T型管引流的若干問題

T型管引流的若干問題第1頁/共42頁一、T型管的發(fā)展史

二、置T型管的適應證

三、T型管的類型

四、T型管的應用范圍

第2頁/共42頁五、膽總管探查術后置T型管的優(yōu)缺點

六、置T型管的注意事項

七、膽總管切開探查后不放T管引流八、T管其他疾病的應用

第3頁/共42頁一、T型管的發(fā)展史

第4頁/共42頁①1908年，kehr介紹了著名的T型管引流方法，膽總管探查后關閉就一直用T型管引流的方法。②膽總管切開探查術后常規(guī)放置T型管，已有一百余年的歷史，至今還在廣泛使用。

T型管的發(fā)展史第5頁/共42頁二、置T型管的適應證

第6頁/共42頁一般用于膽總管或膽道引流。因此，以往凡是膽總管切開探查均放置T型管引流，也有不用T型管而直接縫合，但有漏膽汁的可能。其他手術用T型管的較少。置T型管的適應證第7頁/共42頁三、T型管的類型

第8頁/共42頁T型管的類型

1、型號

常用的T型管有長臂和橫行的短臂，長臂27cm，短臂10.5cm，最細為12號，最粗為24號，中間有16、18、20、22號。根據(jù)膽管內(nèi)徑粗細，取適當粗細的T型管做膽管引流。第9頁/共42頁

2、類型①T型管：一長臂，兩短臂，三管腔相通，多用于膽總管探查后的引流。②Y型管：用T型管制作而成，多用于膽腸吻合術，兩個Y型管短臂放入左右肝管內(nèi)。有已制成Y型管的產(chǎn)品。T型管的類型第10頁/共42頁①一般修剪成半槽管。將短臂修剪成半槽管是Maingot首先制造，因此稱Maingot半槽管。②一般兩短臂10.5cm，在臨床上不能全部放入膽管內(nèi)，需剪去部分短臂，以適當長度放入膽管內(nèi)，太長可能會阻塞左或右肝管，太短則固定不好，易滑出。T型管的類型

3、T型管的修剪第11頁/共42頁T型管的類型③也可將兩短臂剪短，對長臂中央剪一小孔，引流膽汁。④T型管用乳膠制成，對組織有刺激，將其放入膽管內(nèi)，長臂引流至體外，在經(jīng)過的路程中可形成竇道，拔管后自然閉合而愈。也有用硅膠制成的T型管，這種T型管對組織刺激較小，不易形成竇道，拔管后可發(fā)生膽漏，甚至引起膽汁性腹膜炎等，這種T型管已基本停止生產(chǎn)。第12頁/共42頁四、T型管的應用范圍

第13頁/共42頁應用范圍T型管主要應用于膽總管探查術后，用T型管引流，以下情況可用：1.膽總管切開探查后，用T型管引流。①膽總管結(jié)石。②膽總管下端腫瘤，不能切除行外引流。③胰頭癌或壺腹部癌不能切除，外引流。第14頁/共42頁應用范圍④肝內(nèi)膽管結(jié)石，行肝切除后，膽總管T型管引流。⑤肝外傷修復或肝切除后，膽總管引流。⑥肝癌行肝切除，有膽管損傷者，膽總管T型管引流。⑦膽管外傷（外傷性、醫(yī)源性）修復后用T型管引流。第15頁/共42頁應用范圍2.其他疾病手術中T型管引流。①十二指腸損傷，行十二指腸空腸吻合，經(jīng)過吻合口用T型管引流。②胰腺假性囊腫，行囊腫空腸Roux-en-y吻合術，用T型管引流。第16頁/共42頁應用范圍3.膽腸Roux-en-y吻合術，用Y型管引流。如whipple手術，膽管損傷（膽管近端與空腸吻合），膽管下段梗阻（包括胰頭癌、壺腹部癌），行膽管空腸側(cè)側(cè)吻合時用T型管或Y型管引流。

第17頁/共42頁五、膽總管探查術后置T型管的優(yōu)缺點

第18頁/共42頁1.優(yōu)點：①引流膽汁。在術后胃腸功能沒有恢復前，胃腸不蠕動，膽汁滯留于吻合口處，或Oddi括約肌痙攣使膽汁不能運行走或在膽管內(nèi)停留，膽汁可通過針眼向外滲出，膽汁外滲可刺激周圍組織發(fā)生炎癥，最后可使吻合口附近瘢痕形成，而使吻合口狹窄。第19頁/共42頁②T管可支撐吻合口。膽腸吻合后，或膽管對端吻合后，T型管或Y型管可支撐吻合口，根據(jù)病情支撐時間，可支撐3月、6月、9月等不同時間。③術后通過T型管了解膽管內(nèi)情況，觀察引流量和引流物的顏色，并可造影了解膽管內(nèi)情況或吻合口情況。第20頁/共42頁④治療用。如膽管內(nèi)炎癥、結(jié)石、出血等，可通過T管竇道用膽道鏡取石，也可通過T管注入藥物治療，如膽道出血可注入止血藥物，注入抗生素等。⑤膽道下端梗阻時，T管可引流膽汁緩解黃疸。第21頁/共42頁2.缺點：①T管給患者帶來思想壓力和生活上的不便，脫管、不能洗澡等。②需經(jīng)常到醫(yī)院換藥。③可通過T管逆行感染。第22頁/共42頁3.不置管的優(yōu)點：①病人腹部無T管，不會產(chǎn)生心理及生活上的不便。②不會發(fā)生逆行性感染。③住院時間短，加快床位周轉(zhuǎn)，節(jié)省病人費用。④膽汁進入消化道，幫助消化。第23頁/共42頁4.不置管的缺點：①不能了解膽管內(nèi)的情況及吻合口的情況。②如發(fā)生膽道出血、膽管殘余結(jié)石，則不能通過T管的竇道取石、治療等。③出現(xiàn)膽漏，可能發(fā)生腹腔積液或膽汁性腹膜炎等。第24頁/共42頁六、置T型管的注意事項

第25頁/共42頁1、2、可根據(jù)病情需要，膽管內(nèi)徑大小選擇合適的T型管，不能太粗也不能太細。T管應固定好，防止脫出：T型管放入膽管內(nèi)，應上下活動T管，確定放入膽管內(nèi)，如活動受限，可能放在夾層內(nèi)，應重新置入。縫合膽管切開口時，上下兩端可用0號絲線或1號絲線縫合，邊距1.5mm即可，不能縫合的太多，以防膽管狹窄。

第26頁/共42頁T管應固定，以往用腸線（3-0號）縫合，先縫合T管上下膽管，然后將腸線結(jié)扎在T管上，現(xiàn)在用可吸收線，縫合方法同上。腸線7-10天吸收，可吸收線一個月吸收，無論哪種線固定T管，膽管要縫合少許，否則拔管時易撕破膽管，發(fā)生膽汁漏，甚至膽汁性腹膜炎。

第27頁/共42頁3、4、T型管經(jīng)腹壁戳創(chuàng)引出，不能拉的過緊，要留有余地。拉的過緊，病人術后腹脹可能把T型管拉出。T型管在腹部皮膚也要縫合固定。腹帶不能壓迫T型管，應從腹帶孔隙引出。

T型管拔除：根據(jù)病人情況，選擇拔管時間，拔管前最好經(jīng)T型管造影，了解膽道情況。如膽管無擴張、無殘石等異物，與十二指腸通暢，可拔管。第28頁/共42頁如不慎脫管，應立即再經(jīng)竇道放管，最好是乳膠管，但乳膠管較軟，不易放入，故多數(shù)情況下放入適當?shù)膶蚬?。如脫管時間過長，超過6小時或更長時間時，一般從竇道放管難以成功。如無不良反應，可嚴密觀察病情變化，如有腹部壓痛、甚至有腹膜炎癥狀和體征者，需剖腹探查，重新安置T管，并吸凈膽汁沖洗腹腔，同時肝下及小網(wǎng)膜孔放引流管。5、第29頁/共42頁6、Y型管放置：多用于膽腸吻合時。

①Y型管放入膽管，兩Y型管的短臂放入左右肝管，并將Y型管縫合固定在膽管粘膜上，以防脫出，但縫合粘膜時針不可縫的過深，以免將深部的門靜脈縫住，縫合少許粘膜即可，并縫合Y管固定。Y管長臂應通過空腸潛行一段穿出，并荷包固定，最后經(jīng)腹壁戳創(chuàng)引出體外，腹壁皮膚也要固定，同樣Y管不能拉的太緊，避免腹脹使Y管脫出。第30頁/共42頁②Y型管放置的情況，是支撐還是引流，也要根據(jù)情況拔管，拔管前最好經(jīng)T型管造影，了解膽管內(nèi)情況，吻合口是否通暢等，再決定拔管。如造影發(fā)現(xiàn)Y型管已脫到空腸內(nèi)，可拔管，因為已無引流意義。③Y型管放置一定要固定好，再空腸潛行一段穿出并荷包縫合固定，從腹壁戳創(chuàng)引出，穿出口的腹膜要固定，腹部穿出口的皮膚也要固定，以防Y型管脫出。如Y型管術后已脫出，無法再放管。第31頁/共42頁7、T管或Y管放置的部位：①T管直接從切開的膽管口引出。如果膽管對端吻合，T管應從吻合口上或下戳創(chuàng)引出，絕對不能從吻合口引出。②Y型管引出部位最好是從空腸潛行一段引出，這樣引流通暢，引流效果好。也可從上提的空腸斷端引出，也可從肝臟穿出引流，即相當U型管樣引流。第32頁/共42頁七、膽總管切開探查后不放T管引流第33頁/共42頁1、一次縫合，不放任何引流。膽總管探查后不放置T管時一定要嚴格掌握適應證，以下情況可一期縫合：

第34頁/共42頁①肯定肝外膽道結(jié)石已取盡（可通過術中膽道鏡等證實）。②證實膽總管下段及壺腹部通暢。③Oddi括約肌功能正常。④膽總管局部炎癥程度。⑤局部組織條件也要考慮。⑥術者的經(jīng)驗，手術時對上述情況作出正確判斷。第35頁/共42頁如有以下情況不能行一期縫合，應用T管引流：①肝內(nèi)膽管結(jié)石②梗阻性黃疸③膽管狹窄④急性梗阻性化膿性膽管炎和膽道感染⑤膽管損傷⑥膽道出血⑦膽管腫瘤第36頁/共42頁2、用鼻膽管引流，可縫合切開的膽總管開口。

有發(fā)明一種硅塑料管，一端通過Oddi括約肌到十二指腸，另一端有一個膨大處，這個膨大可吸收。過3-5天后膨大吸收完畢，硅塑料管自然脫入腸腔，而隨大便排出，或在ERCP下將管取出，這樣也可將膽總管切開探查口一次縫合，不放T管。

3、第37頁/共42頁八、T管其他疾病的應用

第38頁/共42頁1、2、十二指腸外傷、腫瘤侵犯切除、其他疾病手術時十二指腸損傷修補困難，用十二指腸空腸Roux-en-y吻合，可在十二指腸內(nèi)放T管，長臂通過吻合口，空