Brugada波與右束支阻滯的鑒別

Brugada波與右束支阻滯的鑒別第1頁/共36頁

Brugada綜合癥是1992年Brugada兄弟首先發(fā)現(xiàn)的，由于其可引起惡性室性心律失常和猝死，且多為中青年男性夜間發(fā)作，隱蔽性較高，導(dǎo)致患者的死亡率極高，近年來備受重視。Brugada綜合癥在心電圖上主要表現(xiàn)為Vl-V3導(dǎo)聯(lián)sT段抬高，J波幅度增大，QT間期正常，圖形極易被誤認(rèn)為右束支阻滯，現(xiàn)就Brugada綜合癥與右束支阻滯的鑒別作一簡要介紹。

牛牛文庫文檔分享第2頁/共36頁心電圖表現(xiàn)心電向量電生理檢查產(chǎn)生機制臨床意義治療

牛牛文庫文檔分享第3頁/共36頁Brugada波（V1-V3導(dǎo)聯(lián)）

J波ST段T波Ⅰ≥2mm下斜型或穹窿型抬高，終末部逐漸下降倒置Ⅱ≥2mm馬鞍型抬高，≥1mm直立或雙向Ⅲ≥2mm低馬鞍型抬高，＜1mm直立以上三型PR間期和QT間期正常，且暈厥發(fā)作時心電圖可為室速或室顫。其中Ⅰ型臨床意義最大，V1-V3導(dǎo)聯(lián)只要有一個符合上述標(biāo)準(zhǔn)就可診斷為Brugada波。當(dāng)波形不典型時，可通過將胸前導(dǎo)聯(lián)上移一肋間，服用Ⅰc類Na通道阻滯劑等方法，激發(fā)典型Ⅰ型Brugada波的出現(xiàn)。

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牛牛文庫文檔分享第6頁/共36頁右束支阻滯QRS波群時限增寬。不完全阻滯時限為0.10-0.12s，完全性右束支阻滯時限≥0.12s。QRS形態(tài)。V1導(dǎo)聯(lián)呈rSR’型，V5呈Rs型，s波增寬，≥0.04s。繼發(fā)的ST-T改變。ST-T與終末異常除極的向量相反，即ST下移，T波倒置。

牛牛文庫文檔分享第7頁/共36頁當(dāng)Brugada波的J波與R’波不易鑒別時，可觀察V5的S波是否增寬，還可通過改變自主神經(jīng)張力，若隨著心率增快，R’波逐漸減低或消失，支持Brugada波，反之為右束支阻滯。

牛牛文庫文檔分享第8頁/共36頁這是一個韓國有家族史的患者胸前導(dǎo)聯(lián)V1-V3心電圖。A圖記錄的是沒用藥物激發(fā)，一個月以內(nèi)心電圖的動態(tài)變化，a,b為Ⅱ

型，c為Ⅰ型。B圖為Ⅱ型

牛牛文庫文檔分享第9頁/共36頁Brugada綜合征患者靜推緩脈靈

牛牛文庫文檔分享第10頁/共36頁靜脈注射氟卡尼以顯示典型的Brugada波型。A圖是有Brugada綜合癥陽性家族史但無癥狀的年輕女性的基礎(chǔ)心電圖。B圖是靜脈注射氟卡尼（2mg/kg）后心電圖表現(xiàn)。其中V5,V6導(dǎo)聯(lián)代表上移一肋間的V1,V2導(dǎo)聯(lián)。V5,V6可見典型的Brugada波。AB

牛牛文庫文檔分享第11頁/共36頁誘發(fā)Ⅰ型Brugada波的藥物及劑量

給藥劑量（mg/kg）給藥方法緩脈靈1靜推5min以上氟卡胺2靜推10min以上（或400mg口服）普魯卡因胺10靜推10min以上吡西卡尼1靜推10min以上心律平2靜推10min以上

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Brugada波右束支阻滯QRS環(huán)初始向量正常正常QRS環(huán)主體和最大向量一般位于左后象限一般位于左前或右前象限QRS環(huán)終末淚點密集持續(xù)時間短持續(xù)時間長，＞30ms有無附加環(huán)無有ST-T向量指向左后象限指向左后象限

牛牛文庫文檔分享第14頁/共36頁當(dāng)心電圖懷疑為Brugada綜合癥時，應(yīng)做電生理檢查。心內(nèi)記錄電極導(dǎo)管可為2支，1支記錄希氏術(shù)電圖，1支做心房或心室的刺激。

牛牛文庫文檔分享第15頁/共36頁心房刺激心房、房室結(jié)不應(yīng)期房室結(jié)下傳文氏點時間竇房結(jié)功能恢復(fù)時間程序電刺激右室心尖部右室流出道右室游離壁惡性室性心律失常的誘發(fā)率最高能誘發(fā)并能達(dá)到檢查終點的為60％-85％，檢查結(jié)果不僅對Brugada綜合征的確診有重要價值，而且對其預(yù)后和危險分層也有重要意義。

牛牛文庫文檔分享第16頁/共36頁心臟電生理檢查的終點誘發(fā)出持續(xù)性室速或室顫多次誘發(fā)出非持續(xù)性、多形性室速室速多為多形性非持續(xù)性室速是指每陣大于6個周期，室速持續(xù)時間<30s。誘發(fā)的非持續(xù)性室速的心室率一般應(yīng)當(dāng)較快，多在200—300次／min。

牛牛文庫文檔分享第17頁/共36頁電生理誘發(fā)的多形性室性心動過速

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Brugada綜合癥患者在心臟電生理檢查中誘發(fā)的室顫

牛牛文庫文檔分享第19頁/共36頁SCN5A缺失或突變Na通道的a-亞單位功能缺陷Na離子內(nèi)流AP除極延緩AP除極幅度Ito-INa．ICa平衡破壞It0外向電流占優(yōu)勢AP平臺期喪失APD縮短心外膜Ito豐富而心內(nèi)膜則較少復(fù)極離散度J波及ST段下斜形抬高Brugada波RV外膜面Ito占優(yōu)勢，故其主要表現(xiàn)在v1-v3導(dǎo)聯(lián)

牛牛文庫文檔分享第20頁/共36頁激動由心內(nèi)膜向心外膜傳導(dǎo)時,J波與Ito介導(dǎo)的心外膜動作電位切跡同時出現(xiàn)

牛牛文庫文檔分享第21頁/共36頁動作電位平臺幅度的差異產(chǎn)生跨室壁的電位差,從而在心電圖表現(xiàn)為真正的ST段抬高4相2相AP

牛牛文庫文檔分享第22頁/共36頁A、正常情況下心肌三層細(xì)胞的AP曲線的復(fù)極期共同形成心電圖ST-T特征。B、心外膜復(fù)極早期AP切跡，內(nèi)外膜電壓差是構(gòu)成J波的基礎(chǔ)，同時心外膜中晚期未受明顯影響，故T波正向。C、心外膜AP切跡加深，使復(fù)極期延長，T波倒置。

牛牛文庫文檔分享第23頁/共36頁D、AP平臺期不均一消失，導(dǎo)致心外膜與心內(nèi)膜間形成跨室壁電壓差，使心外膜與心內(nèi)膜之間及不同位置心外膜之間復(fù)極不均一。E、AP2相平臺期不均一消失，導(dǎo)致不同平臺期細(xì)胞間形成折返電流環(huán)路。

牛牛文庫文檔分享第24頁/共36頁Ito、INa、ICa受多種因素影響：發(fā)熱電解質(zhì)紊亂（高鉀、低鉀及高鈣血癥等）影響鈉通道的藥物（特別是IC類抗心律失常藥、三環(huán)類抗抑郁藥等）因此，Brugada波具有易變性、隱匿性和間歇性等特征。

牛牛文庫文檔分享第25頁/共36頁右束支阻滯：由于右束支本身細(xì)長，且由左前降支第一間隔支單支供血，其本身就容易發(fā)生阻滯，所以生理和病理情況下都可以出現(xiàn)。RBBB時，激動沿左束支下傳，使終末向量和最大向量指向右前，形成R’波，心室除極異常引起復(fù)極的異常，心電圖上表現(xiàn)為ST-T與R’波的方向相反。

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當(dāng)心電圖符合典型Ⅰ型Brugada波，同時合并下列5項中的1項時，可診斷Brugada綜合癥。a、室顫或多形性室速b、暈厥或夜間極度呼吸困難c、心臟電生理檢查陽性d、家族成員有45歲以下猝死e、家族成員存在I型Brugada波

牛牛文庫文檔分享第27頁/共36頁Brugada綜合征，心外膜Ito增加時．可使動作電位的穹窿消失，并與心內(nèi)膜心肌細(xì)胞的2相電位差增大，形成J波和sT段抬高，進(jìn)而誘發(fā)2相折返性室速、室顫，引起心臟性猝死。因此，早期發(fā)現(xiàn)并給與相應(yīng)的處理有重要的臨床意義。

牛牛文庫文檔分享第28頁/共36頁J波引起的多形性室速

牛牛文庫文檔分享第29頁/共36頁Brugada綜合癥患者典型心電圖表現(xiàn)

A：典型的Brugada綜合征RBBB+右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高

B：3年后典型改變?nèi)栽冢玈T段有所下降

C：植入ICD二年后，ICD所記錄的室顫

牛牛文庫文檔分享第30頁/共36頁右束支阻滯單獨出現(xiàn)時無臨床價值，但若為心肌梗死的患者新發(fā)的右束支阻滯，提示梗死相關(guān)動脈在前降支近端，預(yù)后不好，應(yīng)及時進(jìn)行再灌注治療。

牛牛文庫文檔分享第31頁/共36頁埋藏式自動心臟復(fù)律除顫器(ICD)目前唯一證實有效的方法射頻消融起搏器治療未進(jìn)行大規(guī)模研究，尚無肯定的結(jié)論對有過猝死，暈厥，猝死先兆等發(fā)作的病人，無需再做電生理檢查，都需植入ICD進(jìn)行二級預(yù)防；無癥狀EPS可誘發(fā)多形性室速或室顫，需ICD治療將局部可能觸發(fā)室速或室顫的室性早搏消融消除患者的緩慢心率，進(jìn)而防治慢頻率依賴性的室速或室顫目前為止，尚無特異性藥物預(yù)防其猝死的發(fā)生。

牛牛文庫文檔分享第32頁/共36頁單純的右束支阻滯不需要治療，若為急性心肌梗死新發(fā)的，應(yīng)及時行再灌注治療，以后阻滯可恢復(fù)正常，也可長期存在。

牛牛文庫文檔分享第33頁/共36頁Brugada綜合征問世16年來，發(fā)病率不斷升高，相關(guān)的基因與臨床研究已有長足的進(jìn)展。心電圖、藥物激發(fā)實驗、心臟電生理檢查在臨床逐漸應(yīng)用并逐漸普及。本文通過心電圖、心電向量圖及電生理機制對Brugada波和RBBB進(jìn)行比較，認(rèn)為Brugada波患者存在心室內(nèi)的傳導(dǎo)延緩，但所表現(xiàn)的RBBB圖形和V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段不同程度的抬高伴T波倒置,并不是右