醫(yī)學(xué)影像頭頸部眼

眼部疾病影像診斷

熊偉

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院影像中心一、眼及眼眶適應(yīng)證：

1、眼球及眼眶外傷trauma2、眼眶炎性疾病inflammation3、眶內(nèi)腫瘤及腫瘤樣病變tumor/tumor-like4、眼眶血管畸形vascularmalformation5、突眼查因ophthalmocele

1、眼眶壁2、眼球3、眼后組織4、淚器正常眼眶解剖肌錐內(nèi)間隙肌錐外間隙骨膜外間隙1、眼眶眼眶：錐形，4壁，2裂，1管眶上裂：由蝶骨體、小翼及大翼組成

作用：溝通眼眶和顱腔

內(nèi)容物：III、IV、VI、V眼支及眼上靜脈眶下裂：上頜骨眶突，蝶骨大翼

作用：溝通眼眶、翼腭窩和顱腔

內(nèi)容物：V上頜支，眼下靜脈及眶下動(dòng)脈2、眼球

前后徑24mm，垂直徑23mm，水平徑23.5mm

眼球壁：外膜：前1/6為角膜，后5/6為鞏膜中層：葡萄膜（虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜）內(nèi)層：視網(wǎng)膜眼內(nèi)容物：房水、晶體和玻璃體。3、球后組織

肌錐：上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、外直肌，上斜肌、下斜肌，提上瞼肌

球后脂肪:

視神經(jīng)：球內(nèi)段，球后（眶）段，管內(nèi)段，顱內(nèi)段

眼動(dòng)脈和眼上靜脈:4、淚器

淚腺：眶上壁淚腺窩內(nèi)淚道：淚點(diǎn)、淚小管、淚囊和鼻淚管1、正常X線表現(xiàn)

眼眶正位：柯氐位（Caldwell)

主要顯示眼眶形態(tài)、大小與密度眼眶側(cè)位：兩側(cè)重疊，眶頂壁、底壁及眼眶密度視神經(jīng)孔位：53°后前斜位顯示視神經(jīng)孔正常影像表現(xiàn)眶上裂圓孔蝶骨大翼視神經(jīng)孔位

形狀（橢圓，圓形），大?。?~7mm），

兩側(cè)對(duì)比(<10%，1mm)視神經(jīng)孔正常視神經(jīng)孔擴(kuò)大2、CT表現(xiàn)眼眶：高密度，結(jié)構(gòu)清晰，骨質(zhì)光滑整齊眼球眼環(huán)：厚度均勻（2~4mm），中等密度玻璃體：均勻水樣低密度晶狀體：雙凸透鏡形高密度眼外?。壕鶆蚓€條樣或結(jié)節(jié)樣等密度視神經(jīng)：帶狀等密度，3~6mm，粗細(xì)均勻球后脂肪：均勻低密度淚腺：均勻等密度，淚點(diǎn)和淚小管不易顯示正常影像表現(xiàn)

正常眼球、視神經(jīng)、眼外肌

正常眼球、視神經(jīng)、眼外肌

正常眼球、眼外肌

正常眼球、視神經(jīng)、眼外肌3、MR眼眶：骨皮質(zhì)T1、T2像均呈低信號(hào)眼球：球壁，晶狀體，房水及玻璃體。視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜緊密相連不易區(qū)分，鞏膜T1及T2WI均為低信號(hào)，可區(qū)分視神經(jīng)：T1及T2WI均為軟組織等信號(hào)，3-4mm眼外肌：T1及T2WI均為中等信號(hào)眶內(nèi)脂肪：多位于球后，T1及T2像均為高信號(hào)血管：T1及T2WI均呈管狀低信號(hào)淚腺：外上象限，T1中等信號(hào)，T2略高信號(hào)。正常影像表現(xiàn)RLT2WIT1WI晶狀體玻璃體外直肌內(nèi)直肌正常眼眶橫斷面正常眼部（冠狀面）上直肌視神經(jīng)下直肌上斜肌內(nèi)直肌外直肌球后脂肪正常眼部（斜矢狀面）脂肪抑制TI加權(quán)像ThyroidassociatedophthalmopathyGrave’s眼病是引起成年人眼球突出最常見(jiàn)的病變自身免疫性疾病，伴甲狀腺功能異常多見(jiàn)于女性甲狀腺相關(guān)性眼病臨床表現(xiàn)畏光、流淚、異物感，眼痛、眶周痛復(fù)視，視力模糊、下降、嚴(yán)重者失明眼部征象眼瞼退縮、上瞼遲落、眼瞼腫脹眼球突出，眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視眼眶軟組織腫脹，眼內(nèi)壓升高視力障礙甲狀腺相關(guān)性眼病影像學(xué)表現(xiàn)眼球突出：多數(shù)雙側(cè)同時(shí)受累眼肌增粗：雙側(cè)多條眼外肌增粗，下直肌和內(nèi)直肌最常見(jiàn)；呈梭形腫脹，肌腹增厚為主，肌腱及附著點(diǎn)正常；急性期長(zhǎng)T1、T2，慢性期T1、T2WI低信號(hào)，壓脂T2WI顯示較好球后脂肪增多甲狀腺相關(guān)性眼病眼球突出度

正常人患者男，51歲，雙眼球突出，畏光流淚一年余

海綿狀血管瘤

CavernousHemanangioma概述是成人眶內(nèi)最常見(jiàn)的良性腫瘤，為先天發(fā)育異常，發(fā)展緩慢

20~40歲發(fā)病，女性多見(jiàn)，多位于肌錐內(nèi)。臨床

眼球突出為主要癥狀，尤以靜脈壓增加時(shí)眼球突出明顯為其特點(diǎn)

海綿狀血管瘤

CavernousHemanangioma病理以海綿狀血竇型最常見(jiàn)充滿血液的血竇和纖維間質(zhì)構(gòu)成血竇缺乏肌層及彈力纖維，血流緩慢，可有出血、栓塞、含鐵血黃素沉著及鈣化具有完整的包膜，形成腫塊

海綿狀血管瘤

CavernousHemanangioma影像表現(xiàn)

多發(fā)生在肌錐內(nèi)，表現(xiàn)為球后肌錐內(nèi)圓形或類圓形腫塊，邊界清楚。CT:

多數(shù)為軟組織樣等或略高密度,部分可見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化或圓形高密度靜脈石MRI:

T1WI略低信號(hào)；T2WI高信號(hào)；信號(hào)可均勻/不均勻，T2WI可有分隔。

海綿狀血管瘤

CavernousHemanangioma影像表現(xiàn)增強(qiáng)掃描腫瘤漸進(jìn)性強(qiáng)化，延遲強(qiáng)化鄰近眼外肌及視神經(jīng)常有明顯移位，但腫瘤與眼外肌及視神經(jīng)之間常有較清楚分界，MRI冠狀面更有利于顯示腫瘤較大時(shí)可壓迫骨壁使其凹陷變薄，但無(wú)破壞眼眶內(nèi)血管瘤

鑒別診斷：球后占位，漸進(jìn)性強(qiáng)化炎性假瘤：眼球突出不隨靜脈壓變化，形態(tài)不規(guī)則強(qiáng)化不同血管瘤視神經(jīng)膠質(zhì)瘤/腦膜瘤：一般血管瘤時(shí)視神經(jīng)呈推壓表現(xiàn)，且腫瘤一般不累及顱內(nèi)。眼眶內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤：罕見(jiàn)

海綿狀血管瘤

CavernousHemanangioma

炎性假瘤

Inflammatory

Pseudotumor概述

病因和發(fā)病機(jī)制不清，通常單眼發(fā)病，也可雙眼交替發(fā)病男性略多見(jiàn)臨床

眼周疼痛，眼球突出，運(yùn)動(dòng)障礙球結(jié)膜充血水腫，視力下降

激素治療有效

炎性假瘤

Inflammatory

Pseudotumor影像表現(xiàn)CT：隔前型：隔前眼瞼組織增厚腫脹肌炎型：眼外肌增粗（肌腹+肌腱）淚腺炎型：淚腺增大鞏膜周圍炎型：眼球壁增厚神經(jīng)束膜型：視神經(jīng)增粗彌漫型：眼眶內(nèi)彌漫性病變，眼外肌增粗，淚腺增大，視神經(jīng)被包繞腫塊型：邊界清晰的腫塊炎性假瘤

Inflammatory

Pseudotumor影像表現(xiàn)MRI：炎性細(xì)胞浸潤(rùn)期：T1WI等低信號(hào)；T2WI高信號(hào)纖維化期：T2WI低信號(hào)增強(qiáng)掃描：中度至明顯強(qiáng)化

鑒別診斷：眶內(nèi)軟組織腫塊，眼外肌肌腹和肌腱增粗，眼瞼、淚腺受累，鞏膜增厚，視神經(jīng)增粗肌炎型：Grave’s

眼病，眼肌增粗以肌腹為主；

淋巴瘤，眼外肌增粗，眼瞼及球周軟組織增厚彌漫型：眼眶蜂窩織炎，病程短而急。腫塊型：眶內(nèi)良惡性腫瘤。

炎性假瘤

Inflammatory

Pseudotumor概述

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤為起源于視網(wǎng)膜的胚胎性惡性腫瘤為嬰幼兒最常見(jiàn)的眼內(nèi)腫瘤，絕大多數(shù)見(jiàn)于3歲以內(nèi)（75%）多數(shù)為單眼起病，少數(shù)為雙眼先后發(fā)病臨床表現(xiàn)為：白瞳孔和黃光反射，突眼，視力下降及眼球運(yùn)動(dòng)障礙視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤Retinoblastoma病理腫瘤可呈結(jié)節(jié)狀突向玻璃體（內(nèi)生型），也可向視網(wǎng)膜下生長(zhǎng)（外生型）或沿視網(wǎng)膜呈彌漫型生長(zhǎng)（平面型）

本病的特征病理改變?yōu)槌０l(fā)生鈣化（80-90%）臨床分期：眼內(nèi)生長(zhǎng)期、眼壓增高期、眼外擴(kuò)張期、全身轉(zhuǎn)移期視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤RetinoblastomaCT/MRI診斷1、眼球內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則形高密度腫塊2、CT：絕大多數(shù)(95%)可見(jiàn)鈣化，呈斑點(diǎn)狀或大片狀3、MRI：T1WI低、等混合信號(hào)；

T2WI高低混雜信號(hào)。鈣化T1、T2低信號(hào)，較小時(shí)不易顯示。

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤RetinoblastomaCT/MRI診斷增強(qiáng)掃描腫瘤不均勻強(qiáng)化。球內(nèi)期：局限于球內(nèi)，眼球大小正常。青光眼期：眼球增大、眼球突出眼球外期：腫瘤沿視神經(jīng)向后生長(zhǎng)進(jìn)入顱內(nèi)視神經(jīng)增粗，視神經(jīng)管擴(kuò)大視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤Retinoblastoma男性，4歲。診斷要點(diǎn)

(1)3歲以下兒童

(2)臨床表現(xiàn)白瞳癥，眼球突出，視力減退，繼發(fā)性青光眼等。

(3)CT及MRI掃描眼球內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫塊，鈣化為其特征性改變。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤

Retinoblastoma鑒別診斷(1)葡萄膜和視網(wǎng)膜發(fā)生的各種腫瘤，如黑色素瘤、血管瘤、轉(zhuǎn)移瘤等，少見(jiàn)于兒童，(2)滲出性視網(wǎng)膜炎（Coat’s?。耗挲g較大，無(wú)鈣化，MR信號(hào)較均勻(3)視網(wǎng)膜剝離：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤

Retinoblastoma影像學(xué)比較

CT較MRI更易發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)鈣化，故對(duì)本病診斷，CT較MRI好。

MRI在腫瘤蔓延、侵及顱內(nèi)結(jié)構(gòu)、顯示視神經(jīng)等結(jié)構(gòu)優(yōu)于CT視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤

Retinoblastoma惡性黑色素瘤

MalignantMelanomaofChoroids

成人最常見(jiàn)的眼球內(nèi)惡性腫瘤85%發(fā)生于脈絡(luò)膜MRI信號(hào)具特征性，T1WI呈高信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)(黑色素的順磁性致T1、T2值縮短)。少數(shù)不含黑色素T1及T2像均為中等信號(hào)。增強(qiáng)后腫瘤均勻一致強(qiáng)化。MR因具有特征性信號(hào)，優(yōu)于CT。惡性黑色素瘤

惡性黑色素瘤

女，57歲，左眼視物不清20天概述：

是原發(fā)眶內(nèi)肌圓錐外最常見(jiàn)的腫瘤，多起源于淚腺窩內(nèi)，以淚腺混合瘤最常見(jiàn)(50%)，淚腺癌次之，占30%。淚腺混合瘤又稱多形性腺瘤，起源于腺管上皮及肌上皮細(xì)胞，多數(shù)為良性，起病緩慢，約20%為惡性，多見(jiàn)于中年人。

淚腺腫瘤

Tumoroflacrimalgland臨床表現(xiàn)眼眶外上方可觸及一質(zhì)地堅(jiān)硬，表面呈結(jié)節(jié)狀腫塊眼球向鼻側(cè)向下突出，向上轉(zhuǎn)及外轉(zhuǎn)受限

淚腺腫瘤

TumoroflacrimalglandCT/MRI表現(xiàn)眼眶外上方象限淚腺窩內(nèi)邊界清楚結(jié)節(jié)狀腫塊CT:平掃均勻等密度，MRI:與眼肌相比，T1WI等信號(hào)，T2WI高信號(hào)，信號(hào)多均勻增強(qiáng)后不均勻中等度強(qiáng)化

淚腺腫瘤

TumoroflacrimalglandCT/MRI表現(xiàn)腫瘤位于肌圓錐外，眼球向前內(nèi)下方突出，外直肌向內(nèi)側(cè)推移，腫塊較大時(shí)淚腺窩擴(kuò)大，眶骨變形惡性者：腫塊形狀不規(guī)則，密度/信號(hào)不均勻，邊界不清楚，強(qiáng)化不均勻，眶壁破壞，侵入顱內(nèi)

淚腺腫瘤

Tumoroflacrimalgland左側(cè)淚腺混合瘤左側(cè)淚腺腺樣囊性癌診斷及鑒別診斷良性與惡性：骨質(zhì)破壞，信號(hào)不均勻，強(qiáng)化不均勻淚腺炎：疼痛，淚腺增大但形態(tài)正常炎性假瘤：眼外肌、眼環(huán)改變，激素有效淋巴瘤：淚腺腫瘤

Tumoroflacrimalgland

比較影像診斷學(xué)X線對(duì)診斷作用有限MRI對(duì)眶壁骨質(zhì)破壞不如CT，但顯示腫瘤范圍較CT直觀。淚腺腫瘤

Tumoroflacrimalgland

小結(jié)：眶內(nèi)常見(jiàn)腫瘤眼球內(nèi)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤：小兒，鈣化，CT顯示較好脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤：成人，MR信號(hào)特征肌圓錐內(nèi)血管瘤：明顯強(qiáng)化，邊界清楚，延遲強(qiáng)化炎性假瘤：多種眼眶結(jié)構(gòu)改變，激素治療有效肌圓錐外淚腺腫瘤：外上象限，淚腺窩

炎性假瘤及其它腫瘤

CT與MR比較MR優(yōu)點(diǎn)：

無(wú)輻射損傷，尤其適用于小兒及多次隨訪者軟組織對(duì)比好，顯示解剖結(jié)構(gòu)清楚可任意平面成像

MRI顯示腫瘤范圍及定性優(yōu)于CT缺點(diǎn)：

眼內(nèi)有金屬異物禁忌檢查對(duì)鈣化、新鮮出血，骨質(zhì)改變不如CT眼部異物分類：①按位置分：眼內(nèi)異物，球壁異物，眶內(nèi)異物②按種類：金屬異物磁性：鐵、鋼、合金非磁性：銅、鋁、鉛非金屬異物：玻璃、碎石、木屑等③按吸收X線程度：不透光異物（陽(yáng)性）：鐵屑，礦石半透光異物：鉛礦砂，石片及玻璃屑透光異物（陰性）：木屑、竹刺眼部異物眼部異物影像表現(xiàn)：

一、X線：金屬或不透光異物為高密度致密陰影，透光異物不易顯影。眼部異物定位眼部異物定位二、CT表現(xiàn)定位：可清楚準(zhǔn)確地顯示眶內(nèi)異物位置（球內(nèi)、球壁、球外眶內(nèi)或眶壁）定性：不透光：鐵、銅〈0.6mm

半透光：鉛1.5mm

合金、合金玻璃碎片亦可發(fā)現(xiàn)透光性異物（木屑、泥沙）不能檢出但可顯示異物周圍肉芽腫反應(yīng)并發(fā)癥：可同時(shí)確定有否晶狀體破裂、脫位，視神經(jīng)損傷等眼部異物定位

三、MRI非磁性金屬異物以及植物性異物在T1WI、T2WI均呈低信號(hào)強(qiáng)度，較小的異物確定有困難。當(dāng)懷疑眼內(nèi)有金屬磁性異物時(shí)，禁用MRI檢查，以免異物移動(dòng)造成組織損傷，且異物易產(chǎn)生偽影使圖像扭曲缺失。

眼部異物定位比較影像學(xué)：X線對(duì)金屬異物診斷作用明顯CT對(duì)金屬和非金屬異物診斷優(yōu)于X線MRI較少應(yīng)用于異物檢查，可作為補(bǔ)充檢查USG對(duì)眼球內(nèi)異物的診斷、定位及在超聲引導(dǎo)下取除異物近年來(lái)得到了廣泛的應(yīng)用在臨床上不能確定異物性質(zhì)時(shí)，考慮到磁性異物的危害，在MRI檢查前應(yīng)常規(guī)X線、CT檢查。

眼部外傷及異物定位眼部外傷、眼眶骨折耳部影像診斷

一、檢查方法

1、X線

2、CT

3、MRI

耳部正常結(jié)構(gòu)解剖耳部一、外耳

耳廓外耳道二、中耳

鼓室咽鼓管鼓竇和乳突三、內(nèi)耳

前庭耳蝸半規(guī)管正常影像表現(xiàn)-X線顳骨為三梭錐體，長(zhǎng)軸與矢狀面成45°側(cè)/斜位：矢狀面投影，X線大致平行于長(zhǎng)軸耳部許氏位（Schüller）顳骨側(cè)位外耳道內(nèi)耳道鼓室蓋鼓竇竇硬膜角乳突尖正常影像表現(xiàn)耳部乳突的氣化類型及表現(xiàn)：氣化型：正常板障型：由松質(zhì)骨構(gòu)成，脂肪及骨髓堅(jiān)實(shí)型：由致密骨構(gòu)成混合型：許氏位正常氣化型乳突

正常影像表現(xiàn)

CT

HRCT/薄層掃描，高分辨率掃描，骨算法重建橫斷面及冠狀面耳部正常影像表現(xiàn)

CT耳部一、外耳道

外1/3為軟骨部，內(nèi)2/3為骨性外耳道鼓室盾板:為外耳道骨壁的內(nèi)側(cè)端與上鼓室外壁交界處之骨壁正常影像表現(xiàn)

CT耳部二、中耳

鼓膜：CT合適的窗寬可見(jiàn)線狀結(jié)構(gòu)。咽鼓管：由軟骨部和骨部組成，

CT可顯示近鼓室側(cè)1/3骨部。鼓室：HRCT能良好顯示聽(tīng)小骨形態(tài)、位置

耳部正常影像表現(xiàn)

CT三、內(nèi)耳

前庭半規(guī)管耳蝸HRCT對(duì)內(nèi)耳的細(xì)微解剖形態(tài)觀察細(xì)致正常影像表現(xiàn)

CT耳部耳部鼓竇和乳突：

鼓竇：為鼓室上隱窩外上方空腔，寬約6mm，高10mm，通過(guò)不規(guī)則孔道開(kāi)口于鼓室上隱窩，與乳突氣房相通。

乳突：初生時(shí)尚未發(fā)育，僅見(jiàn)鼓竇，1歲時(shí)乳開(kāi)始發(fā)育，3歲時(shí)氣化較明顯，按其氣化情況可分為氣化型、板障型、混合型和硬化型正常影像表現(xiàn)

CT正常乳突氣房經(jīng)前庭上部層面耳部耳蝸17內(nèi)耳道16前庭15后半規(guī)管14鼓室上隱窩9錘骨頭10砧骨體11乳突竇12乳突小房13乙狀竇19耳部

經(jīng)前庭中部層面耳蝸20內(nèi)耳道19前庭18后半規(guī)管17，21前庭水管16錘骨頭10砧骨體11砧骨短腳12面神經(jīng)管鼓室段13乳突小房15乙狀竇24耳部正常耳部高分辨率CT表現(xiàn)正常影像MRI

MRI水成像：內(nèi)耳淋巴成像MRI可顯示前庭神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)形態(tài)。MRI水成像技術(shù)能觀察內(nèi)耳淋巴液。耳部正常耳部MRI

表現(xiàn)--T2WI內(nèi)耳的三維重建圖像耳疾病化膿性中耳乳突炎

Suppurativeotitismediaandmastioditis概述：

耳乳突炎為中耳/乳突氣房粘膜及骨膜化膿性炎癥，乳突炎多為中耳炎的合并癥為細(xì)菌經(jīng)咽鼓管進(jìn)入中耳所致，多見(jiàn)于兒童。急性期/慢性期，常見(jiàn)骨瘍型。中耳粘膜充血水腫，聽(tīng)小骨破壞，骨壞死形成骨瘍，局部肉芽生長(zhǎng)。耳部臨床表現(xiàn)耳痛：呈深部痛，鼓膜穿孔流膿后緩解聽(tīng)力減退及耳鳴：多為傳導(dǎo)性耳聾鼓膜混濁、內(nèi)陷甚至穿孔乳突炎則局部皮膚腫脹，紅，壓痛全身癥狀耳部化膿性中耳乳突炎

Suppurativeotitismediaandmastioditis

一、CT表現(xiàn)

1急性：中耳鼓室及乳突氣房密度增高，部分可見(jiàn)液平面。

2

慢性：鼓室和乳突氣房?jī)?nèi)密度增高，粘膜增厚，氣房間隔骨質(zhì)破壞、聽(tīng)小骨可破壞。

耳部化膿性中耳乳突炎二、MRI診斷急性期：中耳及乳突區(qū)T1WI低信號(hào)；T2WI高信號(hào)，部分可見(jiàn)液平面慢性期（單純型）：鼓室和乳突氣房?jī)?nèi)呈軟組織樣信號(hào)粘膜增厚，T1WI等信號(hào)，T2WI高信號(hào)。耳部化膿性中耳乳突炎膽脂瘤Cholesteatoma

概述及病理：本病為鱗狀上皮通過(guò)鼓膜穿孔處長(zhǎng)入鼓室、鼓竇及乳突腔內(nèi)。上皮脫落堆積而成，其內(nèi)含有膽固醇結(jié)晶，并非真正腫瘤。角化