門靜脈高壓病人的護理

第二十二章門靜脈高壓病人的護理定義：門靜脈高壓癥是指門靜脈血流受阻、血液瘀滯、造成門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大伴脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張破裂大出血、腹水等臨床綜合征。當(dāng)前1頁，總共51頁。概述肝臟是受肝動脈和門靜脈雙重血液供應(yīng)的器官，正常人全肝血流量每分鐘約1500ml，其中門靜脈血占60%～80%，肝動脈占20%～40%，由于肝動脈的壓力大，血的含氧量高，門靜脈和肝動脈對肝的供氧比例則幾乎相等。門靜脈主干由腸系膜上、下靜脈和脾靜脈匯合而成，進入肝臟后逐漸分支，其小分支和肝動脈小分支的血流匯合于肝小葉的肝竇（肝的毛細血管網(wǎng)），然后再匯入肝小葉的中央靜脈、小葉下靜脈、肝靜脈，最后匯入下腔靜脈。當(dāng)前2頁，總共51頁。概述門靜脈位于兩個毛細血管之間，一端是腹腔內(nèi)臟的毛細血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇，是由靜脈到靜脈的血管。主要作用是將小腸吸收的營養(yǎng)物質(zhì)運送到肝臟進行代謝并將有毒物質(zhì)進行降解；同時，通過肝門靜脈，上、下腔靜脈相通，當(dāng)產(chǎn)生病變時，靜脈可經(jīng)門靜脈系統(tǒng)回血入心臟。當(dāng)前3頁，總共51頁。當(dāng)前4頁，總共51頁?！傅?、食道下段交通支：血流入上腔靜脈。—直腸下端、肛管交通支：血流入下腔靜脈?！案贡诮煌ㄖВ貉魅肷稀⑾虑混o脈?！鼓ず蠼煌ㄖВ耗c系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈支吻合。當(dāng)門靜脈血流受阻時，可通過這些交通支分流到腔靜脈。

當(dāng)前5頁，總共51頁。概述門靜脈系統(tǒng)無靜脈瓣膜，其壓力是通過流入的血流和流出阻力形成并維持，門靜脈血流阻力增加，常是門靜脈高壓癥的始動因素。門靜脈壓力正常值:1.27-2.35kPa（13-24cmH2O）,平均1.76kPa（18cmH2O）,>2.35kPa即為門脈高壓。當(dāng)前6頁，總共51頁。學(xué)習(xí)目標

1.掌握門靜脈高壓病人的護理措施。2.熟悉門靜脈高壓病人的癥狀、體征、輔助檢查和治療原則。3.了解門靜脈高壓病人的病因和病理生理。4.熟練掌握門靜脈高壓病人的護理評估方法和三腔管護理，能運用門靜脈高壓的護理知識對病人實施整體護理。當(dāng)前7頁，總共51頁。病因和分類病因：90%由肝硬化引起，我國主要是肝炎后肝硬化。根據(jù)門靜脈血流受阻因素所在的部位分：1.肝前型：門靜脈主干及其主要屬支的血栓形成或其它原因致血流所阻引起，常見肝外門靜脈血栓，先天性畸形，外在壓迫。當(dāng)前8頁，總共51頁。病因和分類2.肝內(nèi)型：最常見，根據(jù)血流受阻部位分：竇前型：南方多見血吸蟲病肝硬化竇型及竇后型：我國為肝炎后肝硬化、西方國家為酒精性肝硬化3.肝后型：發(fā)生于主要肝靜脈流出道的阻塞，布加綜合癥、縮窄性心包炎、嚴重的右心衰竭等。當(dāng)前9頁，總共51頁。病理變化門靜脈壓增高常發(fā)生3方面典型的病理生理變化：1.脾大、脾功能亢進2.靜脈交通支擴張：最重要的是食管下段-胃底靜脈交通支。3.腹水：肝門靜脈系毛細血管濾過壓增高、肝內(nèi)淋巴液回流受阻、肝合成白蛋白減少、體內(nèi)醛固酮和抗利尿激素增多等多種因素促使腹水形成。當(dāng)前10頁，總共51頁。

護理評估當(dāng)前11頁，總共51頁?！咀o理評估】健康史一般資料：年齡、性別、長期大量飲酒史等。既往史：有無病毒性肝炎、血吸蟲病病史；有無肝性腦病、上消化道出血病史。誘發(fā)原因：發(fā)病與飲食的關(guān)系；有無腹腔內(nèi)壓力驟然升高因素。原發(fā)病治療情況。當(dāng)前12頁，總共51頁。【護理評估】2.身體狀況脾大、脾功能亢進：早期：脾臟充血、腫大，左肋緣下可捫及；質(zhì)軟、活動。晚期：纖維組織增生變硬，活動度減少，伴脾功能亢進；白細胞、血小板減少。當(dāng)前13頁，總共51頁。【護理評估】②嘔血和黑便：食管-胃底靜脈曲張破裂大出血是門靜脈高壓癥中最危急的并發(fā)癥，30%～40%肝硬化患者因此死亡。出血量大，一次可達1000～2000ml，表現(xiàn)為嘔血、黑便，甚至出血性休克。肝功損害凝血機制障礙，出血難以自止。大出血、休克和貧血使肝細胞嚴重缺氧、壞死，極易誘發(fā)肝性腦病。當(dāng)前14頁，總共51頁。內(nèi)鏡檢查時發(fā)現(xiàn)曲張靜脈活動性出血當(dāng)前15頁，總共51頁?！咀o理評估】③腹水：肝功能嚴重受損的表現(xiàn)。腹部膨隆，叩診移動性濁音。腹脹、食欲↓、下肢水腫。當(dāng)前16頁，總共51頁?！咀o理評估】④其他：肝大、黃疸、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、痔、肝掌等。腹壁靜脈曲張蜘蛛痣當(dāng)前17頁，總共51頁。肝掌當(dāng)前18頁，總共51頁?！咀o理評估】3.輔助檢查：①實驗室檢查：血常規(guī)檢查：全血細胞計數(shù)減少，以白細胞和血小板計數(shù)下降最為明顯。肝功能檢查：血漿白蛋白↓，白、球蛋白比例倒置、凝血酶原時間延長②影像學(xué)檢查：B超、食管吞鋇X線、內(nèi)鏡檢查、腹腔動脈造影或肝靜脈造影③食道鏡檢查：診療當(dāng)前19頁，總共51頁?！咀o理評估】4.心理-社會狀況：門靜脈高壓癥多為肝硬化所致，病程較長，反復(fù)發(fā)病，影響工作和生活，病人有不同程度的焦慮和悲觀情緒。合并上消化道大出血時，病人精神緊張，有恐懼感。當(dāng)前20頁，總共51頁。【處理原則】多為對癥治療，主要是針對曲張靜脈出血、脾臟腫大及脾功能亢進、大量而頑固性腹水。

曲張靜脈出血是治療的重點和難點一、食管胃底靜脈曲張、破裂出血的治療：1.非手術(shù)治療：常規(guī)：絕對臥床；建立靜脈通道，輸液、輸血；保持呼吸道通暢，防窒息或吸入性肺炎；嚴密監(jiān)測生命體征。藥物止血：垂體后葉素、三甘氨酰賴氨酸加壓素、生長素，控制率達80%，與三腔管壓迫合用達95%。當(dāng)前21頁，總共51頁。【處理原則】內(nèi)鏡治療：早期為經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑止血，近來發(fā)展為經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈結(jié)扎及套扎，或聯(lián)合應(yīng)用硬化劑治療和結(jié)扎。主要并發(fā)癥有食管黏膜潰瘍、狹窄和穿孔。當(dāng)前22頁，總共51頁?！咎幚碓瓌t】三腔管壓迫止血：利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，達到止血目的。當(dāng)前23頁，總共51頁?！咎幚碓瓌t】經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)：經(jīng)頸靜脈在肝靜脈和門靜脈的主要分支間建立通道，并置入支架當(dāng)前24頁，總共51頁?！咎幚碓瓌t】經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)是近年來介入放射技術(shù)應(yīng)用于外科臨床的一項新進展適應(yīng)證：（1）曲張靜脈破裂出血經(jīng)藥物和硬化劑治療無效（2）肝功能差（3）主要用于等待肝移植病人（4）外科手術(shù)后復(fù)發(fā)出血者當(dāng)前25頁，總共51頁?！咎幚碓瓌t】2.手術(shù)治療：分流術(shù)：將肝門靜脈系和腔靜脈系的主要血管進行手術(shù)吻合，使壓力較高的肝門靜脈血分流入壓力較低的腔靜脈，從而降低肝門靜脈系壓力，制止出血。門靜脈向肝的灌注量減少，加重肝損害，同時分流的血液未經(jīng)肝臟解毒直接進入體循環(huán)，可致肝性腦病。斷流術(shù)：通過阻斷門-奇靜脈間反常血流達到止血目的，最有效的手術(shù)方式是脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)。當(dāng)前26頁，總共51頁。賁門周圍血管離斷術(shù)當(dāng)前27頁，總共51頁?！咎幚碓瓌t】二、腹水的外科治療：頑固性腹水肝移植：最有效經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)三、單純脾大、脾功能亢進的外科治療：脾切除四、肝移植是最徹底治療門靜脈高壓癥的手術(shù)方法，處于終末期的病人，

國外5年生存率可達70%。當(dāng)前28頁，總共51頁。常見護理診斷當(dāng)前29頁，總共51頁。常見護理診斷1.體液不足：與上消化道大量出血有關(guān)。2.體液過多（腹水）：與肝功能損害致低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓降低及醛固酮分泌增加有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝功能損害、營養(yǎng)攝入不足、消化吸收障礙有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、術(shù)后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成。5.知識缺乏：缺乏預(yù)防上消化道出血、肝臟疾病的有關(guān)知識。當(dāng)前30頁，總共51頁。護理措施當(dāng)前31頁，總共51頁。護理措施一、非手術(shù)治療病人的護理：1.一般護理：絕對臥床，頭偏向一側(cè)，給氧。口腔護理：及時清理血跡、嘔吐物。2.恢復(fù)血容量：建立靜脈通道輸液、輸新鮮血（含氨低，存有凝血因子）。給予白蛋白、血漿、代血漿，提高血漿膠體滲透壓，維持循環(huán)血容量。當(dāng)前32頁，總共51頁。護理措施3.止血：局部灌洗：冰鹽水+腎上腺素胃內(nèi)灌洗。藥物止血：密切觀察療效及副作用。三腔管壓迫止血。4.病情觀察：生命體征、尿量、中心靜脈壓、水電解質(zhì)、酸堿平衡。當(dāng)前33頁，總共51頁。護理措施5.三腔管壓迫止血的護理：①準備：解釋目的、注意事項；檢查食管氣囊和胃氣囊有無漏氣，分別注氣約150ml、200ml然后抽空，標記備用。當(dāng)前34頁，總共51頁。潤滑管子用石蠟油潤滑當(dāng)前35頁，總共51頁。插管插入至咽部時囑病人作吞咽動作，直至插入50-60cm，然后自胃管內(nèi)能抽出胃液即證明在胃內(nèi)。當(dāng)前36頁，總共51頁。向胃氣囊注氣150～200ml空氣

注氣當(dāng)前37頁，總共51頁。用血管鉗封閉管口，將三腔管向外提拉，不被拉出并有彈性，利用滑車裝置懸以0.5kg重物牽引壓迫。當(dāng)前38頁，總共51頁。抽吸胃液觀察止血效果，若發(fā)現(xiàn)出血不止，可再向食管氣囊注氣100-150ml，壓迫食管下端。當(dāng)前39頁，總共51頁。氣囊壓迫止血

0.25～0.5kg100～150ml150～200ml通胃囊通食道囊當(dāng)前40頁，總共51頁。護理措施③置管后護理：半臥位或頭偏一側(cè)，及時清除口腔、鼻咽腔分泌物，防吸入性肺炎。保持鼻黏膜濕潤，觀察調(diào)整牽引繩松緊度，防鼻黏膜或口腔黏膜長期受壓發(fā)生糜爛、壞死；每12h放氣10-20分鐘，避免胃黏膜長期受壓。觀察、記錄胃腸引流的量、顏色，判斷出血是否停止；若48h仍有新鮮血液抽出，應(yīng)緊急手術(shù)止血床旁備剪刀，防氣囊上移阻塞呼吸道。當(dāng)前41頁，總共51頁。護理措施③置管后護理：拔管：放置時間不超過3-5天；一般放置24小時，如出血停止，放松牽引，先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，觀察12-24小時，如確已止血，吞服液體石蠟30-50ml后拔管；若再次出血，繼續(xù)行三腔管壓迫止血或手術(shù)。當(dāng)前42頁，總共51頁。護理措施6.預(yù)防肝性腦病：肝功能較差臥床休息，少量活動。改善營養(yǎng)：高能量、適量蛋白、豐富維生素飲食，可輸全血及白蛋白糾正貧血和低蛋白血癥。吸氧，避免使用有損肝藥物。減少腸道菌群，服新霉素或鏈霉素；避免胃腸道殘血被分解產(chǎn)氨，用緩瀉劑或生理鹽水灌腸（禁忌肥皂水灌腸）。7.心理護理：減輕焦慮、恐懼，穩(wěn)定情緒。當(dāng)前43頁，總共51頁。護理措施二、手術(shù)治療病人的護理：1.術(shù)前護理：術(shù)前2-3日口服胃腸道不吸收的抗生素，預(yù)防術(shù)后肝性腦病。術(shù)前1日晚用中性弱堿性液體清潔灌腸。脾-腎靜脈分流術(shù)前明確腎功能是否正常。術(shù)前1周應(yīng)用維生素K；糾正低蛋白血癥。當(dāng)前44頁，總共51頁。護理措施2.術(shù)后護理：①一般護理：體位與活動：為防止分流術(shù)后血管吻合口破裂，48小時內(nèi)平臥或15°低坡臥位，2-3日后改半臥位；避免過多活動，翻身時動作輕柔；術(shù)后一般需臥床1周。飲食：從流質(zhì)逐步過渡到正常飲食，保證熱量供給；分流術(shù)后應(yīng)限制蛋白質(zhì)和肉類攝入，忌食粗糙和過熱食物；禁煙酒。當(dāng)前45頁，總共51頁。護理措施②病情觀察：密切觀察神志，嚴密監(jiān)測生命體征。③引流管的護理：注意胃腸減壓和腹腔引流液的性狀與量，若引流出新鮮血液量較多，應(yīng)考慮是否出血；若腹腔引流液量較多且清晰，應(yīng)考慮低蛋白血癥。④保護肝臟：術(shù)后吸氧，保肝治療，禁用或慎用對肝臟有損害的藥物，如嗎啡、巴比妥類、鹽酸氯丙嗪等。當(dāng)前46頁，總共51頁。護理措施⑤觀察和預(yù)防并發(fā)癥：肝性腦?。悍至餍g(shù)后易誘發(fā)肝性腦病，若病人出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡、譫妄癥狀，應(yīng)通知醫(yī)生；遵醫(yī)囑測定血氨濃度，應(yīng)用谷氨酸制劑降低血氨水平；應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，減少血氨的產(chǎn)生；導(dǎo)瀉，弱酸性溶液灌腸（忌用肥皂水）減少氨的吸收。防止脾切除術(shù)后靜脈血栓形成：術(shù)后不用維生素K及其他止血藥物；術(shù)后2周內(nèi)每日或隔天復(fù)查1次血小板，如超過600×109／L時，考慮給抗凝治療，并注意用藥前后凝血時間的變化。當(dāng)前47頁，總共51頁。健康指導(dǎo)主要目的是保護肝功能，防止食管胃底曲張靜脈再次破裂出血。①合理休息與適當(dāng)活動，避免過度勞累。②飲食指導(dǎo)：禁煙酒，少喝咖啡和濃茶，避免粗糙、干硬、帶刺、油炸及辛辣食物；飲食不宜過熱，以免損傷食管黏膜誘發(fā)上消化道出血。③防止腹壓升高：如劇烈咳嗽、打噴嚏、便秘、用力排便等，免腹壓升高誘發(fā)曲張靜脈破裂出血。④指導(dǎo)病人觀察有無黑便，皮膚、牙齦等出血征兆。當(dāng)前48頁，總共51頁。課堂小結(jié)1.概念：門靜脈高壓癥是指門靜脈血流受阻、血液瘀滯、造成門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大伴脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張破裂大出血、腹水等臨床綜合征。2.門靜脈和腔靜脈之間存在4組交通支：胃底食道下段交通支、直腸下端、肛管交通支、前腹壁交通支、腹膜后交通支。