精神病人常見軀體疾病

一．發(fā)熱健康人的正常體溫是有波動(dòng)的

健康成人的正常體溫不可能用一個(gè)數(shù)字(例如37℃)來表示?？谇粶囟确秶s為36.3℃～37.2℃。直腸內(nèi)溫度比口腔約高0.3℃～0.5℃，腋窩溫度比口腔約低0.2℃～0.4℃。不同個(gè)體的正常體溫略有差異，少數(shù)健康成人口腔溫度可稍低于36.3℃或稍高于37.2℃。正常體溫在一晝夜間有輕微的波動(dòng)，晨間稍低，下午增高，但波動(dòng)范圍不超過1℃。在生理狀態(tài)下體溫也有輕微的波動(dòng)，如小兒的代謝率較高，其體溫可較成人略高。老年人代謝率低，其體溫可較青壯年人略低。婦女月經(jīng)期體溫可將較平日稍低，而在排卵期與妊娠期則稍高。進(jìn)食后、劇烈運(yùn)動(dòng)、突然進(jìn)人高溫環(huán)境、情緒激動(dòng)等，均可使體溫稍高。這些體溫的暫時(shí)性升高，雖無重要臨床意義，但在確定為發(fā)熱之前，必須予以識別。當(dāng)前1頁，總共56頁。發(fā)熱是指病理性的體溫升高一般說來，口腔溫度在37.3℃以上，或直腸內(nèi)溫度在37.6℃以上，可認(rèn)為發(fā)熱，但也不盡然。當(dāng)前2頁，總共56頁。發(fā)熱的分類1.感染性發(fā)熱占發(fā)熱病例的最大多數(shù)，包括由各種急、慢性傳染病和急、慢性全身或局灶性感染引起的發(fā)熱。當(dāng)前3頁，總共56頁。發(fā)熱的分類2.非感染性發(fā)熱風(fēng)濕性（結(jié)締組織）疾病如風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。血液病如白血病、惡性淋巴瘤、惡性網(wǎng)狀細(xì)胞增多等。惡性腫瘤如癌、肉瘤。物理性及化學(xué)性損害如熱射病、大手術(shù)后、骨折、大面積燒傷、急性胰腺炎等。變態(tài)反應(yīng)如藥熱、血清病。神經(jīng)源性如腦出血、植物神經(jīng)功能紊亂。其他如甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重失水或失血、無菌性膿腫、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、充血性心力衰竭等。ECT后發(fā)熱當(dāng)前4頁，總共56頁。發(fā)熱疾病的檢查發(fā)熱的原因復(fù)雜，常成為診斷上的難題。凡遇發(fā)熱原因不明者，必須認(rèn)真細(xì)致地進(jìn)行全面檢查，并結(jié)合動(dòng)態(tài)觀察，以便及時(shí)作出正確診斷。當(dāng)前5頁，總共56頁。發(fā)熱疾病的檢查

1.病史

詳細(xì)詢問病史，取得第一手正確資料，往往對發(fā)熱病因的診斷有重要的啟發(fā)。除了詢問病人發(fā)病前的情況如是否受寒，是否有不潔飲食史，用了什么藥物外，還應(yīng)當(dāng)注意到發(fā)病的季節(jié)和來自哪個(gè)地區(qū)等流行病的資料。發(fā)熱疾病的檢查當(dāng)前6頁，總共56頁。發(fā)熱疾病的檢查

2.熱型一些發(fā)熱疾病具有較特殊的熱型，有助于診斷。（1）稽留熱：體溫持續(xù)于39℃～40℃或更高，達(dá)數(shù)天或一周以上，24小時(shí)波動(dòng)不超過1℃，可見于大葉性肺炎、傷寒、副傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病的急性傳染病的極期。（2）馳張熱：體溫在24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)達(dá)2℃或更多，可見于結(jié)核病、敗血癥、局灶化膿性感染、支氣管性肺炎、滲出性胸膜炎、感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱、惡性網(wǎng)狀細(xì)胞增多等疾病，也可見于傷寒、副傷寒。（3）雙峰熱：體溫曲線在24小時(shí)內(nèi)有兩個(gè)高峰，形成雙峰?？梢娪诤跓岵?、惡性瘧疾、大腸桿菌敗血癥等。當(dāng)前7頁，總共56頁。2.熱型（4）間歇熱：體溫上升達(dá)39℃以上，往往伴有惡寒或寒戰(zhàn)，歷時(shí)數(shù)小時(shí)后又下降至正常，伴大汗淋漓，經(jīng)一至數(shù)天體溫又再突然升高，如此反復(fù)發(fā)作是為間歇熱?？梢娪陂g日虐、三日虐、化膿性局灶性感染等。（5）波狀熱：體溫在數(shù)天內(nèi)逐漸上升至高峰，然后在數(shù)天內(nèi)逐漸下降至常溫或微熱狀態(tài)，不久又再發(fā)，呈波浪式起伏，可見于布魯氏菌病、惡性淋巴瘤、脂膜炎，周期熱等。（6）再發(fā)熱：又稱回歸熱。熱型特點(diǎn)是高熱期與無熱期各延續(xù)若干天，周期地互相交替，可見于回歸熱、鼠咬熱等。當(dāng)前8頁，總共56頁。2.熱型（7）雙向熱：第一次熱程持續(xù)數(shù)天，然后經(jīng)一至數(shù)天的解熱，又突然發(fā)生第二次熱程，持續(xù)數(shù)天而突然解熱。雙向熱可見于某些病毒感染，如脊髓灰質(zhì)炎、淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜炎，登革熱、麻疹以及病毒性肝炎等。（8）不規(guī)則熱：發(fā)熱高低不定，變動(dòng)無規(guī)律，無上述各種熱型的特點(diǎn)，是為不規(guī)則熱。不規(guī)則熱可見于流感、支氣管肺炎，滲出性胸膜炎、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱、惡性虐等。當(dāng)前9頁，總共56頁。2.熱型發(fā)熱是人體病程中的一種全身性反應(yīng)，發(fā)熱的高低和久暫以及體溫曲線的型式，一方面關(guān)系于病原體的性質(zhì)，但更大程度上取決于病體的反應(yīng)性，且受治療（如解熱藥、抗菌藥、糖皮質(zhì)激素等）的影響。因此僅在未經(jīng)治療的典型病例，方可能有典型的熱型。當(dāng)前10頁，總共56頁。3.對發(fā)熱病人應(yīng)注意到的伴隨癥狀和體征（1）寒戰(zhàn)：常見于敗血癥、大葉性肺炎、感染性心內(nèi)膜炎、流行性腦膜炎、急性膽道感染，結(jié)核、傷寒、風(fēng)濕一般無寒戰(zhàn)。（2）面容：口唇皰疹可見于大葉性肺炎、流行性腦膜炎，淡漠見于傷寒。（3）皮疹：見于發(fā)疹性疾病，麻疹、出血熱等。流行性腦膜炎的皮膚瘀點(diǎn)，對提示早期診斷甚有幫助。藥物性皮炎通常發(fā)生在藥物治療第5～20天之內(nèi)，一般以6～10天為多。當(dāng)前11頁，總共56頁。3.對發(fā)熱病人應(yīng)注意到的伴隨癥狀和體征（4）淋巴結(jié)：局限性淋巴結(jié)腫痛常提示局部急性炎癥病變，如頜下淋巴結(jié)腫痛常提示口咽部急性感染。（5）口咽部檢查不能遺漏，我院發(fā)熱病人以上呼吸道感染，扁桃體炎居多。注意口咽部檢查方法正確。當(dāng)前12頁，總共56頁。4.主要實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血象：白細(xì)胞總數(shù)增多一般都是中性粒細(xì)胞增多，多是革蘭氏陽性菌感染，如扁桃體炎大多為鏈球菌感染，用青霉素效果較先鋒類好。大多數(shù)病毒感染無白細(xì)胞增多，甚至減少，某些細(xì)菌感染如傷寒、副傷寒，結(jié)核病的某些類型常有白細(xì)胞減少。當(dāng)前13頁，總共56頁。4.主要實(shí)驗(yàn)室檢查（2）細(xì)菌培養(yǎng)：扁桃體炎及上呼吸道感染應(yīng)取咽試子，咳膿痰者可做痰培養(yǎng)，考慮肺結(jié)核可取痰查抗酸桿菌，原因不明的發(fā)熱而且有感染性血象者是進(jìn)行血（骨髓）培養(yǎng)的指征。當(dāng)前14頁，總共56頁。5.器械檢查:X線和彩超是首選。當(dāng)前15頁，總共56頁。對發(fā)熱病人的處理1.完善檢查，盡可能及早明確診斷。由于發(fā)熱感染性居多，可以同時(shí)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用抗菌素，不能坐等細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。考慮有傳染性的患者應(yīng)及早采取隔離措施。及時(shí)通知家屬，完成病程記錄，防范醫(yī)療糾紛。當(dāng)前16頁，總共56頁。對發(fā)熱病人的處理2.盡可能少用退熱藥物，由于退熱藥物容易使熱型改變，增加診斷的難度。同時(shí)發(fā)熱也是機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng)，使用退熱藥造成病人大量出汗，對體弱病人容易造成虛脫。當(dāng)前17頁，總共56頁。對發(fā)熱病人的處理3.必要時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)院。必要時(shí)：高熱、發(fā)熱原因不明、病人虛弱伴有其他軀體疾病、長時(shí)間發(fā)熱、需要進(jìn)一步檢查而我院無法完成、家屬難以溝通、等等。當(dāng)前18頁，總共56頁。常見發(fā)熱伴有的呼吸系統(tǒng)疾病1.肺炎：（1）細(xì)菌性肺炎：常起病急驟，多伴寒戰(zhàn)高熱、胸痛、咳嗽、咳痰，不同細(xì)菌所致肺炎其痰的性質(zhì)和X線表現(xiàn)常有差異。如肺炎球菌肺炎痰呈鐵銹色，胸片顯示整個(gè)肺葉或肺段實(shí)變，無空洞；葡萄球菌肺炎為膿血痰，胸片顯示多發(fā)病灶，進(jìn)展迅速，早期空洞；克雷白桿菌肺炎痰呈磚紅色胸片常顯示肺葉實(shí)變，厭氧菌感染痰惡臭。當(dāng)前19頁，總共56頁。當(dāng)前20頁，總共56頁。當(dāng)前21頁，總共56頁。當(dāng)前22頁，總共56頁。當(dāng)前23頁，總共56頁。常見發(fā)熱伴有的呼吸系統(tǒng)疾病細(xì)菌性肺炎的治療：抗感染是治療肺炎的最主要環(huán)節(jié)，細(xì)菌性肺炎的治療包括經(jīng)驗(yàn)性治療和針對病原體治療。青壯年無基礎(chǔ)疾病的患者常用青霉素類、第一代頭孢菌素等，對耐藥肺炎鏈球菌可使用左氧氟沙星。嚴(yán)重病例可選用的抗菌素（略）。當(dāng)前24頁，總共56頁。常見發(fā)熱伴有的呼吸系統(tǒng)疾病細(xì)菌性肺炎的治療：肺炎的抗菌藥物治療應(yīng)盡早進(jìn)行，一旦懷疑為肺炎即馬上給予首劑抗菌藥物。療程至少5天，大多數(shù)患者需要7～10天，或更長療程。如體溫正常48～72小時(shí)，無肺炎任何一項(xiàng)不穩(wěn)定征象可停用抗菌素。當(dāng)前25頁，總共56頁。常見發(fā)熱伴有的呼吸系統(tǒng)疾病（2）支原體肺炎：由肺炎支原體引起，常同時(shí)有咽炎、支氣管炎和肺炎。發(fā)病以兒童及青年人居多。通常起病緩慢，癥狀主要為乏力、咽痛、頭疼、咳嗽、發(fā)熱、食欲不振、腹瀉、肌痛、耳痛，發(fā)熱可持續(xù)2～3周，體溫正常后可能仍有咳嗽，胸部體檢與肺部病變程度常不相稱，可無明顯體征。胸片呈多種形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布。當(dāng)前26頁，總共56頁。常見發(fā)熱伴有的呼吸系統(tǒng)疾病支原體肺炎的治療；早期使用適當(dāng)抗菌藥可減輕癥狀和縮短病程，首選大環(huán)內(nèi)酯類，如紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素。本病有自限性。當(dāng)前27頁，總共56頁。常見發(fā)熱伴有的呼吸系統(tǒng)疾?。?）衣原體肺炎：癥狀、體征、檢查均與支原體肺炎相似，只是病原體分離檢出肺炎衣原體。治療首選紅霉素?？人試?yán)重者可對癥治療。當(dāng)前28頁，總共56頁。常見發(fā)熱伴有的呼吸系統(tǒng)疾?。?）病毒性肺炎：是由上呼吸道感染向下蔓延所致的肺部炎癥。臨床癥狀較輕，與支原體肺炎的癥狀相似，但起病較急，發(fā)熱、頭疼、倦怠等較突出，咽痛、咳嗽、少痰或白色粘液痰。常無顯著的胸部體征。小兒和老人易易方式重癥病毒性肺炎，可出現(xiàn)心衰、呼衰等嚴(yán)重并發(fā)癥。當(dāng)前29頁，總共56頁。常見發(fā)熱伴有的呼吸系統(tǒng)疾病病毒性肺炎實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、稍高或偏低。痰涂片白細(xì)胞及單核細(xì)胞偏多，痰培養(yǎng)無致病細(xì)菌生長。X片可見紋理增多，小片狀或彌漫性小結(jié)節(jié)性浸潤。病毒性肺炎治療：對癥為主；抗病毒藥物可選用利巴韋林、阿昔洛韋、更昔洛韋、奧斯他韋等。當(dāng)前30頁，總共56頁。常見發(fā)熱伴有的呼吸系統(tǒng)疾病2．急性上呼吸道感染（上感）：上感是包括鼻腔、咽、喉部急性炎癥的概稱。主要病原體是病毒，少數(shù)是細(xì)菌。通常病情較輕，但在病人抵抗力下降的情況下極易繼發(fā)細(xì)菌感染，以口腔定植菌溶血性鏈球菌為多見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌，偶見革蘭氏陰性桿菌。當(dāng)前31頁，總共56頁。常見發(fā)熱伴有的呼吸系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)常見的類型有：普通感冒、急性病毒性咽炎和喉炎、急性咽扁桃體炎。當(dāng)前32頁，總共56頁。常見發(fā)熱伴有的呼吸系統(tǒng)疾病普通感冒：為病毒引起，一般說來是個(gè)自限性疾病5～7天可以痊愈，藥物主要是緩解癥狀，用酚麻美敏（泰諾感冒片）或其他治療感冒藥即可。如果用中成藥，最好注意辨正，區(qū)分風(fēng)寒還是風(fēng)熱，如果是風(fēng)寒感冒使用VC銀翹片等藥物效果就不好。目前治療風(fēng)寒感冒的中成藥很少，而風(fēng)寒感冒又多見，所以還是用復(fù)方制劑的西藥緩解癥狀較為明顯。當(dāng)前33頁，總共56頁。常見發(fā)熱伴有的呼吸系統(tǒng)疾病急性病毒性咽炎和喉炎：和細(xì)菌感染的區(qū)別在于主要表現(xiàn)為咽癢和灼熱感，咽痛不明顯，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱?。對于無發(fā)熱，免疫功能正常，發(fā)病超過2天一般無需用藥，對于體質(zhì)弱，免疫缺陷病人，可早期應(yīng)用抗病毒治療，利巴韋林、奧斯他韋有較廣的抗病毒作用，可以選用。當(dāng)前34頁，總共56頁。常見發(fā)熱伴有的呼吸系統(tǒng)疾病急性咽扁桃體炎：病原菌多為溶血性鏈球菌，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等。起病急、咽痛明顯、發(fā)熱、畏寒、體溫可達(dá)39℃以上，咽部明顯充血，扁桃體腫大充血，可有膿性分泌物有時(shí)伴頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛。治療：青霉素為首選，其次是第一代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。極少需要根據(jù)病原菌選用敏感的抗菌藥。當(dāng)前35頁，總共56頁。腸梗阻腸梗阻是一種臨床較為常見的急腹癥，根據(jù)產(chǎn)生原因可分為以下幾種：當(dāng)前36頁，總共56頁。腸梗阻機(jī)械性腸梗阻：是由于各種原因引起腸腔狹小，影響內(nèi)容物順利通過，如腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、絞窄性疝、蛔蟲團(tuán)或糞塊堵塞腸腔等。當(dāng)前37頁，總共56頁。腸梗阻動(dòng)力性腸梗阻：腸腔無狹窄，由于腸壁肌肉運(yùn)動(dòng)功能紊亂，使腸內(nèi)容物不能通過，動(dòng)力性腸梗阻又分為麻痹性腸梗阻和痙攣性腸梗阻。麻痹性腸梗阻多見。當(dāng)前38頁，總共56頁。腸梗阻血管性腸梗阻：由于腸系膜血管有栓塞或血栓形成致腸管缺血，繼而腸壁平滑肌發(fā)生麻痹，腸內(nèi)容物運(yùn)動(dòng)停滯。當(dāng)前39頁，總共56頁。腸梗阻此外，根據(jù)腸壁有無血循環(huán)障礙，分為單純性和絞窄性腸梗阻；根據(jù)腸梗阻的程度分為完全性和不完全性腸梗阻；根據(jù)腸梗阻發(fā)展的快慢分為急性和慢性腸梗阻。當(dāng)前40頁，總共56頁。腸梗阻臨床上腸梗阻隨著病理過程的演變和發(fā)展，可由單純性發(fā)展成為絞窄性，由不完全性轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆?，由機(jī)械性轉(zhuǎn)變?yōu)槁楸孕阅c梗阻。當(dāng)前41頁，總共56頁。腸梗阻《臨床精神醫(yī)學(xué)雜志》論文—《抗精神病藥物致腸梗阻53例分析》，報(bào)導(dǎo)了發(fā)生腸梗阻病人使用氯氮平的17例，氯丙嗪14例，舒必利6例，奮乃靜4例，氟哌丁醇2例，氯氮平聯(lián)合氯丙嗪7例，氯氮平聯(lián)合氟哌丁醇3例。使用劑量：氯氮平50～500mg/d,氯丙嗪100～550mg/d,舒必利200～1000mg/d,奮乃靜8～60mg/d,氟哌丁醇4～40mg/d。當(dāng)前42頁，總共56頁。腸梗阻腸梗阻的發(fā)生與抗精神病藥物的抗膽堿能作用有關(guān)，加之抗精神病藥具有鎮(zhèn)靜作用，使腸蠕動(dòng)減弱或消失，這些因素易致腸麻痹。長期腸麻痹易引起大便秘結(jié)，持續(xù)頑固便秘，糞塊崁頓致機(jī)械性腸梗阻；腸蠕動(dòng)減弱或消失，腸腔積氣，壓力增加，胃腸道壁血液循環(huán)障礙，供血供氧不足，最終造成廣泛性腸壞死。當(dāng)前43頁，總共56頁。腸梗阻腸梗阻的發(fā)生多見于服藥劑量高，年老體弱或?qū)λ幬锾貏e敏感等情況。目前普遍認(rèn)為，抗膽堿能及抗腎上腺素能都參與了麻痹性腸梗阻的發(fā)生，還可能有5-羥色胺和多巴胺再攝取抑制劑的參與。老年患者對氯氮平的抗膽堿作用特別敏感，更易發(fā)生尿潴留、麻痹性腸梗阻、便秘甚至譫妄等不良反應(yīng)。當(dāng)前44頁，總共56頁。腸梗阻癥狀腹痛、嘔吐：機(jī)械性腸梗阻時(shí)，梗阻近端腸段平滑肌產(chǎn)生強(qiáng)烈收縮，而出現(xiàn)陣發(fā)性強(qiáng)烈絞痛，約數(shù)分鐘一次，小腸梗阻的腹痛較大腸梗阻的嚴(yán)重。早期即有反射性嘔吐，吐出胃腸內(nèi)容物。高位小腸梗阻嘔吐發(fā)生早，可吐出胃腸液和膽汁，嘔吐量大；低位小腸梗阻嘔吐出現(xiàn)較晚