醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度2836

最全醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度首診負責制度--------------------------------------------------------------------4三級醫(yī)師查房制度----------------------------------------------------------------5一、查房頻次及時限---------------------------------------------------------5二、查房基本規(guī)范-----------------------------------------------------------5三、查房內(nèi)容要求-----------------------------------------------------------6分級護理制度--------------------------------------------------------------------7一、特級護理---------------------------------------------------------------7二、一級護理---------------------------------------------------------------8三、二級護理---------------------------------------------------------------9四、三級護理---------------------------------------------------------------9疑難病例討論制度---------------------------------------------------------------10一、對疑難患者------------------------------------------------------------10二、對危重患者------------------------------------------------------------10死亡病例討論制度---------------------------------------------------------------11危重病人搶救制度---------------------------------------------------------------11會診制度-----------------------------------------------------------------------13一、科間會診--------------------------------------------------------------13二、科內(nèi)會診--------------------------------------------------------------13三院內(nèi)多科會診-------------------------------------------------------------13四、院外會診---------------------------------------------------------------13手術(shù)分級管理制度---------------------------------------------------------------14一、手術(shù)分級--------------------------------------------------------------14二、手術(shù)醫(yī)師分級----------------------------------------------------------15三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限------------------------------------------------------16四、手術(shù)審批權(quán)限----------------------------------------------------------17五、行政管理--------------------------------------------------------------19附：手術(shù)分級標準(暫行)-----------------------------------------------20一、夕卜科系統(tǒng)----------------------------------------------------20二、婦產(chǎn)科系統(tǒng)----------------------------------------------------24術(shù)前討論制度-------------------------------------------------------------------28查對制度-----------------------------------------------------------------------28一、臨床科室--------------------------------------------------------------28二、手術(shù)室----------------------------------------------------------------29三、藥房------------------------------------------------------------------29四、輸血科----------------------------------------------------------------30五、檢驗科----------------------------------------------------------------30六、病理科----------------------------------------------------------------30七、放射科----------------------------------------------------------------30八、理療科及中醫(yī)針灸科----------------------------------------------------31九、供應(yīng)室----------------------------------------------------------------31附件：各科查對要求-------------------------------------------------------------31病歷書寫規(guī)范與管理制度---------------------------------------------------------32基本要求-------------------------------------------------------------------33門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求-----------------------------------------------34住院病歷書寫內(nèi)容及要求-----------------------------------------------------35其他-----------------------------------------------------------------------48病歷書寫制度-------------------------------------------------------------------49病歷回收制度-------------------------------------------------------------------51病歷借閱制度-------------------------------------------------------------------52醫(yī)師交接班制度-----------------------------------------------------------------54手術(shù)安全核查制度---------------------------------------------------------------55臨床用血審核制度---------------------------------------------------------------57病案管理制度-------------------------------------------------------------------58簽訂知情同意書工作制度---------------------------------------------------------60新技術(shù)準入制度-----------------------------------------------------------------62疑難危重病例討論制度-----------------------------------------------------------65手術(shù)安全核查制度---------------------------------------------------------------66危急值報告制度-----------------------------------------------------------------68抗菌藥物分級管理制度-----------------------------------------------------------71信息安全管理制度---------------------------------------------------------------74首診負責制度是體現(xiàn)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員對患者高度負責，防止因推諉病人而貽誤救治時機，保證患者來院后得到認真、及時診治、搶救的一項重要制度。為了認真執(zhí)行首診負責制，制定醫(yī)院的相關(guān)一、凡來院就診的患者尤其是急、危、重患者，首診醫(yī)師必須二、屬于兩科以上多科屬疾病的急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)首診醫(yī)師開寫轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)出科室需派人陪送到五、因技術(shù)力量、設(shè)備條件限制本院不能診治，必須轉(zhuǎn)院的患并提前與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系；如估計患者途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后再行轉(zhuǎn)院，若患者家屬要求轉(zhuǎn)院查房制度為了確保三級醫(yī)師負責制的認真執(zhí)行，各級臨床醫(yī)師有效履行自己的職責，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習慣,制定三院醫(yī)師、護士長等有關(guān)人員參加。住院期間，對一般病情的新入院醫(yī)師及有關(guān)人員參加，住院醫(yī)師負責記錄和落實診療計劃。對危重3、住院醫(yī)師對所管患者要全面負責，對一般患者每日至少查房兩次，危重患者隨時觀察病情變化并及時檢查處理，執(zhí)行上級醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗結(jié)果，出現(xiàn)情況及時報告上級醫(yī)師。負責檢查醫(yī)1、查房前，在交班會上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本2、下級醫(yī)師及參加查房的護理人員應(yīng)做好相應(yīng)準備工作，如病4、查房時應(yīng)衣著整潔、佩戴胸卡，站立時應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不5、查房時各級醫(yī)師站位應(yīng)予嚴格規(guī)定?？浦魅吾t(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于科主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與科主任醫(yī)師相對；護士長站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周圍，6、帶教學生應(yīng)在上級醫(yī)師指導下進行各種檢查與操作，并必須內(nèi)容要求，并能體現(xiàn)出當前國內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進展。審查對新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計劃。審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前準主治醫(yī)師解決在診療工作中未能解決的問題。抽查醫(yī)囑和護理執(zhí)行治療效果不好的患者進行重點檢查，聽取醫(yī)生、護士的反映、傾聽患者陳述，對出、轉(zhuǎn)院標準進行判斷并及時上報上級醫(yī)師或科主任。對下級醫(yī)師的病歷書寫和病程記錄進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予及手術(shù)患者，同時有計劃地巡視一般患者。審查各種檢查報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查和治療的意見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。負責修改實習醫(yī)師書寫的病歷，幫助實習醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。住院醫(yī)師要詳細記錄上級醫(yī)師的診療意見，認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，并及時向上級醫(yī)師報告。應(yīng)根據(jù)病情、醫(yī)囑執(zhí)行護理級別，并在病人一覽表上作相應(yīng)標記(特級以紅三角、一級蘭三角標記、二、三級不作標記)。(一)適用對象：人;(二)護理要求：3、嚴格執(zhí)行各項診療及危重病人護理常規(guī)，保證監(jiān)護儀使用中性。4、制定護理計劃，認真細致做好各項基礎(chǔ)護理和?？谱o理,嚴5、準確記錄出入量，危重病人護理記錄單書寫及時、準確、客(一)適用對象：1、重癥、大手術(shù)后需要嚴格臥床休息的病人及生活完全不能自(二)護理要求：、3、制定護理計劃，認真細致做好晨、晚間護理、基礎(chǔ)護理,(一)適用對象：(二)護理要求：3、生活上給予必要協(xié)助，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身(一)適用對象：(二)護理要求：2、按護理常規(guī)護理，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，術(shù)者必須參加，病歷及記錄本中應(yīng)。病例討論，做好詳細記錄，并向科主任及院總值班匯報，以明確診1、各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，應(yīng)及時討論、確定治療方案，并密切監(jiān)護患者，認真觀察病情變化，及2、在每日下午下班前，主管醫(yī)師應(yīng)向科主任匯報病情，及時發(fā)3、對于特殊危重患者除以上討論外，應(yīng)及時組織全科討論及相制度科內(nèi)進行，由各病區(qū)主任或副主任醫(yī)師主持，全體醫(yī)護人員參加。四、發(fā)言記錄應(yīng)包括主管醫(yī)師匯報病史及搶救經(jīng)過，各級醫(yī)師發(fā)言要重點突出，應(yīng)涉及分析病因、對搶救措施的意見及國內(nèi)外對本病五、應(yīng)將討論結(jié)果做好記錄，結(jié)論意見應(yīng)包括對死亡原因的認定和制度一、臨床搶救工作必須有周密、健全的組織分加搶救的二、搶救器材及藥品要力求齊全完備，定人管理，定位放置，定量儲存，用后及時補充。醫(yī)護人員必須熟練掌握各種器械、儀器設(shè)備好交接班。三、參加搶救的醫(yī)護人員，必須堅守崗位，應(yīng)根據(jù)病情按疾病搶救程序及時給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜有效的診療手段。病情復雜、搶救效果不佳的患者應(yīng)向醫(yī)務(wù)科(節(jié)假日向總值班)匯報，搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待并做好記錄。一般情況下,醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑，如確因情況緊急需下達口頭醫(yī)囑時，護理人員執(zhí)行時，應(yīng)復誦一遍，并與醫(yī)師校對藥品后執(zhí)行，事后醫(yī)師據(jù)實補記醫(yī)囑，七、及時向患者家屬或代理人講明病情，充分履行告知義務(wù)，以取八、搶救結(jié)束，醫(yī)護人員應(yīng)做好搶救小結(jié)，并寫出搶救記錄，總結(jié)對于診斷不清、治療效果不佳、多科屬以及病情危重需會診者，由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。一般會診,應(yīng)的輕病員，可到?？茩z查。院內(nèi)急會診，會診醫(yī)師接通知后必須立由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任同意并召集科內(nèi)有關(guān)醫(yī)會診室人員(科主任或有副[Wj職稱人員)參加。醫(yī)務(wù)科應(yīng)在向業(yè)務(wù)副需要申請院外會診的病人，由經(jīng)治科室主任提出，并填寫院外會診邀請函，報醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系，確定會診時間。對于輕癥病員，如有必要，可攜帶病歷陪同病員到院外會診；也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。院外會診的有關(guān)要五、上述各項會診，均應(yīng)由申請會診科室主任或其指定的醫(yī)務(wù)人員做好會診前的準備工作，詳盡報告病史及診治經(jīng)過，并全程陪同，做好會診記錄。應(yīng)邀會診醫(yī)師要深入了解病史、詳細體格檢查，在此基礎(chǔ)上，明確提出會診意見。申請會診科室主任要認真組織實管理制度為了確保手術(shù)的安全和質(zhì)量，加強我院各級醫(yī)師的手術(shù)分級管手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療(以下統(tǒng)稱手術(shù))。(—)四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復雜、風險度大的各(二)三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復雜、風險度較(三)二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復雜、風險度(四)一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風險度較依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)(一)住院醫(yī)師(二)主治醫(yī)師(三)副主任醫(yī)師(四)主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限(一)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手(七)主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目(八)資格準入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人(九)任何級別醫(yī)師所作的外科手術(shù)類別，均不可超出所受手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不(一)常規(guī)手術(shù)1、四級手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽2、三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)3、二級手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手4、一級手術(shù)：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)(二)高度風險手術(shù)高度風險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認定的存在高度風險的任何高齡患者的手術(shù))。須經(jīng)科內(nèi)討論,科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負責人審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準后，手術(shù)科室科主任或高年資副主任以上醫(yī)師負責簽發(fā)手術(shù)通(三)急診手術(shù)擬作手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風險手術(shù)或擬作手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報責任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。原則上應(yīng)由具備實施該項手術(shù)資格的醫(yī)師主持手術(shù)。在緊急搶救生命的情況下，而上級醫(yī)生已經(jīng)又暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。急診手術(shù)中如發(fā)(四)新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論、由科主任填寫“術(shù)前小結(jié)及審批表”，簽署同意意見后報。(五)其他特殊手術(shù)2、被手術(shù)者系特殊保薦對象、著名專家學者、知名人士及各黨8、外院醫(yī)師會診主持手術(shù)的(異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法(七)外出會診手術(shù)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到本市外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)行。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本制度規(guī)定的相應(yīng)手(八)外籍醫(yī)師在本院行醫(yī)手術(shù)的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定2、在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超手術(shù)權(quán)限的手術(shù)時，在不影響病人安全的前提下，應(yīng)請示上級3、對違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的責任人，一經(jīng)查實，將追究責任師必須嚴格遵照附：手術(shù)分級標準(暫行)(1)全胃切除術(shù)、胃癌擴大根治術(shù)；(2)左右半肝切 (1)經(jīng)幕上、下入路各種腫瘤切除術(shù)；(2)經(jīng)幕上、下入自體(異體)腎上腺髓質(zhì)或黑質(zhì)腦內(nèi)移植術(shù)；(5)新開展的各種手(1)全關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；(2)血管蒂指(趾)再造術(shù);(3)斷肢(指、趾)再植術(shù)。(8)門靜脈高壓的各類分流術(shù)及斷流術(shù)；(9)各段腸癌根治術(shù)；(10)腹部損傷剖腹探查術(shù)。心包部分切除術(shù)；(2)房缺室缺修補術(shù);(3)心臟單瓣置換術(shù)、擴張分離術(shù)及成形術(shù)；(4)動脈導(11)人造血管移植術(shù);(1)脊柱側(cè)彎矯形術(shù)；(2)嚴重創(chuàng)傷全身合并綜合征 ;術(shù);尿外科手術(shù)；(3)簡單眼外傷(縫合及異物取出)。(1)扁桃體摘除(擠切)術(shù)；(2)腺樣體刮除術(shù)；(3)(1)頒面部巨大組織缺損即刻修復器官再造術(shù)；(2)唇 牙外傷結(jié)扎頜間固定術(shù)；(2)舌部外傷縫合術(shù);(8)殘根斷根拔除術(shù)。一、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師主持，對擬進行的危重、三、術(shù)前討論時，主管醫(yī)師應(yīng)準備好必要的檢查資料，有重點地介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案，必要時檢索相關(guān)資料。在上級醫(yī)師主持下對術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)六、各級醫(yī)師必須遵守、落實討論制定的診療方案。并將討論結(jié)果記錄與記錄本及病歷中。如術(shù)中須改變手術(shù)方式或擴大手術(shù)范圍，必須請示上級醫(yī)師，并告知患者及家屬，簽字同意后方可進行。七、術(shù)前談話應(yīng)有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加，醫(yī)師應(yīng)當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告訴患者本人或家屬，及時關(guān)的知情同意書。院號(門診號)。時查；服藥、注用法和有效期。用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、2、手術(shù)前，必須查對科別、床號、姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過四、輸血科2、收集標本時，查對科別、姓名、化驗單與標本聯(lián)號、標本數(shù)量和、角度、劑，取針時，檢查針數(shù)和有無斷十、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)執(zhí)行查對制度時應(yīng)嚴用藥合理性，對臨床主要是針對病人服藥，注射，輸液的查對制度，減少操作差錯。四查：查醫(yī)囑、備藥前查、備藥中查、備藥后查。八對：床號、姓名、三查：即查血制品的有效期、血制品的質(zhì)量、輸血裝置是否完好;八對：床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉試驗結(jié)果、血制品病歷書寫規(guī)范與管理制度第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整第四條病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合第五條病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及復診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名第十四條門(急)診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要,并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書及要求執(zhí)行。住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料2、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演3、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的4、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。5、發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既1、個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。(六)體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。(七)?？魄闆r應(yīng)當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療及檢查號。(九)初步診斷是指經(jīng)主治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。對待查(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所選的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書的內(nèi)容包括病歷特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃1、病歷特點：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病歷特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷2、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分(四)疑難病例討論是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師接班后24小時內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意(七)階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期，小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。(八)搶救記錄是指患者病情危重，米取搶救措施時做的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱，操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄O申請會診記錄應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記(^一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看(十二)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬手術(shù)方式、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需要注意(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、(十五)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的(十六)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽(十七)手術(shù)清點記錄是指巡回記錄對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后及時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核(十八)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間情期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院(二^一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或副主任醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體(二十三)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重 (病危)患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)第二十四條麻醉同意書是指麻醉前。麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前。經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚、每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水標準“取一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢查、檢第三十條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體第三^一條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷 第三十二條醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版第三十三條打印病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限要求進行第三十四條住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)第三十五條特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細中醫(yī)藥管理局度一一律用藍黑或碳素墨水鋼筆書寫，門急診病例或需復寫的資料可以使用藍黑或黑油水的圓珠筆書寫，字跡清楚端正，內(nèi)三病歷一律用中文和醫(yī)學術(shù)語書寫，疾病和手術(shù)分類名稱必須使用通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名四病歷中術(shù)前談話、重要內(nèi)容的談話簽字，以及出院診斷五、病歷具有法律效力，書寫中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，不得用刮、粘、涂、等方法掩蓋或取出原字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。修改時應(yīng)當注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚可辨,以示負取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師書寫。其內(nèi)容包括病史特點、診斷依八、病程記錄應(yīng)詳細記載患者全部診治過程，應(yīng)記錄患者理措施及治療效果，同時應(yīng)有將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險診治工作的意見。九、危重病人隨時記錄，一般病人每日或隔日記錄一次,病情穩(wěn)定的慢性病人每三日記錄一次或每周記錄兩次，凡下病危通轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”，外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。入院日期、入院診斷、入院時病情簡介、診治經(jīng)過、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時間(具體到分鐘)。，應(yīng)由科主理診斷資度 (工作日時間)住院病歷應(yīng)回收至病案室。遇五一、'、元旦、春節(jié)二部分病歷病理報告、化驗檢查報告歸檔時仍未能回報者，亦應(yīng)先將病歷歸檔，并在病歷中作好明顯標記，待結(jié)果回報后前往討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》五、各病區(qū)在固定地點設(shè)立病歷回收站，患者辦理出院后在規(guī)定時間內(nèi)將所有整理完畢的病歷放入病歷回收站，并由病區(qū)指僅回收病歷回收站內(nèi)病歷，不再對病歷進行催討。病歷歸檔時間以六、所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師成，但病程部分應(yīng)在歸檔前完成簽字，不能完成者按未及時歸檔病七、超過時限未能歸檔的病歷進行未歸檔病歷登記，按評制度理續(xù)借手續(xù)。其中醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、物價辦調(diào)閱的病歷應(yīng)在檢查完1醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師調(diào)閱再次入院患者病歷時，借閱者必須2進行臨床教學或死亡(疑難)病例討論時，借閱者必須為死亡(危重、疑難)患者所在科室醫(yī)師，如為實習醫(yī)師或進修醫(yī)師則借閱申請方七、除第六條規(guī)定的三種情況外所有病歷不得流出病案室，的返回完善。6研究生課題研究需持有導師(醫(yī)院正式職工)簽字的查閱申請，僅允許在病案室內(nèi)查閱，且查閱人必須為參加課題者,每次查研究需查閱病歷時，僅允許在病案八對借閱的病歷應(yīng)妥善保管，嚴令禁止涂改、拆散、丟失、應(yīng)處罰。做到全面、準確。對于危重病人、新入院病人、當日術(shù)后病人以及有醫(yī)療糾紛隱患的病人要求床旁交班，并在交接班登記本上據(jù)實記二、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病人、當日新入院病人、當日應(yīng)在上級醫(yī)師的主持下作好交接班工作，并按規(guī)定書寫交接班記錄。核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等其他(二)手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士按上述方式，共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標示，并確認風險預警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查(三)患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士按上述方式，共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術(shù)方式，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈(四)三方核查人確認后分別簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無七、術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下八、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負責人是本科室實施手術(shù)安全九、醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門、護理部門等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責，認真履行對手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出H^一、手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴格不得使用無血站(庫)意并觀察全血，應(yīng)無脂血、無溶血，血袋應(yīng)密封，絕對無誤，方可發(fā)儲血號和供血者姓名、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤11.血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量、庫存血量帳目清度因復印或復制等需要帶離病區(qū)時，病區(qū)應(yīng)指定專人負責攜帶和保管。要求復印或者復制病歷資料時'應(yīng)向醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)審核同意后由醫(yī)務(wù)科通知相關(guān)部門。科室在申請人在場的情況下予以復印或復4.公安、司法機關(guān)因辦案，需要查閱、復印或復制病歷資料的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在公安、司法機關(guān)出具證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人的情況下封存患者往醫(yī)院病程記錄等主觀性病歷資料。封存的病歷人員外，其它任何機構(gòu)及個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、9.病案室每日收回的病案必須于三日內(nèi)審修完畢七日內(nèi)歸檔 時定期歸檔。10.對部分病歷書寫不合格屢教不改的醫(yī)師，由科主任、病案室提出建議，報分管院長批準后，由人事科、醫(yī)務(wù)科負責通知科室11.質(zhì)控辦堅持每周進行病歷或報告單質(zhì)量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機抽查病歷(或圖片及報告單)形式，指出存在的病歷(報告)缺陷，指導科室人員病歷(報告)書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查訂知情同意書工作制度治療、醫(yī)療美容、終止妊娠和避孕及節(jié)育手術(shù)、本院新開展重大高風險、高難度治療、放、化療治療、貴重自費藥品等)，特殊檢查 代理簽字，簽字內(nèi)容包括同意或不同意并署名)。情、目前擬診、病情需要采取的治療、檢查方案、該方案對人體具有的一定副作用、高風險及高難度性，鑒于當今醫(yī)學科學技術(shù)水平的限制和患者個體特異性、病情的差異及年齡因素等，由于己知和無法預見的原因，本方案有可能會發(fā)生失敗、并發(fā)癥、損傷和某些。3.簽訂知情同意書前，患方要充分了解該方案的性質(zhì)、合理的預期目的、危險性、必要性和出現(xiàn)醫(yī)療風險情況的后果及可供選擇的其它治療檢查方法及其利弊關(guān)系后，經(jīng)自主選擇同意己擬定的方4.簽訂知情同意書的各種手續(xù)除緊急情況外必須在實施該方案5.終止妊娠、避孕，節(jié)育手術(shù)必須由就醫(yī)者書面申請，醫(yī)務(wù)人員詳盡提供計劃生育相關(guān)咨詢后由就醫(yī)者本人簽訂手術(shù)同意書；無指征剖宮產(chǎn)、器官捐贈、醫(yī)療美容等亦由就醫(yī)者提出書面申請'醫(yī)務(wù)人員詳盡提供手術(shù)利弊、手術(shù)風險、手術(shù)方法及手術(shù)并發(fā)癥等相關(guān)高齡、基礎(chǔ)疾病多、挾雜癥復雜、臟器功能差、手術(shù)風險大、重要它特殊病例手術(shù)必須報醫(yī)務(wù)部備案后進行全院(院外)、科內(nèi)討論，床位醫(yī)師在場情況下進行。該類手術(shù)審批權(quán)為分管副院長。非急診一般的甲、乙類手術(shù)同意書談話，在科主任指導下由分管的高級職稱(主刀者)會同床位主治醫(yī)師、床位醫(yī)師進行；非急診的丙、丁類法律意識和自己肩負的職責、義務(wù)、權(quán)利和應(yīng)承擔的法律責任，不8.醫(yī)患雙方簽訂知情同意書應(yīng)用藍黑墨水圓珠筆書寫，若家屬或委托人簽名者除注明關(guān)系外應(yīng)附上患者授權(quán)委托書。若患者或其家屬親屬拒絕某些診療意見時，亦須簽字為證，并由患者或其家屬度技術(shù)管理，促進衛(wèi)生科技進步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。保障人民群眾用于本院臨床醫(yī)藥護技各科室。以及范圍和具備一定條件方可使用，其技術(shù)難度大，技術(shù)要求高，省級4.醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技術(shù)：禁止使用已明顯落后或不再適用。需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民(1)院醫(yī)務(wù)部負責組織管理全院醫(yī)療技術(shù)準入工作，制定有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準入政策、規(guī)劃，公布限制使用技術(shù)項目，協(xié)調(diào)和監(jiān)督本辦法的實施.制使用技術(shù)項目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準入標準；負責探索和目實施效果和社會影響進行評估，以及其他與技術(shù)準入有關(guān)的咨詢(1)臨床科室開展探索使用、限制使用技術(shù)項目，或新開展般明材料復印件：②醫(yī)院學術(shù)委員會技術(shù)評估報告。①臨床科室基本情況(包括床位數(shù)，科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)②擬開展限制使用技術(shù)項目相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備條件和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程：④醫(yī)院學術(shù)委員會提交的其他材料。申請限制使用技術(shù)提交的所有材料，②開展探索使用技術(shù)項目的可行性報告。對申請材料進行形式(2)技術(shù)評估。醫(yī)院學術(shù)委員會會同市其他二級醫(yī)院相關(guān)專業(yè)專家組成專業(yè)評審組，依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準入標準對申報單位進13.違反本制度，對未經(jīng)批準擅自開展準入管理的醫(yī)療技術(shù)項15.國家另有規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)準入項目或?qū)嶒炨t(yī)療項目，按國討論制度一、為確保醫(yī)療質(zhì)量，防止醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生，凡遇疑難危重病例，由主治醫(yī)師或科主任提出，科主任主持，組織相關(guān)二、疑難危重病例是指療效不確切、預后較差和病危的病例,由于各科室的專業(yè)性特點，目前對疑難病例不作制度上的界定，由各科室自行掌握，但原則是：從寬把握、寧多勿缺，特別是存在醫(yī)療隱患風險的病例。兒科患者、腫瘤晚期患者和臨終關(guān)懷的病?；加懻撊?、科內(nèi)疑難危重病例討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，召集科內(nèi)有關(guān)醫(yī)師參加，討論的內(nèi)容應(yīng)包括目前的療、是否轉(zhuǎn)科(院)是否申請院內(nèi)會診或院外會診。四、科內(nèi)討論仍未解決問題的，應(yīng)及時上報醫(yī)教部，由醫(yī)教部五、全院疑難危重病例討論時，由醫(yī)教部負責人主持。負責主治的科室應(yīng)將有關(guān)資料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預作發(fā)言準備。床位醫(yī)師事先做好準備，報告相關(guān)病歷，主治醫(yī)師及時補充，參加會診的人員必須詳細進行詢問病史和查體，對有關(guān)病情、診斷、治療等方面提出分析意見，會議結(jié)六、床位醫(yī)師必須詳細做好討論記錄，并按時完成討論中決定核查制度患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行(一)麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查記錄單》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情(二)手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。(三)患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份(姓名、性六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施手術(shù)安十、醫(yī)院相關(guān)職能部門應(yīng)加強對本院手術(shù)安全核查制度實施情為了降低醫(yī)療風險，確?；颊甙踩?，根據(jù)衛(wèi)生部二級醫(yī)院評審“危急值"是指當某種檢驗、檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗(查)信息，并迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，(一)“危急值"信息可供臨床醫(yī)生對生命處于危險邊緣狀態(tài)的(二)“危急值”報告制度的制定與實施，能有效增強醫(yī)技工作人員的主動性和責任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強醫(yī)技人員主動參與臨床診斷的服務(wù)意識，促進臨床、醫(yī)技科室之間(三)醫(yī)技科室及時準確的檢查、檢驗報告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時序和登記制度(一)醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查(驗)者首先要確認儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標本是否有錯，檢驗項目質(zhì)控、定標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認檢查(驗)過程各環(huán)節(jié)