CCP科新公司幻燈

CCP科新公司幻燈第1頁/共45頁綜述RA的相關(guān)簡介RA的最新ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)RA的血清學(xué)標(biāo)志（相關(guān)自身抗體）CCP與RA的診斷與預(yù)后CCP與其他相關(guān)疾病CCP與RA的治療第2頁/共45頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）RA是最常見的關(guān)節(jié)炎癥性疾病，發(fā)達(dá)國家成人的發(fā)病率是1~2％RA病因不明RA可發(fā)生在任何年齡，但常見35－55歲女性發(fā)病RA屬于慢性疾病，以階段性發(fā)著與緩解交替為特征第3頁/共45頁軟骨關(guān)節(jié)囊滑液腔滑膜滑膜炎癥關(guān)節(jié)翳健康RA巨噬細(xì)胞纖維原細(xì)胞淋巴細(xì)胞樹狀突細(xì)胞漿細(xì)胞中性粒細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞RA的發(fā)病機(jī)制

——關(guān)節(jié)炎癥示意圖第4頁/共45頁未充分的清除

對(duì)調(diào)節(jié)抗原的免疫反應(yīng)垂死細(xì)胞的凋亡/壞死關(guān)鍵蛋白的調(diào)節(jié)

（例如，瓜氨酸化）免疫復(fù)合物的形成

免疫激活和炎癥從炎癥到慢性炎癥第5頁/共45頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）許多報(bào)道顯示在疾病發(fā)生2年內(nèi)即可發(fā)生實(shí)質(zhì)性不可逆的損失早期治療可以減緩疾病進(jìn)程；新治療藥物可以緩解病情早期明確診斷RA非常重要，可以及早對(duì)癥治療診斷性生化指標(biāo)可以輔助鑒別RA與其他風(fēng)濕性疾病，特別是在發(fā)病的早期第6頁/共45頁RA繼發(fā)性骨侵蝕RA影像學(xué)Decreasedjointspaces骨侵蝕關(guān)節(jié)畸形類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）第7頁/共45頁早期RA:最近有研究者認(rèn)為，可將病程小于１２周者稱為非常早期ＲＡ，病程在１２周至２年之間者稱為早期ＲＡ。在治療上強(qiáng)調(diào)盡早應(yīng)用慢作用抗風(fēng)濕藥ＤＭＡＲＤｓ，以控制ＲＡ病變的進(jìn)展。研究證實(shí)，發(fā)病后３個(gè)月內(nèi)接受治療的患者，預(yù)后明顯好于３～６個(gè)月后開始治療者。未分化關(guān)節(jié)炎概念的提出：出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)炎而不符合任何其他關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者可考慮為未分化關(guān)節(jié)炎。但應(yīng)長期隨訪是否為某些結(jié)締組織病的早期表現(xiàn)。早診斷，早治療，對(duì)于RA患者尤為重要第8頁/共45頁目前診斷RA的手段沒有合適的簡單診斷檢測(cè)，往往需要經(jīng)過長達(dá)數(shù)月時(shí)間的觀察首先依賴于臨床、放射影像學(xué)和免疫學(xué)特征自1987年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)采用風(fēng)濕病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（ACR），要求4/7陽性表現(xiàn)即可診斷RA。但1987年ACR標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于早期RA診斷不適用，因?yàn)樵诎l(fā)病早期常常缺乏這些臨床指征。第9頁/共45頁1987年ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)以下7項(xiàng)中出現(xiàn)4項(xiàng)陽性，其中1－4項(xiàng)持續(xù)6周陽性：關(guān)節(jié)晨僵大于1小時(shí)3個(gè)或更多部位關(guān)節(jié)炎腕關(guān)節(jié)炎對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎皮下結(jié)節(jié)類風(fēng)濕因子（RF）陽性手指或腕關(guān)節(jié)的侵蝕和或骨質(zhì)疏松（osteopenia）第10頁/共45頁1987年ACR只是一個(gè)分類標(biāo)準(zhǔn)雖然在許多研究中被采用，但1987年制定的ACR標(biāo)準(zhǔn)不是金標(biāo)準(zhǔn)。1987年的ACR標(biāo)準(zhǔn)適用于RA分類而非RA早期診斷ACR分類標(biāo)準(zhǔn)中采用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)是RFRF不是RA特異指標(biāo)2009年ACR對(duì)RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂，旨在于及早鑒別早期炎癥關(guān)節(jié)炎患者，并對(duì)他們加以治療，以防止病情進(jìn)展到符合1987的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)第11頁/共45頁2009年ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)新的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用了評(píng)分制，為患者評(píng)分為0-10分，從關(guān)節(jié)受累、血清學(xué)、癥狀持續(xù)時(shí)間、急性期反應(yīng)物四個(gè)方面來考量。新的診斷標(biāo)準(zhǔn)指出：患者評(píng)分在6分及以上者確診可RA該標(biāo)準(zhǔn)也適用于鑒別可疑RA與非RA，這一界定分?jǐn)?shù)大致設(shè)為3-4分第12頁/共45頁2009年ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）Domain:Jointinvolvement范疇：關(guān)節(jié)受累–1medium-largejoint(0points)一個(gè)中等大關(guān)節(jié)（0分）–2-10medium-largejoints(1point)2-10個(gè)中等大關(guān)節(jié)（1分）–1-3smalljoints(2points)1-3個(gè)小關(guān)節(jié)（2分）–4-10smalljoints(3points)4-10個(gè)小關(guān)節(jié)（3分）–Morethan10smalljoints(5points)大于10個(gè)小關(guān)節(jié)（5分）第13頁/共45頁2009年ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）Domain:Serology范疇：血清學(xué)指標(biāo)–Notpositiveforeitherrheumatoidfactororanti–citrullinatedproteinantibody(0points)RF或抗CCP抗體均為陰性（0分）–Atleastoneofthesetwotestsarepositiveatlowtiter,definedasmorethantheupperlimitofnormalbutnothigherthanthreetimestheupperlimitofnormal(2points)至少RF和抗CCP中一項(xiàng)弱陽性，規(guī)定高于正常人上限水平且低于三倍正常人上限水平（2分）–1testispositiveathightiter,definedasmorethanthreetimestheupperlimitofnormal(3points)

RF和抗CCP抗體中至少一項(xiàng)強(qiáng)陽性，規(guī)定高于3倍正常人上限水平（3分）第14頁/共45頁2009年ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)（三）Domain:Durationofsynovitis范疇：癥狀持續(xù)時(shí)間–Lessthan6weeks(0points)小于6周（0分）–6weeksorlonger(1point)大于或等于6周（1分）

第15頁/共45頁2009年ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)（四）Domain:Acutephasereactants范疇：急性期反應(yīng)物–NeitherC-reactiveproteinnorerythrocytesedimentationrateisabnormal(0points)C反應(yīng)蛋白和血沉均正常（0分）–AbnormalCRPorabnormalESR(1point)C反應(yīng)蛋白或血沉異常（1分）Note:Patientsreceivethehighestpointleveltheyfulfillwithineachdomain.Forexample,apatientwithfivesmalljointsinvolvedandfourlargejointsinvolvedscores3points.備注：患者接受每個(gè)評(píng)分范疇的最高評(píng)分。例如：患者5個(gè)小關(guān)節(jié)同時(shí)4個(gè)大關(guān)節(jié)受累，評(píng)分為3分第16頁/共45頁類風(fēng)關(guān)(RA)的自身抗體RA相關(guān)抗體類風(fēng)濕因子（RF）抗RA33抗體早期診斷、監(jiān)控病情發(fā)展、提示預(yù)后RA指標(biāo)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(CCP）RA特異抗體6-磷酸葡萄糖異構(gòu)酶GPIanti-p68/anti-BiP抗聚絲蛋白抗體群：抗核周因子（APF）抗角蛋白抗體（AKA）抗聚絲蛋白抗體（AFA）抗突變型瓜氨酸波形蛋白抗體（MCV）抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(CCP）第17頁/共45頁RA的相關(guān)抗體

——類風(fēng)濕因子（RF）IgMRF檢測(cè)是診斷RA常規(guī)實(shí)驗(yàn)針對(duì)IgGFc片段的自身抗體診斷RA的臨床敏感性65-80%診斷RA的臨床特異性較低在其他炎癥性疾病中出現(xiàn)陽性在10－15％的健康人出現(xiàn)陽性第18頁/共45頁RA的相關(guān)抗體

——Anti-RA33和Anti-calpastatinAnti-RA33針對(duì)hnRNPA2蛋白自身抗體 RA 35% SLE 23% MCTD 38%

其他CTD 3% Hassfeldetal.,ArthritisRheum1995,38:777-785Anti-calpastatinCalpastatin是鈣依賴性中性半胱氨酸蛋白酶calpain.的抑制劑，出現(xiàn)在

RA患者滑液

RA 57% SLE 27% PM/DM 24% SSc 8% Mimorietal.,ProcNatlAcadSciUSA1995,92:7267-7271第19頁/共45頁RA的特異性自身抗體

——anti-p68/anti-BiP和anti-GPIanti-p68/anti-BiP

針對(duì)BiPstress蛋白的自身抗體，在RA患者滑膜液中過渡表達(dá)，抗原表位包含一半糖類

。敏感性 ~68% 特異性 >90%

Bl??etal.,AnnRheumDis1998,57:220-225;ArthritisRheum2001,44:754-760.anti-GPI

在K/BxNT細(xì)胞受體－轉(zhuǎn)基因小鼠，抗GPI(糖-6-磷酸異構(gòu)酶)自身抗體與發(fā)生關(guān)節(jié)炎相關(guān)。

敏感性 64% 特異性 >90%

Schalleretal.,NatImmunol2001,2:746-753edited4-11-01第20頁/共45頁RA的特異性自身抗體

——抗聚絲蛋白抗體群一組針對(duì)含瓜氨酸蛋白的自身抗體，對(duì)診斷RA非常特異，因?yàn)椴捎貌煌椒z測(cè)，這組抗體被命名為許多不同的名稱APF（抗核周因子抗體）AKA（抗角蛋白抗體）AFA（抗絲集蛋白抗體）Anti-Sa抗體

Anti-CCP（cycliccitrullinatedpeptide）：環(huán)瓜氨酸肽第21頁/共45頁

1997抗聚絲蛋白抗體群的抗原決定簇與瓜氨酸殘基有關(guān)

1993APF的抗原為前聚絲蛋白部分去磷酸化產(chǎn)物

1979發(fā)現(xiàn)以鼠食管角質(zhì)層為底物的RA特異性的抗體AKA

1964發(fā)現(xiàn)以頰粘膜上皮細(xì)胞核周圍的角質(zhì)透明蛋白顆粒為底物的RA特異性抗體APF抗聚絲蛋白抗體群研究回顧

1999發(fā)現(xiàn)抗CCP對(duì)RA的特異性第22頁/共45頁…NovelexcitingantibodiesinRheumatoidArthritis

抗核周因子（APF）抗角蛋白抗體（AKA）抗聚絲蛋白抗體（AFA）抗CCP抗體

對(duì)應(yīng)抗原頰黏膜前聚絲蛋白部分去磷酸化產(chǎn)物

聚絲蛋白的核心抗原多肽衍生物

抗聚絲蛋白抗體群食道上皮前聚絲蛋白及其中/酸性異構(gòu)體

純化聚絲蛋白第23頁/共45頁L-精氨酸殘基(+負(fù)荷)L-瓜氨酸殘基(中性)脫精氨酸肽酶

(PAD)Ca2+抗瓜氨酸蛋白抗體第24頁/共45頁線性瓜氨酸多肽（CCP1多肽）線性瓜氨酸多肽對(duì)診斷RA非常特異特異性（>98%）敏感性（35-45%）第25頁/共45頁繼續(xù)研究以期發(fā)現(xiàn)更好的標(biāo)志物，通過在特定的含瓜氨酸的肽庫中篩查，發(fā)現(xiàn)了CCP2多肽。這些多肽與絲集蛋白或其他蛋白無同源性。特異性（>98%）敏感性（75%）合成瓜氨酸多肽（CCP2多肽）第26頁/共45頁環(huán)瓜氨酸多肽（CCP）環(huán)化增加了識(shí)別針對(duì)RA自身抗體的能力cfR-cyc HQCHQESTRGRSRGRCGRSGScfc1-cyc HQCHQESTXGRSRGRCGRSGS環(huán)瓜氨酸肽

（CCP）包被在ELISA微孔板，顯示出診斷RA的特異性>98%敏感性增加為（75%）

Schellekensetal.ArthritisRheum2000,43:155-163第27頁/共45頁 CCP1 CCP2 RF n pos % n pos % n pos %類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

183 124 68 183 143 78 183 149 81健康鮮血員 274 6 2 95 1 1 95 1 1

SLE 60 1 2 59 0 0 59 5 8硬皮病 62 3 5 62 0 0 62 9 15Osteoarthritis 27 0 0 27 0 0 27 1 4反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 40 1 2 40 1 2 40 4 10多肌炎 60 0 0 60 3 5 54 5 9原發(fā)性干燥綜合癥 59 6 10 59 4 6 59 17 29血管炎 30 0 0 30 0 0 30 4 13Psoriasis 29 1 3 29 1 3 19 0 0克隆恩病 40 0 0 40 0 0 40 0 0潰瘍性結(jié)腸炎 40 0 0 40 0 0 40 0 0非RA患者合計(jì) 447 12 3 446 9 2 430 45 10CCP及RF的敏感性特異性比較第28頁/共45頁315例具有風(fēng)濕病征兆的新進(jìn)發(fā)病患者

118例RA患者（以1987年ACR為診斷標(biāo)準(zhǔn)）146例非RA患者（OA,SLE等）51例未明確診斷患者（從研究中排除）deRyckeetal.AnnRheumDis2004;63:1587-1593將RF與CCP抗體的臨界值（cutoff）調(diào)節(jié)到特異性相當(dāng)水平，RF的敏感性大大降低CCP及RF的敏感性特異性比較第29頁/共45頁與RF相比，Anti-CCP2具有的診斷價(jià)值更高VanVenrooijetal.,NethJMed2002,60:383-388Vasishta,AmClinLab2002,21:34-36Pinheiroetal.,AnnInternMed2003,139:234-235Suzukietal.,ScandJRheumatol2003,32:197-204LeeandSchur,AnnRheumDis2003,62:870-874Dubucquoietal,AnnRheumDis2004,63:415-419DeRyckeetal,AnnRheumDis2004,63:1587-93Vallbrachtetal,AnnRheumDis2004,63:1079-84Greineretal,Ann.N.Y.Acad.Sci2005,1050:295-303CCP2(%)IgM-RF(%)平均敏感性7576平均特異性9676CCP及RF的敏感性特異性比較第30頁/共45頁Anti-CCP出現(xiàn)在24-69%的RF陰性的RA患者(血清陰性RA)。7.Suzukietal.ScanJRheumatol2003;32:197-20411.Vallbrachtetal.AnnRheumDis2004;63:1079-8413.Choietal.JKoreanMedSci2005;20:473-814.Fernandez-Suarezetal.ClinChemLabMed2005;43(11):1234-3915.Quinnetal.Rheumatology,2005CCP在RF血清陰性的RA患者中的檢測(cè)第31頁/共45頁Anti-CCP可在RA出現(xiàn)首次臨床癥狀前數(shù)年出現(xiàn)陽性Nielenetal.ArthritisRheum2004:50(2):380-386從血站收集到的78例早期RA患者收集出現(xiàn)首次臨床癥狀前的15年血站所保留的血清標(biāo)本檢測(cè)Anti-CCP1和IgM-RF01020304050-15-10-50出現(xiàn)癥狀前數(shù)年陽性患者％CCP和/或IgM-RFCCPIgM-RF49.4%40.5%27.8%CCP出現(xiàn)在臨床癥狀前第32頁/共45頁在隨診中采用1987年ACR標(biāo)準(zhǔn)診斷RA

在第3年 PPV93% PPV75% NPV75% NPV69%VanGaalenetal.ArtritisRheum2004,50(3),709-715CCP預(yù)示RA進(jìn)展第33頁/共45頁研究組檢測(cè)項(xiàng)目CohortRA

患者PPV(%)NPV(%)結(jié)論Rantap??etal,2003CCP2既往獻(xiàn)血者，檢測(cè)以前獻(xiàn)血時(shí)保存的血液標(biāo)本838286隨著RA出現(xiàn)臨床征兆，anti-CCP檢出率和滴度不斷增加，在RA臨床癥狀前10年即可檢出anti-CCPNielenetal,2004CCP1既往獻(xiàn)血者，檢測(cè)以前獻(xiàn)血時(shí)保存的血液標(biāo)本799774從RA患者出現(xiàn)臨床征兆前10年開始，anti-CCP檢出率不斷增加VanGaalenetal,2004CCP2UA(n=318)1279375anti-CCP陽性的UA患者83%在隨后的第1年符合ACR診斷RA標(biāo)準(zhǔn)（93％在第3年符合ACR診斷RA標(biāo)準(zhǔn)）Vittecoqetal,2004CCP2早期風(fēng)濕病患者(n=314)1769636anti-CCP陽性的90%的早期風(fēng)濕病患者在隨診的第1年可以診斷為RAPruijnetal2005CCP抗體的預(yù)示能力第34頁/共45頁Anti-CCP出現(xiàn)陽性可以確認(rèn)患者病情發(fā)展更嚴(yán)重研究組

Forslindetal(2004)

Kastbometal

(2004)

Berglinetal

(2006)研究對(duì)象379例早期RA242例早期RA138例早期RA起始時(shí)CCP陽性率%556475隨診時(shí)間(年)232Anti-CCP的意義預(yù)示x射線發(fā)現(xiàn)的關(guān)節(jié)損傷預(yù)示疾病活動(dòng)性與關(guān)節(jié)損失相關(guān)CCP是RA疾病嚴(yán)重性指標(biāo)第35頁/共45頁臨床診斷的準(zhǔn)確性特異性95%，敏感性80%LeeandShur2003;AnnRheumDis62:87-84Vallbrachtetal2004;AnnRheumDis63:1079-84Dubucquoietal2004;AnnRheumDis63:415-419出現(xiàn)在早期RA患者Anti-CCP可在多數(shù)首次就診的RA患者中檢出VanGaalenetal2002;JRheumatol29:2074-76Rantapaa-Dahlgvisstetal2003;Arth&Rheum48:2741-49Nielenetal2003;Arth&Rheum50(2):380-386預(yù)示轉(zhuǎn)歸Anti-CCP滴度與疾病活動(dòng)性相關(guān)Meyeretal2003;AnnRheumDis62:120-26Forslindetal2004;AnnRheumDis63:1090-95Kastbornetal2004;AnnRheumDis63:1085-89CCP是一個(gè)好的RA血清學(xué)診斷指標(biāo)第36頁/共45頁71例JRA患者；Anti-CCP1出現(xiàn)在73%的IgM-RF陽性的發(fā)生侵蝕性多關(guān)節(jié)炎的JRA患者3%的其他JRA患者VanRossumetal.,JRheumatol2003,30:825-82866例JRA患者；Anti-CCP2出現(xiàn)在90%的IgM-RF陽性的發(fā)生多關(guān)節(jié)炎的JRA患者0%的IgM-RF陰性的發(fā)生oligo/多關(guān)節(jié)炎JRA患者Lowetal.,ACR2003abstract145100例JRA患者；Anti-CCP2出現(xiàn)在50%的IgM-RF陽性的發(fā)生多關(guān)節(jié)炎的JRA患者0%的其他JRA患者Hassfeldetal.,ACR2003abstract146CCP在JRA的診斷意義第37頁/共45頁Anti-CCP可在JRA患者血清中檢出幾乎所有的患者均為IgM-RF陽性的多關(guān)節(jié)炎因此，Anti-CCP可以預(yù)示兒童的成年性RACCP在JRA的診斷意義第38頁/共45頁CCP在HCV感染患者中的鑒別診斷HCV病毒感染感染患者常見：冷球蛋白血癥和RF陽性；>70%患者會(huì)出現(xiàn)肝外癥狀；其中關(guān)節(jié)炎癥最常見（~20%）HCV感染相關(guān)的多關(guān)節(jié)不易與早期RA鑒別對(duì)HCV感染相關(guān)的關(guān)節(jié)炎不推薦采用免疫抑制劑檢測(cè)RF不能區(qū)分HCV感染相關(guān)性關(guān)節(jié)炎第39頁/共45頁CCP在HCV感染患者中的鑒別診斷nPos%Pos%HCV3100310HCV感染相關(guān)關(guān)節(jié)炎800338RA302