安全事故調(diào)查報告（通用5篇）

安全事故調(diào)查報告（通用5篇）安全事故調(diào)查報告（通用5篇）

安全事故調(diào)查報告篇1

(一)事故緣由調(diào)查報告。

經(jīng)調(diào)查認定，導致事故發(fā)生的緣由是：通號集團所屬通號設(shè)計院在LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂，通號集團作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責不力，致使為甬溫線溫州南站供應(yīng)的LKD2-T1型列控中心設(shè)備存在嚴峻設(shè)計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2-T1型列控中心設(shè)備招投標、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴，致使其在溫州南站上道使用。當溫州南站列控中心采集驅(qū)動單元采集電路電源回路中保險管F2遭雷擊熔斷后，采集數(shù)據(jù)不再更新，錯誤地掌握軌道電路發(fā)碼及信號顯示，使行車處于擔心全狀態(tài)。雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。使從永嘉站動身駛向溫州南站的D3115次列車超速防護系統(tǒng)自動制動，在5829AG區(qū)段內(nèi)停車。由于軌道電路發(fā)碼特別，導致其三次轉(zhuǎn)目視行車模式起車受阻，7分40秒后才轉(zhuǎn)為目視行車模式以低于20公里/小時的速度向溫州南站緩慢行駛，未能準時駛出5829閉塞分區(qū)。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車在

5829AG區(qū)段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個閉塞分區(qū)防護信號錯誤地顯示綠燈，向D301次列車發(fā)送無車占用碼，導致D301次列車駛向D3115次列車并發(fā)生追尾。上海鐵路局有關(guān)作業(yè)人員安全意識不強，在設(shè)備故障發(fā)生后，未仔細正確地履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避開事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。

(二)事故性質(zhì)調(diào)查報告。

經(jīng)調(diào)查認定，"723'甬溫線特殊重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴峻設(shè)計缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴、雷擊導致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責任事故。

(三)事故暴露出各有關(guān)方面的主要問題。

1.通號集團及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在嚴峻問題。

通號集團所屬通號設(shè)計院研發(fā)的LKD2-T1型列控中心設(shè)備設(shè)計存在嚴峻缺陷，設(shè)備故障后未導向安全。經(jīng)事故調(diào)查組對采集驅(qū)動單元測試，以及托付工業(yè)和信息化部有關(guān)檢測機構(gòu)組成的聯(lián)合測試組對列控中心主機和采集驅(qū)動板(PIO板)軟件進行測試，并經(jīng)動車組實車模擬試驗驗證和反復(fù)分析論證，查明：從軟件及系統(tǒng)設(shè)計看，溫州南站使用的LKD2-T1型列控中心保險管F2熔斷后，采集驅(qū)動單元檢測到采集電路消失故障，向列控中心主機發(fā)送故障信息，但未按"故障導向安全'原則處理采集到的信息，導致傳送給主機的狀態(tài)信息始終保持為故障前采集到的信息;列控中心主機收到故障信息后，僅把故障信息轉(zhuǎn)發(fā)至監(jiān)測維護終端，也未實行任何防護措施，連續(xù)接收采集驅(qū)動單元送來的故障前軌道占用信息，并依據(jù)故障前ZUI后時刻的采集狀態(tài)信息掌握信號顯示及軌道電路。從硬件設(shè)計看，LKD2-T1型列控中心設(shè)備主要存在以下問題：PIO采集電源僅有一路獨立電源，未按規(guī)定采納兩路獨立電源設(shè)計，一旦電源失效，PIO機柜中全部

PIO板將失去采集電源，當列控中心保險管F2熔斷后，造成采集驅(qū)動單元采集回路失去供電;兩路輸入采集來自一個源點，無法構(gòu)成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設(shè)計缺陷導致設(shè)備不符合安全防護要求。詳細問題如下：

(1)通號集團的問題。

通號集團履行合武線、甬溫線通信信號集成總承包商職責不力，未根據(jù)職責要求供應(yīng)安全牢靠的列控中心設(shè)備。未仔細貫徹執(zhí)行國家關(guān)于產(chǎn)品質(zhì)量方面的法律法規(guī)和規(guī)章、制度、標準;對通號設(shè)計院的科研質(zhì)量管理工作監(jiān)管不到位，集團領(lǐng)導及其有關(guān)部門未仔細履行職責，未對通號設(shè)計院科研質(zhì)量管理體系的建立和執(zhí)行狀況進行監(jiān)督檢查，未能準時發(fā)覺科研產(chǎn)品質(zhì)量管理體系不完善、責任不落實的問題;將中標的系統(tǒng)集成項目完全交由下屬通號設(shè)計院等企業(yè)負責，監(jiān)督管理缺失，對相關(guān)重點設(shè)備研發(fā)狀況不跟蹤、不過問，致使先后向合武、甬溫鐵路供應(yīng)了存在嚴峻設(shè)計缺陷和重大安全隱患的LKD2-T1型列控中心設(shè)備上道使用。

(2)通號設(shè)計院的問題。

一是打算研發(fā)LKD1-T型列控中心設(shè)備升級平臺不慎重。通號設(shè)計院領(lǐng)導在未全面了解LKD1-T型列控中心設(shè)備升級平臺研發(fā)過程、進度的狀況下，僅憑列控所負責人口頭匯報，即同意啟動升級平臺研發(fā)工作。

二是對列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計審查不嚴，未能發(fā)覺設(shè)備存在的嚴峻設(shè)計缺陷和重大安全隱患。未能發(fā)覺列控中心設(shè)備的PIO板未經(jīng)評審的問題;管理和監(jiān)督列控所的研發(fā)工作不力，對LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂、文檔缺失等問題失察。

三是科研質(zhì)量管理責任不落實，對下屬企業(yè)列控所產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督管理失控。未仔細執(zhí)行國家有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗的相關(guān)規(guī)定，未對產(chǎn)品研發(fā)過程和產(chǎn)品質(zhì)量進行把關(guān)、管控，未能保證供應(yīng)的信號產(chǎn)品達到"故障導向安全'的根本要求。

(3)通號設(shè)計院列控所的問題。

一是草率研發(fā)LKD2-T1型列控中心設(shè)備。在合武線建設(shè)合同商定的列控中心設(shè)備難以滿意合肥站工程建設(shè)需要，以及現(xiàn)有LKD1-T型列控中心設(shè)備升級平臺采集軌道電路繼電器信息模塊、PIO板研發(fā)未完成的狀況下，不負責任地向通號設(shè)計院領(lǐng)導建議開發(fā)LKD1-T型列控中心設(shè)備升級平臺(即后來定型使用的LKD2-T1型列控中心設(shè)備)。

二是列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂。未組織正式的LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計團隊，僅靠列控全部關(guān)負責人口頭指派相關(guān)人員研發(fā);對設(shè)備研發(fā)設(shè)計過程管理掌握不嚴格，導致設(shè)備存在嚴峻設(shè)計缺陷和重大安全隱患;編制、審核研發(fā)文檔不規(guī)范，且部分文檔缺失。

三是違反程序開展LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作。未對列控中心設(shè)備特殊是PIO板開展全面評審，也未進行單板故障測試，未能查出列控中心設(shè)備在故障狀況下不能實現(xiàn)導向安全的嚴峻設(shè)計缺陷。

2.鐵道部及其相關(guān)司局(機構(gòu))在設(shè)備招投標、技術(shù)審查、上道使用上存在問題。

(1)鐵道部的問題。

鐵道部執(zhí)行基本建設(shè)程序不規(guī)范、不仔細，在鐵路建設(shè)中搶工期、趕進度，片面追求工程建設(shè)速度，對安全重視不夠，事故應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急機制不完善;鐵路客運專線系統(tǒng)集成工作管理不力，規(guī)章制度和標準不健全;設(shè)立的技術(shù)系統(tǒng)集成項目組和系統(tǒng)集成辦公室，未建立相應(yīng)工作制度，造成集成辦公室、項目組與客運專線技術(shù)部、基礎(chǔ)部之間職能交叉、職責不清，減弱了有關(guān)部門正常職能;相關(guān)職能部門未仔細履行職責，在設(shè)備招投標、技術(shù)審查、上道使用等多個環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關(guān)不嚴，進行無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查，同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試的LKD2-T1型列控中心設(shè)備上道使用(總共在包括甬溫線在內(nèi)、廣珠線、海南東環(huán)線的

58個車站、18個中繼站使用，依據(jù)事故調(diào)查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢);對上海鐵路局安全生產(chǎn)責任制落實和規(guī)章制度、標準執(zhí)行以及職工安全教育培訓狀況監(jiān)督檢查不到位。

(2)運輸局客運專線技術(shù)部(司局級機構(gòu))的問題。

一是對合寧、合武、甬溫鐵路客運專線列控中心設(shè)備招標投標工作審查把關(guān)不嚴。在鐵路客運專線CTCS-2級列控系統(tǒng)相關(guān)技術(shù)標準不系統(tǒng)、不完整的狀況下，草率對合寧、合武線列控設(shè)備定標選型，造成兩線列控設(shè)備接口不統(tǒng)一，無法互聯(lián)互通，不能滿意工程需要，引發(fā)了合肥站、合武線列控中心設(shè)備型號的變更，導致后續(xù)一系列工作操作不規(guī)范;指導、協(xié)調(diào)甬溫鐵路招標時，審查同意在溫州南站等18個車站招標選購僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查的LKD2-T1型列控中心設(shè)備。

二是跟蹤督促合肥站列控中心設(shè)備設(shè)計比選工作不力。在組織召開合寧鐵路CTCS-2級列控系統(tǒng)集成方案研討會議，要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設(shè)備進行設(shè)計比選后，跟蹤督促不力，未發(fā)覺通號設(shè)計院在合肥站進行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為，對通號設(shè)計院在合肥站進行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察。

三是推動無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查工作。運輸局客專技術(shù)部推動科學技術(shù)司、運輸局基礎(chǔ)部對不具備技術(shù)審查條件的LKD2-T1型列控中心設(shè)備進行技術(shù)預(yù)審查，并會簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2-T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線上道使用。

(3)運輸局基礎(chǔ)部(司局級機構(gòu))的問題。

一是信號新產(chǎn)品上道使用管理存在漏洞。未根據(jù)職責要求制定系統(tǒng)完善的信號新技術(shù)、新產(chǎn)品的試驗、審查、試用和上道使用管理制度及方法，未對信號新產(chǎn)品評審、試用期間保證安全生產(chǎn)方面作出特別規(guī)定。

二是作為信號設(shè)備的業(yè)務(wù)主管部門，對LKD2-T1型列控中心設(shè)備上道審查把關(guān)不嚴。在LKD2-T1型列控中心設(shè)備沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用、審查資料不完善等狀況下，會簽同意科學技術(shù)司起草的技術(shù)預(yù)審查看法。

三是違規(guī)同意合武線全線改用LKD2-T1型列控中心設(shè)備。組織召開合武鐵路列控中心設(shè)備類型專題會議，有關(guān)人員在LKD2-T1型列控中心設(shè)備經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查及合肥站開通使用、尚未進行現(xiàn)場測試的狀況下，未經(jīng)嚴格試驗、審查，草率同意合武全線改用LKD2-T1型列控中心設(shè)備。

(4)科學技術(shù)司的問題。

一是未制定明確規(guī)范的技術(shù)審查規(guī)定。未根據(jù)職責要求制定程序明確、內(nèi)容詳細、要求嚴格的有關(guān)技術(shù)審查的規(guī)章、制度和規(guī)范性文件，致使LKD2-T1型列控中心設(shè)備技術(shù)審查無依據(jù)、不規(guī)范。

二是對LKD2-T1型列控中心設(shè)備進行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。在合寧線建設(shè)工期要求緊迫、有關(guān)司局催辦和LKD2-T1列控中心設(shè)備在合肥站已經(jīng)進場安裝的狀況下，依據(jù)通號設(shè)計院、合寧公司提交的CTCS-2級列控系統(tǒng)技術(shù)審查的申請，會同有關(guān)部門對LKD2-T1型列控中心設(shè)備進行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。

三是違規(guī)同意LKD2-T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線試驗和上道使用。會同運輸局基礎(chǔ)部、客運專線技術(shù)部印發(fā)文件，同意LKD2-T1型列控中心設(shè)備"在合寧、合武客運專線工程現(xiàn)場試驗和上道使用的過程中，不斷完善系統(tǒng)功能'。該文件印發(fā)上海等路局及相關(guān)單位參照實行，客觀上對僅通過技術(shù)預(yù)審查的

LKD2-T1型列控中心設(shè)備在甬溫鐵路上道使用供應(yīng)了依據(jù)。

3.上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業(yè)管理及故障處置上存在問題。

(1)上海鐵路局的問題。

上海鐵路局安全生產(chǎn)責任制不落實，安全基礎(chǔ)管理薄弱，執(zhí)行應(yīng)急管理規(guī)章制度、作業(yè)標準不嚴不細，對職工安全教育培訓不力;相關(guān)單位(部門)安全管理不力，對職工履行崗位職責和遵章守規(guī)狀況監(jiān)督檢查不到位;相關(guān)作業(yè)人員安全意識不強，在設(shè)備故障發(fā)生后，沒有準時實行有效措施，未能起到可能避開事故發(fā)生或減輕事故損失的作用;上海鐵路局有關(guān)負責人在事故搶險救援中指揮不妥當、處置不周全，在社會上造成不良影響。

(2)車務(wù)系統(tǒng)的問題。

一是調(diào)度所行車管理、應(yīng)急處置不力。調(diào)度所列車調(diào)度員雖然不知道信號升級的狀況，但未進一步了解電務(wù)人員修理下行三接近"紅光帶'狀況和工務(wù)人員檢查線路狀況，未準時了解前行D3115次列車在下行三接近運行的具體狀況，沒有準時提示D301次列車司機留意運行，違反了《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》和《高速鐵路調(diào)度暫行規(guī)章》的有關(guān)規(guī)定;調(diào)度所值班負責人對有可能影響行車安全的突發(fā)狀況處置不準時、處置措施不得力，對列車調(diào)度員沒有準時提示D301次列車司機的問題監(jiān)控檢查不力。

二是寧波車務(wù)段溫州南站職工崗位責任制不落實，行車組織管理存在薄弱環(huán)節(jié)。溫州南站值班員在發(fā)覺D3212發(fā)車時上行出站信號機故障關(guān)閉、發(fā)覺CTC

終端顯示與現(xiàn)場軌道電路占用狀態(tài)不符等設(shè)備故障狀況后，雖然不知道信號升級的狀況，但未嚴格執(zhí)行《上海鐵路局行車簿填記標準》和《車機聯(lián)控作業(yè)》的有關(guān)規(guī)定，沒有準時與D301次列車執(zhí)行車機聯(lián)控;車站盯崗負責人在車站轉(zhuǎn)為特別站控后，沒有提示行車室值班人員準時與區(qū)間運行列車有效執(zhí)行車機聯(lián)控。

三是寧波車務(wù)段對本單位和所屬車站安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理及行車業(yè)務(wù)工作指導不到位，對溫州南站執(zhí)行車機聯(lián)控作業(yè)規(guī)章、制度、標準的狀況監(jiān)督檢查不力。

四是運輸處對調(diào)度所執(zhí)行有關(guān)調(diào)度和安全生產(chǎn)規(guī)章、制度、標準狀況監(jiān)督、檢查、指導不力，對車務(wù)系統(tǒng)專業(yè)監(jiān)督、檢查不到位。

(3)電務(wù)系統(tǒng)的問題。

一是杭州電務(wù)段溫州車間和甌海工區(qū)安全基礎(chǔ)管理薄弱，組織開展職工安全教育培訓不力。電務(wù)值班人員雖然不知道信號升級的狀況，但沒有仔細履行崗位職責和嚴格執(zhí)行作業(yè)標準，得知消失軌道電路故障后，未對永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進行檢查確認，未經(jīng)登記聯(lián)系就對除5829AG之外的軌道電路設(shè)備進行插拔更換，違反了《鐵路信號維護規(guī)章》的有關(guān)規(guī)定;現(xiàn)場值班負責人對應(yīng)急值守人員的違規(guī)行為未準時制止。

二是杭州電務(wù)段職工安全教育培訓工作不到位，設(shè)備故障應(yīng)急管理不力，對電務(wù)值班人員遵章守紀狀況監(jiān)管不到位。

三是電務(wù)處對電務(wù)系統(tǒng)職工安全教育培訓不到位，設(shè)備故障應(yīng)急管理責任和措施不落實，對電務(wù)值班人員遵章守紀狀況和應(yīng)急處置工作監(jiān)督檢查不力。

(4)工務(wù)系統(tǒng)的問題。

溫州南線路工區(qū)有關(guān)人員未根據(jù)《鐵路客運專線技術(shù)管理方法(試行)》(200-250km/h部分)的規(guī)定，向列車調(diào)度員申請上道檢查的調(diào)度命令，擅自打開防護網(wǎng)通道門上道檢查作業(yè)，屬于違規(guī)作業(yè)行為。

安全事故調(diào)查報告篇2

市信訪局：

左右，我公司駕駛員駕駛大客車從上海返回途中，在行駛至交叉口時，因紅燈，大客車駕駛員在導向車道內(nèi)正常停車等待。在等待過程中聽到車后一聲巨響，駕駛員下車查看時發(fā)覺一輛二輪摩托車(為套牌車)撞在大客車左下尾部，摩托車駕駛員及一名女乘客倒地受傷。駕駛員馬上撥打110報案、120搶救傷者。目前，受傷摩托車駕駛員在市中醫(yī)院接受治療，摩托車女乘員在普濟醫(yī)院接受治療，兩傷者傷情較重，正在醫(yī)院接受進一步治療。

后經(jīng)調(diào)查了解，摩托車駕駛員，人，現(xiàn)年26歲，在泰打工;摩托車女乘員，黑龍江人，現(xiàn)年26歲，在昆山打工。事故發(fā)生后，我公司馬上派人趕赴現(xiàn)場，搶救傷者，并到交警隊樂觀協(xié)作處理。從事故現(xiàn)場分析，我公司車輛正常停車等待信號燈，摩托車是從車后撞上大客車的，按法理講，責任不在我方。目前，交警隊責任認定書尚未下達，交警部門只要求我公司在交強險范圍內(nèi)墊付壹萬元費用。

3月30日、3月31日、4月1日傷者家屬到我公司交涉，無理要求支付醫(yī)療費用。傷者家屬心情感動，并在交警隊辦公室毆打我公司駕駛員，無理指責說：你不停車，就不會有事故發(fā)生。我公司要求家屬依法辦事，但傷者家屬置若罔聞，一再到我公司胡攪蠻纏。

4月2日正是清明節(jié)假日運輸高峰期，傷者家屬在無理要求沒有得到滿意的條件下，于10時左右糾集數(shù)十人在南站車輛進出口攔堵大門，給旅客出行造成很大影響，旅客投訴不斷，嚴峻擾亂我公司正常生產(chǎn)秩序。

鑒于以上狀況，我公司認為事故發(fā)生，應(yīng)由交警隊根據(jù)法律法規(guī)處理，只要交警隊認為我公司需擔當相關(guān)責任及費用，我公司當有有義不容辭的責任。但傷者家屬一而再、再而三到我公司胡攪蠻纏，妄圖用非法手段迫使我公司答應(yīng)其無理要求，這是難以辦到的。現(xiàn)在的社會是法制的社會，不是大鬧大解決、小鬧小解決的時代，是講法講理的時代，而且我公司本著人道主義精神，又墊付了兩萬元醫(yī)療費用，于情于理，恰如其分。

我們盼望政府相關(guān)部門對該事故能夠秉公執(zhí)法，依法處理。

特此報告。

二oXX年XX月XX日

以上調(diào)研報告盼望大家喜愛。

安全事故調(diào)查報告篇3

生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告內(nèi)容

20xx年7月11日，九州建筑公司第一項目部在建設(shè)過程中，因上架工人違規(guī)操作造成1人受傷。由公司人事部組織專人對事故進行調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查狀況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

事故發(fā)生單位是九州建筑公司，位于南京市鼓樓區(qū)徐州路，是私有制生產(chǎn)經(jīng)營形式，規(guī)模150到200人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

20xx年7月11日下午4：50，第一項目部工人在地下室一層北區(qū)作業(yè)，因作業(yè)需要，在移動腳手架的過程中，因工人違規(guī)操作且腳手架下部建渣積累，造成腳手架重心不穩(wěn)，發(fā)生腳手架倒塌事故，致使工人李大三手臂挫傷。

三、事故的應(yīng)急救援和善后處理

1、事故發(fā)生后，第一項目部門經(jīng)理第一時間趕到現(xiàn)場，并將受傷工人送至醫(yī)院急救，同時對事故發(fā)生經(jīng)過進行了解，并準時向公司領(lǐng)導、人事部進行報告，并等待進一步的指示。

2、善后處理。事故發(fā)生后，由公司領(lǐng)導主持召開公司內(nèi)部全部在建項目安全協(xié)調(diào)會，對受傷工人安置工作進行落實。對今后在建項目安全管理工作進行如下支配：

(1)在建項目每周必需進行至少一次班前教育，加強工人安全意識。

(2)在建項目至少配備一名安全員進行現(xiàn)場巡察。

(3)工人進行有較大危急源的施工作業(yè)時，必需有專人進行旁站安全管理。

(4)各在建項目需進一步加強獎懲制度的管理力度。

(5)對發(fā)生事故的項目，項目經(jīng)理必需做出書面檢討。

四、事故傷亡人數(shù)及初步估量的直接經(jīng)濟損失

該事故中一個工人李大三手臂挫傷，并沒有人員的死亡。

初步估量這次的事故的直接經(jīng)濟損失為3000元.。

五、事故發(fā)生的緣由

1、事故的直接緣由：工人違規(guī)操作，未根據(jù)安全操作規(guī)程進行作業(yè)，工人安全意識較薄弱。

2、事故的間接緣由：現(xiàn)場管理人員監(jiān)管力度較弱，工人安全教育不到位，無現(xiàn)場專職安全監(jiān)管人員。

六、事故的性質(zhì)

經(jīng)公司人事部調(diào)查及分析認定，該是事故是違規(guī)操作、管理不善造成的安全責任事故。

七、事故責任劃分

1、事故直接責任人李大三及其協(xié)作工友

李大三及其協(xié)作工友在移動腳手架作業(yè)時，違反安全操作規(guī)程，不按要求移動腳手架，是發(fā)生事故的直接緣由，應(yīng)擔當事故發(fā)生的直接責任。

2、事故主要責任人公司現(xiàn)場負責人

公司現(xiàn)場負責人，沒有履行好在建項目安全管理職責，進行安全教育，加強工人安全意識，造成人員受傷，屬失職。公司現(xiàn)場負責人應(yīng)擔當事故的主要責任。

八、整改措施

該事故發(fā)生后，公司內(nèi)部高度重視，舉一反三，仔細吸取事故教訓，在公司全部在建工程安全生產(chǎn)進行專項整治，做到防微杜漸，以避開類似事故再次發(fā)生。

安全事故調(diào)查報告篇4

一、前言

上海靜安火災(zāi)是20xx年來發(fā)生的ZUI為嚴峻的火災(zāi)事故。其人員傷亡，財產(chǎn)損失以及所造成的社會影響都是近期輿論爭論的焦點。靜安火災(zāi)已經(jīng)過去，但是這件事故卻沒有真正完結(jié)，緊接著而來的是對死者的悼念，對生者的勸慰和對人們和政府的警示，責任重于泰山。

調(diào)查的目的：

將以互聯(lián)網(wǎng)為主要資源，完成一輪整體的報告，將整個靜安事故的前后因果展現(xiàn)給大家，并提出我們小組成員對于這次事故的看法。

調(diào)查的意義：

熬煉我們小組成員搜集資料，整合資料以及分析資料的力量，體驗分工合作帶來的好處，并且通過互聯(lián)網(wǎng)的調(diào)查，體會對資料的篩選過程，了解調(diào)查的基本領(lǐng)項以及書寫調(diào)查報告書的格式。

二、火災(zāi)緣由

2名電焊工違規(guī)實施作業(yè)

經(jīng)過初步分析，起火大樓在裝修作業(yè)施工中，有2名電焊工違規(guī)實施作業(yè)，在短時間內(nèi)形成密集火災(zāi)。

這起事故還暴露出5個方面的問題：電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴峻違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場;裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導致安全責任不落實;施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，安全措施不落實，存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行為;事故現(xiàn)場違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料，導致大火快速擴散;有關(guān)部門安全監(jiān)管不力，致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗，對停產(chǎn)后復(fù)工的項目安全管理不到位。

三、營救過程

政府：

1、下午2時5分左右樓層發(fā)生火災(zāi)

2、14時16分，接到火警報警電話

3、火警之后的第18分鐘，有消防車輛消失在火災(zāi)現(xiàn)場進行救援。緊接著搶救車趕到，消防車利用水槍救火，并沖入大樓救人。

4、14時40分許，警用直升機也已經(jīng)趕赴現(xiàn)場

5、15時30分

利用高架云梯和高壓水槍開頭掌握火勢

6、15時50分三

架警用直升機已經(jīng)飛抵著火大樓的頂部，實施索降救援被困在樓頂?shù)木用瘛?/p>

7、16時，警用直升機飛離頂樓。

8、18時30分，火勢基本撲滅后，消防人員準時進入火災(zāi)現(xiàn)場，逐層整理殘火，認真搜救各樓層的居民，200官兵挨家挨戶搜救;45個消防中隊122輛消防車出動，救出100余人

居民自救：

1、

理智的受災(zāi)人堅決關(guān)閉電源和煤氣，用濕毛巾掩面

2、

不少人都是發(fā)覺火情后直接跑到樓外腳手架上以求逃命

3、

有人從樓上跳下去

4、

跑到樓頂呼救

5、

在原地等待救援

四、災(zāi)后安置和賠償工作

傷員救治：

上海市衛(wèi)生系統(tǒng)第一時間全力以赴救治傷員，

120市醫(yī)療急救中心調(diào)集30輛搶救車搶救、轉(zhuǎn)運傷員和投入應(yīng)急保障工作。九家接治傷員醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員徹夜未眠，全力救治火災(zāi)受傷者。

災(zāi)民安置：

緊急支配16家賓館的700余個房間，將發(fā)生火災(zāi)大樓以及同小區(qū)另外兩棟大樓的居民800余人緊急安置到賓館中。對于當晚有30多戶找不到親人的受災(zāi)戶，靜安區(qū)支配專人伴隨他們到醫(yī)院、接待點和各安置點查找親人，開展心理疏導等工作。16日上午，靜安區(qū)支配尋親者到殯儀館認領(lǐng)遇難者。與此同時，靜安區(qū)已經(jīng)將第一批臨時救助款送到居民手上，并在全區(qū)募捐首批240余萬元善款。

賠償事項：

靜安區(qū)"1115'善后工作小組公布了每位遇難者96萬元賠償和救助金的詳細構(gòu)成。除去政府綜合幫扶和社會愛心捐助資金31萬元以外，事故責任單位將擔當65萬元的一次性死亡賠償金。據(jù)介紹，包括火災(zāi)中遇難死亡的賠償金在內(nèi)，受傷人員的傷殘賠償、失火房屋和財產(chǎn)損失賠償金都將全部由事故單位進行賠償。平安保險上海分公司成立了重大應(yīng)急小組，統(tǒng)計事故傷亡人員名單，并準時供應(yīng)理賠服務(wù)。該公司人員已經(jīng)前往相關(guān)醫(yī)院，確認客戶信息，可供應(yīng)現(xiàn)場理賠。另外，該公司還在3個居民安置點設(shè)立了理賠臨時受理小組。太平人壽上海分公司也成立應(yīng)對小組，由客戶部門核實客戶信息并負責理賠。

五、

損失和影響

1、

靜安火災(zāi)帶給了社會巨大的損失，影響了人民正常的日常生活。

人員傷亡：上海'1115'特殊重大火災(zāi)確認遇難人數(shù)為58名。其中男性為22人，女性為36人。

經(jīng)濟損失：依據(jù)官方統(tǒng)計數(shù)據(jù)，火災(zāi)造成的物質(zhì)損失同樣特別巨大。記者初步估算，僅房產(chǎn)一項，這場大火造成的損失就將接近5億。

交通影響：

來自靜安區(qū)交警監(jiān)控中心消息，目前膠州路余姚路、膠州路常德路、膠州路昌平路通行都受到影響。實行的交通管制是：從安源路到西康路然后到康定路再到延平路ZUI后再到安源路。

2

、靜安火災(zāi)的發(fā)證證明白某一些部門的監(jiān)督力度不夠，影響政府在人民群眾的。

事故調(diào)查證明電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴峻違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場;裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導致安全責任不落實;施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，安全措施不落實，存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行為;事故現(xiàn)場違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料，導致大火快速擴散是由于有關(guān)部門安全監(jiān)管不力，致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗，對停產(chǎn)后復(fù)工的項目安全管理不到位。這樣的話會影響政府在人民群眾心中的，致使政府的影響力下降，從而影響到其他法律法規(guī)的實施。

3、

靜安火災(zāi)還影響了社會的安定。

事故調(diào)查表明這起事故的責任人是其引起事故的幾位無證電工。其犯罪嫌疑人也被公安機關(guān)拘留了。但是就是由于這樣有著更多的人越來越不信任政府。以下引用網(wǎng)友的一段話：這就是中國式的資本主義經(jīng)濟體系，工程層層分包，賺的ZUI多的是大老板，其次是項目經(jīng)理，再次是包工頭，包工頭也分幾層，工資待遇ZUI低，干活ZUI辛苦，人ZUI多的就是我們的農(nóng)夫工，我的父母

包括許多親戚就是全國兩億多農(nóng)夫工中的一員，他們的生活條件ZUI艱苦，但他們從沒有說過苦，樸實樂觀勤勞的工作態(tài)度，從源頭保證了工程的質(zhì)量，也正是由于他們很多辛勤汗水的付出，才有中國現(xiàn)在城市化的快速進展，才有中國改革開放的宏大成功，社會就是這么現(xiàn)實，包工頭項目經(jīng)理以ZUI貪欲的壓榨方式，剝削農(nóng)夫工的基本權(quán)益，出了事故就將抓我們可憐的工人。這樣的言論可能會引起大家的共鳴，從而擾亂我們的社會安定，引起民眾對政府機關(guān)的普遍不滿。

安全事故調(diào)查報告篇5

1.目的

為做好各類工傷事故報告及調(diào)查處理，樂觀實行各項有效的防護措施，避開或預(yù)防類似事故的發(fā)生，依據(jù)國家的相關(guān)法律、文件，特制訂本規(guī)定。

2.適用范圍

本文件適用于上海大眾汽車(含滬外工廠、上海上汽大眾銷售有限公司)工傷事故報告與調(diào)查處理管理。

3.定義

3.1

工傷事故：本規(guī)定所稱工傷事故是指職工在生產(chǎn)勞動過程中發(fā)生的人身損害和急性中毒事故。

3.1.1

未遂大事：是指發(fā)生事故的條件已經(jīng)具備，或雖然發(fā)生了，但未造成人員傷亡的大事。

3.1.2

包扎/急救事故：經(jīng)過醫(yī)藥箱藥物或在醫(yī)務(wù)室簡潔處理，不需要進一步去醫(yī)院處理即可連續(xù)工作的損害事故。

3.1.3

可記錄事故：指所發(fā)生的損害經(jīng)醫(yī)院處理后臨時難以連續(xù)原工作內(nèi)容，但不損失其次個工作日的損害事故。

3.1.4

輕傷事故：指依據(jù)《事故損害損失工作日標準(GB/T15499-1995)》計算，損失工作日大于1

日，低于105日的失能工傷事故

3.1.5

重傷事故：指依據(jù)《事故損害損失工作日標準(GB/T15499-1995)》計算，損失工作日等于和超過105日的失能工傷事故。

3.2

職業(yè)病：指勞動者在職業(yè)活動中，因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒、有害物質(zhì)等因素而引起的，在國家政府主管部門明文規(guī)定的法定職業(yè)病范疇內(nèi)，并經(jīng)所在地衛(wèi)生行政部門批準的醫(yī)療衛(wèi)生診斷機構(gòu)診斷為職業(yè)病的疾病。

3.3

事故處理"四不放過'：事故緣由分析不清不放過;事故責任者和群眾沒有受到教育不放過;沒有防范措施不放過;有關(guān)責任者沒有受處處理不放過。

4.責任

4.1

消防與安全(MSF)是公司內(nèi)工傷事故調(diào)查處理的主管部門，組織或參加公司內(nèi)工傷事故的調(diào)查、處理、整改跟蹤和管理工作。

4.2

安全保障規(guī)劃與掌握(MSP)負責工傷的認定申請和工傷假期、工傷檔案的管理工作。

4.3

職業(yè)健康(MSH)是公司內(nèi)職業(yè)病、工傷醫(yī)療救助的主管部門，負責公司內(nèi)職業(yè)病、工傷醫(yī)療救助、工傷康復(fù)狀況和勞動力量鑒定的管理工作。

4.4

人事(MP)是工傷職工工傷待遇的主管部門，負責職工工傷待遇的管理工作。

4.5

事發(fā)各級部門是事故處理的責任部門，負責事故現(xiàn)場的搶救、事故的上報、組織或參加事故的調(diào)查、工傷材料的提交、工傷員工及家屬的安撫、整改措施的實施等工作。

4.6

工會參加并監(jiān)督各類職工損害事故和職業(yè)病的調(diào)查、處理以及善后工作。

4.7

滬外工廠行政管理部門負責(或協(xié)作)滬外工廠工傷事故的上報、調(diào)查、處理、整改落實、醫(yī)療救助、工傷認定申請、工傷假期管理、勞動力量鑒定工傷待遇工傷員工及家屬的安撫等工作。

5.規(guī)定

5.1

工傷事故報告

5.1.1

發(fā)生工傷事故后，事故現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)當馬上報告所屬K2部門，涉及人員傷亡的還應(yīng)報告MSH/滬外工廠行政管理，并應(yīng)當準時實行自救、互救措施，防止事故擴大，削減人員傷亡和財產(chǎn)損失。

5.1.2

事發(fā)K2部門領(lǐng)導接到事故報告后，應(yīng)馬上報告所屬K1/R1部門，所屬部門工會，分工會，MSF，MP或滬外工廠行政管理，并在工傷事故發(fā)生的12小時內(nèi)將工傷快報發(fā)送公司MSF。

5.1.3

事發(fā)所屬K1/R1部門、MSF、MP、分工會、滬外工廠行政管理部門接到重傷及以上工傷事故后，應(yīng)分條線直接或逐級電話快報上級部門，直至公司總經(jīng)理、工會主席。

5.1.4