內(nèi)科學(xué)腦梗死

腦梗死主要內(nèi)容概述分類病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷輔助檢查治療預(yù)防及預(yù)后病例導(dǎo)入：

男性，56歲，右側(cè)肢體麻木一月，不能活動(dòng)伴嗜睡兩小時(shí)?；颊叱适人癄顟B(tài)，叫醒后能正確回答問(wèn)題。無(wú)頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，不發(fā)熱，二便正常．既往無(wú)藥物過(guò)敏史，有高血壓史10余年。無(wú)心臟病史病史。查體：T36．8℃，P80次/分，R20次/分，BP160/90mmHg。嗜睡，雙眼向左凝視，雙瞳孔等大2mm，光反應(yīng)正常，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右，心率80次/分，律齊，無(wú)異常雜音。右上下肢肌力0級(jí)，右側(cè)腱反射低，右側(cè)巴氏征(+)。化驗(yàn)：血象正常，血糖8.6mmol/L腦CT：左顳、頂葉大片低密度病灶。

是缺血性卒中的總稱。腦血液供應(yīng)障礙引起缺血缺氧,導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死和腦軟化。

包括腦血栓形成、腦栓塞等。腦梗死

腦血栓形成

腦動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚管腔狹窄閉塞血栓形成使腦局部血流減少供血中斷腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死→局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。

概念腦梗死最常見的類型一、頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征二、大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征最為常見。（一）主干閉塞出現(xiàn)對(duì)側(cè)中樞性面舌癱和偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲；可伴有不同程度的意識(shí)障礙；若優(yōu)勢(shì)半球受累還可出現(xiàn)失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)體象障礙。（二）皮質(zhì)支閉塞上分支閉塞可出現(xiàn)必遭對(duì)側(cè)偏癱和感覺缺失，Broca失語(yǔ)（優(yōu)勢(shì)半球）或體象障礙（非優(yōu)勢(shì)半球）；下分支閉塞可出現(xiàn)Wernicke失語(yǔ)、命名性失語(yǔ)和行為障礙等，而無(wú)偏癱。臨床表現(xiàn)

（三）深穿支閉塞對(duì)側(cè)中樞性上下肢均等性偏癱，可伴有面舌癱；對(duì)側(cè)偏身感覺障礙，有時(shí)可伴有對(duì)側(cè)同向性偏癱；優(yōu)勢(shì)半球病變可出現(xiàn)皮質(zhì)下失語(yǔ)。三、大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征

四、大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征

五、椎基底動(dòng)脈閉塞綜合征六、其他特殊類型的腦梗死

病灶對(duì)側(cè)中樞性面舌癱

均等性偏癱、偏身感覺障礙。優(yōu)勢(shì)半球→完全性失語(yǔ),非優(yōu)勢(shì)半球→體象障礙。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦血栓共同特點(diǎn)

腦干和小腦受累。交叉性癱瘓、腦神經(jīng)麻痹、交叉性感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)。椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦血栓共同特點(diǎn)1.神經(jīng)影像學(xué)檢查

CT檢查,病后24h逐漸顯示低密度梗死灶病后2~15d均勻片狀楔形低密度灶大面積腦梗死伴腦水腫占位效應(yīng)出血性梗死呈混雜密度病后2~3w模糊效應(yīng)CT難以分辨病灶輔助檢查

梗死后數(shù)hT1WI低信號(hào)\T2WI高信號(hào)病灶

DWI發(fā)病2h內(nèi)可顯示病變(A:T1WI,B:T2WI)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄,腦溝幾乎消失輔助檢查1.診斷

中年以上高血壓及動(dòng)脈硬化患者突然發(fā)病一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征可歸因于某顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征

CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮動(dòng)脈炎的可能診斷&鑒別診斷

腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動(dòng)中起病速度10余h&1~2d癥狀達(dá)到高峰數(shù)10分至數(shù)h癥狀達(dá)到高峰高血壓史多無(wú)多有全腦癥狀輕或無(wú)頭痛\嘔吐\嗜睡\打哈欠等顱壓高癥狀意識(shí)障礙通常較輕或無(wú)較重神經(jīng)體征非均等性偏癱(大腦中動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支)多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無(wú)色透明血性(洗肉水樣)(最重要為起病狀態(tài)和起病速度)治療腦血栓形成是神經(jīng)內(nèi)科急癥時(shí)間就是大腦應(yīng)用溶栓藥\抗血小板藥\抗凝藥\外科手術(shù)治療可取得較好療效,早期診斷超早期治療至關(guān)重要要點(diǎn)提示治療一、一般治療

1.缺血性卒中后通常無(wú)須緊急處理高血壓。病后24~48hBp收縮壓大于200mmHg。可服用卡托普利，調(diào)整至160mmHg。2.控制血糖；心臟疾病防治；水電解質(zhì)酸堿平衡；防治感染。治療二、防止血栓進(jìn)展及溶栓治療①尿激酶(UK)50~150萬(wàn)IU加入0.9%生理鹽水100ml，1h內(nèi)i.v

滴注。

有效的溶栓時(shí)間窗：3～4.5小時(shí)6小時(shí)內(nèi)可能有效。

（一）溶栓療法治療②重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)0.9mg/kg,最大劑量<90mg10%劑量i.v推注,其余在60mini.v滴注

溶栓治療

短期應(yīng)用預(yù)防進(jìn)展性卒中\(zhòng)溶栓后再閉塞治療（二）抗凝治療

急性腦梗死發(fā)病48h內(nèi),Aspirine

100~300mg/d

可降低死亡率和復(fù)發(fā)率與溶栓&抗凝藥合用可增加出血風(fēng)險(xiǎn)治療

（三）抗血小板治療

氯吡格雷(clopidogrel)

自由基清除劑：依達(dá)拉奉(edaravone)

阿片受體阻斷劑:納洛酮治療許多腦保護(hù)劑動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效,臨床療效不肯定

腦保護(hù)治療

幕上大面積腦梗死腦水腫嚴(yán)重占位效應(yīng)腦疝形成征象開顱減壓術(shù)小腦梗死→腦干受壓病情惡化→后顱窩減壓術(shù)治療

四、外科治療

盡早預(yù)防性治療危險(xiǎn)因素。

(高血壓\糖尿病\心房纖顫\頸動(dòng)脈狹窄等)

Aspirine

75~150mg/d或氯吡格雷75mg/d。

對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防有肯定效果。治療

五、預(yù)防性治療血液稀釋療法分水嶺梗死者首選對(duì)伴發(fā)房顫,冠心病或經(jīng)抗血小板治療,癥狀仍頻繁發(fā)作的TIA患者,推薦使用抗凝治療

腦栓塞

病因及發(fā)病機(jī)制各種栓子（心源性最多見，常見病因--心房顫動(dòng)）隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管腔急性閉塞,引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死腦功能障礙

高度提示栓塞性卒中的表現(xiàn)：活動(dòng)中驟然發(fā)生局灶性神經(jīng)體征而無(wú)先兆；起病瞬間即達(dá)到高峰,多呈完全性卒中,常見癲癇發(fā)作；如病人有心瓣膜病\心內(nèi)膜炎\心臟肥大\心律失?；蚨嘣钚阅X梗死等體征,提示為心源性栓子。栓塞性卒中的臨床表現(xiàn)要點(diǎn)提示

活動(dòng)中急驟發(fā)病而無(wú)先兆,局灶性神經(jīng)體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰。多表現(xiàn)完全性卒中。臨床表現(xiàn)頸內(nèi)&大腦中動(dòng)脈主干栓塞→大面積腦梗死嚴(yán)重腦水腫\顱內(nèi)壓增高\(yùn)腦疝昏迷,常見癇性發(fā)作。椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞常發(fā)生昏迷。1.CT\MRI檢查可顯示缺血性梗死合并出血性梗死高度支持腦栓塞復(fù)查CT可發(fā)現(xiàn)梗死后出血調(diào)整治療方案輔助檢查2.一般腰穿腦壓正常出血性梗死CSF呈血性鏡下紅細(xì)胞感染性腦栓塞CSF細(xì)胞數(shù)增高

(早期粒細(xì)胞為主,晚期淋巴細(xì)胞為主)

脂肪栓塞CSF可見脂肪球輔助檢查3.ECG確定心肌梗死\風(fēng)心病\心律失常腦栓塞可作為心肌梗死的首發(fā)癥狀輔助檢查頸動(dòng)脈源性栓塞頸動(dòng)脈超聲檢查管腔狹窄程度&粥樣硬化斑塊

驟然卒中起病,出現(xiàn)偏癱\失語(yǔ)等局灶性體征可伴癇性發(fā)作數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)高峰心源性栓子來(lái)源診斷&鑒別診