)量

9.

如不治療就這樣過以后的生活，你怎么想?□.0非常滿意□.1滿意□.2基本滿意□.3滿意與不滿意差不多各半□.4基本上不滿意□.5不滿意□.6非常不滿意NIH-CPSI得分疼痛:項(xiàng)目1a,1b,1c,1d,2a,2b,3和4合計(jì)=；排尿癥狀：項(xiàng)目5,6合計(jì)=：生活質(zhì)量的影響：項(xiàng)目7,8和9合計(jì)=；癥狀嚴(yán)重程度（疼痛+排尿癥狀）：輕0~9中度10~18重度18-31總體評價(jià)：輕度1~14中度15~29重度30~43

同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科

葉章群陳曉松曾曉勇翻譯第四十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日慢性前列腺炎診斷分類慢性前列腺炎綜合征的存在只能提示可能存在前列腺炎，但不能進(jìn)行明確分類。若要進(jìn)一步做到分類診斷，則須進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。第四十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日1.E.P.S（expressedprostaticsecretion)鏡檢

高倍視野（400）下E.P.S中白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過10個(gè)或15個(gè)，或可見多個(gè)吞噬有脂質(zhì)小體的巨噬細(xì)胞存在常提示前列腺炎癥的存在。常同時(shí)伴有脂質(zhì)小體的減少。第四十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日

評價(jià)近二十年來，該項(xiàng)檢查的診斷標(biāo)準(zhǔn)（>10個(gè)白細(xì)胞/HP）沒有變化。在初段尿和中段尿無白細(xì)胞的情況下，其診斷特異性較強(qiáng)。第四十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日2.Meares-Stamey實(shí)驗(yàn)（四杯實(shí)驗(yàn)）這個(gè)實(shí)驗(yàn)可較準(zhǔn)確地區(qū)分CBP和NBP，曾被譽(yù)為診斷慢性細(xì)菌性前列腺炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”。第四十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日VB1:初段尿10ml;VB2:中段尿10ml;(尿量達(dá)200ml時(shí))；E.P.S：前列腺按摩液；VB3：前列腺按摩后最初10ml尿液。Meares-Stamey實(shí)驗(yàn)（四杯實(shí)驗(yàn)）第四十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日評價(jià)僅在E.P.S和VB3中發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞或/和細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性，可高度提示慢性細(xì)菌性前列腺炎，具有較為準(zhǔn)確的定位診斷作用，可較好地區(qū)分CBP（Ⅱ）和NBP（Ⅲ）以及ⅢA和ⅢB。第四十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日

缺點(diǎn)

在于操作過于繁瑣，且易污染，多用于科研。第四十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日3.細(xì)菌培養(yǎng)

E.P.S或VB3中培養(yǎng)出致病菌（尤其革蘭氏陰性菌）是診斷細(xì)菌性前列腺炎較為可靠的證據(jù)。第四十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日4.精液分析 在排除尿路感染（UTI）和膀胱炎癥的情況下，精液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)>106/ml或細(xì)菌培養(yǎng)103菌落/ml的情況下，常提示男性生殖道感染。第四十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日因缺乏定位診斷作用，其對于診治慢性前列腺炎的作用主要在于：A.了解前列腺炎對精液質(zhì)量的影響。

B.對于某些非炎性CPPS，除外前列腺以外的其他男性生殖附屬腺炎的可能，如精囊炎。第五十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日5.經(jīng)直腸前列腺超聲（transrectalultrasoundoftheprostate,TRUSP)在診斷慢性前列腺炎中的作用

TRUS

診斷前列腺疾病最為有效的超聲手段。具有價(jià)廉、方便、迅速等優(yōu)點(diǎn)。對比分辨率優(yōu)于CT和MRI。可在TRUS引導(dǎo)下行前列腺穿刺或活檢。第五十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日

CPS的TRUS聲像所見彌漫或孤立的前列腺結(jié)石（不均一、散在的強(qiáng)回聲區(qū)）尿道周圍低回聲區(qū)腺體內(nèi)部低回聲區(qū)前列腺包膜不光整、腺體周圍血管叢紊亂單/雙側(cè)精囊異常第五十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日第五部分治療第五十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日一、急性細(xì)菌性前列腺炎（Ⅰ）在中段尿培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，選用針對敏感致病菌的抗生素治療。若致病菌未明時(shí)，宜首選氟喹諾酮類（如諾氟沙星、氧氟沙星等）。第五十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日一、急性細(xì)菌性前列腺炎（Ⅰ）-不要按摩前列腺

-止痛、多飲水、應(yīng)用緩瀉劑

-尿潴留時(shí)可以留置尿管

-應(yīng)用抗菌素

-氨基糖甙類＋氨芐青霉素

-三代頭孢菌素類

-口服藥可以用甲氧芐氨嘧啶－磺胺甲異惡唑（TMP－SMX）

-氟喹諾酮類

-延期治療2-4weeks

如果對治療無效，懷疑前列腺膿腫形成，可行CT或超聲檢查

考慮引流第五十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日二、慢性前列腺炎（Ⅱ、Ⅲ）1.慢性細(xì)菌性前列腺炎（Ⅱ）

選用針對敏感菌、且易穿透前列腺腺上皮脂膜的抗菌藥物是治療CBP的基礎(chǔ)?；前奉惡头Z酮類藥物常作為首選。第五十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日治療CBP抗生素應(yīng)用規(guī)范舉例藥物療程劑量評價(jià)甲氧卞胺嘧啶；磺胺甲基異惡唑/甲氧卞胺嘧啶3個(gè)月200mg,Bid;800mg/160mg,Bid治愈率達(dá)50%，由于炎性的EPS呈弱堿性，妨礙了堿性的磺胺類藥物彌散，影響了療效進(jìn)一步提高。氟喹諾酮類4~6周例如：環(huán)丙沙星500mg,Bid;

氧氟沙星200mg,Bid治愈率可達(dá)70%，感染性前列腺結(jié)石及菌落被多糖包被為治療失敗的主要原因。（摘譯自EurUrol1999;35:5-6.M.Ludwig,W.Weidneretal.)第五十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期日