1例肺栓塞患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1例肺栓塞患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)12疾病簡(jiǎn)介病例討論小結(jié)22疾病簡(jiǎn)介肺栓塞內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)功能障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞和細(xì)菌栓塞等。肺栓塞栓塞癥（PTE）指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)(含右心)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，是最常見(jiàn)的肺栓塞類(lèi)型，通常所稱(chēng)的肺栓塞即指PTE.32疾病簡(jiǎn)介肺栓塞內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)功能障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞和細(xì)菌栓塞等。肺栓塞栓塞癥（PTE）指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)(含右心)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，是最常見(jiàn)的肺栓塞類(lèi)型，通常所稱(chēng)的肺栓塞即指PTE.42常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素1、易栓癥：因子Vleiden(導(dǎo)致蛋白C活化抵抗)、凝血酶原20210A基因突變、抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白C缺乏及蛋白S缺乏.2、獲得性危險(xiǎn)因素：高齡、動(dòng)脈疾病包括頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈病變、肥胖、真性紅細(xì)胞增多癥、管狀石膏固定患肢、VTE病史、近期手術(shù)史和創(chuàng)傷或活動(dòng)受限如卒中、急性感染、抗磷脂抗體綜合征、長(zhǎng)時(shí)問(wèn)旅行、腫瘤、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療、起搏器植入、植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入和中心靜脈置管。52病理生理學(xué)PTE血流動(dòng)力學(xué)肺循環(huán)阻力增加肺動(dòng)脈壓升高右心室充盈壓升高右心功能不全右心室超負(fù)荷5一羥色胺等縮血管物質(zhì)分泌增多、缺氧及反射性肺動(dòng)脈收縮痙攣右冠狀動(dòng)脈相對(duì)供血不足心肌缺血?dú)獾雷枇υ黾酉鄬?duì)性肺泡低通氣肺泡無(wú)效腔增大低氧血癥低CO2血癥62臨床表現(xiàn)1、癥狀出現(xiàn)“肺梗死三聯(lián)征”，表現(xiàn)為：(1)胸痛：為胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；(2)咯血；(3)呼吸困難。合并感染時(shí)伴咳嗽、咳痰、高熱等癥狀。2、體征主要足呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加(超過(guò)20次／min)、心率加快(超過(guò)90次／min)、血壓下降及發(fā)紺。72實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查1、動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y、低碳酸血癥或正常、肺泡動(dòng)脈血氧分壓差增大呼吸性堿中毒。2、血漿D-二聚體血漿D-二聚體對(duì)APTE診斷的敏感度達(dá)92％一100％。低度可疑的APTE患者首選快速定量ELISA法定量測(cè)定血漿D-二聚體，若低于500ug／L可排除APRE。3、影像學(xué)胸部x線(xiàn)平片、CT肺動(dòng)脈造影、放射性核素肺通氣／灌注掃描、磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)、肺動(dòng)脈造影。82APTE診斷流程92病歷簡(jiǎn)介102主訴：活動(dòng)后氣短進(jìn)行性加重25天現(xiàn)病史：3月25日無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，血壓高（血壓最高180/90mmHg），不能平臥，咳嗽，咳白色泡沫樣痰，無(wú)發(fā)熱，無(wú)心悸、胸痛，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)暈厥、咯血，休息后氣短有減輕。既往病史：左下肢靜脈曲張十余年112肺CTPA提示：雙側(cè)肺動(dòng)脈主干栓塞；心臟超聲：肺動(dòng)脈頻譜異?？紤]肺動(dòng)脈栓塞高血壓主動(dòng)脈硬化樣改變；二、三尖瓣返流（輕度）肺動(dòng)脈高壓（輕-中度）；血?dú)夥治觯篜H：7.49（7.35-7.45），PCO233mmHg（35-45）PO267mmHg（83-108）D-二聚體1.5μg/ml（0-0.3）；B型鈉尿肽5761pg/mL（0-900）；診斷為：肺動(dòng)脈栓塞122初始治療方案132142溶栓152溶栓的注意事項(xiàng)162抗凝普通肝素-通過(guò)增強(qiáng)抗凝酶III的活性抑制血栓形成，有高度出血危險(xiǎn)（因普通肝素的抗凝作用可迅速被中和）及腎功能不全者應(yīng)首選普通肝素（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。治療窗較窄，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)APTT（對(duì)照值的1.5-2.0倍）。低分子肝素、磺達(dá)肝素-引起出血和血小板減少癥的發(fā)生率比普通肝素低，多數(shù)患者無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT，使用方便，腎功能不全患者慎用華法林-口服抗凝藥-可抑制維生素K依賴(lài)的凝血因子的合成而發(fā)揮抗凝作用，降低VTE的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)。通常需要至少5天才能達(dá)到最大作用，故需要與肝素類(lèi)藥物重疊治療4-5天，連續(xù)2天監(jiān)測(cè)INR水平達(dá)到2.0-3.0后，才可停用肝素類(lèi)藥物，單獨(dú)使用華法林，并定期監(jiān)測(cè)INR阿司匹林和氯吡格雷不推薦用于治療靜脈血栓172華法林鈉并發(fā)癥起初表現(xiàn)為在下肢的或臀部或出現(xiàn)在其他部位水腫及皮膚變黑。之后，這些損害會(huì)變成壞死組織。90％患者為婦女，組織損害在華法林鈉第三至十周治療出現(xiàn)。其病理原因?yàn)榭鼓鞍證及S的相對(duì)缺乏。遺傳性蛋白C及S缺乏會(huì)導(dǎo)致這些并發(fā)癥。由于這原因，開(kāi)始華法林鈉治療需同時(shí)用肝素及用小劑量華法林鈉。若出現(xiàn)這并發(fā)癥，停止華法林鈉及繼續(xù)用肝素直至損害康復(fù)或變?yōu)榘吆邸?82加用華法林片，3mg,1/晚加用低分子肝素鈣，0.6ml,2/日調(diào)整華法林片，5mg,1/晚停用低分子肝素鈣2.03192出院帶藥目前華法林5mg，1/日，口服，每2-3天復(fù)查凝血指標(biāo)，監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值[INR]，根據(jù)結(jié)果