一般資料及疾病家庭負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀調(diào)查問卷

一般資料及疾病家庭負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀調(diào)查問卷尊敬的患者家屬：

您好！為了解糖尿病足患者照顧者在照護(hù)過程中的照顧負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀，為提高照顧者生活質(zhì)量提供理論依據(jù)。我們將通過以下量表對您進(jìn)行問卷調(diào)查。本研究屬于自愿參加，我們將對您的個人資料嚴(yán)格保密，所有資料僅限本研究使用，對您和患者不會有任何影響，請您如實(shí)填寫以下問題，感謝您在百忙之中參與和支持我的研究。1.您的性別：[單選題]*○男性○女性2.您的年齡（歲）：[單選題]*○18—30歲○31—44歲○45—59歲○60歲以上3.您的民族：[單選題]*○漢族○壯族○回族○其他_________________4.您的婚姻狀況：[單選題]*○未婚○已婚○離婚○喪偶5.您有無宗教信仰：[單選題]*○有○無6.您的文化程度：[單選題]*○小學(xué)及以下○初中○高中或中?！鸫髮＜耙陨?.您目前從事的職業(yè)：[單選題]*○學(xué)生○務(wù)農(nóng)○公務(wù)員○事業(yè)/企業(yè)職工○個體經(jīng)營者○待業(yè)8.您與患者的關(guān)系：[單選題]*○子女○配偶○父母○祖父母○兄弟姐妹○其他_________________9.您的家庭每月總收入（元）：[單選題]*○1000-2000元○2000-3000元○3000-4000元○4000元以上10.您的家庭人口數(shù)量（人）：[單選題]*○1人○2人○3人○4人及以上11.與您共同分擔(dān)照顧患者人數(shù)（人）：[單選題]*○無○1人○2人○3人及以上12.您是否與患者共同生活：[單選題]*○是○否13.您每天用于照顧患者的時長（小時）：[單選題]*○1-4小時○4-8小時○8-12小時○12小時以上14.您已經(jīng)照顧患者的時間（天）：[單選題]*○1-30天○31-90天○91-180天○180天以上15.您本人患有其他慢性疾病的數(shù)量（種）：[單選題]*○無○1種○2種○3種及以上16.患者收入受到損失對家庭經(jīng)濟(jì)的影響程度：[單選題]*○無○輕度○中度○重度17.因患者疾病而使您和（或）其他家庭成員收入受到損失對家庭經(jīng)濟(jì)的影響程度：[單選題]*○無○輕度○中度○重度18.因患者疾病和治療而使家庭的開支增加對家庭經(jīng)濟(jì)的影響程度：[單選題]*○無○輕度○中度○重度19.因患者疾病使用借款或儲蓄對家庭經(jīng)濟(jì)的影響程度：[單選題]*○無○輕度○中度○重度20.因患者疾病帶來的經(jīng)濟(jì)壓力而使其他計劃受到影響的程度：[單選題]*○無○輕度○中度○重度21.患者因疾病不能工作或上學(xué)等，給家庭帶來的不方便程度：[單選題]*○無○輕度○中度○重度22.患者的異常行為給日常生活帶來干擾，對家庭的影響程度：[單選題]*○無○輕度○中度○重度23.患者因疾病不能做家務(wù)，對家庭的影響程度：[單選題]*○無○輕度○中度○重度24.因患者疾病而忽視其他家庭成員的活動對家庭的影響程度：[單選題]*○無○輕度○中度○重度25.因患者的疾病而使家庭成員的正常娛樂活動減少，對家庭的影響程度：[單選題]*○無○輕度○中度○重度26.因患者疾病占用家庭成員的正常節(jié)假日或休息時間，對家庭的影響程度：[單選題]*○無○輕度○中度○重度27.患者因疾病缺乏在娛樂活動中的參與，對家庭的影響程度：[單選題]*○無○輕度○中度○重度28.因患者疾病對家庭氣氛的影響程度：[單選題]*○無○輕度○中度○重度29.您和（或）家庭成員因患者疾病而爭吵，對家庭的影響程度：[單選題]*○無○輕度○中度○重度30.親屬和（或）鄰居因患者疾病而減少或終止對家庭成員的交往，對家庭的影響程度：[單選題]*○無○輕度○中度○重度31.家庭因患者疾病變得疏遠(yuǎn)或逃避外界，對家庭的影響程度：[單選題]*○無○輕度○中度○重度32.您和（或）其他家庭成員因照顧患者而生?。ㄊ軅彝サ挠绊懗潭龋篬單選題]*○無○輕度○中度○重度33.您和（或）其他家庭成員因照顧患者而出現(xiàn)心理障礙對家庭的影響程度：[單選題]*○無○輕度○中度○重度34.您和（或）其他家庭成員因照