腹部損傷肝疾病門(mén)脈高壓

腹部損傷肝疾病門(mén)脈高壓演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，總共163頁(yè)。（優(yōu)選）腹部損傷肝疾病門(mén)脈高壓當(dāng)前2頁(yè)，總共163頁(yè)。分類

根據(jù)皮膚有無(wú)破裂

A開(kāi)放性腹膜破裂否：非穿透?jìng)┩競(jìng)袩o(wú)出口：貫通傷盲管傷

B閉合性根據(jù)致傷源的性質(zhì)銳器傷----開(kāi)放性

鈍器傷----閉合性治療性醫(yī)源性損傷，侵入性操作所致當(dāng)前3頁(yè)，總共163頁(yè)。病因：由上述的致傷源而定。最容易受損的內(nèi)臟依次是：脾，腎，肝，胃，結(jié)腸。胰，十二指腸，膈，直腸等由于解剖位置較深，故損傷機(jī)率較低。腹部損傷的范圍以及嚴(yán)重程度，損傷什么器官等等問(wèn)題涉及內(nèi)（即患者自身內(nèi)部器官的情況）外（即病因，致傷的因素）多方面的因素（由其共同決定）（分別描述內(nèi)、外因素的一些可變因素）當(dāng)前4頁(yè)，總共163頁(yè)。臨床表現(xiàn)：可呈現(xiàn)多種多樣。輕者，腹壁的局部癥狀；重者，全身性表現(xiàn)，尤其表現(xiàn)為休克及衰竭狀態(tài)。強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)觀察。普通的是腹腔局部的癥狀和體征都表現(xiàn)典型。當(dāng)前5頁(yè)，總共163頁(yè)。兩大類表現(xiàn)

實(shí)質(zhì)器官和空腔器官當(dāng)前6頁(yè)，總共163頁(yè)。實(shí)質(zhì)器官：以出血為主要的臨床表現(xiàn)形式。出血性休克。癥狀：局部的和全身的。腹痛不太劇烈，持續(xù)性，以及休克的癥狀。左右肩部的放射痛（膈面腹膜刺激征）分別提示脾臟和肝臟的損傷。體征：腹膜刺激征相對(duì)較輕，但是當(dāng)腹壁有較嚴(yán)重的挫傷、肝臟損傷致較大膽管斷裂、胰腺損傷胰管斷裂胰液入腹腔時(shí)，則腹膜刺激征可能較重。體征最明顯處常是損傷所在部位。腹脹，移濁。各個(gè)部位所產(chǎn)生的血腫所致的包塊。腸鳴弱或消失。泌尿系損傷可有血尿。當(dāng)前7頁(yè)，總共163頁(yè)。空腔器官：以腹膜炎為主要的表現(xiàn)形式。感染性休克。癥狀：也可表現(xiàn)為全身和局部的異常。劇烈的腹痛，持續(xù)性。早期，化學(xué)性腹膜炎，但上腹部的表現(xiàn)較下腹部重，因消化液的刺激；晚期均會(huì)引起細(xì)菌性腹膜炎，但下腹部的感染程度又較上腹部為重，因含細(xì)菌多。體征：與上述相對(duì)應(yīng)的腹膜刺激征的表現(xiàn)。此時(shí)可能發(fā)展更快，所以腸麻痹以及腹脹的表現(xiàn)更突出。氣體溢出所致肝濁音界的縮小或消失。上、下消化道出血所致的嘔血和便血。當(dāng)前8頁(yè)，總共163頁(yè)。注意實(shí)質(zhì)器官和空腔器官可同時(shí)受損，多發(fā)損傷（頭，胸，四肢骨折）時(shí)不能有遺漏當(dāng)前9頁(yè)，總共163頁(yè)。診斷

依據(jù)癥狀和體征。情況危急者，檢查與治療并行，即刻開(kāi)展針對(duì)心肺和創(chuàng)傷出血的救治。強(qiáng)調(diào)現(xiàn)場(chǎng)急救明確三個(gè)問(wèn)題：有無(wú)內(nèi)臟損傷、什么類型的內(nèi)臟損傷、有否多發(fā)傷。當(dāng)前10頁(yè)，總共163頁(yè)。有無(wú)內(nèi)臟損傷從大的三個(gè)方面來(lái)進(jìn)行判斷，1詢問(wèn)病史；2生命體征和一般性狀的觀察；3體檢。由此獲得一系列的診斷依據(jù)，包括：局部癥狀（腹痛及消化道癥狀），全身表現(xiàn)（出血），腹部體征（望、觸、叩、聽(tīng)），嘔血、尿血、便血等四個(gè)方面（見(jiàn)書(shū)）。具其一者即可診斷。當(dāng)前11頁(yè)，總共163頁(yè)。什么類型的內(nèi)臟損傷與前述的基本類同。補(bǔ)充的是，應(yīng)結(jié)合受傷的部位、體征表現(xiàn)最明顯處來(lái)確定。下分肋骨骨折應(yīng)考慮到肝臟和脾臟可能受到損傷。當(dāng)前12頁(yè)，總共163頁(yè)。有否多發(fā)傷一些重大的傷亡事故和復(fù)雜損傷可能出現(xiàn)。主要有三種：1一個(gè)臟器多處損傷，如肝臟；2腹腔內(nèi)多個(gè)臟器傷；3腹部以外的其他部位的損傷。須提高警惕，有全局觀念。注意點(diǎn)：潛行傷口、內(nèi)外所見(jiàn)損傷不一、切線傷也可能有內(nèi)臟損傷。當(dāng)前13頁(yè)，總共163頁(yè)。輔助檢查并非常規(guī)。在明確診斷的情況下應(yīng)該爭(zhēng)取時(shí)間，即刻處理。如果診斷不明確，但是只要有緊急探查的指征，也應(yīng)積極手術(shù)。在全身情況不好的情況下（最多的是休克），應(yīng)積極液體復(fù)蘇，并盡可能地少搬動(dòng)。當(dāng)前14頁(yè)，總共163頁(yè)。輔助檢查包括實(shí)驗(yàn)室檢查，形態(tài)學(xué)檢查，侵入性的穿刺檢查。注意：這些僅是輔助檢查，其價(jià)值低于臨床所見(jiàn)，因其受多種因素的影響，所以必須結(jié)合臨床。當(dāng)前15頁(yè)，總共163頁(yè)。三大常規(guī)多只行血尿常規(guī)，以及血尿淀粉酶檢查。尿常規(guī)和血尿淀粉酶有助于發(fā)現(xiàn)相關(guān)器官的損傷，而血常規(guī)的價(jià)值更多地在于進(jìn)一步地去明確診斷（如估計(jì)出血量，炎癥反應(yīng)的程度等）。關(guān)于淀粉酶，要注意時(shí)間性。血清者在發(fā)病2小時(shí)后開(kāi)始升高，24小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)4-5天；尿淀粉酶在發(fā)作24小時(shí)后開(kāi)始升高，持續(xù)1-2周。由于其他臟器如胃腸的穿孔及腸系膜血栓形成等也可導(dǎo)致淀粉酶升高，因此血尿淀粉酶要有比較明顯的升高才有診斷急性胰腺炎的意義。Somogyi法要在500u以上（150u），Winslow法要在250u以上（32u）。當(dāng)前16頁(yè)，總共163頁(yè)。B型超聲

方便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確。間接的聲像圖，不夠直接。對(duì)實(shí)質(zhì)器官（肝脾腎），確診率90%，可發(fā)現(xiàn)1-2cm的血腫（因人而異，不可全信），可發(fā)現(xiàn)包膜連續(xù)性中斷和實(shí)質(zhì)破裂；對(duì)腹腔積液，檢出率很高。對(duì)氣體（穿孔），有限。當(dāng)前17頁(yè)，總共163頁(yè)。X線比較直接。主要用于空腔臟器穿孔，左側(cè)膈疝，腹腔內(nèi)金屬異物的診斷。診斷出血意義意義不大。當(dāng)前18頁(yè)，總共163頁(yè)。CT同B超，但價(jià)高。其最大的優(yōu)點(diǎn)在于不受腹腔內(nèi)氣體干擾，對(duì)腹膜后的器官（胰腺，胰腺炎時(shí)也如此）、血管損傷的診斷準(zhǔn)確。當(dāng)前19頁(yè)，總共163頁(yè)。診斷性腹腔穿刺意義重大方法：先穿刺側(cè)側(cè)臥5分鐘穿刺點(diǎn)：臍與髂前上脊連線中外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線交界處，左右局麻套管針刺入，緩進(jìn)，有落空感。觀察抽吸液，而后送實(shí)驗(yàn)室。注意：陽(yáng)性肯定，陰性不排除。動(dòng)態(tài)觀察，反復(fù)穿刺。當(dāng)前20頁(yè)，總共163頁(yè)。腹腔灌洗術(shù)上述方法的補(bǔ)充方法：穿刺點(diǎn)，腹中線上或遵上述

500-1000ml無(wú)菌生理鹽水，倒掛輸入，而后置于床下放出觀察洗液，而后送實(shí)驗(yàn)室。評(píng)價(jià)：診斷性腹腔穿刺臨床多用空針直接穿刺，方便。而腹腔灌洗術(shù)不方便應(yīng)用較少當(dāng)前21頁(yè)，總共163頁(yè)。腹腔鏡對(duì)于創(chuàng)傷的檢查意義不大，而對(duì)于病的診斷意義可能會(huì)更大一些。治療方面在創(chuàng)傷時(shí)很少用。當(dāng)前22頁(yè)，總共163頁(yè)。處理

1非手術(shù)治療2手術(shù)治療當(dāng)前23頁(yè)，總共163頁(yè)。非手術(shù)治療適應(yīng)癥：

A診斷不明確，但又不夠剖腹探查指征者

B診斷明確，但病情較輕者但都有待于觀察當(dāng)前24頁(yè)，總共163頁(yè)。觀察內(nèi)容A一般情況及癥狀B生命體征，P、R、BP，q15-30C腹部體征，尤其腹膜刺激征的程度和范圍，q30’D血常規(guī)q30-60’E重復(fù)進(jìn)行的穿刺FB超、CT等注意：上述五項(xiàng)是有選擇的，以A、B、C為重點(diǎn)，根據(jù)這三項(xiàng)的變化來(lái)決定其他兩項(xiàng)的應(yīng)用。同時(shí)，觀察期間不得隨便搬動(dòng)病人，不用止痛針（闡述原因）當(dāng)前25頁(yè)，總共163頁(yè)。治療措施A禁食，必要時(shí)胃腸減壓（穿孔和腹脹）B對(duì)癥，支持，抗感染。當(dāng)前26頁(yè)，總共163頁(yè)。手術(shù)治療適應(yīng)癥：

A診斷明確的較重的腹腔內(nèi)臟損傷

B在觀察治療期間病情加重，應(yīng)著重客觀指標(biāo)的評(píng)價(jià)當(dāng)前27頁(yè)，總共163頁(yè)。腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重和范圍擴(kuò)大腸蠕動(dòng)音逐漸減少，消失或出現(xiàn)明顯腹脹全身情況惡化（休克和感染征）膈下游離氣體紅細(xì)胞記數(shù)進(jìn)行性下降血壓不穩(wěn)腹穿陽(yáng)性胃腸出血（嘔血，便血）簡(jiǎn)言之就是，腹部癥狀體征加重、全身情況惡化（休克和感染征），相關(guān)輔助性檢查陽(yáng)性（X線，穿刺）

當(dāng)前28頁(yè)，總共163頁(yè)。術(shù)前準(zhǔn)備盡可能有一個(gè)比較好的全身狀況，耐受手術(shù)的能力增強(qiáng)麻醉選擇全麻，有利于呼吸循環(huán)的控制，確保好的麻醉，利于探查切口選擇明確損傷者，就近位置；否則經(jīng)右腹直肌探查切口術(shù)中探查：順序（略）當(dāng)前29頁(yè)，總共163頁(yè)。第一節(jié)

常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特征和處理原則當(dāng)前30頁(yè)，總共163頁(yè)。脾破裂

當(dāng)前31頁(yè)，總共163頁(yè)。特征發(fā)病情況在開(kāi)放性損傷中約為6%（銳器，面積小，且有肋骨保護(hù)），閉合性損傷時(shí)25%（鈍性，面積大）。綜合看，脾是腹部?jī)?nèi)臟中最容易受傷的器官。病理分型中央型、被膜下型、真性。前兩者有可能被吸收，但也有潛在破裂或感染的危險(xiǎn)（傷后1-2周）。臨床真性破裂占85%

上極（韌帶固定）和膈面（肋骨骨折）居多。少數(shù)發(fā)生在臟面，可能撕裂脾蒂，出血不治。

當(dāng)前32頁(yè)，總共163頁(yè)。處理原則上緊急手術(shù)。（出血洶涌時(shí)；脾血回輸可能）。特殊情況：觀察修補(bǔ)保脾脾片移植（小兒）當(dāng)前33頁(yè)，總共163頁(yè)。肝破裂

當(dāng)前34頁(yè)，總共163頁(yè)。特征發(fā)病情況在各種腹部損傷中占15%病理分型同脾臟臨床與膽道相通，當(dāng)較大的膽管斷裂時(shí)，可能有較重的腹膜炎體征與消化道相通，可能有膽道出血所致的便血、嘔血。中央型容易發(fā)展成肝膿腫（與膽道相通）。當(dāng)前35頁(yè)，總共163頁(yè)。處理手術(shù)治療非手術(shù)治療當(dāng)前36頁(yè)，總共163頁(yè)。手術(shù)治療1暫時(shí)控制出血，盡快查明傷情控制肝十二指腸韌帶，正常者達(dá)30

分鐘，病肝15分鐘辯明是否有肝靜脈或下腔靜脈破裂出血（控制肝十二指腸韌帶之后仍出血者）當(dāng)前37頁(yè)，總共163頁(yè)。2清創(chuàng)縫合，清除無(wú)生機(jī)組織，適合于損傷不太重者3清創(chuàng)性肝切除，適合于損傷嚴(yán)重者，但要注意盡可能保存余肝，以免術(shù)后肝衰4紗布填塞，適合于條件不具備處理時(shí)，以控制出血、爭(zhēng)取時(shí)間轉(zhuǎn)院；以及凝血機(jī)能紊亂時(shí)。注意周圍仍需放引流管2-3根，以防積液感染。時(shí)間：7-15天。當(dāng)前38頁(yè)，總共163頁(yè)。非手術(shù)治療指征1神志清楚，合作

2血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定BP>90mmHg，P<1003無(wú)腹膜炎體征

4B超與CT提示肝損傷輕度（Ⅰ-Ⅱ度）

5無(wú)其它內(nèi)臟合并傷注意：必須動(dòng)態(tài)觀察血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（輸液輸血后是否穩(wěn)定）和形態(tài)學(xué)指標(biāo)，積血是否增加、裂傷是否加重（B超、CT）當(dāng)前39頁(yè)，總共163頁(yè)。當(dāng)前40頁(yè)，總共163頁(yè)。胰腺損傷

當(dāng)前41頁(yè)，總共163頁(yè)。特征

發(fā)病情況占腹腔臟器損傷的1-2%，有增加的趨勢(shì)（交通傷）死亡率高達(dá)

10-20%病理腹膜后器官的損傷特點(diǎn)，包括胰腺各處的損傷（連同腹膜），以及腹膜未破裂時(shí)的各種情況。包括胰腺的挫傷（導(dǎo)致外傷性胰腺炎）當(dāng)前42頁(yè)，總共163頁(yè)。臨床根據(jù)被膜是否破裂以及何處破裂（關(guān)系到胰液滲出積聚的位置），出血一般不多，除非傷及胰腺后面的大血管。被膜未破：診斷延遲，表現(xiàn)不典型，需借助其他手段發(fā)現(xiàn)。警惕是最重要的。（此時(shí)可有腰背痛以及胃腸道的一系列癥狀）被膜已破：若局限于小網(wǎng)膜囊內(nèi)，則表現(xiàn)為上腹部的癥狀和體征。若進(jìn)入大腹腔，則表現(xiàn)為彌漫性的腹膜炎體征。腹腔液和血清中淀粉酶活性升高有一定的診斷意義，但不絕對(duì)，因?yàn)樯舷腊漳c上段的破裂都可導(dǎo)致胰淀粉酶的外漏和入血。影像學(xué)診斷：B超，CT。當(dāng)前43頁(yè)，總共163頁(yè)。處理對(duì)于上腹部的外傷，尤其結(jié)合受傷機(jī)制（抵壓傷），均應(yīng)考慮到胰腺損傷的可能。非手術(shù)治療僅限于胰腺的挫傷（導(dǎo)致外傷性胰腺炎）。手術(shù)治療探查有無(wú)，范圍，更重要的是確定有無(wú)主胰管的損傷。原則：徹底清創(chuàng)、完全止血、制止胰液外漏及處理合并傷。手術(shù)方式：簡(jiǎn)略當(dāng)前44頁(yè)，總共163頁(yè)。十二指腸損傷當(dāng)前45頁(yè)，總共163頁(yè)。特征發(fā)病情況占腹腔臟器損傷的3.7-5%病理?yè)p傷部位以第二和第三段常見(jiàn)腹膜間位器官。同胰腺，其損傷可以是在腹膜后或腹腔內(nèi)當(dāng)前46頁(yè)，總共163頁(yè)。臨床同胰腺注意腹膜后的損傷因延遲診斷而可能導(dǎo)致腹膜后的嚴(yán)重感染（消化道一旦損傷可有腔內(nèi)的出血，也就可表現(xiàn)為嘔血或便血）影像學(xué)診斷：口服造影劑外漏，X線見(jiàn)腹膜后氣體征，CT當(dāng)前47頁(yè)，總共163頁(yè)。處理手術(shù)十二指腸損傷治療成敗的關(guān)鍵在于是否能早期手術(shù)治療手術(shù)探查必須全面腹膜后血腫、膽汁染色、捻發(fā)音是十二指腸損傷的典型表現(xiàn)。當(dāng)只見(jiàn)血腫時(shí)不能放棄對(duì)另兩者的除外。十二指腸壁間血腫：保守十二指腸破裂：各種方式。但都應(yīng)該附加減壓手術(shù)，如經(jīng)胃管、胃造口、空腸造口等行病灶近遠(yuǎn)十二指腸減壓，以及膽道減壓。十二指腸損傷合并胰腺損傷時(shí)，可采用十二指腸息室化或胰十二指腸切除術(shù)。當(dāng)前48頁(yè)，總共163頁(yè)。小腸破裂

當(dāng)前49頁(yè)，總共163頁(yè)。特征發(fā)病情況因其占據(jù)腹腔大部分空間，故受傷機(jī)會(huì)較多。病理多種損傷方式：裂口、橫斷、密集多處、嚴(yán)重挫傷、系膜受傷臨床腹膜炎：局限性和彌漫性影像學(xué)：少數(shù)有氣腹表現(xiàn)，但是沒(méi)有并不能否定小腸穿孔的診斷當(dāng)前50頁(yè)，總共163頁(yè)。處理手術(shù)修補(bǔ)或者切除吻合（據(jù)病理表現(xiàn)而定）當(dāng)前51頁(yè)，總共163頁(yè)。結(jié)腸破裂

當(dāng)前52頁(yè)，總共163頁(yè)。特征發(fā)病情況較小腸的發(fā)病率低病理破口可位于腹腔內(nèi)或者腹膜后臨床腹膜炎出現(xiàn)較晚，但較嚴(yán)重（結(jié)腸內(nèi)液體成分少而細(xì)菌多）腹膜后感染當(dāng)前53頁(yè)，總共163頁(yè)。處理手術(shù)方式：決定于受傷的嚴(yán)重程度，受傷時(shí)間，局部污染的情況。充分考慮到結(jié)腸壁薄、血供差、含菌量大的特點(diǎn)。

A分二期手術(shù)，一期清創(chuàng)，引流；二期縫合

B一期縫合，近端減壓

C一期縫合。當(dāng)前54頁(yè)，總共163頁(yè)。直腸破裂

當(dāng)前55頁(yè)，總共163頁(yè)。特征發(fā)病情況低病理腹膜返折上下均可受到損傷臨床腹膜返折以上，同結(jié)腸損傷腹膜返折以下，表現(xiàn)為直腸周圍感染當(dāng)前56頁(yè)，總共163頁(yè)。處理手術(shù)方式：局部處理（修補(bǔ)、引流），糞便改道當(dāng)前57頁(yè)，總共163頁(yè)。腹膜后血腫

當(dāng)前58頁(yè)，總共163頁(yè)。特征發(fā)病情況見(jiàn)于各種外傷后，傷及腹膜后的器官，以及腹膜后的骨折等病理在腹膜后間隙形成大小不等的血腫臨床較小的血腫：無(wú)明顯的特異表現(xiàn)較大的血腫：內(nèi)出血休克腰背痛腸麻痹腰脅部瘀斑血尿（尿路損傷）里急后重（血腫進(jìn)入盆腔，刺激直腸）

B超和CT檢查具有意義當(dāng)前59頁(yè)，總共163頁(yè)。處理非手術(shù)治療必須密切動(dòng)態(tài)觀察手術(shù)治療必需的術(shù)前準(zhǔn)備關(guān)鍵的問(wèn)題在于是否打開(kāi)后腹膜進(jìn)行檢查和處理，如果術(shù)前就考慮為腹膜后血腫，并有血循環(huán)不穩(wěn)定，肯定是要打開(kāi)進(jìn)行探查和處理的；如果是因其他的原因而手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有腹膜后血腫，則根據(jù)血腫所在位置（中軸大血管周圍）以及術(shù)中動(dòng)態(tài)觀察血腫大小的變化（逐漸增大）來(lái)決定是否打開(kāi)后腹膜進(jìn)行處理。方式：結(jié)扎止血或紗布?jí)浩犬?dāng)前60頁(yè)，總共163頁(yè)。謝謝！當(dāng)前61頁(yè)，總共163頁(yè)。肝臟疾病重醫(yī)二院肝膽外科涂兵當(dāng)前62頁(yè)，總共163頁(yè)。第一節(jié)解剖生理概要

肝臟是人體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性器官，約占人體重的1/50--1/40。形態(tài)：楔形，右側(cè)鈍厚，左側(cè)扁薄，膈面凸隆，臟面扁平有上面、前面、右面、后面以及下面（后下面）共五面，以及下緣、后緣、左側(cè)緣和右側(cè)緣共四緣韌帶：前有臁狀韌帶、肝圓韌帶上、后及兩側(cè)有冠狀韌帶和三角韌帶下（后下）有肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶肝門(mén)：第一肝門(mén)，門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈和肝管的一個(gè)三管入肝結(jié)構(gòu)第二肝門(mén)，左、中、右肝靜脈匯入肝上下腔靜脈處第三肝門(mén)，多條肝短靜脈匯入肝后下腔靜脈處當(dāng)前63頁(yè)，總共163頁(yè)。肝臟分葉：此乃國(guó)內(nèi)命名法，分“半肝（部）”、“葉”、“段”三級(jí)。（國(guó)外則分別對(duì)應(yīng)地稱為“葉”、“段”、“次段”。1953年，Healeyandschroy。廣泛使用于講英語(yǔ)的國(guó)家。正中裂（主裂、葉間裂等），分界左、右半肝，肝中靜脈通過(guò)當(dāng)前64頁(yè)，總共163頁(yè)。

右葉間裂，分右半肝為右前葉和右后葉。構(gòu)成右半肝上面和前面的部分主要屬于右前葉，包含后面及后下面的部分主要?dú)w于右后葉。當(dāng)前65頁(yè)，總共163頁(yè)。背裂，位于肝的后上部，自肝上面起始，向下終于第一肝門(mén)，裂平面稍向前突，將尾狀葉和同右前葉及左內(nèi)葉隔開(kāi)。背裂與主裂交叉，后者將尾狀葉再分成左側(cè)段和右側(cè)段當(dāng)前66頁(yè)，總共163頁(yè)。左外側(cè)段間裂，分左外側(cè)段間裂為較小的上（后上）段和較大的下（前下）段，即外側(cè)上段和外側(cè)下段。裂平面內(nèi)行有肝左靜脈及其段間支。當(dāng)前67頁(yè)，總共163頁(yè)。右后段間裂，分右后葉為上下兩個(gè)肝段。裂平面內(nèi)行有肝右靜脈的段間支。右前段間裂，分右前葉為上下段。右前段間裂呈橫向，但有時(shí)呈波狀。當(dāng)前68頁(yè)，總共163頁(yè)。綜上所述，按肝門(mén)脈系統(tǒng)的分支分布，可分為兩半肝（左半肝、右半肝）、五個(gè)肝葉（左外側(cè)葉，左內(nèi)側(cè)葉，右前葉，右后葉，尾狀葉）和十個(gè)肝段（外上段、外下段、內(nèi)上段、內(nèi)下段、前上段、前下段、后上段、后下段、尾狀葉的左側(cè)段及右側(cè)段）。如果尾狀葉不分段，則為兩半肝、五肝葉、八肝段。分界這些葉、段的裂供八個(gè)，包括一個(gè)主裂、三個(gè)葉間裂（左葉間裂、右葉間裂、背裂）和四個(gè)段間裂。也叫門(mén)脈肝段劃分法。臨床常稱的肝方葉即指的是左內(nèi)下段。

當(dāng)前69頁(yè)，總共163頁(yè)。中華外科學(xué)會(huì)的分類法，1960年。是上述分類的簡(jiǎn)化，即右前和左內(nèi)不再分段，從而沒(méi)有右前段間裂和左內(nèi)段間裂。五葉六段或五葉四段。本書(shū)的分葉方法類似于此當(dāng)前70頁(yè)，總共163頁(yè)。Couinaud分段法：1957年，由Couinaud提出，以肝裂及肝靜脈在肝內(nèi)的分布為基礎(chǔ)，是一種功能性解剖分段。每一個(gè)區(qū)域由獨(dú)立的門(mén)管根供給血運(yùn)，在肝裂內(nèi)分別有1根主要肝靜脈收集其附近的血液，流向第二肝門(mén)。在肝臟內(nèi)，門(mén)靜脈分支和肝靜脈支呈插指關(guān)系，包含著門(mén)靜脈的溝稱為肝溝（肝門(mén)橫溝是其一部分），由縱向的3個(gè)肝裂和橫向的一個(gè)肝溝將肝臟分割成7個(gè)功能區(qū)，即稱之為功能性肝段，肝尾狀葉除外。Couinaud將包括尾狀葉在內(nèi)依順時(shí)鐘方向標(biāo)以Ⅰ-Ⅷ，相當(dāng)于尾狀葉為Ⅰ段，左外上為Ⅱ段，左外下為Ⅲ段，左內(nèi)段為Ⅳ段，右前下為Ⅴ段，右后下為Ⅵ段，右后上為Ⅶ段，右前上為Ⅷ段。

該種分類法原在歐洲使用法語(yǔ)的國(guó)家應(yīng)用，但現(xiàn)在已為臨床所普遍采用。

當(dāng)前71頁(yè)，總共163頁(yè)。肝臟組織學(xué)：肝的顯微結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為肝小葉。肝臟的血供：流量方面，25-30%來(lái)自肝動(dòng)脈，70-75%來(lái)自門(mén)靜脈。

1500ml/min，約占心排出量的1/4-1/3。氧供方面，肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈各占50%

功能血管—門(mén)靜脈，營(yíng)養(yǎng)血管—肝動(dòng)脈當(dāng)前72頁(yè)，總共163頁(yè)。重要的生理功能：分泌膽汁，600-1000ml/d，幫助消化和脂溶性維生素的吸收代謝功能，三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的轉(zhuǎn)化、白蛋白、氨凝血功能，纖維蛋白原、凝血酶原以及多種凝血因子解毒作用免疫或吞噬功能當(dāng)前73頁(yè)，總共163頁(yè)。肝的再生能力和潛力：

70-80%的切除，仍能耐受，且恢復(fù)體積（動(dòng)物6周，人1年），所以允許行肝段的手術(shù)切除。耐受缺血缺氧的能力：動(dòng)物肝—90min

人正常肝—30min

人硬化肝—15min當(dāng)前74頁(yè)，總共163頁(yè)。第二節(jié)肝膿腫分兩種：細(xì)菌性和阿米巴性。臨床共同表現(xiàn)：發(fā)熱、肝區(qū)疼痛和肝腫大。當(dāng)前75頁(yè)，總共163頁(yè)。一、細(xì)菌性肝膿腫流行病學(xué)：以男性為多，但女性比例有上升趨勢(shì)，甚至接近。年齡以20—50歲之間居多當(dāng)前76頁(yè)，總共163頁(yè)。病因：

膽源性，細(xì)菌逆行而上，是主要原因。占1/3以上血源性，包括肝動(dòng)脈來(lái)源（身體其它部位的感染，甚至包括上呼吸道的感染）和門(mén)靜脈來(lái)源的（門(mén)靜脈屬支，解放前，尤其與闌尾炎的延遲診斷和治療有關(guān)）淋巴來(lái)源，肝毗鄰感染病灶，經(jīng)淋巴回流途徑直接進(jìn)入，外源性開(kāi)放損傷，以及鄰近胃十二指腸潰瘍及胃癌穿透至肝臟當(dāng)前77頁(yè)，總共163頁(yè)。病理：細(xì)菌，根據(jù)來(lái)源的不同，有大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧鏈球菌、類桿菌屬等。形態(tài)，單發(fā)或多發(fā)。當(dāng)化膿性闌尾炎為主要病因時(shí)，肝膿腫多為右葉的單發(fā)性膿腫。目前肝膿腫仍以右葉的居多，一般比左葉高出3—5倍。同時(shí)左右葉多發(fā)有逐漸增加的趨勢(shì)。當(dāng)前78頁(yè)，總共163頁(yè)。臨床：

1繼發(fā)性，根據(jù)感染來(lái)源，有其它部位的先發(fā)表現(xiàn)

2急性，寒戰(zhàn)、高熱（39-40°，弛張熱[多見(jiàn)]或者稽留熱），肝區(qū)疼痛（持續(xù)性）和肝腫大。消化道癥狀以及全身衰弱表現(xiàn)，甚至黃疸。

3膿腫位置相關(guān)性，位于前面和上面者：右肩牽涉痛肝區(qū)叩痛位于前下緣者：右上腹膜刺激征

4外在表現(xiàn)，巨大者，皮膚凹陷性水腫、右季肋飽滿或隆起當(dāng)前79頁(yè)，總共163頁(yè)。輔助檢查：血常規(guī)，炎性或伴貧血表現(xiàn)

X線，形態(tài)變化和占位效應(yīng)

B超，首選，96/%CT，進(jìn)一步檢查用或鑒別診斷時(shí)，90%當(dāng)前80頁(yè)，總共163頁(yè)。并發(fā)癥：膿腫潰破，形成膈胸膿腫、胸膜腔膿腫、心包膿腫、急性腹膜炎以及膽道出血當(dāng)前81頁(yè)，總共163頁(yè)。診斷：首先應(yīng)該明確既往史，可以追溯到數(shù)月或數(shù)年。由于抗生素的廣泛應(yīng)用，原發(fā)病癥狀不明顯或早期被控制，也不能因無(wú)原發(fā)病史而否定肝膿腫的可能。據(jù)上述臨床表現(xiàn)和輔助檢查。必要時(shí)超聲定位診斷性穿刺。當(dāng)前82頁(yè)，總共163頁(yè)。鑒別診斷：

1阿米巴性肝膿腫，見(jiàn)書(shū)

2右膈下膿腫，有化膿性腹膜炎或上腹部手術(shù)史（諺語(yǔ)，術(shù)后發(fā)熱，原因在哪里？找腹腔膿腫），以及形態(tài)學(xué)檢查。

3肝癌，主要在于大肝癌有壞死伴感染時(shí)，而其它的檢查有缺乏特異性時(shí)，這時(shí)候的診斷比較困難。動(dòng)態(tài)觀察治療，包括穿刺，甚至于為避免延誤治療時(shí)間而積極地進(jìn)行手術(shù)探查。

4膽道感染，可能有膽絞痛及膽道病變相關(guān)的一系列表現(xiàn)。形態(tài)學(xué)直接明確。

當(dāng)前83頁(yè)，總共163頁(yè)。治療：

1全身支持，增強(qiáng)抵抗力

2抗感染，根據(jù)情況選用廣譜或敏感抗生素，判斷原發(fā)病灶對(duì)于選擇抗生素具有非常重要的意義，在不能明確時(shí)一定要包括抗革蘭氏陽(yáng)性菌的抗生素

3經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)，適應(yīng)于單個(gè)較大的膿腫，B超定位當(dāng)前84頁(yè)，總共163頁(yè)。4切開(kāi)引流，一切保守久治不愈或處理困難的膿腫均適用。包括較大膿腫，已穿破或有穿破可能者、膽源性肝膿腫（穿刺液黃染或漏膽，因與膽道通）、肝左外葉者（比較游離，術(shù)后易污染腹腔）以及慢性肝膿腫經(jīng)腹腔經(jīng)腹膜外

5肝葉切除，適用于局限慢性肝膿腫

6治療原發(fā)病和并發(fā)癥

7中醫(yī)當(dāng)前85頁(yè)，總共163頁(yè)。預(yù)后：取決于年齡（70歲以上死亡率為81%，小于70歲者為57%）、是否多發(fā)（是單發(fā)的2-3倍）、部位（左葉較右葉為高，雙葉均有者為最高）、有否厭氧菌感染（高出2倍）。而最關(guān)鍵的是治療的時(shí)機(jī)，很多時(shí)候都是因?yàn)楦深A(yù)治療的措施實(shí)施得太晚，局部和全身的并發(fā)癥太重而無(wú)力回天。當(dāng)前86頁(yè)，總共163頁(yè)。二、阿米巴性肝膿腫病因：是腸道阿米巴感染的并發(fā)癥治療：首先應(yīng)考慮非手術(shù)治療，大多效果良好手術(shù)治療同細(xì)菌性肝膿腫，注意引流時(shí)應(yīng)取閉式，以防細(xì)菌污染當(dāng)前87頁(yè)，總共163頁(yè)。第三節(jié)

肝腫瘤當(dāng)前88頁(yè)，總共163頁(yè)。一、原發(fā)性肝癌流行病學(xué)：東南沿海高發(fā)中位年齡40-50歲男多于女增高趨勢(shì)我國(guó)肝癌年死亡率占腫瘤死亡率的第二位當(dāng)前89頁(yè)，總共163頁(yè)。病因：沒(méi)有明確的一個(gè)因素。目前認(rèn)為與肝硬化、病毒性肝炎、黃曲霉素等某些化學(xué)致癌物質(zhì)和水土因素有關(guān)。當(dāng)前90頁(yè)，總共163頁(yè)。病理：

大體形態(tài)結(jié)節(jié)型，最常見(jiàn)，多伴有肝硬化巨塊型，單發(fā)，也可由密集的結(jié)節(jié)融合而成，較少伴有肝硬化或硬化程度較輕彌漫型，少見(jiàn)，全肝滿布無(wú)數(shù)灰白色點(diǎn)狀結(jié)節(jié)，肉眼難與肝硬化區(qū)別與臨床及手術(shù)治療的關(guān)系顯微形態(tài)肝細(xì)胞型，絕大多數(shù)膽管細(xì)胞型上述兩者的混合型當(dāng)前91頁(yè)，總共163頁(yè)。轉(zhuǎn)移途徑

肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，經(jīng)門(mén)靜脈系統(tǒng)，最常見(jiàn)?？尚纬砷T(mén)靜脈癌栓，甚至導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓肝外轉(zhuǎn)移:

經(jīng)肝靜脈，最多至肺，其次為骨，腦經(jīng)淋巴，最多至肝門(mén)，其次為胰周、腹膜后、主動(dòng)脈旁及鎖骨上淋巴結(jié)向鄰近臟器的直接蔓延和腹腔種植當(dāng)前92頁(yè)，總共163頁(yè)。臨床表現(xiàn)：早期缺乏典型癥狀，而從出現(xiàn)癥狀獲得診斷，如不治療，常于半年內(nèi)死亡。一旦出現(xiàn)下面的癥狀，則屬中晚期

1

肝區(qū)疼痛為大包塊的占位效應(yīng)，持續(xù)性，（有半數(shù)以上病人以此為首發(fā)癥狀，不可信）。大包塊有破裂出血或壞死感染時(shí)，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀

2

全身和消化道癥狀沒(méi)有特異性，為慢性消耗所致，同原來(lái)的基礎(chǔ)病變有關(guān)

3

肝腫大

4

轉(zhuǎn)移灶癥狀和體征

5

并發(fā)癥主要還是基礎(chǔ)方面的疾病表現(xiàn)，尤其肝硬化失代償?shù)谋憩F(xiàn)當(dāng)前93頁(yè)，總共163頁(yè)。診斷：強(qiáng)調(diào)早期方法：凡是中年以上，特別是有肝病史者，如有原因不明的肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝腫大者，應(yīng)及時(shí)作詳細(xì)檢查。采用AFP和B超。評(píng)價(jià)該種方法實(shí)際上并不能達(dá)到早期診斷的目的（說(shuō)明其診斷依據(jù)出現(xiàn)的時(shí)間）。當(dāng)前94頁(yè)，總共163頁(yè)。而應(yīng)當(dāng)更進(jìn)一步，對(duì)沒(méi)有任何癥狀的高危人群進(jìn)行監(jiān)測(cè)。1男性，35歲以上；2有肝炎病史5年以上或有慢性肝病；3HBV及HCV標(biāo)志物陽(yáng)性者；4慢性嗜酒者；5有輸血史者；6有肝癌家族史者。宜每3-6個(gè)月進(jìn)行一次常規(guī)AFP及B超檢查。當(dāng)前95頁(yè)，總共163頁(yè)。肝癌血清標(biāo)志物檢測(cè)AFP、GGT、AKP影像學(xué)檢查

1超聲，B超、彩超。2.0cm病灶，癌栓及血流信號(hào)等

2

CT，1.0cm病灶。增強(qiáng)

3

MRI，鑒別血管瘤優(yōu)于CT，橫斷面、矢狀面、冠狀面多面成像

4

放射性核素肝掃描，少用

5

X線，少用活檢B超定位肝穿刺剖腹探查當(dāng)前96頁(yè)，總共163頁(yè)。鑒別診斷：主要與繼發(fā)性肝癌，其余略與基礎(chǔ)病變有關(guān)的臨床表現(xiàn)影像學(xué)特征，CT牛眼征當(dāng)前97頁(yè)，總共163頁(yè)。治療：早期診斷，早期治療，以手術(shù)切除為主的綜合治療。簡(jiǎn)述小肝癌概念和與此有關(guān)的存活率當(dāng)前98頁(yè)，總共163頁(yè)。1．

手術(shù)治療

A手術(shù)切除

適應(yīng)癥：病人全身情況良好，癌腫局限，未超過(guò)半肝，無(wú)嚴(yán)重肝硬化，肝功能代償良好，癌腫未侵犯第一、第二肝門(mén)及下腔靜脈，以及無(wú)心、肺、腎功能嚴(yán)重?fù)p害者。

禁忌癥：有明顯黃疸、腹水、下肢浮腫、肝外癌轉(zhuǎn)移、全身情況不能耐受手術(shù)者。

注：實(shí)際臨床的情況有變化。簡(jiǎn)述

術(shù)式：局部切除、次肝段切除、肝段切除、肝葉切除、半肝切除以及三葉切除。

注意，切緣距離的掌握，以確保余肝的代償功能為前提。因此一般標(biāo)準(zhǔn)為正常肝臟保留>30%，肝硬化者保留>50%當(dāng)前99頁(yè)，總共163頁(yè)。B不能切除肝癌的外科治療多種方法供選，有可能獲得二次手術(shù)的機(jī)會(huì)

C根治性切除手術(shù)后復(fù)發(fā)肝癌的再手術(shù)治療情況良好者，仍可切除，效好

D肝癌破裂出血出血少者，保守對(duì)癥出血多者，手術(shù)止血；情況良好者，可考慮行手術(shù)切除

E肝移植指征，預(yù)后當(dāng)前100頁(yè)，總共163頁(yè)。2.化學(xué)治療

A全身化療療效差，毒性大，少用

B肝動(dòng)脈插管化療，門(mén)靜脈插管化療指征，可以組合使用

C肝動(dòng)脈栓塞或化療栓塞經(jīng)皮股動(dòng)脈插管，超選

3.放射治療需要各方面條件較好者。很少有用當(dāng)前101頁(yè)，總共163頁(yè)。4．局部無(wú)水酒精注射療法

B超定位。少有意義

5．免疫治療探索之中

6．中醫(yī)中藥當(dāng)前102頁(yè)，總共163頁(yè)。二．繼發(fā)性肝癌（轉(zhuǎn)移性肝癌）流行病學(xué)：因其為繼發(fā)性，故與其原發(fā)性腫瘤有關(guān)。來(lái)源：以腹部?jī)?nèi)臟癌腫來(lái)源為多見(jiàn)。腹部外來(lái)的如乳腺、肺、腎、鼻咽等部位的癌腫也可見(jiàn)病理：可能為單個(gè)結(jié)節(jié)，但多數(shù)為多發(fā)結(jié)節(jié)當(dāng)前103頁(yè)，總共163頁(yè)。臨床表現(xiàn)：以原發(fā)性癌腫所引起的癥狀為主也有繼發(fā)性肝癌的癥狀出現(xiàn)以后，原發(fā)灶的表現(xiàn)仍不明顯者，此時(shí)需與原發(fā)性肝癌鑒別。一般繼發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)常較輕，病程發(fā)展較緩慢。診斷的關(guān)鍵在于查清原發(fā)病灶。AFP檢查陰性。當(dāng)前104頁(yè)，總共163頁(yè)。治療：病變既已轉(zhuǎn)移到肝臟，說(shuō)明原發(fā)性癌腫已屬晚期，一般多已不能手術(shù)切除。如肝僅為孤立的轉(zhuǎn)移性癌結(jié)節(jié)或癌結(jié)節(jié)僅局限于一葉，而原發(fā)性癌灶又可以切除時(shí)，則肝繼發(fā)性癌可與原發(fā)性癌同期或二期手術(shù)切除如原發(fā)性癌已切除一定時(shí)期后才出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移癌，局部病灶符合切除條件，又無(wú)其他部位轉(zhuǎn)移表現(xiàn)者，也適宜手術(shù)切除。對(duì)不能切除的繼發(fā)性肝癌，可根據(jù)病人情況及原發(fā)性癌的性質(zhì)，選用肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，肝動(dòng)脈插管或……，也就是前面講的一系列綜合治療方法。當(dāng)前105頁(yè)，總共163頁(yè)。注意，應(yīng)該著重術(shù)前通過(guò)影像學(xué)檢查來(lái)明確地判斷。術(shù)中發(fā)現(xiàn)時(shí)，最好能有術(shù)中B超以明確病灶的數(shù)量，以求手術(shù)能夠完全徹底。當(dāng)前106頁(yè)，總共163頁(yè)。三．肝良性腫瘤最常見(jiàn)的是海綿狀血管瘤流行病學(xué)：中年尸檢材料中占0.3-2.3%。女性多見(jiàn)當(dāng)前107頁(yè)，總共163頁(yè)。病因：肝內(nèi)血管結(jié)構(gòu)發(fā)育異常肝實(shí)質(zhì)壞死、出血、血管擴(kuò)張而形成新生物（因?yàn)橛袕?fù)發(fā)）雌激素病理：多為單發(fā)，也可多發(fā)。左右肝的發(fā)生率大致相等當(dāng)前108頁(yè)，總共163頁(yè)。臨床表現(xiàn)：多<5.0cm，甚至<3.0cm，多無(wú)癥狀大者，占位效應(yīng)，或可捫及腫塊自發(fā)性破裂者少見(jiàn)診斷：主要依據(jù)影像學(xué)檢查。注意不可盲目穿刺檢查以防出血鑒別診斷：肝細(xì)胞性肝癌常被誤診為血管瘤，故兩者的區(qū)別有極其重要的意義當(dāng)前109頁(yè)，總共163頁(yè)。治療：觀察

>5.0cm者（有癥狀時(shí)），可考慮手術(shù)切除，有時(shí)侯很困難，需注意結(jié)扎肝動(dòng)脈（不能切除者）當(dāng)前110頁(yè)，總共163頁(yè)。第四節(jié)肝囊腫臨床多見(jiàn)的是先天性肝囊腫流行病學(xué)：女性多于男性尸檢材料中占1.0%。中青年病理：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)臨床：占位效應(yīng)，即增大的囊腫壓迫膽管或門(mén)靜脈導(dǎo)致受累肝組織萎縮，而后肝衰當(dāng)前111頁(yè)，總共163頁(yè)。診斷：主要依據(jù)影像學(xué)檢查。治療：有癥狀和造成后果者手術(shù)穿刺抽液或同時(shí)注入無(wú)水酒精去頂開(kāi)窗切除，位于邊沿部位，或局部有肝組織萎縮膽腸吻合，囊腫與膽管通者肝移植，廣泛肝囊腫或肝功能嚴(yán)重衰竭當(dāng)前112頁(yè)，總共163頁(yè)。謝謝！當(dāng)前113頁(yè)，總共163頁(yè)。門(mén)靜脈高壓癥重醫(yī)二院肝膽外科涂兵當(dāng)前114頁(yè)，總共163頁(yè)。流行病學(xué)：多見(jiàn)于中年男子。門(mén)靜脈高壓癥的主要病因是肝硬變，至今占發(fā)病原因的95%以上。肝硬化的主要原因：病毒性肝炎、酒精性肝炎、寄生蟲(chóng)病、膽汁性（原發(fā)性、繼發(fā)性）、特發(fā)性或隱源性我國(guó)的情況，每年因肝炎及血吸蟲(chóng)病所致肝硬化的新發(fā)病例數(shù)十萬(wàn)，其中至少有一半將發(fā)生門(mén)靜脈高壓癥。當(dāng)前115頁(yè)，總共163頁(yè)。北大第一醫(yī)院1419例資料顯示，門(mén)靜脈高壓癥有食管胃底靜脈曲張者近1/3將會(huì)發(fā)生出血，1/5的患者將死于出血，也就是說(shuō)，每次出血患者的死亡率都在50%左右美國(guó)波士頓467例食管胃底曲張患者，1年生存率34%，2年為21%，5年為5.5%；而我國(guó)武漢斷流手術(shù)后的生存率為：94.1%(5年)，70.7%(10年)。有認(rèn)為，肝炎后肝硬化患者最終大約1/3死于上消化道出血，1/3死于功能衰竭，1/3死于肝癌。當(dāng)前116頁(yè)，總共163頁(yè)。

一旦發(fā)生上消化道出血，說(shuō)明肝臟已經(jīng)失去代償功能，應(yīng)該看成是一種終末期病變。所以國(guó)外有些學(xué)者也把肝硬化上消化道出血比作進(jìn)展期腫瘤患者。所以作為外科醫(yī)生應(yīng)該把握這樣的一種狀況當(dāng)前117頁(yè)，總共163頁(yè)。門(mén)靜脈高壓癥：在門(mén)靜脈未加阻斷的情況下（自由門(mén)靜脈壓）≥25cm。造成此種現(xiàn)象的原因是門(mén)靜脈回流受阻，血流淤滯。主要臨床表現(xiàn)：消化道出血、脾亢、腹水外科治療的主要目標(biāo)是防、治上消化道出血，消除脾亢（治標(biāo)）；肝移植（治本）當(dāng)前118頁(yè)，總共163頁(yè)。解剖概要：肝臟血流特點(diǎn)唯一的動(dòng)靜脈雙重血供血量豐富，肝臟占人體重的1/50～1/40，血流量約占心排出量的1/4。門(mén)靜脈系介于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間，胃腸胰脾的毛細(xì)血管網(wǎng)和肝血竇門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈血流的動(dòng)態(tài)平衡所以注定肝臟病變導(dǎo)致血流異常，從而引發(fā)與此有關(guān)的一系列并發(fā)癥當(dāng)前119頁(yè)，總共163頁(yè)。門(mén)靜脈系與腔靜脈系存在的四個(gè)交通支

1．胃底、食管下段交通支門(mén)靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈、通過(guò)食管胃底靜脈與奇靜脈、半奇靜脈的分支吻合，流入上腔靜脈

2．直腸下端、肛管交通支門(mén)靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜脈、直腸上靜脈與直腸下靜脈、肛管靜脈吻合，流入下腔靜脈

3．前腹壁交通支門(mén)靜脈左支的血流經(jīng)臍旁靜脈與腹上深靜脈、腹下深靜脈吻合，分別流入上、下腔靜脈

4．腹膜后交通支在腹膜后，有許多腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈相互吻合

最主要的是第一組。正常情況下，這些分支都很細(xì)小當(dāng)前120頁(yè)，總共163頁(yè)。病理生理：門(mén)靜脈回流不暢或梗阻即形成門(mén)靜脈高壓。分類：實(shí)際上是根據(jù)梗阻部位來(lái)定以肝臟為中心，分肝內(nèi)型，肝外型，特發(fā)型。而肝內(nèi)型再以血竇為中心分為竇性，竇前性和竇后性。肝外型又分肝前性和肝后性。當(dāng)前121頁(yè)，總共163頁(yè)。肝內(nèi)型

竇性和竇后性：肝炎后肝硬化和酒精性肝硬化，增生的纖維索和再生的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)擠壓肝小葉內(nèi)的肝竇，使其變窄或閉塞，導(dǎo)致門(mén)靜脈血流受阻，門(mén)靜脈壓力隨之升高。其次是由于肝小葉間匯管區(qū)的肝動(dòng)脈小分支和門(mén)靜脈小分支之間的許多動(dòng)靜脈交通支，平時(shí)不開(kāi)放，而在肝竇受壓和阻塞時(shí)即大量開(kāi)放，以致壓力高8～10倍的肝動(dòng)脈血流直接注入壓力較低的門(mén)靜脈小分支，使門(mén)靜脈壓力更形增高竇前性：血吸蟲(chóng)病和原發(fā)性膽汁性肝硬變?yōu)橹鳟?dāng)前122頁(yè)，總共163頁(yè)。肝外型

肝前性：肝外門(mén)靜脈血栓形成，（臍炎、腹腔內(nèi)感染如急性闌尾炎和胰腺炎，創(chuàng)傷等），先天性畸形（閉鎖、狹窄或海綿樣變等）和外在壓迫（轉(zhuǎn)移癌、胰腺炎等）。另外有一種單純脾靜脈栓塞，多繼發(fā)于胰腺炎或腫瘤，此時(shí)腸系膜上靜脈和門(mén)靜脈壓力正常，左側(cè)胃網(wǎng)膜靜脈成為主要側(cè)支血管，胃底靜脈曲張較食管下段靜脈曲張顯著。也稱區(qū)域性門(mén)靜脈高壓癥。肝后性：Budd-Chiari綜合征，以及心臟原因所致的肝靜脈回流障礙，如縮窄性心包炎、慢性充血性心功能衰竭等當(dāng)前123頁(yè)，總共163頁(yè)。發(fā)病機(jī)制：肝臟結(jié)構(gòu)紊亂學(xué)說(shuō)—門(mén)體分流術(shù)內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)學(xué)說(shuō)—脾動(dòng)脈結(jié)扎及脾切除治療門(mén)靜脈高壓癥，甚至行肝脾胃左動(dòng)脈結(jié)扎液遞物質(zhì)代謝障礙學(xué)說(shuō)—藥物治療門(mén)靜脈高壓癥當(dāng)前124頁(yè)，總共163頁(yè)。病理變化：1脾腫大、脾功能亢進(jìn)門(mén)靜脈血流受阻后，首先出現(xiàn)的是充血性脾腫大。門(mén)靜脈高壓癥時(shí)可見(jiàn)脾竇擴(kuò)張，脾內(nèi)纖維組織增生，單核吞噬細(xì)胞增生和吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象。臨床上除有脾腫大外，還有外周血細(xì)胞減少，最常見(jiàn)的是白細(xì)胞和血小板減少，稱為脾功能亢進(jìn)當(dāng)前125頁(yè)，總共163頁(yè)。2交通支開(kāi)放，形成各處交通支的曲張，最有臨床意義的是胃底、食管下段靜脈的曲張，其它有形成繼發(fā)性痔的可能。

原因：

A它離門(mén)靜脈主干和腔靜脈最近，壓力差最大，因而經(jīng)受門(mén)靜脈高壓的影響也最早最顯著。

B距食管胃交界處5cm長(zhǎng)的遠(yuǎn)端食管，其靜脈主要是位于固有層而不是粘膜下層，這是此處形成曲張靜脈的組織結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)

C肝硬化病人常有胃酸返流，腐蝕食管下段粘膜引起反流性食管炎，或因堅(jiān)硬粗糙事物的機(jī)械性損傷，以及咳嗽、嘔吐、用力排便和重負(fù)等使腹腔內(nèi)壓突然增高，引起曲張靜脈的破裂，導(dǎo)致致命性的大出血。

當(dāng)前126頁(yè)，總共163頁(yè)。3腹水

原因

A門(mén)靜脈系統(tǒng)毛細(xì)血管床的濾過(guò)壓增加

B低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降

C淋巴液生成增加

D因中心血流量減少，醛固酮分泌過(guò)多，鈉水潴留當(dāng)前127頁(yè)，總共163頁(yè)。4門(mén)靜脈高壓性胃病，實(shí)際也是一種在胃體胃竇部更廣范圍的靜脈曲張，約

20%的門(mén)靜脈高壓病人并發(fā)，占門(mén)靜脈高壓上消化道出血的5%。

5肝性腦病或門(mén)體性腦病，自然發(fā)展到此者所占比例<10%，常因胃腸道出血、感染、過(guò)量攝入蛋白質(zhì)、鎮(zhèn)靜藥、利尿劑而誘發(fā)當(dāng)前128頁(yè)，總共163頁(yè)。臨床表現(xiàn)病情發(fā)展緩慢，多見(jiàn)于中年男子，癥狀因病因不同而有所差異。主要是前述病理改變以后相應(yīng)的癥狀和體征（腹部的望觸叩聽(tīng)）。需要明確的是，這些癥狀和體征不是所有的病例都會(huì)出現(xiàn)或都很明顯，可能僅是以其中的部分為主當(dāng)前129頁(yè)，總共163頁(yè)。診斷據(jù)上述的臨床癥狀和體征以及輔助檢查：

1血象，白細(xì)胞<3×109/l，血小板<80×109/l2肝功能檢查，低蛋白、凝血功能下降、肝細(xì)胞酶學(xué)和膽道酶學(xué)異常

3超聲，彩超對(duì)血流動(dòng)力學(xué)方面的檢查以及對(duì)臨床的指導(dǎo)意義

4食管吞鋇X線檢查

5內(nèi)窺鏡的應(yīng)用比前者的意義更大

6腹腔動(dòng)脈造影的靜脈相或直接肝靜脈造影，在應(yīng)用彩超以后，應(yīng)用較少當(dāng)前130頁(yè)，總共163頁(yè)。治療該病是一個(gè)可以內(nèi)科或者外科治療的疾病。這里所講也包括內(nèi)科的一些治療方式（單純的或是作為術(shù)前準(zhǔn)備）。外科治療門(mén)靜脈高壓癥，主要針對(duì)門(mén)靜脈高壓癥的并發(fā)癥進(jìn)行治療，主要在于手術(shù)的時(shí)機(jī)和方式當(dāng)前131頁(yè)，總共163頁(yè)。1．食管胃底曲張靜脈破裂出血外科治療的主要目的：緊急制止食管胃底曲張靜脈破裂所致的大出血方式：根據(jù)門(mén)靜脈高壓癥的病因、肝功能儲(chǔ)備、門(mén)靜脈系統(tǒng)主要血管的可利用情況和醫(yī)師的操作技能和經(jīng)驗(yàn)當(dāng)前132頁(yè)，總共163頁(yè)。評(píng)價(jià)肝功能儲(chǔ)備，可預(yù)測(cè)手術(shù)后果和非手術(shù)病人的長(zhǎng)期預(yù)后。目前常用Child肝功能分級(jí)來(lái)評(píng)價(jià)肝功能儲(chǔ)備。當(dāng)前133頁(yè)，總共163頁(yè)。當(dāng)前134頁(yè)，總共163頁(yè)。當(dāng)前135頁(yè)，總共163頁(yè)。當(dāng)前136頁(yè)，總共163頁(yè)。各種分級(jí)情況的不同，其預(yù)后是不一樣的。應(yīng)該盡可能地在肝臟功能是A、B級(jí)的時(shí)候進(jìn)行手術(shù)。當(dāng)前137頁(yè)，總共163頁(yè)。⑴非手術(shù)治療：食管胃底曲張靜脈出血，尤其是對(duì)肝功能儲(chǔ)備C級(jí)者，盡可能采用非手術(shù)治療。實(shí)際上，無(wú)論是哪一級(jí)肝功，都應(yīng)該首選非手術(shù)治療的方法A初步處理，輸液、輸血、防治休克（見(jiàn)后面的上消化道出血的處理）當(dāng)前138頁(yè)，總共163頁(yè)。

B血管加壓素，可使小動(dòng)脈收縮，門(mén)靜脈血流量減少常用劑量：每分鐘持續(xù)靜脈滴注，出血停止后減至每分鐘0.1U，維持24小時(shí)。使門(mén)靜脈壓力下降35%，一半以上的病人可控制出血。與硝酸甘油聯(lián)合應(yīng)用可以減輕血管加壓素的副作用。生長(zhǎng)抑素的作用與之類似，但無(wú)后者對(duì)心血管系統(tǒng)的副作用當(dāng)前139頁(yè)，總共163頁(yè)。C內(nèi)鏡治療，經(jīng)纖維內(nèi)鏡將硬化劑直接注射到曲張靜脈腔內(nèi)，使曲張靜脈閉塞，其粘膜下組織硬化，以治療曲張靜脈出血和預(yù)防再出血。對(duì)于急性出血的療效與藥物治療相似，長(zhǎng)期療效優(yōu)于血管加壓素和生長(zhǎng)抑素。主要并發(fā)癥是食管潰瘍、狹窄或穿孔。食管穿孔是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，但死亡率卻高達(dá)50%。相對(duì)簡(jiǎn)單和安全的是經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù)。但對(duì)于胃底曲張靜脈破裂出血無(wú)效當(dāng)前140頁(yè)，總共163頁(yè)。

D三腔管壓迫止血，原理是利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，以達(dá)到止血目的。通常用于對(duì)血管加壓素和內(nèi)鏡治療無(wú)效的病人三腔，一為通胃囊，呈圓形二為食管囊，呈橢圓形三為直通胃腔，可行吸引、沖洗和注射止血藥，更重要的是在于觀另有第四腔，以吸引通氣囊上方口咽部的分泌物，否則會(huì)積聚過(guò)多，誤吸，進(jìn)入氣管，導(dǎo)致肺部感染當(dāng)前141頁(yè)，總共163頁(yè)。用法：首先檢查有無(wú)漏氣，是否均勻膨脹，打氣150ml。其次經(jīng)鼻孔插入后先充胃囊，觀察，若仍出血，再充食管囊。臨床一般就是一次性完成。因?yàn)楹苌儆袉渭兾傅壮鲅彻懿怀鲅?。牽引重?.5kg當(dāng)前142頁(yè)，總共163頁(yè)。評(píng)價(jià)近期效果滿意80%有效，但一旦停止壓迫，約一半的病人復(fù)發(fā)出血。所以這時(shí)侯，再行加壓，或再觀察，或這只是給我們爭(zhēng)取時(shí)間去進(jìn)行急診的術(shù)前準(zhǔn)備，使患者有盡可能好的全身狀態(tài)去接受急診手術(shù)。同時(shí)注意并發(fā)癥10-20%，包括吸入性肺炎（分泌物）、食管破裂（壓迫時(shí)間）及窒息（氣囊位置）原因，防范當(dāng)前143頁(yè)，總共163頁(yè)。E經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）一種介入治療技術(shù)，植入支架管?？捎糜谝恍┖芩ソ卟荒苣褪苁中g(shù)的患者。主要并發(fā)癥，肝性腦病和支架狹窄或閉塞，有效發(fā)揮作用的時(shí)間很短3個(gè)月或6個(gè)月或1年不等實(shí)際上在國(guó)外這項(xiàng)技術(shù)對(duì)于肝移植前的準(zhǔn)備是最合適的當(dāng)前144頁(yè)，總共163頁(yè)。⑵手術(shù)療法：手術(shù)方式上，分流手術(shù)（降低門(mén)靜脈壓力）和斷流手術(shù)（阻斷門(mén)奇靜脈間的反常血流）簡(jiǎn)述我國(guó)在手術(shù)選擇方面的變化，兩種不同類型的主流術(shù)式。斷流：分流=3：1

手術(shù)時(shí)機(jī)上，有食管胃底靜脈破裂出血時(shí)的急診治療性手術(shù)，和預(yù)防（出血）再出血的擇期手術(shù)當(dāng)前145頁(yè)，總共163頁(yè)。A