神經(jīng)病學(xué)課件：重癥肌無(wú)力

重癥肌無(wú)力

(MYASTHENIAGRAVIS,MG)神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病以部分或全身骨骼肌易疲勞活動(dòng)后加重,休息后恢復(fù)左圖：正常右圖：病變的突觸結(jié)構(gòu)MG患者體內(nèi)產(chǎn)生的AChR-Ab，在補(bǔ)體參與下與突觸后膜的AChR發(fā)生免疫應(yīng)答，破壞大量的AChR，不能產(chǎn)生足夠的終板電位，導(dǎo)致突觸后膜傳遞障礙而產(chǎn)生肌無(wú)力。MG病因與發(fā)病機(jī)制MG病因與發(fā)病機(jī)制依據(jù)：1.MG動(dòng)物模型的血清可測(cè)到AChR-Ab,結(jié)合部位在突觸后膜，免疫熒光法檢測(cè)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物突觸后膜上的AChR數(shù)目顯著減少。2.80-90%患者血清中可測(cè)到AChR-Ab,血漿交換可暫時(shí)緩解肌無(wú)力癥狀。3.將MG患者的血清輸入小鼠可產(chǎn)生類似癥狀及電生理改變。4.80%患者有胸腺肥大，淋巴濾泡增生。5.常合并其他自身免疫性疾病，如橋本甲狀腺炎、胰島素依賴性糖尿病、干燥綜合征、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、SLE、自身免疫性胃炎、惡性貧血、多發(fā)性肌炎、硬皮病、腎炎、自身免疫性血小板減少等。胸腺異常：90%的肌無(wú)力病人有胸腺異常，其中約70%為胸腺增生，10-15%為胸腺瘤胸腺瘤和增生胸腺內(nèi)富含AChR反應(yīng)性T細(xì)胞胸腺肌樣上皮細(xì)胞表面存在AchRMG病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)任何年齡均可罹病，女性略多于男性成年人重癥肌無(wú)力有兩個(gè)發(fā)病高峰20-30歲，以女性多見(jiàn)，常伴胸腺增生40-50歲，男性較為多見(jiàn)，常伴胸腺瘤和其他自身免疫性疾病我國(guó)肌無(wú)力病人中，14歲以下兒童約占15-25%左右，高于白種人的報(bào)道全身骨骼肌均可受累，眼肌受累最為多見(jiàn)癥狀波動(dòng)，晨輕暮重，疲勞后加重可從一組肌肉無(wú)力開(kāi)始，在一至數(shù)年內(nèi)逐步累及其它肌群四肢多累及近端肌，部分以遠(yuǎn)端肌無(wú)力為主嚴(yán)重者可因呼吸肌受累而呼吸困難晚期病人可出現(xiàn)肌萎縮臨床表現(xiàn)重癥肌無(wú)力危象發(fā)病早期迅速惡化或進(jìn)展過(guò)程中突然加重，患者急驟發(fā)生呼吸肌受累,不能維持正常的換氣功能,稱為危象肺部感染&手術(shù)(胸腺切除術(shù))可誘發(fā)危象,情緒波動(dòng)&系統(tǒng)性疾病可加重癥狀三種危象的鑒別肌無(wú)力危象膽堿能危象反拗性危象發(fā)生率多少少誘因感染、分娩、氨基甙類、應(yīng)激等抗膽堿能藥過(guò)量具體不明，可在感染，分娩，手術(shù)后發(fā)生出汗少多不定流涎無(wú)多不定腹痛無(wú)明顯無(wú)肉跳無(wú)明顯無(wú)瞳孔大小正常ChEI反應(yīng)改善加重?zé)o反應(yīng)阿托品無(wú)效/加重改善無(wú)效臨床分型(Osserman)Ⅰ型（眼肌型）：?jiǎn)渭冄弁饧∈芾?，但無(wú)其他肌群受累之臨床和電生理所見(jiàn)。

Ⅱ型（全身型）：有一組以上肌群受累，主要累及四肢，無(wú)危象，預(yù)后好。

Ⅱa型（輕度全身型）：一般無(wú)咀嚼、吞咽、構(gòu)音困難。藥物治療反應(yīng)好。

Ⅱb型（中度全身型）：伴延髓肌受累，治療欠佳

Ⅲ型（急性進(jìn)展型）：起病急，發(fā)展快，伴有危象。

Ⅳ型（晚法全身肌無(wú)力型）：由Ⅰ、Ⅱ型發(fā)展而來(lái)，合并胸腺瘤，死亡率高。

Ⅴ型(肌萎縮型)：起病6月內(nèi)出現(xiàn)肌肉萎縮者。實(shí)驗(yàn)室檢查70%-80%的MG病人血清乙酰膽堿受體抗體陽(yáng)性，我國(guó)兒童型MG病人大多陰性合并甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)者可有T3，T4增高，TSH降低胸腺CT示胸腺增生（60%-75%）或胸腺瘤(10%-15%)肌電圖低頻重復(fù)刺激（3HZ/秒）后，電位衰減10%以上，單纖維肌電圖表現(xiàn)為Jitter增寬和阻滯重復(fù)電刺激正常肌肉重復(fù)電刺激（2-3Hz）后CMAP波幅無(wú)變化MG最初刺激4-5下時(shí)CMAP波幅遞減，達(dá)10％以上，輕度收縮肌肉后波幅減低更加明顯全身型MG陽(yáng)性率約為75％，眼肌型MG陽(yáng)性率僅為50％診斷臨床診斷典型的受累骨骼肌極易疲勞，經(jīng)休息后緩解晨輕暮重現(xiàn)象疲勞試驗(yàn)（+），如落幕現(xiàn)象新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性疲勞試驗(yàn)(Jolly試驗(yàn))重復(fù)活動(dòng)后受累肌肉無(wú)力明顯加重(1)反復(fù)睜閉眼100次，隨睜閉眼次數(shù)的增加即出現(xiàn)垂瞼為陽(yáng)性。(2)兩上肢反復(fù)快速上舉后很快出現(xiàn)肌無(wú)力，上肢抬舉幅度逐漸變小甚至不能上舉者為疲勞試驗(yàn)陽(yáng)性。(3)取平臥位抬頭看自己的足趾一分鐘，逐漸出現(xiàn)抬頭困難者為頸肌疲勞試驗(yàn)陽(yáng)性。(4)反復(fù)張閉嘴作用力咀嚼動(dòng)作，逐漸出現(xiàn)張口困難，咀嚼無(wú)力，上下齒距變小為陽(yáng)性。(5)大聲朗讀數(shù)字，三分鐘內(nèi)出現(xiàn)構(gòu)音不清和鼻音者為陽(yáng)性。疲勞試驗(yàn)檢查方法新斯的明試驗(yàn)記錄病人肌無(wú)力程度

肌注新斯的明0.5-1mg30分鐘后比較肌注前后肌力改變MG診斷步驟病人初診表現(xiàn)為波動(dòng)性肌無(wú)力，易疲勞疲勞試驗(yàn)（+）和或新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性臨床診斷重癥肌無(wú)力血清抗體、低頻重復(fù)電刺激是否鑒別診斷

(1)MG與Lambert-Eaton肌無(wú)力綜合征鑒別要點(diǎn)MGLambert-Eaton綜合征病變性質(zhì)及部位自身免疫病,突觸后膜AChR病變導(dǎo)致NMJ傳遞障礙自身免疫病,累及膽堿能突觸前膜電壓依賴性鈣通道患者性別女性居多男性居多伴發(fā)疾病其他自身免疫病癌癥,如燕麥細(xì)胞型支氣管肺癌臨床特點(diǎn)眼外肌、延髓肌受累,全身性骨骼肌波動(dòng)性肌無(wú)力,活動(dòng)后加重、休息后減輕,晨輕暮重四肢肌無(wú)力為主,下肢癥狀重,腦神經(jīng)支配肌不受累或輕疲勞試驗(yàn)(+)短暫用力后肌力增強(qiáng)、持續(xù)收縮后又呈病態(tài)疲勞是特征性表現(xiàn)低頻\高頻重復(fù)電刺激波幅均降低,低頻更明顯低頻使波幅降低,高頻可使波幅增高血清AChR-Ab水平增高不增高（2）肉毒桿菌中毒：作用在突觸前膜，多有肉毒桿菌中毒的流行病學(xué)史，應(yīng)及時(shí)靜點(diǎn)葡萄糖和生理鹽水（3）多發(fā)性肌炎：近端肌無(wú)力，肌肉壓痛，無(wú)晨清暮重，血清酶（CK、LDH）增高可鑒別

鑒別診斷

治療抗膽堿脂酶藥物沒(méi)有固定治療劑量不同肌群對(duì)其反應(yīng)不一致用藥需采用“滴定法”，以在最小劑量水平獲得最大療效常用藥：1.新斯的明：起效快，多用于診斷試驗(yàn)或急需改善肌無(wú)力癥狀時(shí)，1mg+阿托品0.5mg肌注2.吡啶斯的明：60-120mg3-4次/日可改善癥狀,但不能影響病程副反應(yīng)和處理副反應(yīng)：腹痛、腹瀉、唾液和粘痰增多、瞳孔縮小、腸鳴音亢進(jìn)處理：調(diào)整用藥并短期使用阿托品0.3mg或普魯本辛15mg

1.各型MG病人病程越短效果越好，眼肌型療效最佳

2.術(shù)前先用激素療法使癥狀最大改善，達(dá)到停用或少用抗膽堿酯酶劑而生活可以自理，再做胸腺切除術(shù)，則術(shù)后效果更好,可避免術(shù)后危象

糖皮質(zhì)激素癥狀多于應(yīng)用后6-8周內(nèi)改善，近期發(fā)病和慢性病程者均有較好療效新近發(fā)病的病例療效較好伴有胸腺瘤的病人在術(shù)前和術(shù)后均對(duì)激素有較好反應(yīng)兒童眼肌型MG不推薦首選激素治療激素使用中，可出現(xiàn)一過(guò)性癥狀加重多發(fā)生在用藥后2-18天內(nèi)，最多持續(xù)1周原因：

1.直接抑制了神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞2.誘發(fā)膽堿能危象：通過(guò)增強(qiáng)膽堿酯酶抑制劑的作用，從而促發(fā)膽堿能危象3.血乙酰膽堿受體抗體增高糖皮質(zhì)激素用法a)遞增法

10-20mgQd—每1-2周增加10mg—至1-1.5mg/kg后改為隔日方案—繼續(xù)加大劑量至病情改善（最大可予100-120mg/隔日）

適應(yīng)癥：適合門(mén)診病人b)遞減法 甲強(qiáng)龍500-1000mg或地塞米松10-20mgQd靜滴，連續(xù)7-10天后改用強(qiáng)的松100mg/隔天口服

適應(yīng)癥：全身型住院病人；危象，已做氣管切開(kāi)；有呼吸機(jī)準(zhǔn)備；沒(méi)有大劑量激素反指征減量步驟有關(guān)強(qiáng)的松減量沒(méi)有既成指南，一般在有效后持續(xù)8-12周后逐步減量減量后的癥狀反復(fù)需1-2周才能有所反映，因而主張每2周減5mg，當(dāng)減至20mg/隔天后改為每3月減5mg，至10mg/隔天后維持應(yīng)用副反應(yīng)的預(yù)防和處理保護(hù)胃粘膜：雷尼替丁、法莫替丁等補(bǔ)鈣：葡萄糖酸鈣1.0tid補(bǔ)鉀：氯化鉀片0.5tid或安體舒通20mgbid增強(qiáng)抵抗力：糖皮質(zhì)激素用法指征：病重但還沒(méi)有危象激素治療反應(yīng)不夠滿意長(zhǎng)期其他免疫抑制劑無(wú)效原理：抑制體液免疫反應(yīng)副作用：肝損、胃腸道反應(yīng)、出血性膀胱炎、骨髓抑制用法：CTX200mgBiw或Qod,ivgtt環(huán)磷酰胺指征：因患糖尿病、潰瘍病而不能使用激素者激素治療反應(yīng)不夠滿意者急性期后，門(mén)診隨訪時(shí)想減量激素又擔(dān)心反跳者原理：抑制細(xì)胞免疫反應(yīng)副作用：白細(xì)胞減少、肝損、脫發(fā)等用法：50mg-150mg，2-3次分服療程：6個(gè)月-12個(gè)月硫唑嘌呤指征：肌無(wú)力急性加重者胸腺切除術(shù)前準(zhǔn)備或擬大劑量激素沖擊者激素療效不滿意慢性病者用法：推薦置換量為2-3L/次，每周3次通常置換2-3次后癥狀明顯改善，5-6次可達(dá)平臺(tái)期血漿交換指征：同血漿交換副作用：發(fā)熱、皮膚網(wǎng)狀青斑、煩躁、寒戰(zhàn)、呼吸急促等用法：400mg/kg/D,iv

gtt，5次為一療程一個(gè)月后可半量重復(fù)一次丙種球蛋白胸腺切除指征：14歲以上胸腺增生者及胸腺瘤者胸腺切除的近期療效可能并不明顯，最大療效可能在2-5年后部分年輕患者在發(fā)病早期行手術(shù)可獲最佳療效60歲以上患者不建議手術(shù)，除非是惡性胸腺瘤胸腺增生患者療效較胸腺瘤和胸腺萎縮者佳術(shù)后癥狀不改善者仍應(yīng)用激素及其他免疫抑制劑繼續(xù)治療肌無(wú)力危象是危急狀態(tài)，死亡率高，處理原則大致相同：⑴保持呼吸道通暢：

自主呼吸不能維持正常通氣量時(shí)，須盡早氣管切開(kāi)和人工輔助呼吸⑵積極控制感染：

選用有效而足量抗生素，感染控制的好壞與預(yù)后直接相關(guān)

神經(jīng)功能有否恢復(fù)又是影響感染能否積極控制的重要條