糖尿病酮癥酸中毒病人護(hù)理查房詳解演示文稿

糖尿病酮癥酸中毒病人護(hù)理查房詳解演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，總共23頁(yè)。（優(yōu)選）糖尿病酮癥酸中毒病人護(hù)理查房當(dāng)前2頁(yè)，總共23頁(yè)。糖尿病酮癥酸中毒(DKA)：是糖尿病嚴(yán)重的急性病發(fā)癥,由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。多因感染、胰島素應(yīng)用不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、和分娩等誘發(fā).酮癥酸中毒定義：當(dāng)前3頁(yè)，總共23頁(yè)。酮體是脂肪分解后產(chǎn)生的物質(zhì)，正常時(shí)在血液含量很少，幾乎不被測(cè)出。酮體由β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮組成，均為酸性物質(zhì)。糖尿病患者由于胰島素不足，細(xì)胞可利用的能量減少，導(dǎo)致體內(nèi)脂肪分解加快。發(fā)病機(jī)理：糖尿病加重時(shí)，胰島素絕對(duì)缺乏，三大代謝紊亂，不但血糖明顯升高，而且脂肪分解增加，脂肪酸在肝臟經(jīng)β氧化產(chǎn)生大量乙酰輔酶A，由于糖代謝紊亂，草酰乙酸不足，乙酰輔酶A不能進(jìn)入三羧酸循環(huán)氧化供能而縮合成酮體；同時(shí)由于蛋白合成減少，分解增加，血中成糖、成酮氨基酸均增加，使血糖、血酮進(jìn)一步升高。當(dāng)前4頁(yè)，總共23頁(yè)。當(dāng)脂肪加快分解，血液中酮體大大增加，就叫做酮血癥。多余的酮體經(jīng)尿排出時(shí)，尿酮檢查陽(yáng)性，稱為酮尿癥。酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積超過(guò)了機(jī)體的代償能力時(shí)，血的PH值就會(huì)下降（＜7.35），這時(shí)機(jī)體會(huì)出現(xiàn)代謝性酸中毒，即我們通常所說(shuō)的糖尿病酮癥酸中毒。DKA分為3階段：①早期血酮升高稱酮血癥，尿酮排出增多稱酮尿癥，統(tǒng)稱為酮癥；②酮體中β-羥丁酸和乙酰乙酸為酸性代謝產(chǎn)物，消耗體內(nèi)儲(chǔ)備堿，初期血pH正常，屬代償性酮癥酸中毒，晚期血pH下降，為失代償性酮癥酸中毒；③病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)神志障礙，稱糖尿病酮癥酸中毒昏迷。DKA分階段的有一定的臨床意義，確定在哪一個(gè)階段便可以預(yù)知疾病的嚴(yán)重程度，所采取的措施緩急也有所不同。當(dāng)前5頁(yè)，總共23頁(yè)。1.多飲、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）;2.食欲下降、惡心、嘔吐、頭疼、意識(shí)障礙;3.呼吸深快且有爛蘋(píng)果氣味;臨床表現(xiàn)：三多癥狀當(dāng)前6頁(yè)，總共23頁(yè)。4.嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、尿少、皮膚彈性差、脈細(xì)速、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷.5.酮癥酸中毒接受治療后，病情繼續(xù)加重，血壓下降，應(yīng)考慮可能并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征、腦動(dòng)脈血栓形成或彌散性血管內(nèi)凝血等。6.少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應(yīng)予注意。痛常在肚臍周?chē)?，為持續(xù)性疼痛，可能很像外科急腹癥。加上胃腸運(yùn)動(dòng)減弱，嚴(yán)重者甚至發(fā)生麻痹性腸梗阻，更容易造成誤診。當(dāng)前7頁(yè)，總共23頁(yè)。

接診這類(lèi)患者，心電圖和胸片是必不可少的，也是物美價(jià)廉的檢查。必須排除其他類(lèi)似的致命的疾病。尿：尿糖強(qiáng)陽(yáng)性、尿酮陽(yáng)性，當(dāng)腎功能?chē)?yán)重?fù)p害而腎閾增高時(shí)尿糖和尿酮可減少或消失?？捎械鞍啄蚝凸苄湍?。血：

1.血糖增高，一般為（300-600mg/d1），有時(shí)可達(dá)55.5mmol/L（1000mg/dl）以上。2.血酮體升高，正常<0.6mmol/L，>1.0mmol/L為高血酮，>3.0mmol/L提示酸中毒。3.血β-羥丁酸升高。4.血實(shí)際HCO3－和標(biāo)準(zhǔn)HCO3－降低，CO2結(jié)合力降低，酸中毒失代償后血pH下降；剩余堿

負(fù)值增大，陰離子間隙增大，與HCO3－降低大致相等。5.血鉀初期正常或偏低，尿量減少后可偏高，治療后若補(bǔ)鉀不足可嚴(yán)重降低。

6.血鈉、血氯降低，血尿素氮和肌酐常偏高。血漿滲透壓輕度上升。7.部分患者即使無(wú)胰腺炎存在，也可出現(xiàn)血清淀粉酶和脂肪酶升高，治療后數(shù)天內(nèi)降至

正常。即使無(wú)合并感染，也可出現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。輔助檢查：當(dāng)前8頁(yè)，總共23頁(yè)。1.病史：患者王超，男，75歲。自述近五年來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲、多尿，體重下降明顯。至昆華醫(yī)院就診，明確診斷2型糖尿病。兩天前飲酒后出現(xiàn)煩渴，伴惡心、嘔吐。嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐約每日10余次。隨即收住我科?；颊咦云鸩∫詠?lái)精神飲食尚可，大小便正常。2.既往史：曾有甲減病史，平素服用左旋甲狀腺素片50ug/天，余無(wú)特殊典型病例：當(dāng)前9頁(yè)，總共23頁(yè)。2.查體：體溫36.8℃，呼吸20次/分，血壓140/80mmHg，一般情況可，心率92次/分，節(jié)律整齊，雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音；腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛；肝、脾、腎未觸及腸鳴音4次/分，生理反射存在，病理反射未引出，余無(wú)特殊。3.輔助檢查

門(mén)診測(cè)血糖：27.2mmol/L

入科后隨機(jī)血糖：28.8mmol/L血?dú)夥治觯篜H7.23Pco2：21mmol/LPO2：77mmhgGlu：＞27.8mmol/LLac：5.9mmol/L當(dāng)前10頁(yè)，總共23頁(yè)。4.治療遵醫(yī)囑予降低血糖糖、補(bǔ)液、抗感染、糾正電解質(zhì)及酸堿失衡、改善腦供血、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、預(yù)防血栓、等對(duì)癥治療，患者有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的情況，應(yīng)指導(dǎo)患者合理控制飲食，保證足夠量的熱量以及蛋白質(zhì)，嚴(yán)格監(jiān)控糖的攝入量，動(dòng)態(tài)監(jiān)控血糖血酮體變化，同時(shí)注意遵守?zé)o菌操作，預(yù)防感染，預(yù)防壓瘡，當(dāng)前11頁(yè)，總共23頁(yè)。既能有效抑制酮體生成，又能避免血糖、血鉀、血漿滲透壓降低過(guò)快帶來(lái)的各種危險(xiǎn)。小劑量胰島素療法：當(dāng)前12頁(yè)，總共23頁(yè)。一般在開(kāi)始胰島素及補(bǔ)液治療后，只要病人有尿即可靜脈補(bǔ)鉀。如果治療前已有嚴(yán)重低血鉀，尿量≥40ml/H或已出現(xiàn)危及生命的低鉀性心率失常，可在胰島素及補(bǔ)液的同時(shí)即開(kāi)始補(bǔ)鉀。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

及時(shí)清潔皮膚、口腔、預(yù)防壓瘡和繼發(fā)感染；昏迷者給予吸氧，定時(shí)翻身；煩躁者給予安全保護(hù)。糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：當(dāng)前13頁(yè)，總共23頁(yè)。護(hù)理診斷1.低效性呼吸型態(tài)(深大呼吸)與酮癥酸中毒有關(guān)；2.發(fā)熱可能與肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染有關(guān)；3.急性尿潴留可能與神經(jīng)源性膀胱、前列腺增生有關(guān)；4.自理缺陷(全部)與意識(shí)障礙有關(guān)；5.知識(shí)缺乏(飲食、疾病、用藥等)與信息來(lái)源受限有關(guān)。當(dāng)前14頁(yè)，總共23頁(yè)。6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與進(jìn)食減少及糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、機(jī)體抵抗力下降、長(zhǎng)時(shí)間臥床等因素有關(guān)。8.活動(dòng)無(wú)耐力

與下列因素有關(guān)：1臥床時(shí)間長(zhǎng)；2腦組織損傷恢復(fù)期，身體虛弱。9.記憶障礙與腦組織損傷有關(guān)。當(dāng)前15頁(yè)，總共23頁(yè)。1.建立特別護(hù)理：嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮體、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)。每0.5～2小時(shí)測(cè)血壓、呼吸、脈搏一次；記出入量；每2小時(shí)查尿糖和尿酮體一次，2～4小時(shí)查血糖及電解質(zhì)一次。

2.吸氧：對(duì)昏迷病人應(yīng)注意吸痰，以保持呼吸道通暢。勤翻身拍背，以防止褥瘡和墜積性肺炎的發(fā)生。

3.尿潴留者插導(dǎo)尿管。

4.另外在治療上降低血糖、補(bǔ)充堿液不宜操之過(guò)急，以免發(fā)生低血鉀、低血糖、低血滲透壓與腦水腫等并發(fā)癥；對(duì)剛停輸液的病人，晚上睡覺(jué)前應(yīng)皮下注射胰島素4～8U，以防止次日清晨出現(xiàn)酮體。護(hù)理措施當(dāng)前16頁(yè)，總共23頁(yè)。1.低效型呼吸形態(tài)（深大呼吸）：與酮癥酸中毒有關(guān)；1)將患者安置在安靜臥室,臥床休息,吸氧,專(zhuān)人守護(hù).2)建立靜脈通路,雙管補(bǔ)液，其中必須用一條靜脈通道專(zhuān)門(mén)輸入胰

島素以便控制劑量。遵醫(yī)囑給予生理鹽水加小劑量胰島素持續(xù)

靜脈滴注，血糖降后以下改5%葡萄糖鹽水,充分補(bǔ)液,糾正脫水.3)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素,控制呼吸道及泌尿道感染,消除誘因.

4)每小時(shí)測(cè)血糖、每?jī)尚r(shí)測(cè)血酮體、電解質(zhì)、CO2-CP1次，每

3-4小時(shí)測(cè)血壓、體溫、脈搏、呼吸1次，評(píng)估病情變化。5）測(cè)定中心靜脈壓，記錄尿量，以判斷輸液量及速度是否合適。6）評(píng)估意識(shí)變化及有無(wú)頭痛、噴射狀嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。7）每2小時(shí)翻身拍背1次，每4小時(shí)放尿1次并定時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

預(yù)防呼吸道及泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。酮癥酸中毒病人常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題及措施當(dāng)前17頁(yè)，總共23頁(yè)。體溫過(guò)高：與呼吸道、泌尿系感染有關(guān)；1）降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法，行降溫措施30分鐘后應(yīng)測(cè)量體溫并記錄。2）飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。鼓勵(lì)病人多飲水，以補(bǔ)充高熱消耗的大量水分，并促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排出。3）觀察體溫，一般每日測(cè)體溫4次，高熱時(shí)應(yīng)每4小時(shí)測(cè)量一次4）加強(qiáng)口腔護(hù)理

保持口腔清潔5）加強(qiáng)皮膚護(hù)理

及時(shí)更換汗?jié)褚挛?/p>

保持皮膚的清潔干燥，對(duì)于長(zhǎng)期持續(xù)高熱臥床者，要注意防止壓瘡的發(fā)生。

當(dāng)前18頁(yè)，總共23頁(yè)。3、有并發(fā)低血糖的危險(xiǎn)：

與持續(xù)靜滴胰島素、不能進(jìn)食有關(guān)；

1）密切觀察病情

注意血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖和尿酮體等，尤其是癥狀不典型及老年人，應(yīng)適當(dāng)增加監(jiān)測(cè)次數(shù)，以便隨時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。2）酮癥酸中毒者需持續(xù)靜滴普通胰島素，將體內(nèi)的酮體排出體外，宜采用小劑量胰島素治療方案(每小時(shí)每千克體重0.1U),且簡(jiǎn)便、有效、安全。控制胰島素輸入的速度，盡量避免引起腦水腫、低血糖等癥狀。3）為防止發(fā)生低血糖，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改輸5﹪葡萄糖并加入普通胰島素（按每3-4g葡萄糖加1u胰島素計(jì)算）。定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整胰島素的靜滴速度，并加強(qiáng)巡視，注意詢問(wèn)有無(wú)心慌、頭暈、冷汗等低血糖的癥狀出現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)及早處理。當(dāng)前19頁(yè)，總共23頁(yè)。4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)體抵抗力下降、長(zhǎng)時(shí)間臥床等因素有關(guān)；

護(hù)理措施：患者通過(guò)持續(xù)靜滴小劑量的胰島素治療，血糖已下降，患者的神志轉(zhuǎn)清楚后，可給予患者流質(zhì)或半流質(zhì)糖尿病飲食，以滿足機(jī)體的需要量加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)患者的皮膚彈性，給患者穿寬松、棉質(zhì)的衣服和襪子，保護(hù)皮膚的完整性，防止受損，并勤翻身、勤擦洗、勤更換，建立床頭翻身卡，每2h翻身一次，以杜絕褥瘡的發(fā)生。因一旦發(fā)生將加重病情，延長(zhǎng)病程，嚴(yán)重者甚至繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。注重保暖，避免燙傷。保持病室安靜，空氣新鮮，保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，預(yù)防肺部感染。當(dāng)前20頁(yè)，總共23頁(yè)。1.提問(wèn)：低血糖有哪些臨床表現(xiàn)？回答：由多種原因?qū)е卵侵怠?.8mmol/引起交感神經(jīng)過(guò)度興奮和腦功能障礙的狀態(tài)；表現(xiàn)為心慌，出汗，手抖，等癥狀嚴(yán)重者可出現(xiàn)精神失常，意識(shí)障礙，甚至昏迷；

部分病人在多次發(fā)生低血糖癥后會(huì)出現(xiàn)無(wú)意識(shí)性低血糖癥無(wú)心慌，出冷汗等癥狀，直接進(jìn)入昏迷狀態(tài)；低血糖持續(xù)時(shí)間＞6小時(shí)且癥狀嚴(yán)重者可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，甚至不可逆轉(zhuǎn)。知識(shí)鞏固與問(wèn)答當(dāng)前21頁(yè)，總共23頁(yè)。2.提問(wèn)：胰島素的分類(lèi)？回答：①超短效胰島素：起效時(shí)間10—15分鐘，峰值時(shí)間1—2小時(shí)，作用時(shí)間4—6小時(shí)；②短效胰島素：15—60分鐘，峰值時(shí)間2—4小時(shí)，作用時(shí)間5—8小時(shí)；③中效胰島素：起效時(shí)間2.5—3小時(shí)，峰值時(shí)間5—7小時(shí)，作用時(shí)間13—16小時(shí)；④長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物（甘精胰島素）：起效時(shí)間2—3小時(shí)，無(wú)峰值時(shí)間，作用時(shí)間24小時(shí)。3.提問(wèn)：酮癥酸中毒的定義及誘發(fā)因素？回答：糖尿病酮癥酸中毒(DKA)：是糖尿病嚴(yán)重的急性病發(fā)癥,由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。多因感染、胰島素應(yīng)用不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、和分娩等誘發(fā).當(dāng)前22頁(yè)，總共23頁(yè)。健康宣教依