母嬰保健許可證申請表優(yōu)質(zhì)資料

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表1母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請表母嬰保健許可證申請表優(yōu)質(zhì)資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)質(zhì)資料，歡迎下載）被申請機(jī)關(guān)：申請單位：地址：機(jī)構(gòu)類別：所有制形式：聯(lián)系人:：申請技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目：（請劃“√”表示）□產(chǎn)前篩查□產(chǎn)前診斷□終止妊娠手術(shù)□結(jié)扎手術(shù)□助產(chǎn)技術(shù)□婚前醫(yī)學(xué)檢查□其他母嬰保健技術(shù)服務(wù)自查報(bào)告母嬰保健技術(shù)培訓(xùn)合格通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件單位：（蓋章）年月日表2母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請登記書申請單：（章）法定代表人：（章）登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□機(jī)構(gòu)性質(zhì)：申請日期：年月日批準(zhǔn)文件：中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1、此表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》時(shí)專用。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）年第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫》。3、附表2-2隸屬關(guān)系在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個(gè)。4、附表2-2所有制形式在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個(gè)。5、附表2-2服務(wù)對象填寫要求同46、附表2-2法定代表人醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7、附表2-3在科室設(shè)置情況表的□內(nèi)用劃“√”方式填報(bào)。8、附表2-3醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)尺在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級科目；未劃分二級學(xué)科（專業(yè)級）的，只填報(bào)到一級服務(wù)科目；未開展的服務(wù)科目不必填報(bào)。9、附表2-4在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。10、附表2-4人員情況除檢驗(yàn)、護(hù)理、醫(yī)技科室外，只填寫取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》的醫(yī)療保健技術(shù)人員。11、附表2-5設(shè)備醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照《母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)填寫。附表2-1醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡況機(jī)構(gòu)名稱：機(jī)構(gòu)評審批準(zhǔn)等級：登記號(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1)全民(2)集體(3)私人(4)中外合資合作(5)其他()隸屬(1)中央屬(2)省、自治區(qū)、直轄市屬(3)直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬(4)省關(guān)系轄市區(qū)、(5)縣(旗)屬(6)街道辦事處屬(7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬(8)村屬(9)其他()主管單位名稱：服務(wù)對象(1)社會(huì)(2)內(nèi)部(3)境外人員(4)社會(huì)+境外人員機(jī)構(gòu)地址：：郵政編碼□□□□□□法定代表人姓名性別□男□女主要負(fù)責(zé)人姓名性別□男□女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)：職稱：職務(wù)職稱最高學(xué)歷：最高學(xué)歷服務(wù)方式□社區(qū)母嬰保健□門診□住院□家庭病床□巡診□其他床位數(shù)：備注附表2-2醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)備情況表請?jiān)凇踔袆潯啊獭贝a診療科目備注代碼診療科目備注□01婦女保健科□06.內(nèi)科□01.01青春期保健□01.02圍產(chǎn)期保健□07.外科□01.03更年期保健□01.04婦女心理行為□08.眼科□01.05婦女營養(yǎng)□01.06女職工職業(yè)保健□09.耳鼻咽喉科□01.07其他□10.口腔科□02.兒童保健科□02.01集體兒童保健□皮膚科□02.02兒童生長發(fā)育□02.03兒童營養(yǎng)□精神科□02.04兒童心理行為□02.05兒童五官保健□傳染科□02.06兒童康復(fù)□02.07其他□麻醉科(手術(shù)室)□03婚檢?？啤?5.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科□03.01男性婚檢□15.01常規(guī)檢驗(yàn)□03.02婦性婚檢□15.02生化檢驗(yàn)□15.03內(nèi)分泌檢驗(yàn)□04婦產(chǎn)科□15.04臨床免疫□04.01婦科□15.06遺傳檢驗(yàn)：細(xì)胞檢驗(yàn)□04.02產(chǎn)科分子檢驗(yàn)□04.03計(jì)劃生育□15.06其他□04.04內(nèi)分泌□04.05生殖健康□16.病理科□04.06其他□17.醫(yī)學(xué)影像科□05.兒科□17.01X線診斷專業(yè)□05.01新生兒急救□17.02超聲診斷專業(yè)□05.02小兒傳染病□17.03心電診斷專業(yè)□05.03小兒消化□17.04腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□05.04小兒呼級□17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□05.05小兒心臟病□17.06其他□05.06小兒腎病□05.07小兒血液病□18.中醫(yī)科□05.08小兒神經(jīng)病學(xué)□05.09小兒內(nèi)分泌□19.其他□05.10小兒遺傳病□05.11小兒免疫□05.12小兒營養(yǎng)不良性疾病防治□05.13其他附表2-3人員情況婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士兒童保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士婚檢?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女男女男女男女男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢驗(yàn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主管檢驗(yàn)師醫(yī)師醫(yī)士醫(yī)技科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主管技師醫(yī)師醫(yī)士護(hù)理專業(yè)主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主管護(hù)師醫(yī)師醫(yī)士護(hù)理員附表2-4母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備(1)婦科檢查臺(tái)、檢查床(1)B型超聲診斷儀(2)男、女婚檢常規(guī)器械(2)普通雙目、三筒研究顯微鏡(3)聽診器、血壓、體重計(jì)(3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱(4)化驗(yàn)和X光機(jī)輔助設(shè)備(4)普通電冰箱、普通離心機(jī)(5)其它(5)自動(dòng)純水蒸餾器、負(fù)壓吸引器終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備(6)超凈工作臺(tái)(1)手術(shù)床、器械臺(tái)、柜(7)大容量普通、臺(tái)式高速離心機(jī)(2)負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備(8)低濕電冰箱、恒溫水浴箱(3)照明燈、紫外線消毒燈(9)低壓、高壓是泳儀(4)常用消毒藥品或制劑(10)恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器(5)必備搶救設(shè)施及物品(11)普通天平、分析天平(6)手術(shù)包(12)PCR熱循環(huán)儀、液體混合器(7)供血、配血、輸血設(shè)備(13)磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器(8)供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備(14)三用紫外分析儀(9)消毒設(shè)施(高壓滅菌鍋)(15)紫外分光、熒光分光光度計(jì)(10)有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施(16)酶標(biāo)儀、同位素檢測儀(11)轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備(17)其它注：欄目不夠請另附頁附表2-5提交文件、證件和上級主管部門意見申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可登記提交的文件、證件名稱上級主管部門簽署意見年月日（章）企業(yè)名稱：西藏德鑫建設(shè)工程填報(bào)日期：年月日申請類別：首次申請[√]延期申請[]中華人民共和國建設(shè)部制填表說明一、本表用于建筑施工企業(yè)首次申請或者申請延期安全生產(chǎn)許可證。二、本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計(jì)算機(jī)打印，字跡要工整，不得涂改。三、申請編號、申請時(shí)間、受理編號、受理時(shí)間由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫，本表第一至第五部分由企業(yè)填寫。表中“證書有效期”一欄，請?zhí)顚懽C書有效期的截止時(shí)間。企業(yè)應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫，不得有空項(xiàng)。如遇沒有的項(xiàng)目請?zhí)顚憽盁o”。四、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。五、本表在填寫時(shí)如需加頁，一律使用A4型紙。六、本表所需附件材料請按第七項(xiàng)所列目錄順序用A4型紙單獨(dú)裝訂成冊；企業(yè)在申請時(shí)，需要交驗(yàn)附件材料中涉及的所有證件、憑證原件。七、本表可在建設(shè)部網(wǎng)站（）或建筑安全生產(chǎn)監(jiān)督管理信息系統(tǒng)()下載后用A4型紙打印。

企業(yè)法定代表人聲明本人陳德貴（法定代表人）（身份證號碼）鄭重聲明，本企業(yè)填報(bào)的《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請表》及附件材料的全部內(nèi)容是真實(shí)的，無任何隱瞞和欺騙行為。本企業(yè)此次申請建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本企業(yè)和本人愿意接受建設(shè)主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。企業(yè)法人代表：(簽名)（企業(yè)公章）年月日一、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱西藏德鑫建設(shè)工程注冊地址（）拉薩市柳梧新區(qū)國際總部城3-1-7-2營業(yè)執(zhí)照注冊號91540000MA6T148X14經(jīng)濟(jì)類型有限責(zé)任公司設(shè)立時(shí)間聯(lián)系電子郵箱職工年平均人數(shù)71資質(zhì)類別及等級（已辦理資質(zhì)的填寫）主項(xiàng)資質(zhì)建筑工程施工總承包叁級增項(xiàng)資質(zhì)市政公用工程施工總承包叁級資質(zhì)證書編號D254005041

二、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人簡況法定代表人姓名陳德貴性別男最高學(xué)歷職務(wù)總經(jīng)理職稱工程師專業(yè)建筑施工固定移動(dòng)安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位西藏自治區(qū)建設(shè)廳發(fā)證時(shí)間證書編號藏建安A（2021）0000040證書有效期經(jīng)理姓名陳德貴性別男最高學(xué)歷職務(wù)總經(jīng)理職稱工程師專業(yè)建筑施工固定移動(dòng)安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位西藏自治區(qū)建設(shè)廳發(fā)證時(shí)間證書編號藏建安A（2021）0000040證書有效期分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理姓名付鉦涵性別男最高學(xué)歷本科職務(wù)技術(shù)負(fù)責(zé)人職稱專業(yè)建筑工程固定移動(dòng)安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位西藏自治區(qū)建設(shè)廳發(fā)證時(shí)間證書編號藏建安A（2021）0000039證書有效期三、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簡況序號姓名級別專業(yè)安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號證書有效期1郭檬市政區(qū)建設(shè)廳藏建安B（2021）00000832唐軍機(jī)電區(qū)建設(shè)廳藏建安B(2021)0000068四、專職安全生產(chǎn)管理人員簡況

安全管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人姓名郭檬性別女最高學(xué)歷專科職務(wù)負(fù)責(zé)人職稱專業(yè)市政固定移動(dòng)安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位西藏自治區(qū)建設(shè)廳發(fā)證時(shí)間證書編號藏建安B（2021）0000083證書有效期專職安全生產(chǎn)管理人員序號姓名專業(yè)安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號證書有效期1趙東梅區(qū)建設(shè)廳藏建安C3（2021）00003312沈亮區(qū)建設(shè)廳藏建安C3（2021）00003333趙仕坤區(qū)建設(shè)廳藏建安C3（2021）00003324石欣軼區(qū)建設(shè)廳藏建安C3（2021）00003345辛煜鈺區(qū)建設(shè)廳藏建安C（2021）0803076注：本表應(yīng)包含企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)人員和施工現(xiàn)場專職安全管理人員。五、特種作業(yè)人員簡況

序號姓名工種特種作業(yè)操作資格證書發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號證書有效期六、安全生產(chǎn)許可證審批情況

行業(yè)主管部門初審意見負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年月日各地（市）住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局初審意見負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年月日安全生產(chǎn)許可證頒發(fā)管理機(jī)關(guān)審批意見負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年月日安全生產(chǎn)許可證正本、副本載明的內(nèi)容單位名稱單位地址經(jīng)濟(jì)類型主要負(fù)責(zé)人發(fā)證日期證書編號證書有效期年月日至年月日許可范圍建筑施工

七、附件材料目錄（一）各級安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度目錄及文件，操作規(guī)程目錄；（二）保證安全生產(chǎn)投入的證明文件；（三）設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和配備專職安全生產(chǎn)管理人員的文件；（四）主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格名單及證書（復(fù)印件）；（五）本企業(yè)特種作業(yè)人員名單及操作資格證書（復(fù)印件）；（六）本企業(yè)管理人員和作業(yè)人員年度安全培訓(xùn)教育材料；（七）從業(yè)人員參加工傷保險(xiǎn)以及施工現(xiàn)場從事危險(xiǎn)作業(yè)人員參加意外傷害保險(xiǎn)有關(guān)證明；（八）施工起重機(jī)械設(shè)備檢測合格證明；（九）職業(yè)危害防治措施；（十）危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程及施工現(xiàn)場易發(fā)生重大事故的部位、環(huán)節(jié)的預(yù)防監(jiān)控措施和應(yīng)急預(yù)案；（十一）生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。建筑工程施工許可證申請表編號中華人民共和國建設(shè)部制表一工程簡要說明建設(shè)單位名稱所有制性質(zhì)建設(shè)單位地址法定代表人領(lǐng)證人工程名稱建設(shè)地點(diǎn)合同價(jià)格萬元；其中外幣（幣種）萬元建設(shè)規(guī)模結(jié)構(gòu)類型合同開工日期合同竣工日期施工總承包單位施工分包單位申請單位法定代表人（蓋章）單位（蓋章）年月日表二建設(shè)單位提供的文件或證明材料情況建設(shè)工程用地許可證建設(shè)工程規(guī)劃許可證拆遷許可證或施工現(xiàn)場是否具備施工條件中標(biāo)通知及施工合同施工圖紙及技術(shù)資料（施工單位蓋章）施工組織設(shè)計(jì)（監(jiān)理單位蓋章）監(jiān)理合同或建設(shè)單位工程技術(shù)人員情況質(zhì)量、安全監(jiān)督手續(xù)（監(jiān)督機(jī)構(gòu)蓋章）資金保函或證明施工圖設(shè)計(jì)文件審查管理（審查機(jī)構(gòu)蓋章）審查意見：（發(fā)證機(jī)關(guān)蓋章）經(jīng)辦人：審查人：年月日注：此欄中應(yīng)填寫文件或證明材料的編號，沒有編號的，應(yīng)由經(jīng)辦人審查文件或資料是否完備。填表要求各單位領(lǐng)取此表后，一式兩份或多份，要求字跡填寫工整，內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。二、對提供的文件或證明材料，要與原件核對無誤后，報(bào)送發(fā)證機(jī)關(guān)備查。三、表二中其