內(nèi)科學(xué)原發(fā)性高血壓

原發(fā)性高血壓主要內(nèi)容概念分類病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷輔助檢查治療高血壓急癥病例導(dǎo)入：48歲男性患者，主訴間斷性頭暈、頭痛、心悸5年。當(dāng)時(shí)測(cè)血壓190/110mmHg。給予降壓治療后，癥狀明顯減輕。此后，間斷服用降壓藥物控制血壓，血壓在140～160/95～100mmHg間波動(dòng)。既往健康，有吸煙史22年，20支/日，家族中父親患高血壓病，60歲時(shí)死于急性心肌梗死。體格檢查：BP160/105mmHg，精神尚可。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好。心界向左下擴(kuò)大大，心率90次/分，律齊，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)呈金屬音調(diào)，主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。高血壓：是一種以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要特點(diǎn)，由多基因遺傳、環(huán)境和多種危險(xiǎn)因素相互作用所致的全身性疾病。分類原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓以血壓升高（收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常簡(jiǎn)稱為高血壓。腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素。影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。心血管疾病死亡的主要病因之一。遺傳因素具有明顯的家族聚集性。環(huán)境因素1.飲食。2.精神應(yīng)激。發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)。腎性水鈉潴留：各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過渡灌注，全身阻力小動(dòng)脈收縮。腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活血管緊張素II為主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動(dòng)脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌。內(nèi)皮細(xì)胞功能受損有調(diào)節(jié)血管舒縮功能，血流穩(wěn)定性和血管重構(gòu)的重要作用（NO)。胰島素抵抗(細(xì)胞內(nèi)鈉、鈣濃度增高；交感神經(jīng)活性上升，促進(jìn)腎小管對(duì)水鈉重吸收，減少內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生NO等）病理心臟：左心室肥厚和擴(kuò)大；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變腦：腦血管缺血和變性，易形成微動(dòng)脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動(dòng)脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動(dòng)脈硬化視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化臨床表現(xiàn)癥狀大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)常見癥狀有頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀約1/5患者在測(cè)量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)

體征血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)。聽診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音，少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音。血壓的“晨峰”現(xiàn)象

與心血管事件的“清晨危險(xiǎn)”

早晨血壓升高，心腦血管急性事件。惡性或急進(jìn)型高血壓

病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)≥130mmHg并有頭痛、視力模糊、眼底出血和視盤水腫腎臟損害突出病情進(jìn)展迅速，如不及時(shí)有效降壓治療，預(yù)后很差，常死于腎衰竭、腦卒中或心力衰竭老年人高血壓多數(shù)以收縮壓增高為主靶器官并發(fā)癥常見年齡60歲以上，達(dá)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)并發(fā)癥高血壓危象：因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血流供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀。高血壓腦?。喊l(fā)生在重癥高血壓患者，由于過高的血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過多引起腦水腫。以腦病的癥狀與體征為特點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查尿常規(guī)、血糖、血膽固醇和甘油三酯、腎功能、血尿酸和心電圖。部分患者需檢查眼底、超聲心動(dòng)圖、血電解質(zhì)、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白特殊檢查

24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、動(dòng)脈彈性功能測(cè)定、血漿腎素活性等診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下3次或3次以上非同日多次血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)。鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性。高血壓分級(jí)。高血壓危險(xiǎn)分層。正確的血壓測(cè)量類別JNC7（美國(guó)）

歐洲

中國(guó)理想血壓<120和<80正常血壓<120和<80120～129或80-85<120和<80正常高值（高血壓前期）120～139或80～89130～149或80～89120～139或80～89高血壓1級(jí)140～159或90～99140～159或90～99140～159或90～992級(jí)≥160或100160～179或100～109160～179或100～1093級(jí)≥180或110≥180或110單純收縮期高血壓≥140和<90≥140和<90不同地區(qū)血壓的定義和分類

用于分層的危險(xiǎn)因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/L；糖尿病；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性<65歲，男性<55歲）。

靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177μmol/L）；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄。

并發(fā)癥：心臟疾??；腦血管疾病；腎臟疾病；血管疾??；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變。高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)其他危險(xiǎn)因素和病史血壓(mmHg)1級(jí)（收縮壓140～159或舒張壓90～99）2級(jí)（收縮壓160～179或舒張壓100～109）3級(jí)（收縮壓≥180或舒張壓≥110）無其他危險(xiǎn)因素低危中危高危1～2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危3個(gè)以上危險(xiǎn)因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危繼發(fā)性高血壓定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高。主要病因

1.腎實(shí)質(zhì)性高血壓：有效腎單位減少，導(dǎo)致水鈉潴留及激活RAAS。

2.腎血管性高血壓：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄，腎血流量減少，RAAS激活。腎動(dòng)脈造影可確診。

3.原發(fā)性醛固酮增多癥

4.嗜鉻細(xì)胞瘤

5.皮質(zhì)醇增多癥

降壓治療最終目的：減少心腦血管病的發(fā)生率和死亡率降壓目標(biāo)：

一般降壓目標(biāo)<140/90mmHg。糖尿病/慢性腎病合并高血壓<130/80mmHg，如尿蛋白>1g/d,血壓應(yīng)降至125/75mmHg。

老年收縮期高血壓SBP<140～150mmHg，DBP<90mmHg，但不低于65～70mmHg。綜合性措施：改善生活行為和藥物治療。降壓治療改

善

生

活

行

為

減輕體重合理膳食戒煙限酒增加運(yùn)動(dòng)心理平衡降壓藥物利尿劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）α受體阻滯劑噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑。起效緩慢，作用持久，2～3周作用達(dá)高峰。適用于輕中度高血壓，老年人高血壓，心力衰竭。低鉀血癥和影響糖、脂和尿酸代謝。不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂。注意：痛風(fēng)禁用；保鉀利尿劑在腎功能不全禁用，且不宜與ACEI合用。

利尿劑β受體阻滯劑機(jī)制抑制腎素的釋放，降低血管緊張素II的水平，在此基礎(chǔ)之上，降低心肌收縮力、減慢心率、降低心排血量，外周血管收縮減弱，血壓下降。起效迅速、強(qiáng)力，降低活動(dòng)時(shí)血壓的急劇升高優(yōu)于靜息狀態(tài)下。適用各種高血壓（合并冠心?。?，老年性高血壓相對(duì)較差。不利作用：心動(dòng)過緩、撤藥綜合征、胰島素抵抗、掩蓋低血糖。注意：急性心衰、支氣管哮喘、病竇、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病禁用。二氫吡啶類：擴(kuò)張外周血管和冠狀動(dòng)脈的作用最強(qiáng)，抗高血壓和解除心絞痛的功效也最明顯。（硝苯地平）

非二氫吡啶類：抑制心肌收縮、減慢心率和房室傳導(dǎo)的作用優(yōu)于二氫吡啶類（維拉帕米等）副作用：心率加快，面部潮紅、頭痛和下肢水腫優(yōu)勢(shì)：老年患者效果較好；高鈉、嗜酒及非甾體類抗炎藥攝入不影響療效；抗動(dòng)脈粥樣硬化作用注意：非二氫吡啶類不宜用于心衰、緩慢心律失常。鈣通道阻滯劑（CCB）

ACEI起效慢，3～4周達(dá)最大作用，合用利尿劑使迅速起效且作用增強(qiáng)。改善胰島素抵抗和減少蛋白尿，尤適于合并心衰、心梗、糖耐量減退和糖尿病腎病。不良反應(yīng)：刺激性干咳（10%～20%）和血管神經(jīng)性水腫注意：高血鉀、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者禁用，血肌酐（Cr)＞265umol/L。時(shí)慎用ARB起效緩慢，但持久平穩(wěn)，6～8周時(shí)達(dá)最大作用，持續(xù)時(shí)間24小時(shí)以上。治療對(duì)象和臨床應(yīng)用與ACEI相同。特點(diǎn)：直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)很少。降壓藥物治療方案

與聯(lián)合應(yīng)用從小劑量開始，逐漸加量；長(zhǎng)期治療，不要隨意停止治療或頻繁改變方案，強(qiáng)調(diào)依從性；血壓平穩(wěn)1～2年后可根據(jù)需要逐漸減少藥物種類和劑量2級(jí)以上高血壓應(yīng)采用兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用；AB/CD聯(lián)合原則；3種藥物聯(lián)合應(yīng)用除有禁忌證外必須有利尿劑并發(fā)癥和合并癥的降壓治療腦血管?。航祲壕徛⑵椒€(wěn)，可選擇ARB、長(zhǎng)效CCB、ACEI或利尿劑，單種小劑量開始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療。冠心?。阂诉x用β受體阻滯劑和ACEI，盡可能選用長(zhǎng)效制劑。心力衰竭：無癥狀心力衰竭者應(yīng)選擇β受體阻滯劑和ACEI，小劑量開始；有心力衰竭癥狀者應(yīng)采用ACEI或ARB、利尿劑和β受體阻滯劑聯(lián)合治療。慢性腎功能衰竭：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物。ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，在低血容量或血肌酐超過3mg/dl可反而使腎功能惡化糖尿?。悍e極降壓，ACEI或ARB、長(zhǎng)效CCB和小劑量利尿劑是較合理選擇。ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖控制頑固性高血壓定義：使用了3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)合治療，血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)血壓。常見原因：血壓測(cè)量錯(cuò)誤