內科學講課-胸腔積液

胸腔積液

呼吸內科

（pleuraleffusion）1222一、概述胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個潛在的腔隙。在正常情況下臟層胸膜和壁層胸膜表面上有一層很薄的液體，在呼吸運動時起潤滑作用，胸膜腔和其中的液體并非處于靜止狀態(tài)。在每一次呼吸周期中胸膜腔的形狀和壓力均有很大變化，使胸腔內液體持續(xù)濾出和吸收并處于動態(tài)平衡，任何因素使胸膜腔內液體形成過快或吸收過緩，即產生胸腔積液（pleuraleffusions，簡稱胸水）。2324二、胸水循環(huán)機制以往認為胸水的交換完全取決于流體靜水壓和膠體滲透壓之間的壓力差，臟層胸膜薄的動物（如兔）其壁層胸膜主要由肋間動脈供血，毛細血管壓高，而臟層胸膜由肺動脈供血，毛細血管壓低，所以受壓力的驅動，液體從壁層胸膜濾過進入胸膜腔，臟層胸膜以相仿的壓力將胸水回吸收。25自從上世紀80年代以后，由于發(fā)現(xiàn)臟層胸膜厚的動物（包括人類）其壁層胸膜間皮細胞間存在淋巴管微孔，臟層胸膜由體循環(huán)的支氣管動脈和肺循環(huán)供血，故對胸水產生和吸收的機制達成共識，即胸水由于壓力梯度從壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管通過有滲漏性的胸膜進入胸膜腔，然后通過壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收，這一形式類似于機體的任何間質腔，正常情況下臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小。二、胸水循環(huán)機制26人體正常情況下影響液體進出胸膜腔的壓力對比(cmH2O)

壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜35靜水壓﹢30胸腔內負壓﹣5靜水壓﹢24膠體滲透壓﹢34膠體滲透壓﹢5膠體滲透壓﹢3429292935-29=629-29=027壁層胸膜流體靜水壓與膠體滲透壓的梯度差為6cmH20，故液體從壁層胸膜的毛細血管進入胸腔，臟層胸膜液體移動的壓力梯度接近零，故胸水主要由壁層淋巴管微孔重吸收，胸水濾過胸腔上部大于下部，吸收則主要在橫膈胸膜和胸腔下部縱隔胸膜。二、胸水循環(huán)機制28三、病因和發(fā)病機制

胸腔積液是常見的內科問題，肺、胸膜和肺外疾病均可引起，臨床上常見的病因和發(fā)病機制有：1、胸膜毛細血管內靜水壓增高如充血性心力衰竭，縮窄性心包炎，血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻，產生胸腔漏出液。2、胸膜通透性增加如胸膜炎癥（肺結核、肺炎）、結締組織病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎）、胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉移、間皮瘤）、肺梗死、膈下炎癥（膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）等，產生胸腔滲出液。3、胸膜毛細血管內膠體滲透壓降低如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產生胸腔漏出液。4、壁層胸膜淋巴引流障礙癌性淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產生胸腔滲出液。5、損傷主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導管破裂等，產生血胸、膿胸和乳糜胸。6、醫(yī)源性藥物、放射治療、消化內鏡檢查和治療、支氣管動脈栓塞術，卵巢過度刺激綜合征、液體負荷過大、冠脈搭橋手術、骨髓移植、中心靜脈置管穿破和腹膜透析等，都可以引起滲出性或漏出性胸腔積液。29四、臨床表現(xiàn)癥狀：

呼吸困難是最常見的癥狀，可伴有胸痛和咳嗽，癥狀與病因及積液量有關。結核性胸膜炎：多見于青年人，常有發(fā)熱、干咳、胸痛，隨著胸水量的增加胸痛可緩解，但可出現(xiàn)胸悶、氣促。惡性胸腔積液：多見于中年以上患者，一般無發(fā)熱，時有胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀。炎性積液：多為滲出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及發(fā)熱。心力衰竭：多為漏出液，有心功能不全的其他表現(xiàn)。積液量少于0.3~0.5L時癥狀多不明顯，大量積液時心悸及呼吸困難更加明顯。210體征

體征與積液量有關

少量積液：可無明顯體征，或可觸及胸膜摩擦感及聞及胸膜摩擦音。中~大量積液視診：患側胸廓飽滿，呼吸動度減弱。觸診：患側觸覺語顫減弱，氣管向健側移位。叩診：患側局部叩診濁音。聽診：呼吸音減弱或消失，語音共振減弱。211五、輔助檢查：（一）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查；對明確積液性質及病因診斷均至關重要，疑為滲出液必須作胸腔穿刺，如有漏出液病因則避免胸腔穿刺，不能確定時也應做胸腔穿刺抽液檢查。212外觀漏出液透明清亮，靜置不凝固，比重＜1.016~1.018；滲出液可呈多種顏色，以草黃色多見，易有凝塊，比重＞1.018血性胸水呈洗肉水樣或靜脈血樣，多見于腫瘤，結核和肺栓塞乳狀胸水多為乳摩胸。巧克力色胸水考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能。黑色胸水可能為曲霉感染。黃綠色胸水見于類風濕關節(jié)炎。213細胞胸膜炎癥時，胸水中可見各種炎癥細胞及增生與退化的間皮細胞。漏出液的細胞數(shù)常少于100×106/L，以淋巴細胞與間皮細胞為主。滲出液的細胞數(shù)常超過500×106/L。膿胸時白細胞多達10000×106/L以上。中性粒細胞增多時提示為急性炎癥。淋巴細胞為主則多為結核性或腫瘤性。寄生蟲感染或結締組織病時嗜酸性粒細胞常增多。惡性胸水中約有40%~90%可查到惡性腫瘤細胞，反復多次檢查可提高檢出率。系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)胸腔積液時，可找到狼瘡細胞。214PH正常胸水PH接近7.6。PH降低可見于多種原因的胸腔積液：如膿胸、食管破裂、類風濕性關節(jié)炎、結核、惡性積液。如PH<7.0者僅見于膿胸以及食管破裂所致胸腔積液。PH對感染的鑒別診斷價值優(yōu)于葡萄糖。215病原體

胸水生化查找細菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。結核性胸膜炎胸水沉淀后作結核菌培養(yǎng)，陽性率僅20%。巧克力色胸水應鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。216蛋白質滲出液的蛋白含量較高＞30g/L，胸水/血清比值大于0.5。漏出液的蛋白含量較低＜30g/L，胸水/血清比值小于0.5。217類脂乳糜胸

胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹Ⅲ染成紅色。甘油三酯含量＞1.24mmol/L。膽固醇不高。假性乳糜胸

脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒。胸水呈淡黃或暗褐色。甘油三酯含量正常。含膽固醇結晶，膽固醇含量＞5.18mmol/L。218葡萄糖測定胸水葡萄糖含量，有助于鑒別胸腔積液的病因。漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常，而膿胸、類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，以及結核和惡性胸腔積液中含量可＜3.3mmol/L。219酶LDH：滲出液中LDH含量增高＞200U/L，且胸水/血清＞0.6。LDH活性是反應胸膜炎癥程度的指標，其值越高，表明炎癥越明顯。

LDH＞500U/L常提示為惡性腫瘤或胸水已并發(fā)細菌感染。淀粉酶：淀粉酶升高可見于急性胰腺炎、惡性腫瘤。淀粉酶同功酶測定有助于腫瘤的診斷，如唾液型淀粉酶升高而非食管破裂，則惡性腫瘤可能性極大。腺苷脫氨酶（ADA）：ADA在淋巴細胞內含量較高，結核性胸膜炎ADA＞45U/L，但HIV感染合并結核性胸膜炎者，ADA不升高。220免疫學檢查結核性胸水：T淋巴細胞增高，且以CD4+為主

r-干擾事＞200pg/ml。惡性胸水：T淋巴細胞增高。系統(tǒng)性紅斑狼瘡胸水：C3、C4成分降低，免疫復合物含量增高，抗核抗體滴度可達1：160以上。類風濕關節(jié)炎胸水：C3、C4成分降低，免疫復合物含量增高。221腫瘤標志物癌胚抗原（CEA）：在惡性胸水早期即可升高，且比血清更顯著。若胸水CEA＞20ug/L或胸水/血清CEA＞1，常提示為惡性胸水，其敏感性為40%~60%，特異性為70%~88%。端粒酶：診斷惡性胸水的敏感性和特異性均大于90%。近年來還開展了許多腫瘤標志物檢測，如腫瘤糖鏈相關抗原、細胞角蛋白19片段、神經(jīng)元特異性烯醇酶、間皮素等，可作為鑒別診斷的參考。

聯(lián)合檢測多種腫瘤標志物，可提高陽性檢出率。222X線和核素檢查游離性胸腔積液：極小量時胸部X線僅見肋膈角變鈍；積液量增多時顯示向外、向上的弧形上緣的積液影；大量積液時患側胸部有致密影，氣管和縱隔推向健側。包裹性胸腔積液：不隨體位改變而變動，邊緣光滑飽滿，多局限于葉間或肺與膈之間。

CT或PET/CT檢查可顯示少量胸水、肺內病變、胸膜間皮瘤、胸內轉移性腫瘤、縱隔和氣管旁淋巴結等病變，有助于病因診斷。223右側肺野一致性密度增高影上緣呈外高內低的弧形影影像診斷X線224超聲檢查超聲探測胸腔積液的靈敏度高，定位準確臨床用于估計胸腔積液的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位?！癇”超引導下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔積液。225胸膜活檢經(jīng)皮閉式胸膜活檢對胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結核和其他胸膜病變，擬診結核病時，活檢標本除做病理檢查外，還應作結核分枝桿菌培養(yǎng)。226胸腔鏡或開胸活檢對上述檢查不能確診者，必要時可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下活檢。227支氣管鏡對有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項檢查。228診斷與鑒別診斷

diagnosisandauthenticate確定有無胸腔積液滲漏鑒別尋找胸腔積液的病因三步驟：229確定有無胸腔積液少量胸腔積液：肋膈角變鈍，側臥位胸片，液體可散開于肺外帶。中等量胸腔積液：癥狀和體征均較明顯。

B超、CT等檢查可確定有無胸腔積液。230區(qū)別漏出液和滲出液

漏出液滲出液外觀清澈透明、不凝固透明或混濁或血性，可自行凝固比重＜1.018≥1.018蛋白質＜30g/L≥30g/L細胞數(shù)＜100×106/L≥500×106/L胸腔積液/血清蛋白＜0.5＞0.5胸腔積液/血清LDH＜0.6＞0.6LDH＜200U/L或小于血清正常值＞200U/L或大于血清正常值

高限的2/3高限的2/3231尋找胸腔積液的病因漏出液的常見病因：充血性心力衰竭：多為雙側胸腔積液、積液量右側多于左側，強烈利尿可引起假性滲出液。肝硬化：多伴腹水。腎病綜合征：多為雙側胸腔積液，可表現(xiàn)為肺底積液。低蛋白血癥：多伴全身水腫。232尋找胸腔積液的病因滲出液的常見病因：結核性胸膜炎：為我國滲出液最常見的病因，多見于青壯年，常有干咳、潮熱、盜汗、消瘦等結核中毒癥狀。胸水檢查：以淋巴細胞為主，間皮細胞＜5%；蛋白質多＞40g/L；ADA及r一干擾素增高；沉渣找結核分枝桿菌或培養(yǎng)可陽性，但陽性率僅約20%。胸膜活檢的陽性率達60~80%。PPD皮試強陽性。233尋找胸腔積液的病因類肺炎性胸腔積液：系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸，胸水呈草黃色甚或膿性，白細胞明顯升高，以中性粒細胞為主，葡萄糖和PH降低，涂片革蘭氏染色找到細菌或膿液細菌培養(yǎng)陽性。234尋找胸腔積液的病因惡性胸腔積液：常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉移至胸膜所致，也可由其他部位如胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)等腫瘤所引起，胸水多呈血性，量大、增長迅速，CEA>20μg/L，LDH>500u/l，胸水脫落細胞檢查、胸膜活檢、胸部影像學、纖維支氣管鏡及胸腔鏡等檢查，有助于進一步的診斷和鑒別。235治療胸腔積液為胸部或全身疾病的一部分，病因治療尤為重要，漏出液常在糾正病因后可吸收。236結核性胸膜炎的治療一般治療：包括休息、營養(yǎng)支持和對癥治療。抽液治療：由于結核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，原則上應盡快抽盡胸腔內積液，抽液還可能降低壓迫癥狀，改善呼吸，使肺功能免受損傷，有助于使被壓迫的肺迅速復張，大量胸水者每周抽液2～3次，直至胸水完全消失，首次抽液量不要超過700ml，以后每次抽液量不應超過1000ml。并需注意抽液過程中的并發(fā)癥，復張后肺水腫及胸膜反應。237結核性胸膜炎的治療抗結核治療初治涂陰常用化療方案為2HRZ/4HR初治涂陽常用化療方案為2HRZE/4HR糖皮質激素療效不肯定，在全身中毒癥狀嚴重，大量胸水者，在抗結核藥物治療的同時，可嘗試加用強的松30mg/d，分三次口服，病情好轉后逐漸減量，一般療程約4～6周。238類肺炎性胸腔積液和膿胸的治療類肺炎性胸腔積液一