門靜脈高壓病人的護理

第二十二章門靜脈高壓病人的護理定義：門靜脈高壓癥是指門靜脈血流受阻、血液瘀滯、造成門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大伴脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張破裂大出血、腹水等臨床綜合征。當前1頁，總共51頁。概述肝臟是受肝動脈和門靜脈雙重血液供應的器官，正常人全肝血流量每分鐘約1500ml，其中門靜脈血占60%～80%，肝動脈占20%～40%，由于肝動脈的壓力大，血的含氧量高，門靜脈和肝動脈對肝的供氧比例則幾乎相等。門靜脈主干由腸系膜上、下靜脈和脾靜脈匯合而成，進入肝臟后逐漸分支，其小分支和肝動脈小分支的血流匯合于肝小葉的肝竇（肝的毛細血管網(wǎng)），然后再匯入肝小葉的中央靜脈、小葉下靜脈、肝靜脈，最后匯入下腔靜脈。當前2頁，總共51頁。概述門靜脈位于兩個毛細血管之間，一端是腹腔內(nèi)臟的毛細血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇，是由靜脈到靜脈的血管。主要作用是將小腸吸收的營養(yǎng)物質(zhì)運送到肝臟進行代謝并將有毒物質(zhì)進行降解；同時，通過肝門靜脈，上、下腔靜脈相通，當產(chǎn)生病變時，靜脈可經(jīng)門靜脈系統(tǒng)回血入心臟。當前3頁，總共51頁。當前4頁，總共51頁?！傅住⑹车老露谓煌ㄖВ貉魅肷锨混o脈。—直腸下端、肛管交通支：血流入下腔靜脈?！案贡诮煌ㄖВ貉魅肷?、下腔靜脈?！鼓ず蠼煌ㄖВ耗c系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈支吻合。當門靜脈血流受阻時，可通過這些交通支分流到腔靜脈。

當前5頁，總共51頁。概述門靜脈系統(tǒng)無靜脈瓣膜，其壓力是通過流入的血流和流出阻力形成并維持，門靜脈血流阻力增加，常是門靜脈高壓癥的始動因素。門靜脈壓力正常值:1.27-2.35kPa（13-24cmH2O）,平均1.76kPa（18cmH2O）,>2.35kPa即為門脈高壓。當前6頁，總共51頁。學習目標

1.掌握門靜脈高壓病人的護理措施。2.熟悉門靜脈高壓病人的癥狀、體征、輔助檢查和治療原則。3.了解門靜脈高壓病人的病因和病理生理。4.熟練掌握門靜脈高壓病人的護理評估方法和三腔管護理，能運用門靜脈高壓的護理知識對病人實施整體護理。當前7頁，總共51頁。病因和分類病因：90%由肝硬化引起，我國主要是肝炎后肝硬化。根據(jù)門靜脈血流受阻因素所在的部位分：1.肝前型：門靜脈主干及其主要屬支的血栓形成或其它原因致血流所阻引起，常見肝外門靜脈血栓，先天性畸形，外在壓迫。當前8頁，總共51頁。病因和分類2.肝內(nèi)型：最常見，根據(jù)血流受阻部位分：竇前型：南方多見血吸蟲病肝硬化竇型及竇后型：我國為肝炎后肝硬化、西方國家為酒精性肝硬化3.肝后型：發(fā)生于主要肝靜脈流出道的阻塞，布加綜合癥、縮窄性心包炎、嚴重的右心衰竭等。當前9頁，總共51頁。病理變化門靜脈壓增高常發(fā)生3方面典型的病理生理變化：1.脾大、脾功能亢進2.靜脈交通支擴張：最重要的是食管下段-胃底靜脈交通支。3.腹水：肝門靜脈系毛細血管濾過壓增高、肝內(nèi)淋巴液回流受阻、肝合成白蛋白減少、體內(nèi)醛固酮和抗利尿激素增多等多種因素促使腹水形成。當前10頁，總共51頁。

護理評估當前11頁，總共51頁?！咀o理評估】健康史一般資料：年齡、性別、長期大量飲酒史等。既往史：有無病毒性肝炎、血吸蟲病病史；有無肝性腦病、上消化道出血病史。誘發(fā)原因：發(fā)病與飲食的關系；有無腹腔內(nèi)壓力驟然升高因素。原發(fā)病治療情況。當前12頁，總共51頁?！咀o理評估】2.身體狀況脾大、脾功能亢進：早期：脾臟充血、腫大，左肋緣下可捫及；質(zhì)軟、活動。晚期：纖維組織增生變硬，活動度減少，伴脾功能亢進；白細胞、血小板減少。當前13頁，總共51頁?！咀o理評估】②嘔血和黑便：食管-胃底靜脈曲張破裂大出血是門靜脈高壓癥中最危急的并發(fā)癥，30%～40%肝硬化患者因此死亡。出血量大，一次可達1000～2000ml，表現(xiàn)為嘔血、黑便，甚至出血性休克。肝功損害凝血機制障礙，出血難以自止。大出血、休克和貧血使肝細胞嚴重缺氧、壞死，極易誘發(fā)肝性腦病。當前14頁，總共51頁。內(nèi)鏡檢查時發(fā)現(xiàn)曲張靜脈活動性出血當前15頁，總共51頁?！咀o理評估】③腹水：肝功能嚴重受損的表現(xiàn)。腹部膨隆，叩診移動性濁音。腹脹、食欲↓、下肢水腫。當前16頁，總共51頁?！咀o理評估】④其他：肝大、黃疸、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、痔、肝掌等。腹壁靜脈曲張蜘蛛痣當前17頁，總共51頁。肝掌當前18頁，總共51頁。【護理評估】3.輔助檢查：①實驗室檢查：血常規(guī)檢查：全血細胞計數(shù)減少，以白細胞和血小板計數(shù)下降最為明顯。肝功能檢查：血漿白蛋白↓，白、球蛋白比例倒置、凝血酶原時間延長②影像學檢查：B超、食管吞鋇X線、內(nèi)鏡檢查、腹腔動脈造影或肝靜脈造影③食道鏡檢查：診療當前19頁，總共51頁?！咀o理評估】4.心理-社會狀況：門靜脈高壓癥多為肝硬化所致，病程較長，反復發(fā)病，影響工作和生活，病人有不同程度的焦慮和悲觀情緒。合并上消化道大出血時，病人精神緊張，有恐懼感。當前20頁，總共51頁。【處理原則】多為對癥治療，主要是針對曲張靜脈出血、脾臟腫大及脾功能亢進、大量而頑固性腹水。

曲張靜脈出血是治療的重點和難點一、食管胃底靜脈曲張、破裂出血的治療：1.非手術治療：常規(guī)：絕對臥床；建立靜脈通道，輸液、輸血；保持呼吸道通暢，防窒息或吸入性肺炎；嚴密監(jiān)測生命體征。藥物止血：垂體后葉素、三甘氨酰賴氨酸加壓素、生長素，控制率達80%，與三腔管壓迫合用達95%。當前21頁，總共51頁?！咎幚碓瓌t】內(nèi)鏡治療：早期為經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑止血，近來發(fā)展為經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈結扎及套扎，或聯(lián)合應用硬化劑治療和結扎。主要并發(fā)癥有食管黏膜潰瘍、狹窄和穿孔。當前22頁，總共51頁?！咎幚碓瓌t】三腔管壓迫止血：利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，達到止血目的。當前23頁，總共51頁?！咎幚碓瓌t】經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術：經(jīng)頸靜脈在肝靜脈和門靜脈的主要分支間建立通道，并置入支架當前24頁，總共51頁?！咎幚碓瓌t】經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術是近年來介入放射技術應用于外科臨床的一項新進展適應證：（1）曲張靜脈破裂出血經(jīng)藥物和硬化劑治療無效（2）肝功能差（3）主要用于等待肝移植病人（4）外科手術后復發(fā)出血者當前25頁，總共51頁。【處理原則】2.手術治療：分流術：將肝門靜脈系和腔靜脈系的主要血管進行手術吻合，使壓力較高的肝門靜脈血分流入壓力較低的腔靜脈，從而降低肝門靜脈系壓力，制止出血。門靜脈向肝的灌注量減少，加重肝損害，同時分流的血液未經(jīng)肝臟解毒直接進入體循環(huán)，可致肝性腦病。斷流術：通過阻斷門-奇靜脈間反常血流達到止血目的，最有效的手術方式是脾切除+賁門周圍血管離斷術。當前26頁，總共51頁。賁門周圍血管離斷術當前27頁，總共51頁?！咎幚碓瓌t】二、腹水的外科治療：頑固性腹水肝移植：最有效經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術三、單純脾大、脾功能亢進的外科治療：脾切除四、肝移植是最徹底治療門靜脈高壓癥的手術方法，處于終末期的病人，

國外5年生存率可達70%。當前28頁，總共51頁。常見護理診斷當前29頁，總共51頁。常見護理診斷1.體液不足：與上消化道大量出血有關。2.體液過多（腹水）：與肝功能損害致低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓降低及醛固酮分泌增加有關。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝功能損害、營養(yǎng)攝入不足、消化吸收障礙有關。4.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、術后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成。5.知識缺乏：缺乏預防上消化道出血、肝臟疾病的有關知識。當前30頁，總共51頁。護理措施當前31頁，總共51頁。護理措施一、非手術治療病人的護理：1.一般護理：絕對臥床，頭偏向一側(cè)，給氧?？谇蛔o理：及時清理血跡、嘔吐物。2.恢復血容量：建立靜脈通道輸液、輸新鮮血（含氨低，存有凝血因子）。給予白蛋白、血漿、代血漿，提高血漿膠體滲透壓，維持循環(huán)血容量。當前32頁，總共51頁。護理措施3.止血：局部灌洗：冰鹽水+腎上腺素胃內(nèi)灌洗。藥物止血：密切觀察療效及副作用。三腔管壓迫止血。4.病情觀察：生命體征、尿量、中心靜脈壓、水電解質(zhì)、酸堿平衡。當前33頁，總共51頁。護理措施5.三腔管壓迫止血的護理：①準備：解釋目的、注意事項；檢查食管氣囊和胃氣囊有無漏氣，分別注氣約150ml、200ml然后抽空，標記備用。當前34頁，總共51頁。潤滑管子用石蠟油潤滑當前35頁，總共51頁。插管插入至咽部時囑病人作吞咽動作，直至插入50-60cm，然后自胃管內(nèi)能抽出胃液即證明在胃內(nèi)。當前36頁，總共51頁。向胃氣囊注氣150～200ml空氣

注氣當前37頁，總共51頁。用血管鉗封閉管口，將三腔管向外提拉，不被拉出并有彈性，利用滑車裝置懸以0.5kg重物牽引壓迫。當前38頁，總共51頁。抽吸胃液觀察止血效果，若發(fā)現(xiàn)出血不止，可再向食管氣囊注氣100-150ml，壓迫食管下端。當前39頁，總共51頁。氣囊壓迫止血

0.25～0.5kg100～150ml150～200ml通胃囊通食道囊當前40頁，總共51頁。護理措施③置管后護理：半臥位或頭偏一側(cè)，及時清除口腔、鼻咽腔分泌物，防吸入性肺炎。保持鼻黏膜濕潤，觀察調(diào)整牽引繩松緊度，防鼻黏膜或口腔黏膜長期受壓發(fā)生糜爛、壞死；每12h放氣10-20分鐘，避免胃黏膜長期受壓。觀察、記錄胃腸引流的量、顏色，判斷出血是否停止；若48h仍有新鮮血液抽出，應緊急手術止血床旁備剪刀，防氣囊上移阻塞呼吸道。當前41頁，總共51頁。護理措施③置管后護理：拔管：放置時間不超過3-5天；一般放置24小時，如出血停止，放松牽引，先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，觀察12-24小時，如確已止血，吞服液體石蠟30-50ml后拔管；若再次出血，繼續(xù)行三腔管壓迫止血或手術。當前42頁，總共51頁。護理措施6.預防肝性腦?。焊喂δ茌^差臥床休息，少量活動。改善營養(yǎng)：高能量、適量蛋白、豐富維生素飲食，可輸全血及白蛋白糾正貧血和低蛋白血癥。吸氧，避免使用有損肝藥物。減少腸道菌群，服新霉素或鏈霉素；避免胃腸道殘血被分解產(chǎn)氨，用緩瀉劑或生理鹽水灌腸（禁忌肥皂水灌腸）。7.心理護理：減輕焦慮、恐懼，穩(wěn)定情緒。當前43頁，總共51頁。護理措施二、手術治療病人的護理：1.術前護理：術前2-3日口服胃腸道不吸收的抗生素，預防術后肝性腦病。術前1日晚用中性弱堿性液體清潔灌腸。脾-腎靜脈分流術前明確腎功能是否正常。術前1周應用維生素K；糾正低蛋白血癥。當前44頁，總共51頁。護理措施2.術后護理：①一般護理：體位與活動：為防止分流術后血管吻合口破裂，48小時內(nèi)平臥或15°低坡臥位，2-3日后改半臥位；避免過多活動，翻身時動作輕柔；術后一般需臥床1周。飲食：從流質(zhì)逐步過渡到正常飲食，保證熱量供給；分流術后應限制蛋白質(zhì)和肉類攝入，忌食粗糙和過熱食物；禁煙酒。當前45頁，總共51頁。護理措施②病情觀察：密切觀察神志，嚴密監(jiān)測生命體征。③引流管的護理：注意胃腸減壓和腹腔引流液的性狀與量，若引流出新鮮血液量較多，應考慮是否出血；若腹腔引流液量較多且清晰，應考慮低蛋白血癥。④保護肝臟：術后吸氧，保肝治療，禁用或慎用對肝臟有損害的藥物，如嗎啡、巴比妥類、鹽酸氯丙嗪等。當前46頁，總共51頁。護理措施⑤觀察和預防并發(fā)癥：肝性腦?。悍至餍g后易誘發(fā)肝性腦病，若病人出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡、譫妄癥狀，應通知醫(yī)生；遵醫(yī)囑測定血氨濃度，應用谷氨酸制劑降低血氨水平；應限制蛋白質(zhì)的攝入，減少血氨的產(chǎn)生；導瀉，弱酸性溶液灌腸（忌用肥皂水）減少氨的吸收。防止脾切除術后靜脈血栓形成：術后不用維生素K及其他止血藥物；術后2周內(nèi)每日或隔天復查1次血小板，如超過600×109／L時，考慮給抗凝治療，并注意用藥前后凝血時間的變化。當前47頁，總共51頁。健康指導主要目的是保護肝功能，防止食管胃底曲張靜脈再次破裂出血。①合理休息與適當活動，避免過度勞累。②飲食指導：禁煙酒，少喝咖啡和濃茶，避免粗糙、干硬、帶刺、油炸及辛辣食物；飲食不宜過熱，以免損傷食管黏膜誘發(fā)上消化道出血。③防止腹壓升高：如劇烈咳嗽、打噴嚏、便秘、用力排便等，免腹壓升高誘發(fā)曲張靜脈破裂出血。④指導病人觀察有無黑便，皮膚、牙齦等出血征兆。當前48頁，總共51頁。課堂小結1.概念：門靜脈高壓癥是指門靜脈血流受阻、血液瘀滯、造成門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大伴脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張破裂大出血、腹水等臨床綜合征。2.門靜脈和腔靜脈之間存在4組交通支：胃底食道下段交通支、直腸下端、肛管交通支、前腹壁交通支、腹膜后交通支。