腦膜炎的實(shí)驗(yàn)室診的知識(shí)

腦膜炎的實(shí)驗(yàn)室診斷1一、定義腦膜炎（meningitis）是指由病原體或其他原因所致的軟腦膜及蛛網(wǎng)膜炎癥性改變的一組疾病。2臨床上常見(jiàn)的腦膜炎有病毒性腦膜炎、真菌性腦膜炎、流行性腦脊髓膜炎和化膿性腦膜炎以及結(jié)核性腦膜炎等。提示腦膜受損的病癥：如頭痛、嘔吐、腦膜剌激征等。腦脊液檢查為最簡(jiǎn)便可靠的檢查方法。3為什么腦膜炎在兒童發(fā)病率遠(yuǎn)比成人高？4二、病原學(xué)3/14/202351.病毒性腦膜炎（viralmeningitis）簡(jiǎn)稱“病腦”，是由各種病毒引起的一組以精神和意識(shí)障礙為突出表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。病前1~3周多有上呼吸道及胃腸道感染史，接觸動(dòng)物或昆蟲(chóng)叮咬史。3/14/20236哪些病毒可引起病毒性腦炎？引起病毒性腦炎的病毒多達(dá)100多種，腸道病毒、蟲(chóng)媒病毒、腺病毒、風(fēng)疹、麻疹、腮腺炎病毒、登革病毒等。80％以上的病毒性腦炎是由腸道病毒引起（如柯薩基病毒、?？刹《荆浯螢橄x(chóng)媒病毒（如乙型腦炎病毒）、腮腺炎病毒等。3/14/202372.結(jié)核性腦膜炎

（tuberculousmeningitis）簡(jiǎn)稱結(jié)腦，為嚴(yán)重結(jié)核病之一。多見(jiàn)于1～5歲以內(nèi)的小兒。主要是由結(jié)核分枝桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔引起的軟腦膜、蛛網(wǎng)膜，進(jìn)而累及腦實(shí)質(zhì)和腦血管的病變。3/14/202383.化膿性腦膜炎（purulentmeningitis）簡(jiǎn)稱化腦，是由各種細(xì)菌經(jīng)不同傳播途徑所致的腦脊髓膜的急性化膿性感染。不同細(xì)菌引起的化腦的病理改變、臨床癥狀、體征和臨床病程等都極為相似。3/14/20239化腦常見(jiàn)的病原菌金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌B型、大場(chǎng)埃希菌、變形桿菌、沙門菌、銅綠假單胞菌等。10

小兒化膿性腦膜炎主要致病菌腦膜炎奈瑟肺炎鏈球菌流感桿菌草綠色鏈球菌金黃色葡萄菌大腸桿菌不明

國(guó)內(nèi)（1093例）1/322%9.1%______1/3

國(guó)外（401例）23.2%21.4%37.9%5.7%5.5%6.3%__11流行性腦脊髓膜炎（epidemiccerebrospinalmeningitis）簡(jiǎn)稱流腦，是由腦膜炎奈瑟菌引起的化膿性腦膜炎，是急性傳染病。致病菌是由呼吸道侵入人體，經(jīng)鼻咽部侵入血循環(huán)，最后局限于腦和脊髓膜，在各種化膿性腦膜炎的發(fā)病中占首位。3/14/2023124.真菌性腦膜炎（fungalmeningitis）所有引起深部組織感染的真菌，均能引起腦膜或腦的感染。常見(jiàn)的真菌有隱球菌、念珠菌、曲菌、奴卡氏菌、毛霉菌、組織胞漿菌、球孢子菌、孢子絲菌、著色霉菌等。3/14/202313三、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)3/14/202314流行/散發(fā)前驅(qū)癥狀：發(fā)熱彌散/局限的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征顱內(nèi)壓增高精神癥狀腦膜刺激癥3/14/202315三、實(shí)驗(yàn)室檢查3/14/202316外觀細(xì)胞總數(shù)細(xì)胞分類常規(guī)葡萄糖氯化物蛋白質(zhì)生化涂片、鏡檢分離培養(yǎng)抗體/抗原檢測(cè)微生物3/14/202317病例一18男孩，7歲，3天前咳嗽，咽疼，按“感冒”治療，發(fā)熱，體溫39～40℃，服退熱藥無(wú)效。頭疼劇烈，陣發(fā)性，惡心不明顯，嘔吐數(shù)次，噴射狀，吐物為胃內(nèi)容物。2小時(shí)前突然抽搐，意識(shí)喪失，雙眼上翻，四肢強(qiáng)直，持續(xù)5min抽搐緩解，意識(shí)不清來(lái)就診。無(wú)腹痛，無(wú)腹瀉，尿便排出正常，無(wú)外傷史。生長(zhǎng)發(fā)育史與健康同齡兒相似。預(yù)防接種均按時(shí)進(jìn)行。既往健康，無(wú)結(jié)核病、肝炎病史，家族史無(wú)異常。19體格檢查：體溫39.6℃?；杷?，壓眶反射較弱。皮膚無(wú)出血點(diǎn)，無(wú)黃染。熱病容，雙側(cè)瞳孔等大正圓，光反射遲鈍。心音有力，心律齊，心律112次/min。雙肺無(wú)異常。腹軟，肝臟脾臟未觸及。四肢活動(dòng)自如，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射存在。頸強(qiáng)陽(yáng)性，腦膜刺激征雙側(cè)陽(yáng)性。20實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)24.0×109/L，中性粒細(xì)胞89%，淋巴細(xì)胞9%。X線胸片顯示無(wú)任何病變。頭顱CT顯示腦水腫征象。21分析思考（1）初步診斷及依據(jù)？（2）根據(jù)哪項(xiàng)檢查可確診？典型改變是什么？該項(xiàng)檢查的適應(yīng)證和禁忌證是什么？（3）治療時(shí)抗生素用藥原則？22病例回顧23男孩，7歲，3天前咳嗽，咽疼，按“感冒”治療，發(fā)熱，體溫39～40℃，服退熱藥無(wú)效。頭疼劇烈，陣發(fā)性，惡心不明顯，嘔吐數(shù)次，噴射狀，吐物為胃內(nèi)容物。2小時(shí)前突然抽搐，意識(shí)喪失，雙眼上翻，四肢強(qiáng)直，持續(xù)5min抽搐緩解，意識(shí)不清來(lái)就診。無(wú)腹痛，無(wú)腹瀉，尿便排出正常，無(wú)外傷史。生長(zhǎng)發(fā)育史與健康同齡兒相似。預(yù)防接種均按時(shí)進(jìn)行。既往健康，無(wú)結(jié)核病、肝炎病史，家族史無(wú)異常。24體格檢查：體溫39.6℃。昏睡，壓眶反射較弱。皮膚無(wú)出血點(diǎn)，無(wú)黃染。熱病容，雙側(cè)瞳孔等大正圓，光反射遲鈍。心音有力，心律齊，心律112次/min。雙肺無(wú)異常。腹軟，肝臟脾臟未觸及。四肢活動(dòng)自如，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射存在。頸強(qiáng)陽(yáng)性，腦膜刺激征雙側(cè)陽(yáng)性。25實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)24.0×109/L，中性粒細(xì)胞89%，淋巴細(xì)胞9%。X線胸片顯示無(wú)任何病變。頭顱CT顯示腦水腫征象。26診斷化膿性腦膜炎診斷依據(jù)：（1）咳嗽、咽疼5天；發(fā)熱‘頭疼、嘔吐1天；抽搐1次。（2）意識(shí)不清，瞳孔光反射遲鈍，腦膜刺激征陽(yáng)性。（3）血常規(guī)白細(xì)胞增高，以中性粒細(xì)胞為主。X線胸片肺部無(wú)異常，頭顱CT顯示腦水腫征象。（4）預(yù)防接種按時(shí)進(jìn)行，無(wú)結(jié)核病接觸史。27根據(jù)哪項(xiàng)檢查可確診？根據(jù)腦脊液的改變才能確診，因此必須做腰椎穿刺術(shù)。28化腦典型的腦脊液改變壓力增高；外觀混濁或膿性；白細(xì)胞顯著增多（超過(guò)1000×106/L），以中性粒細(xì)胞為主；葡萄糖含量顯著降低，多低于1.1mmol/L，甚至測(cè)不出；蛋白含量增高，多在1g/L以上；腦脊液涂片可見(jiàn)致病菌，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。29CSF檢查的適應(yīng)證有腦膜刺激癥狀者；原因不明的劇烈頭疼、昏迷、抽搐或癱瘓；疑顱內(nèi)出血、中樞神經(jīng)梅毒、腦膜白血病患者；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病需系統(tǒng)觀察或椎管內(nèi)給藥等。30CSF檢查的禁忌證顱內(nèi)壓增高明顯，必須進(jìn)行腰穿時(shí)應(yīng)先靜脈注射甘露醇，30min后再行操作，以防發(fā)生腦疝。嚴(yán)重心肺功能受累及休克；腰穿部位皮膚感染。31抗生素使用的原則根據(jù)腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)選擇藥物；及早采用靜脈注射抗生素；選擇透過(guò)血腦屏障較好的抗生素，使在腦脊液中達(dá)到殺菌水平；聯(lián)合使用抗生素；療程足夠，不少于2～3周。32病例二3/14/202333患兒女孩，9歲。5天前發(fā)熱，體溫38～39.5℃之間。頭疼，陣發(fā)性，發(fā)作時(shí)有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。昨晚突然抽搐，意識(shí)喪失，眼上翻，口吐白沫，四肢強(qiáng)直，持續(xù)約10min，抽搐停止，發(fā)現(xiàn)右側(cè)上下肢活動(dòng)不靈。排尿便正常，無(wú)外傷史。既往健康。家族史無(wú)異常記載。3/14/202334體格檢查：體溫39.3℃，脈搏110次/min，呼吸30次/min，血壓110/75mmHg。神志不清，臥位，雙側(cè)瞳孔等大正圓，光反應(yīng)遲鈍。未見(jiàn)面部表情改變?？诖娇梢?jiàn)皰疹。雙肺呼吸音無(wú)異常。心音有力，心律規(guī)律，心律110次/min。腹平軟，未觸及包塊，無(wú)固定壓疼點(diǎn)。肝臟和脾臟未觸及腫大。右側(cè)上下肢肌力三級(jí)，左側(cè)上下肢肌力五級(jí)。肱二頭肌腱反射和肱三頭肌腱反射右側(cè)未引出，左側(cè)存在；膝腱反射右側(cè)未引出，左側(cè)存在。頸強(qiáng)陽(yáng)性，克氏征右側(cè)陽(yáng)性，左側(cè)陰性。3/14/202335實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞8.5×109/L，中性粒細(xì)胞35%，淋巴細(xì)胞65%。腦脊液外觀微混，壓力2.06KPa，細(xì)胞數(shù)350×106/L，中性粒細(xì)胞40%，淋巴細(xì)胞60%，蛋白定性（+），糖2.8mmol/L，涂片未見(jiàn)細(xì)菌。3/14/202336分析思考

（1）初步診斷？（2）應(yīng)該與哪些疾病鑒別？主要鑒別點(diǎn)？3/14/202337病例回顧3/14/202338體格檢查：體溫39.3℃，脈搏110次/min，呼吸30次/min，血壓110/75mmHg。神志不清，臥位，雙側(cè)瞳孔等大正圓，光反應(yīng)遲鈍。未見(jiàn)面部表情改變?？诖娇梢?jiàn)皰疹。雙肺呼吸音無(wú)異常。心音有力，心律規(guī)律，心律110次/min。腹平軟，未觸及包塊，無(wú)固定壓疼點(diǎn)。肝臟和脾臟未觸及腫大。右側(cè)上下肢肌力三級(jí)，左側(cè)上下肢肌力五級(jí)。肱二頭肌腱反射和肱三頭肌腱反射右側(cè)未引出，左側(cè)存在；膝腱反射右側(cè)未引出，左側(cè)存在。頸強(qiáng)陽(yáng)性，克氏征右側(cè)陽(yáng)性，左側(cè)陰性。39實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞8.5×109/L，中性粒細(xì)胞35%，淋巴細(xì)胞65%。腦脊液外觀微混，壓力2.06KPa，細(xì)胞數(shù)350×106/L，中性粒細(xì)胞40%，淋巴細(xì)胞60%，蛋白定性（+），葡萄糖2.8mmol/L，涂片未見(jiàn)細(xì)菌。3/14/202340正常參考值：CSF壓力0.69～1.76KPa；外觀透明；蛋白定性（-），定量0.2～0.4g/L；葡萄糖:成人2.5～4.5mmol/L，兒童2.8～4.5mmol/L；氯化物120～130mmol/L；無(wú)紅細(xì)胞；白細(xì)胞極少：成人（0-10）×106/L；兒童（0-15）×106/L；新生兒（0-30）×106/L3/14/202341分析思考初步診斷？病毒性腦膜炎與哪些疾病鑒別？化膿性腦膜炎等3/14/202342病毒性腦膜炎-----臨床表現(xiàn)通常急性或亞急性起病，出現(xiàn)劇烈頭痛、發(fā)熱、咽痛、惡心、嘔吐，還可感覺(jué)異常、腹痛、肌肉疼痛等癥狀。部分患者可出現(xiàn)皮疹、咽峽炎、視力模糊等癥狀。查體除腦膜刺激征外，一般無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)體征。少數(shù)患者可伴有周圍淋巴結(jié)腫大、肌無(wú)力或感覺(jué)障礙。3/14/202343病毒性腦膜炎-----實(shí)驗(yàn)室檢查周圍血象：正常或輕度升高，一般不超過(guò)20×109/L。腦脊液：壓力正?；蛏愿?，外觀無(wú)色透明或微混，白細(xì)胞增加，最多可達(dá)1×109/L。起病數(shù)小時(shí)內(nèi)可以中性多核細(xì)胞為主，8～12h后則主要為淋巴細(xì)胞。但腮腺炎病毒性腦膜炎則始終以淋巴細(xì)胞為主。除作病毒分離可能獲陽(yáng)性結(jié)果外，查不到其他致病原。3/14/202344病毒性腦膜炎-----診斷與鑒別診斷本病的確診有賴于CSF分離出病毒。一般臨床上出現(xiàn)發(fā)熱、輕度或中度腦膜刺激征，CSF細(xì)胞數(shù)量輕度升高，以淋巴細(xì)胞為主，則可擬診本病。由于病腦與結(jié)核性腦膜炎、真菌性腦膜炎早期等與本病表現(xiàn)相似，該病的診斷有賴于對(duì)其他腦膜炎的排出。3/14/202345病例三46女孩，6歲。1周來(lái)頭疼，彌漫性脹疼，陣發(fā)性，初起可忍受。近2天加重，伴嘔吐，噴射狀。今日上午抽搐1次，意識(shí)喪失，持續(xù)約5min緩解。因意識(shí)不清來(lái)診。半月來(lái)持續(xù)低熱，少言，懶動(dòng)，食欲減低，體重減輕。平素健康，活潑好動(dòng)。預(yù)防接種史不能說(shuō)情，無(wú)藥物過(guò)敏史。生長(zhǎng)發(fā)育正常。父母均健康，奶奶有“肺病”已10多年。47體格檢查：體溫38.5℃，脈搏102次/min，呼吸28次/min。體質(zhì)消瘦，顏面潮紅，神志不清。皮膚無(wú)出血點(diǎn)，無(wú)黃染，無(wú)水腫。腋窩淋巴結(jié)可觸及數(shù)個(gè)，約花生米大小。右側(cè)面部不能皺額、皺眉、閉眼、鼻唇溝變淺，口角向?qū)?cè)偏斜。雙瞳孔等大正圓，光反射略遲鈍。氣管居中，雙肺無(wú)異常。四肢尚好，肌力和肌張力大致正常。腦膜刺激征陽(yáng)性。48實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)15.0×109/L，中性粒細(xì)胞39%，淋巴細(xì)胞61%。胸部X線片顯示雙肺紋理粗，右側(cè)中下肺野近心緣旁可見(jiàn)邊緣模糊不清的云絮狀密度增高陰影，肺門有團(tuán)塊狀陰影，界限不清。49分析思考（1）初步診斷？（2）該患兒的腦脊液檢查的結(jié)果如何？（3）該患兒的面部體征如何解釋？50病例回顧51女孩，6歲。1周來(lái)頭疼，彌漫性脹疼，陣發(fā)性，初起可忍受。近2天加重，伴嘔吐，噴射狀。今日上午抽搐1次，意識(shí)喪失，持續(xù)約5min緩解。因意識(shí)不清來(lái)診。半月來(lái)持續(xù)低熱，少言，懶動(dòng)，食欲減低，體重減輕。平素健康，活潑好動(dòng)。預(yù)防接種史不能說(shuō)情，無(wú)藥物過(guò)敏史。生長(zhǎng)發(fā)育正常。父母均健康，奶奶有“肺病”已10多年。52體格檢查：體溫38.5℃，脈搏102次/min，呼吸28次/min。體質(zhì)消瘦，顏面潮紅，神志不清。皮膚無(wú)出血點(diǎn)，無(wú)黃染，無(wú)水腫。腋窩淋巴結(jié)可觸及數(shù)個(gè)，約花生米大小。右側(cè)面部不能皺額、皺眉、閉眼、鼻唇溝變淺，口角向?qū)?cè)偏斜。雙瞳孔等大正圓，光反射略遲鈍。氣管居中，雙肺無(wú)異常。四肢尚好，肌力和肌張力大致正常。腦膜刺激征陽(yáng)性。53實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)15.0×109/L，中性粒細(xì)胞39%，淋巴細(xì)胞61%。胸部X線片顯示雙肺紋理粗，右側(cè)中下肺野近心緣旁可見(jiàn)邊緣模糊不清的云絮狀密度增高陰影，肺門有團(tuán)塊狀陰影，界限不清。54初步診斷結(jié)核性腦膜炎；原發(fā)性肺結(jié)核。55腦脊液檢查結(jié)果壓力增高，外觀清或混濁呈毛玻璃樣。細(xì)胞總數(shù)50～500×106/L，以淋巴細(xì)胞為主。蛋白定性陽(yáng)性，定量在0.5～2.0g/L之間。葡萄糖含量減少，氯化物含量降低。腦脊液靜置12～24h，有蜘蛛網(wǎng)狀薄膜形成，取之涂片檢查，結(jié)核桿菌檢出率較高。56面部體征原因該患兒出現(xiàn)的面部體征是面神經(jīng)周圍性癱瘓的表現(xiàn)。結(jié)核性腦膜炎最常見(jiàn)受影響的顱神經(jīng)就是面神經(jīng)，該患兒是由于炎癥使右側(cè)面神經(jīng)功能障礙，所管的運(yùn)動(dòng)肌肉麻痹，出現(xiàn)患側(cè)面部不能皺額、皺眉、閉眼、鼻唇溝變淺，口角歪向健側(cè)。57小結(jié)3/14/202358臨床特點(diǎn)比較化膿性腦膜炎有流行病學(xué)史及接觸史。病初常有上呼吸道或者胃腸道感染病史。流腦臨床表現(xiàn)上常有皮膚出血點(diǎn)或淤斑，出血點(diǎn)及瘀斑涂片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌可確定診斷。3/14/202359結(jié)核性腦膜炎起病慢，多見(jiàn)于未接種BCG的小兒，有結(jié)核接觸史，胸部常有結(jié)核灶，臨床表現(xiàn)常有顱神經(jīng)麻痹。3/14/202360病毒性腦膜腦炎病前常有病毒感染的先驅(qū)表現(xiàn)，如上感、腹瀉等，臨床表現(xiàn)多有腦實(shí)質(zhì)損傷的癥狀、其癥狀輕重與腦膜刺激征不一致。3/14/202361常見(jiàn)腦膜炎的腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)3/14/202362

幾種主要腦膜炎腦脊液改變腦脊液壓力外觀 白細(xì)胞數(shù)(個(gè)/106）蛋白定性

蛋白

(g/L）

糖(mmol/L）

其它改變正常

＜1.76Kpa

清

＜10

－0.2

～0.42.5～4.5氯化物120～130mmol/L

化膿性腦膜炎

高混濁

數(shù)百～數(shù)萬(wàn),中性粒細(xì)胞為主++～+++明顯增高

明顯減少涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。氯化物可降低。 結(jié)核性腦膜炎高或較高 毛玻璃數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主+～+++增高

減少薄膜涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。氯化物明顯減少

病毒性腦膜炎

稍增高清、或微混正常～數(shù)百，淋巴為主±～++正?；蛏栽黾?/p>

正常特異性抗體增高，可分離出病毒 隱球菌性腦膜炎

高微混數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主+～+++增多減少墨汁涂片、真菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)真菌。氯化物可降低。 63病例四64男性，4個(gè)月，反復(fù)發(fā)熱伴嘔吐13天，患兒于13天前無(wú)明顯原因發(fā)熱達(dá)39℃，伴輕咳，曾嘔吐數(shù)次，吐出胃內(nèi)容物，非噴射性，無(wú)驚厥，曾驗(yàn)血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治療好轉(zhuǎn)出院，但于2天前又發(fā)熱達(dá)39℃以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以“發(fā)熱嘔吐”待查收入院。病后患兒精神尚可，近2天來(lái)精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，足月自然分娩，生后母乳喂養(yǎng)。

65查體:T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp80/65mmHg，神清，精神差，