度壓瘡防范匯總分析及持續(xù)改進名師(完整版)資料

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度壓瘡防范匯總分析及持續(xù)改進名師（完整版）資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）2021年度壓瘡防范匯總分析及持續(xù)改進報告我院要求每一位新入院病人都要進行入院評估，對壓瘡高危患者要及時采取預(yù)防措施，避免壓瘡的的發(fā)生。經(jīng)幾年來的規(guī)范運行，護士對壓瘡高?；颊吣芗皶r評估，及時采取措施，有效減少了院內(nèi)壓瘡的發(fā)生。我院2021年1-12月上報帶入壓瘡共72例，在本院發(fā)生壓瘡3例，2例發(fā)生壓瘡評分均小于9分，事先均進行了難免壓瘡申報，并根據(jù)病人具體情況采取了相應(yīng)的壓瘡防范措施，但仍然發(fā)生了壓瘡。1例骨科發(fā)生的壓瘡未進行申報，為便盆使用不當(dāng)，護士未按時給患者翻身造成的。一、2021年1-12月壓瘡上報匯總表科室姓名性別年齡住院號疾病診斷上報時間壓瘡性質(zhì)壓瘡分期及大小（cm）轉(zhuǎn)歸情況外三李文饒男82124169腦萎縮01.01帶入II期3*4cm愈合內(nèi)五鄒根興男65124353肺癌01.05帶入II期1*1無好轉(zhuǎn)，出院ICU張國祥男72123759腦梗后遺癥01.07帶入I期4*5好轉(zhuǎn)內(nèi)一胡金林男65124427肺炎，腦萎縮01.07帶入II期7*3無好轉(zhuǎn)外三際村寶女83124689全身多處壓瘡01.15帶入IV期10*14無好轉(zhuǎn)，出院內(nèi)三龔鶴鳴男82124780浮腫待查01.18帶入III期5.5*6好轉(zhuǎn)，出院內(nèi)二施定金女88124867支氣管炎01.21帶入III期4*4無好轉(zhuǎn)，出院ICU鄒根興男65124937肺癌，腦轉(zhuǎn)移01.23帶入III期2*2.5自動出院外二周引男男52124966頭顱外傷01.24帶入I期1*1愈合內(nèi)五張國祥男72125162腦梗后遺癥01.29帶入II期5*2好轉(zhuǎn)內(nèi)二馮卉奮男80125416納差原因待查02.05帶入I期7*8好轉(zhuǎn)，出院外二馮金榮男64125331腸癌多發(fā)轉(zhuǎn)移02.03帶入I期1*0.5自動出院骨科張惠娟女90125242胸11腰2壓縮骨折02.09發(fā)生I期0.5*0.5自動出院外二馮金榮男64125615腸癌多發(fā)轉(zhuǎn)移02.11帶入I期1*2轉(zhuǎn)上級醫(yī)院內(nèi)三張阿寶男79125808糖尿病02.21帶入II期5*10自動出院內(nèi)一周雪珍女70126526肝硬化，高血壓3級03.06帶入II期1.5*0.8好轉(zhuǎn)，出院外三高國民男67126459糖尿病，雙下肢濕疹03.12帶入III期2*5轉(zhuǎn)上級醫(yī)院骨科馮章月男73126537右股骨頸骨折03.14帶入II期3*2愈合內(nèi)五張彥楣女83126771COPD03.19帶入III期3*4無好轉(zhuǎn)，出院內(nèi)二胡巧英女92126962冠心病，老年癡呆03.21帶入II期10*10好轉(zhuǎn)，出院ICU王三瑜女95127203腦梗03.31帶入I期10*10轉(zhuǎn)內(nèi)五內(nèi)二陸盤林男80127930肺癌04.20帶入III期0.5*0.5好轉(zhuǎn)ICU孫惠英女88128476尿潴留，高血壓05.04帶入III期8*7好轉(zhuǎn)內(nèi)五姜鳳仙女91128641腦梗后遺癥，肺部感染05.07帶入III期1.0*0.5自動出院內(nèi)二張小娥女83129319高血壓，水電解紊亂05.25帶入II期1.5*1.0愈合內(nèi)五李佩蕓女98129594肺部感染06.01帶入III期1.5*1.5好轉(zhuǎn)骨科沈鳳德女92129800左股骨粗隆間骨折06.15發(fā)生I期5*5愈合內(nèi)三吳桂蘭女89130438冠心病06.23帶入II期4*3愈合內(nèi)二騰紅芬女80130692雙下肢水腫原因待查06.30帶入III期5*5自動出院骨科孫升男92130660左股骨粗隆間骨折06.30帶入II期5*7好轉(zhuǎn)內(nèi)一陸阿俊男80130694腦梗后遺癥06.30帶入II期２.1*1.2無好轉(zhuǎn)內(nèi)五李菊榮男69130853腦梗后遺癥07.04帶入III期3*3好轉(zhuǎn)出院內(nèi)五王年兄男86130906慢性COPD急性發(fā)作07.05帶入III期4*2.5自動出院內(nèi)五徐準(zhǔn)賢男88130941類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎07.06帶入III期1*1愈合內(nèi)三鄒巧華女101131153肺部感染07.11帶入II期５*4好轉(zhuǎn)內(nèi)一唐同英女61131419肝性腦病07.17帶入II期1.5*1無好轉(zhuǎn)出院內(nèi)五曹炳根男64131733腦梗塞07.25帶入II期２×２愈合內(nèi)二郭秀朋女90131734肺部感染07.25帶入II期4*5愈合內(nèi)一張永泉男88131740膽管炎急性發(fā)作08.11發(fā)生II期1.5*1無好轉(zhuǎn)出院內(nèi)一鄧秀珍女73132807腦梗后遺癥08.22帶入III期2*2好轉(zhuǎn)，出院骨科吳秀珍女82132952左肱骨髁間骨折08.26帶入III期10*10自動出院內(nèi)五李金巧女81132976腦梗08.27帶入I期2*2愈合內(nèi)一李文橈男82133206老年癡呆癥09.02帶入I期3*4無好轉(zhuǎn)內(nèi)一朱佩珍女67133296肝硬化失代償期09.05帶入III期1*0.6無好轉(zhuǎn)內(nèi)五金大林女87133380肺部感染09.07帶入II期4*5基本愈合骨科陸梅云女81133382右第七肋骨骨折09.07帶入I期5*5愈合外二陳受金女91133394腰痛待查09.07帶入II期3*3無好轉(zhuǎn)，出院內(nèi)二陸盤林男80133629肺部占位09.14帶入III期4*2.5無好轉(zhuǎn)，死亡內(nèi)五張愛寶女85133722食道癌09.15帶入I期6*6基本愈合內(nèi)五范玉六男82133776慢支急發(fā)09.16帶入II期2.5*2.5愈合內(nèi)一陳火根男65133876老年癡呆09.19帶入III期0.6*0.6無好轉(zhuǎn)，出院骨科陸桃泉男91133842左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后09.18帶入II期2*1.5患者死亡內(nèi)一張永泉男88133923膽管炎急性發(fā)作09.20帶入II期0.5*0.5無好轉(zhuǎn)，出院內(nèi)一沈林娥女70134312發(fā)熱待查09.30帶入I期1.5*1.5無好轉(zhuǎn)，出院內(nèi)五陳國元男86134375肺部占位10.03帶入I期5*2愈合內(nèi)五毛陸官男79134618腦梗后遺癥10.10帶入I期3*3愈合內(nèi)五虞良全男76134814BPH，尿潴留10.14帶入III期10*10基本愈合內(nèi)五施水寶男81135049腦梗塞10.20帶入II期3*4愈合內(nèi)二徐慧琴女86135144肺部占位10.27帶入I期2*2愈合ICU張銀寶女81135429MODS10.30帶入II期17*13自動出院內(nèi)五周根榮男63135489肺癌晚期11.02帶入II期2*1無好轉(zhuǎn)內(nèi)五王山溪男74135738COPD11.08帶入II期5*5愈合內(nèi)一沈林娥女69135771小腦萎縮11.09帶入I期1*0.5基本愈合內(nèi)五范金娣女88135796雙下肢浮腫原因待查11.09帶入I期3*4愈合骨科吳振芳男85135821右股骨粗隆間骨折11.11帶入II期7*7好轉(zhuǎn)外三石代霞女84136415骶尾部壓瘡入院11.27帶入IV期5*6無好轉(zhuǎn)，出院內(nèi)五鄭海和男72136606腦血管意外12.01帶入II期5*5愈合內(nèi)三龔鶴鳴男82137228上消化道出血12.10帶入II期8*6好轉(zhuǎn)內(nèi)一孫臘元男74137288腦血管意外12.12帶入I期0.3*0.1愈合內(nèi)二張菊汀男83137305腦梗塞12.13帶入IV期4*5無好轉(zhuǎn)ICU沈家芹女95137534腦梗塞12.21帶入II期１*1愈合內(nèi)二陳蘭珍女75137799上呼吸道過敏反應(yīng)12.26帶入I期2.5*4愈合內(nèi)五李覺民男97137916AECOPD12.29帶入III期18*6無好轉(zhuǎn)，出院內(nèi)二石蘭英女93137949上呼吸道感染12.30帶入I期3*5愈合外一俞芬英女53136294左乳房癌術(shù)后12.31帶入I期4.5*4.5愈合2021年度帶入及發(fā)生壓瘡患者年齡分布占比情況從上圖可以看出不論是帶入壓瘡還是院內(nèi)發(fā)生壓瘡，患者絕大部分是高齡老年人，其中90歲以上的有14人（全年帶入壓瘡72例，院內(nèi)發(fā)生3例）占比為19%，80-89歲年齡段有33人占比為44%，70-79歲年齡段有13人，占比17%，60-69歲年齡有13人，占比為17%，其中有2人為60歲以下，占比為3%。從原始上報資料統(tǒng)計可以看出，高齡老年人，慢性基礎(chǔ)疾病、長期臥床，行動不便者易發(fā)生壓瘡，需重點預(yù)防。2021年度帶入及發(fā)生壓瘡分期情況2021年度帶入及發(fā)生壓瘡轉(zhuǎn)歸情況其中根據(jù)原始上報資料I期壓瘡共24起，其中愈合18起，占比75%，好轉(zhuǎn)3起占比12.5%，無好轉(zhuǎn)3起占比12.5%。II期壓瘡共28起，其中愈合12起，占比42.8%，好轉(zhuǎn)9起，占比32.1%，無好轉(zhuǎn)4起，占比14.2%，自動出院3起，占比10.7%。III期壓瘡共20起，其中愈合2起，占比10%，好轉(zhuǎn)5起，占比25%，無好轉(zhuǎn)6起，占比30%，自動出院或轉(zhuǎn)院7起，占比35%。IV期壓瘡均無好轉(zhuǎn)。從上面二圖可以看出，對壓瘡的早期預(yù)防，及時翻身、保持床單元干潔、加強營養(yǎng)，提高患者的依從性是減少壓瘡發(fā)生的有效措施。對帶入的壓瘡早期進行護理干預(yù)，使用氣墊床、q2H翻身、及時更換尿不濕、保持皮膚清潔、根據(jù)壓瘡不同分期及有無分泌物、壞死組織，分別給予對癥的護理措施：比如外科換藥、清創(chuàng)、生理鹽水清洗、匯涵術(shù)泰外噴、紅外線光子理療，潰瘍貼、透明貼保護、八爪魚外貼，紅霉素軟膏外涂等。根據(jù)一年追蹤情況，內(nèi)五病區(qū)上報的帶入壓瘡治療、護理方法明顯優(yōu)于其他病區(qū)，基本上內(nèi)五病區(qū)帶入的I、II期壓瘡均能愈合，III期壓瘡也較多好轉(zhuǎn)，內(nèi)一病區(qū)帶入的壓瘡愈合和好轉(zhuǎn)的較少，可能和內(nèi)一多采用潰瘍貼和透明貼保護，使壓瘡部位未處于暴露和干燥狀態(tài)，長期不透氣，不利于壓瘡的愈合。內(nèi)五病區(qū)對壓瘡基本采用的是暴露療法，絕對保持皮膚干燥，Q2h翻身、氣墊床使用，有膿性分泌物的都進行生理鹽水清洗，匯涵術(shù)泰外噴，光子理療儀每日照射2次，紅霉素軟膏薄薄的外涂一層保護，不使用潰瘍貼和透明貼保護，壓瘡部位無遮擋。根據(jù)全年對全院所有病區(qū)發(fā)生的壓瘡追蹤情況，內(nèi)五病區(qū)對帶入壓瘡的治療和護理措施明顯優(yōu)于其他病區(qū)。內(nèi)五病區(qū)壓瘡轉(zhuǎn)歸情況內(nèi)五病區(qū)全院共上報帶入壓瘡22起，其中愈合14起，占比64%（明顯優(yōu)于全院壓瘡愈合的百分比，全院愈合為30%）好轉(zhuǎn)4起占比18%（基本與全院持平），無好轉(zhuǎn)2起，占比9%（明顯優(yōu)于全院的無好轉(zhuǎn)占比24%的比例），自動出院2起，占比9%。2021年度院外帶入及發(fā)生壓瘡原因分析壓瘡發(fā)生原因分析病人因素與疾病有關(guān)的感覺、意識障礙其他因素認知因素行為因素宣教未落實護理人員不夠重視對病人病情未掌握風(fēng)險意識不強生活照顧不到位缺少安全防范意識，護理風(fēng)險管理及培訓(xùn)不倒位，督導(dǎo)檢查不到位防范措施落實不到位高危評分患者未重視預(yù)見性不足，未做到2小時翻身一次高齡、營養(yǎng)不良巡視與觀察不到位體位限制（疾病或無力翻身患者依從性差二、存在問題及原因分析：1、除3例為本院發(fā)生的壓瘡，（3例發(fā)生壓瘡均事先進行了難免壓瘡申報，評分均是高危）其余均為院外帶入壓瘡，部分護理人員未引起足夠重視，未及時采用壓瘡防范處理措施。2、患者年齡大，伴有基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、高血壓等慢性?。?，營養(yǎng)不良，不利于壓瘡的恢復(fù)。3、患者病情危重，長期臥床，肢體活動受限，肢體持續(xù)受壓，加重壓瘡責(zé)任護士對患者的動態(tài)評估不仔細，護士長、高級責(zé)任護士督導(dǎo)不到位。4、患者營養(yǎng)攝入不足，營養(yǎng)不良，不利于壓瘡的恢復(fù),醫(yī)護人員未及時給予補足。5、護士未采取及時有效的護理措施，未及時使用氣墊床等，或壓瘡防范措施已使用，但未及時進行效果觀察。6、護士專業(yè)知識、技能掌握不全面，健康宣教不到位，沒有給患者及家屬以正確的指導(dǎo)，未能引起患者及家屬的重視，導(dǎo)致患者及家屬對翻身的重要性認識不足，依從性較差。7、預(yù)見性不足，早期干預(yù)不足，部分護理人員包括護士長，認為反正是患者帶入的壓瘡，思想上未引起足夠重視，認為壓瘡能不能愈合或者好轉(zhuǎn)都無所謂，反正是帶入的，甚至有個別護士長認為就算科室發(fā)生的壓瘡，只要是申報了難免壓瘡就無所謂了，明年護理部將對申報難免壓瘡進一步規(guī)范申報條件，和申報難免壓瘡后如發(fā)生了壓瘡該如何評判？從源頭上減少壓瘡的發(fā)生，增加對I期II期帶入壓瘡的愈合和好轉(zhuǎn)率。防止帶入的I期和II期壓瘡轉(zhuǎn)成III期甚至IV期壓瘡。三、改進措施：1、患者入院時，護士采用Braden評分量表對患者進行及時準(zhǔn)確篩查評分，對病情較重，強迫體位或無力翻身的患者，及時檢查全身皮膚受壓情況，及時發(fā)現(xiàn)院外帶入壓瘡、壓瘡等級及導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的危險因素等，并及時填報壓瘡上報單并及時采取壓瘡防范措施，如使用氣墊床，2小時翻身一次，保持床單元干燥，按摩受壓部位等。2、加強健康宣教，正確指導(dǎo)患者及家屬進行配合，如：加強營養(yǎng)，在病情允許的情況下多活動，避免肢體長期受壓等，使患者及家屬了解其重要性，提高依從性。3、加強責(zé)任護士責(zé)任心及對高?；颊甙l(fā)生壓瘡的風(fēng)險意識，及時采取有效的預(yù)防措施盡量避免壓瘡。4、護士長重視病區(qū)壓瘡的防范與管理，科室對高危壓瘡進行動態(tài)跟蹤、評價，做好記錄，大科護士長、護理部定期追蹤、檢查相應(yīng)科室壓瘡治療與防范記錄。5、護理部加強對護理人員進行壓瘡防范相關(guān)知識的培訓(xùn)，使每位護理人員認識到壓瘡評估及上報的的重要性，提高壓瘡風(fēng)險防范意識，正確實施壓瘡干預(yù)及護理措施。2021年01月25日化學(xué)危險品管理持續(xù)改進1、定義化學(xué)危險品事故是指一種或多種化學(xué)危險品或其能量意外釋放造成的人身傷亡、財產(chǎn)損失或環(huán)境污染事故?；瘜W(xué)危險品事故大體可分為六類：1.化學(xué)危險品事故----火災(zāi)事故2.化學(xué)危險品事故----爆炸事故3.化學(xué)危險品事故----中毒和窒息事故4.化學(xué)危險品事故----灼傷事故5.化學(xué)危險品事故----泄露事故6.其他化學(xué)危險品事故引發(fā)危險化學(xué)品事故的原因很多，危險化學(xué)品種類繁多，所以發(fā)生危險化學(xué)品事故的后果也大不相同，可引起爆炸和燃燒，或中毒，因而常常危及人們生命和財產(chǎn)的安全，帶來不可估量的嚴重后果，是檢驗科重點防范監(jiān)管嚴禁發(fā)生的一種事故。危險化學(xué)品安全管理持續(xù)改進內(nèi)容危險化學(xué)品安全管理情況目標(biāo)危險化學(xué)品安全管理、杜絕意外發(fā)生現(xiàn)狀檢查時，危險化學(xué)品沒有統(tǒng)一擺放，沒有出入庫記錄分析原因危險化學(xué)品試劑沒有單獨存放地點危險化學(xué)品標(biāo)識不明顯紙質(zhì)包裝箱破損沒有出入庫雙簽記錄。危險化學(xué)品管理員簽名：解決方法在標(biāo)本室內(nèi)設(shè)一專用貯存柜，張貼明顯標(biāo)識，并做到雙人雙鎖。危險化學(xué)品的購入及使用有嚴格的記錄制定了相關(guān)的危險化學(xué)品管理崗位職責(zé)、化學(xué)危險品管理制度及危險化學(xué)品管理品溢出與暴露應(yīng)急預(yù)案流程。危險化學(xué)品管理員簽名：效果經(jīng)過改進后，科室人員對危險化學(xué)品安全意識進一步加強，無類似事件發(fā)生。檢驗科安全管理小組意見安全管理小組評估：檢驗科安全管理小組簽名/蓋章：科主任考核意見科主任簽名：年月日危險化學(xué)品管理持續(xù)改進實例1、改善主題：危險化學(xué)品管理持續(xù)改進2、現(xiàn)狀把握經(jīng)調(diào)查，目前檢驗科危險品的管理存在如下問題，見表1。表1、危險化學(xué)品改善前狀況編號存在問題1無危險化學(xué)品管理制度2科室無危險化學(xué)品管理員3無完整的危險化學(xué)品清單4無危險化學(xué)品的相關(guān)警示標(biāo)志5無危險化學(xué)品統(tǒng)一存放倉庫6無危險化學(xué)品出入庫記錄7無危險化學(xué)品使用記錄綜上表所述，目前危險化學(xué)品和管理較為混亂，存在較大的安全隱患。3、影響目前危險化學(xué)品管理的可能原因分析：（1）人員：無危險化學(xué)品管理員，沒有實現(xiàn)專人專管。（2）設(shè)備：無危險化學(xué)品存儲倉庫，使用存在安全隱患。（3）材料：無完整的危險化學(xué)品清單，導(dǎo)致危險化學(xué)品的沒有目的性。（4）流程：沒有危險化學(xué)品出入庫記錄，以及危險化學(xué)品使用記錄。（5）其他：無危險化學(xué)品管理制度，宏觀把握度不高。（6）為什么危險化學(xué)品管理不完善——原因型特征要因圖，見下圖1。魚骨圖分析———原因型特征要因圖圖1、危險化學(xué)品管理改善前魚骨圖分析4、檢驗報告質(zhì)量影響因素柏拉圖分析（1）影響因素累計百分比統(tǒng)計——抽樣76例樣本調(diào)查，對上述影響因素進行統(tǒng)計整理，見表2.表2：影響危險化學(xué)品管理的因素項目例數(shù)比例累計比例科室無危險化學(xué)品管理員2634.21%37.14%無危險化學(xué)品存儲倉庫2228.95%66.09%無完整的危險化學(xué)品清單1215.79%37.14%無危險化學(xué)品使用記錄1013.16%81.88%無危險化學(xué)品管理制度67.89%95.04%影響因素統(tǒng)計76100.0%-----（2）柏拉圖分析圖2：危險化學(xué)品管理改善前柏拉圖分析上圖2顯示：“無危險化學(xué)品管理員”、“無危險化學(xué)品存儲倉庫”和“無危險化學(xué)品清單”占了所有影響因素的81.88%。5、對策實施參考柏拉圖分析結(jié)果，并根據(jù)“80/20法則”，我們改善檢驗報告質(zhì)量的對策措施主要為制定授權(quán)危險化學(xué)品管理員、設(shè)立危險化學(xué)品存儲倉庫和制定危險化學(xué)品清單三方面情況。（1）人員：經(jīng)科室討論和考核，由科主任授權(quán)檢驗科曹建祥同志為危險化學(xué)品管理員。（2）設(shè)備：向醫(yī)院申請，建立危險化學(xué)品存儲倉庫（專用鐵柜）。（3）材料：制定完整的危險化學(xué)品清單，見下表3。表3危險化學(xué)品清單序號種類品名規(guī)格1危險腐蝕有毒品次氯酸鈉500ml/瓶濃鹽酸500ml/瓶冰乙酸500ml/瓶2危險易燃有毒品二甲苯500ml/瓶甲醛500ml/瓶甲苯500ml/瓶3危險腐蝕品氫氧化鈉500g/瓶4危險易燃品甲醇500ml/瓶75%乙醇500ml/瓶95%乙醇500ml/瓶無水乙醇500ml/瓶5化學(xué)品氯化鈉500g/瓶氫氧化鋇500g/瓶硫酸鋅500g/瓶間苯二酚100g/瓶（4）流程：制定危險化學(xué)品出入庫記錄和使用記錄，見下表4。表4：化學(xué)品使用登記表日期科室使用試劑使用量使用目的簽名保管人簽名主任審批（5）其他：制定完整的危險化學(xué)品管理制度，并設(shè)立相應(yīng)的警示標(biāo)識。6、對策型特征要因圖——如何完善危險化學(xué)品管理，見下圖3。7、效果確認和評估（1）經(jīng)過此次持續(xù)改善活動，危險化學(xué)品的管理得到較大的改善。（2）無形成果：參加此次活動的檢驗科質(zhì)量管理小組成員在解決問題能力、自信心、團隊凝聚辦、溝通協(xié)調(diào)能力以及品管工具應(yīng)用能力都有一定程度的提升，見如下雷達圖:8、將此次改善活動的有效措施標(biāo)準(zhǔn)化，并在全科推廣執(zhí)行。（1）已授權(quán)曹建祥同志為危險化學(xué)品管理員。（2）已建立危險化學(xué)品存儲倉庫。（3）已制定完整的危險化學(xué)品清單。（4）已制定危險化學(xué)品出入庫記錄和使用記錄。（5）已制定完整的危險化學(xué)品管理制度，并設(shè)立相應(yīng)的警示標(biāo)識。臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進工作記錄科室：年度：丹棱縣人民醫(yī)院

質(zhì)量安全服務(wù)管理績效科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法為進一步加強對臨床、醫(yī)技科室及護理單元的質(zhì)量與安全管理，逐步規(guī)范并完善臨床、醫(yī)技科室及護理單元質(zhì)量與安全管理長效機制，充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理小組對醫(yī)療、護理質(zhì)量的督導(dǎo)作用，實現(xiàn)質(zhì)量管理部門與臨床一線之間質(zhì)量與安全信息的有效傳遞和溝通，全面提升臨床、醫(yī)技科室及護理單元（以下統(tǒng)稱為“科室”）的質(zhì)量管理水平和管理力度，制定本辦法。一、適用范圍本辦法適用于全院各臨床、醫(yī)技科室和護理單元。二、科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成科室設(shè)立質(zhì)量與安全管理小組?？剖抑魅危ㄗo士長）為本科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，擔(dān)任本科室質(zhì)量與安全管理小組組長，科室副主任（副護士長）、醫(yī)療組組長、科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員及其他具備質(zhì)量管理能力且責(zé)任心強的科室成員，二級專項質(zhì)量與安全管理組組長等組成本科室質(zhì)量與安全管理小組，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組可下設(shè)二級專項質(zhì)量與安全管理組織，內(nèi)容包括：（一）臨床科室：病案質(zhì)量管理組、醫(yī)院感染管理組、臨床路徑管理組、單病種管理組、合理用藥（檢查）管理組、“三基三嚴”培訓(xùn)考核管理組、醫(yī)療安全（不良）事件管理組等；（二）護理單元：整體護理組、病房管理組、護理文書組、護理操作組、消毒隔離組、護理服務(wù)組、護理急救組等；（三）醫(yī)技科室：“三基三嚴”培訓(xùn)考核管理組、不良事件管理組、急危重癥患者的管理組等。其他專業(yè)性二級質(zhì)量與安全管理組織由各科室根據(jù)本科室實際和質(zhì)量與安全管理重點內(nèi)容自行確定設(shè)立，成員及負責(zé)人由科室主任、護士長選定，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。三、科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)（一）在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量與安全管理小組和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下，全面負責(zé)本科室的醫(yī)療、護理質(zhì)量與安全管理工作，對本科室醫(yī)療和護理質(zhì)量進行實時監(jiān)控。（二）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點，制定、形成本科室質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、小組年度活動計劃和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實。（三）每月至少組織二次科室質(zhì)量與安全管理小組活動，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)和缺陷；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進。（四）根據(jù)《昌邑市人民醫(yī)院質(zhì)量安全管理持續(xù)改進方案》下達的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進行科室質(zhì)量管理。（五）認真貫徹落實醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時通報醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、診療規(guī)范，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。（六）貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對科室醫(yī)護人員進行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護人員的醫(yī)療風(fēng)險、安全責(zé)任意識以及質(zhì)量管理理論和實際操作能力。（七）每月由科室主任（護士長）主持召開科室質(zhì)量與安全管理活動反饋會議，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，并做好會議記錄。（八）科室質(zhì)量與安全管理小組活動情況每月上報相關(guān)職能部門。四、科室質(zhì)量與安全管理小組活動內(nèi)容及要求（一）活動的時限：科室質(zhì)量與安全管理小組除對科室的質(zhì)量與安全實行日常管理外，每月至少組織兩次質(zhì)量與安全管理活動。（二）活動的形式：采取現(xiàn)場檢查評估、查閱病歷、抽查追蹤、訪視病人等方式開展活動。1.臨床科室：病案質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、臨床路徑管理、單病種管理、合理用藥（檢查）管理、“三基三嚴”培訓(xùn)考核管理、醫(yī)療安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標(biāo)的管理，大額醫(yī)療費用患者的管理，住院超30天以及出院兩周和30天內(nèi)再入院患者的管理等質(zhì)量與安全內(nèi)容。2.護理單元：護理服務(wù)的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標(biāo)的管理，醫(yī)院感染管理，護理文書管理，臨床路徑管理，單病種管理，整體護理管理，“三基三嚴”培訓(xùn)考核管理，醫(yī)療安全（不良）事件管理等質(zhì)量與安全內(nèi)容。3.醫(yī)技科室：患者安全目標(biāo)的管理，急危重癥患者的管理，臨床藥師用藥指導(dǎo)管理，危急值管理，大型檢查陽性率、檢驗標(biāo)本的采集管理，患者安全、隱私、防護管理，輸血與藥物不良反應(yīng)管理，“三基三嚴”培訓(xùn)考核管理，不良事件管理等內(nèi)容。4.其他：其它內(nèi)容由臨床、醫(yī)技科室、護理單元根據(jù)本科室實際和質(zhì)量與安全管理重點內(nèi)容自行確定。五、活動記錄及上報要求科室質(zhì)量與安全管理小組認真記錄每月活動情況，并對上月活動中存在問題和職能部門檢查反饋問題的整改情況作出有效果評價，充分體現(xiàn)質(zhì)量與安全的持續(xù)改進。每月3日前各科室將上月質(zhì)量與安全管理小組活動情況上報主管職能部門。六、科室質(zhì)量與安全管理小組活動要求1、活動時間：定期活動：每月25日至30日之間。常規(guī)活動隨時進行。2、活動頻次：每月由科室主任組織至少開展一次活動，并主持召開活動情況總結(jié)反饋會，必要時分管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)職能科室參加。七、科室質(zhì)量與安全管理小組活動內(nèi)容1、運行病歷專項質(zhì)量檢查情況2、抗生素應(yīng)用的相關(guān)分析和統(tǒng)計數(shù)據(jù)3、科室不良事件的統(tǒng)計與分析4、住院危重患者搶救成功率的統(tǒng)計與分析5、核心醫(yī)療制度專項檢查情況6、科室平均住院日及住院費用統(tǒng)計及分析7、非計劃再次手術(shù)統(tǒng)計及分析8、術(shù)前平均住院日統(tǒng)計和分析9、三級醫(yī)師授權(quán)執(zhí)行情況的調(diào)整與分析10、患者十大安全目標(biāo)的檢查情況11、院感相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測和分析12、住院超30天以及出院兩周和30天內(nèi)再入院患者分析13、年度工作總結(jié)和下一年度工作計劃14、職能部門或上級衛(wèi)生行政部門質(zhì)量檢查反饋的問題分析、整改及改進效果評估。（注：各科室質(zhì)量與安全管理小組活動由以上內(nèi)容中任選不少于3項，結(jié)合本科室工作實際，作為每月開展的活動內(nèi)容。）每月必須開展的內(nèi)容：（1）運行病歷質(zhì)量綜合檢查：每月至少開展一次，每個醫(yī)療組至少抽取5份以上運行病歷或抽取科室內(nèi)每位醫(yī)師3份以上運行病歷，按照《昌邑市人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》，全面檢查運行病歷的書寫質(zhì)量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項核心制度的落實情況等內(nèi)容，并對每一份運行病歷的質(zhì)量形成總結(jié)性評價或點評。（2）運行病歷質(zhì)量日常檢查：病歷質(zhì)控員不定時隨機檢查運行病歷質(zhì)量，記錄病歷質(zhì)量檢查記錄表，并督查整改情況，納入每月科室質(zhì)量檢查反饋。（3）核心制度執(zhí)行情況重點開展的內(nèi)容：抗生素的合理應(yīng)用分析、急危重癥患者的管理、圍手術(shù)期的管理、患者十大安全目標(biāo)的落實、大額醫(yī)療費用患者的管理和住院超30天患者的管理等內(nèi)容。定期開展的內(nèi)容：（1）各類統(tǒng)計指標(biāo)的分析參照《昌邑市人民醫(yī)院質(zhì)量安全管理持續(xù)改進方案》，每季度開展一次。如住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)；兩周與一個月內(nèi)再住院例數(shù)；非計劃再次手術(shù)例數(shù)；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)等內(nèi)容。重點統(tǒng)計指標(biāo)的分析要明確到個人。（2）各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入等重點環(huán)節(jié)，參照相關(guān)準(zhǔn)入管理辦法，定期開展分析。（注：定期開展活動內(nèi)容及活動頻次，參照醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)第四章相關(guān)要求進行。）八、質(zhì)量與安全管理小組活動記錄標(biāo)準(zhǔn)模板質(zhì)量與安全管理小組活動記錄使用醫(yī)院制定的標(biāo)準(zhǔn)模板。各科室在開展活動的過程中，可根據(jù)科室實際活動內(nèi)容，增加相關(guān)記錄。九、其他事項科室質(zhì)量與安全管理小組活動，是做好科室管理工作最重要的環(huán)節(jié)，各科室主任須高度重視此項工作，每月定期組織科室成員開展相應(yīng)的活動，認真排查、分析、總結(jié)存在的問題，并有針對性的制定措施，整改提高，并與綜合質(zhì)量目標(biāo)管理相掛鉤，持續(xù)加強科室規(guī)范化管理，提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，并形成長效機制。科室質(zhì)量與安全管理體系管理小組名稱：科室質(zhì)量與安全管理小組組長：成員：二級管理小組名稱：組長：成員：二級管理小組名稱：組長：成員：二級管理小組名稱：組長：成員：二級管理小組名稱：組長：成員：質(zhì)量與安全管理目標(biāo)年度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進工作總結(jié)總結(jié)人：總結(jié)時間：科主任科室第一季度質(zhì)量與安全管理工作計劃和月安排內(nèi)容執(zhí)行情況1月2月3月科室第二季度質(zhì)量與安全管理工作計劃和月安排內(nèi)容執(zhí)行情況4月5月6月科室第三季度質(zhì)量與安全管理工作和月安排內(nèi)容執(zhí)行情況7月8月9月科室第四季度質(zhì)量與安全管理工作計劃和月安排內(nèi)容執(zhí)行情況10月11月12月質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】第一季度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進工作總結(jié)科主任總結(jié)人：總結(jié)時間：月日質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】第二季度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進工作總結(jié)科主任總結(jié)人：總結(jié)時間：月日質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】第三季度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進工作總結(jié)科主任總結(jié)人：總結(jié)時間：月日質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時間：月日地點：主持人：參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；2、一、上次整改措施落實情況及整改效果：遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】第四季度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進工作總結(jié)科主任總結(jié)人：總結(jié)時間：月日醫(yī)院職能部門質(zhì)量與安全檢查反饋情況及持續(xù)改進記錄（第次）時間：月日反饋部門：反饋人：反饋方式：一、反饋的質(zhì)量安全缺陷：二、質(zhì)量安全缺陷根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人審核簽字：記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】五、改進效果：科主任簽字：評估人：時間：月日醫(yī)院職能部門質(zhì)量與安全檢查反饋情況及持續(xù)改進記錄（第次）時間：月日反饋部門：反饋人：反饋方式：一、反饋的質(zhì)量安全缺陷：二、質(zhì)量安全缺陷根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人審核簽字：記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】五、改進效果：科主任簽字：評估人：時間：月日醫(yī)院職能部門質(zhì)量與安全檢查反饋情況及持續(xù)改進記錄（第次）時間：月日反饋部門：反饋人：反饋方式：一、反饋的質(zhì)量安全缺陷：二、質(zhì)量安全缺陷根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標(biāo)：主持人審核簽字：記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】五、改進效果：科主任簽字：評估人：時間：月日醫(yī)院職能