2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-急性胸痛4例

急性(jíxìng)胸痛的患者4例李長(zhǎng)江(chánɡjiānɡ)青島市中心醫(yī)院2014.12.21第一頁(yè)，共五十六頁(yè)。病例(bìnglì)1

患者XXX，男，45歲。突發(fā)胸痛(xiōnɡtònɡ)、大汗、暈厥，家屬呼叫“120”出診，10分鐘到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)查體：意識(shí)不清，血壓測(cè)不到，未觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)，無(wú)自主呼吸心電圖：室顫2023/3/152青島市中心醫(yī)院第二頁(yè)，共五十六頁(yè)。接下來(lái)怎么(zěnme)處理？2023/3/153青島市中心醫(yī)院第三頁(yè)，共五十六頁(yè)。

心肺(xīnfèi)復(fù)蘇立即360J非同步(tóngbù)電除顫胸外心臟按壓，氣管插管搶救10分鐘后心跳恢復(fù)，氣囊輔助呼吸，返院2023/3/154青島市中心醫(yī)院第四頁(yè)，共五十六頁(yè)。來(lái)院后情況(qíngkuàng)

意識(shí)不清，煩躁不安，自主呼吸微弱(wēiruò)，給予呼吸機(jī)輔助呼吸（SIMV模式）血壓：140/120mmHg，雙側(cè)瞳孔不等大，皮膚濕冷，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。HR：110次/分，律齊追問(wèn)家屬患者病史：高血壓10余年，未治療。酗酒，吸煙史20余年，每日20支2023/3/155青島市中心醫(yī)院第五頁(yè)，共五十六頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查

血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、腎功無(wú)異常(yìcháng)指端血氧飽和度92%心電圖：aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.2-0.3mV顱腦CT排除腦出血、腦血栓2023/3/156青島市中心醫(yī)院第六頁(yè)，共五十六頁(yè)。診斷(zhěnduàn)？急性(jíxìng)冠脈綜合征？肺栓塞？主動(dòng)脈夾層？2023/3/157青島市中心醫(yī)院第七頁(yè)，共五十六頁(yè)。急性(jíxìng)冠脈綜合征（ACS）？病人發(fā)病時(shí)有胸痛、大汗，繼而暈厥，室顫心電圖：aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.2-0.3mV不具備(jùbèi)急診PCI的指征2023/3/158青島市中心醫(yī)院第八頁(yè)，共五十六頁(yè)。肺栓塞？病史符合急查血?dú)夥治?、D-二聚體強(qiáng)化CT掃描(sǎomiáo)可明確2023/3/159青島市中心醫(yī)院第九頁(yè)，共五十六頁(yè)。主動(dòng)脈夾層(jiācéng)？劇烈胸痛、大汗、暈厥既往有高血壓病史，未系統(tǒng)治療強(qiáng)化CT掃描(sǎomiáo)可確診2023/3/1510青島市中心醫(yī)院第十頁(yè)，共五十六頁(yè)。主動(dòng)脈CTA2023/3/1511青島市中心醫(yī)院第十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。主動(dòng)脈CTA2023/3/1512青島市中心醫(yī)院第十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。主動(dòng)脈CTA2023/3/1513青島市中心醫(yī)院第十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。主動(dòng)脈CTA2023/3/1514青島市中心醫(yī)院第十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。診斷(zhěnduàn)：主動(dòng)脈夾層病情危重，死亡率極高維持生命體征降血壓降至可耐受的低值（90/60mmHg）心率(xīnlǜ)降至可耐受的低值（60次/分）外科手術(shù)治療2023/3/1515青島市中心醫(yī)院第十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。病例(bìnglì)2患者XXX，男，48歲，出租車(chē)司機(jī)突發(fā)胸痛、胸悶半小時(shí)來(lái)院既往有高血壓病史，規(guī)律(guīlǜ)治療2023/3/1516青島市中心醫(yī)院第十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。來(lái)院后情況(qíngkuàng)

神志清，口唇輕度紫紺血壓：140/80mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。HR：120次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，無(wú)壓痛(yātòng)、反跳痛。雙下肢無(wú)浮腫2023/3/1517青島市中心醫(yī)院第十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查

血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、腎功無(wú)異常指端血氧飽和度80%心電圖：大致(dàzhì)正常2023/3/1518青島市中心醫(yī)院第十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。診斷(zhěnduàn)？患者為出租車(chē)司機(jī)，長(zhǎng)時(shí)間坐位，飲水少，血壓粘稠度高指端血氧飽和度顯示：低氧血癥首先考慮：肺栓塞需要排除：非ST段抬高型心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)，氣胸2023/3/1519青島市中心醫(yī)院第十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。進(jìn)一步的檢查(jiǎnchá)動(dòng)脈血?dú)夥治觯珼-二聚體肺動(dòng)脈CTA（肺血管強(qiáng)化CT掃描(sǎomiáo)）雙下肢血管超聲檢測(cè)2023/3/1520青島市中心醫(yī)院第二十頁(yè)，共五十六頁(yè)。肺動(dòng)脈CTA2023/3/1521青島市中心醫(yī)院第二十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。肺動(dòng)脈CTA2023/3/1522青島市中心醫(yī)院第二十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。肺動(dòng)脈CTA2023/3/1523青島市中心醫(yī)院第二十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。其他(qítā)檢查結(jié)果超聲：左下肢深靜脈血栓血?dú)夥治?fēnxī)：低氧血癥、二氧化碳分壓低2023/3/1524青島市中心醫(yī)院第二十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。診斷(zhěnduàn)：肺栓塞病史血?dú)?xuèqì)分析下肢血管超聲D-二聚體可作為排除診斷（<500ug/L）確診：肺動(dòng)脈CTA、肺動(dòng)脈造影2023/3/1525青島市中心醫(yī)院第二十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。肺栓塞的治療(zhìliáo)抗凝：低分子肝素，華法林溶栓：尿激酶、t-PA（阿替普酶）取栓下腔靜脈(jìngmài)濾器2023/3/1526青島市中心醫(yī)院第二十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。肺動(dòng)脈CTA----溶栓后2023/3/1527青島市中心醫(yī)院第二十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。肺動(dòng)脈CTA----溶栓后2023/3/1528青島市中心醫(yī)院第二十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。病例(bìnglì)3

突發(fā)胸悶、胸痛、大汗2小時(shí)既往健康查體：BP130/80mmHg，神志(shénzhì)清，面色蒼白，皮膚濕冷。雙肺無(wú)啰音，HR：70次/分,律齊，未聞及雜音2023/3/1529青島市中心醫(yī)院第二十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。

心電圖2023/3/1530青島市中心醫(yī)院第三十頁(yè)，共五十六頁(yè)。其他(qítā)需要的輔助檢查

血常規(guī)凝血常規(guī)急診(jízhěn)全項(xiàng)（電解質(zhì)、腎功、血糖）心肌損傷標(biāo)志物血?dú)夥治?023/3/1531青島市中心醫(yī)院第三十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。診斷(zhěnduàn)

急性(jíxìng)ST段抬高型心肌梗死（下壁）依據(jù)：病史、心電圖2023/3/1532青島市中心醫(yī)院第三十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。STEMI的治療(zhìliáo)吸氧、監(jiān)護(hù)、建立靜脈(jìngmài)通道抗凝：肝素或低分子肝素抗血小板：DAPT（阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛）血運(yùn)重建：溶栓或PPCI2023/3/1533青島市中心醫(yī)院第三十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。PPCI：冠脈造影(zàoyǐng)2023/3/1534青島市中心醫(yī)院第三十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。PPCI：冠脈造影(zàoyǐng)2023/3/1535青島市中心醫(yī)院第三十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。PPCI：左冠指引導(dǎo)管(dǎoguǎn)至左冠開(kāi)口2023/3/1536青島市中心醫(yī)院第三十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。PPCI：導(dǎo)絲置入LCX2023/3/1537青島市中心醫(yī)院第三十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。PPCI：血栓(xuèshuān)抽吸2023/3/1538青島市中心醫(yī)院第三十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。PPCI：球囊擴(kuò)張(kuòzhāng)2023/3/1539青島市中心醫(yī)院第三十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。PPCI：支架(zhījià)定位、釋放2023/3/1540青島市中心醫(yī)院第四十頁(yè)，共五十六頁(yè)。PPCI：LCX支架(zhījià)后造影2023/3/1541青島市中心醫(yī)院第四十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的長(zhǎng)期治療阿司匹林終生服用(fúyònɡ)：75-100mg/天ADP受體拮抗劑（氯吡格雷、替格瑞洛）：12個(gè)月他汀類(lèi)降脂藥：長(zhǎng)期用，定期査肝功2023/3/1542青島市中心醫(yī)院第四十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。病例(bìnglì)4患者男性，33歲，于下午工作中突然出現(xiàn)胸痛不適，呼吸(hūxī)淺慢，意識(shí)喪失，約8分鐘后送至附近醫(yī)院急診室，途中其同事給予胸外按壓至急診室后立即心肺復(fù)蘇術(shù)，胸外按壓，氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，心電圖示室顫，給予360焦電除顫2次，搶救30分鐘心跳、呼吸恢復(fù)2023/3/1543青島市中心醫(yī)院第四十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。搶救(qiǎngjiù)經(jīng)過(guò)搶救過(guò)程中化驗(yàn)血鉀2.1mmol/L，給予靜脈補(bǔ)鉀治療。意識(shí)不清，呈深昏迷，頻繁癲癇大發(fā)作樣抽搐，復(fù)蘇(fùsū)成功5小時(shí)后轉(zhuǎn)入我院重癥監(jiān)護(hù)室2023/3/1544青島市中心醫(yī)院第四十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。心電圖2023/3/1545青島市中心醫(yī)院第四十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。心電圖演變(yǎnbiàn)2023/3/1546青島市中心醫(yī)院A：復(fù)蘇(fùsū)成功后即刻B：復(fù)蘇后7hC：復(fù)蘇后19h第四十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。CPR7hV2心電圖表現(xiàn)(biǎoxiàn)第四十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。病例(bìnglì)特點(diǎn)：年輕男性（33歲），既往健康突發(fā)(tūfā)胸痛不適，繼而呼吸淺慢、暈厥其同事立即行胸外按壓，10分鐘內(nèi)至醫(yī)院當(dāng)時(shí)情況：呼吸停止，心電圖示室顫心肺復(fù)蘇成功復(fù)蘇后7小時(shí)心電圖：V1~3ST段呈下斜性抬高或馬鞍形抬高第四十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。診斷(zhěnduàn)：Brugada綜合征典型(diǎnxíng)心電圖：右胸導(dǎo)聯(lián)（V1-V3）ST段下斜型抬高≧0.2mv（BrSⅠ型改變），或馬鞍形抬高（BrSⅡ型改變），伴T(mén)波倒置2023/3/1549青島市中心醫(yī)院第四十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。Brugada綜合征心電圖2023/3/1550青島市中心醫(yī)院第五十頁(yè)，共五十六頁(yè)。診斷(zhěnduàn)依據(jù)心電圖表現(xiàn)為一個(gè)以上右胸導(dǎo)聯(lián)（V1-V3）ST段下斜型抬高≧0.2mv（BrSⅠ型改變），伴T(mén)波倒置，并具有(jùyǒu)以下一項(xiàng)：（1）發(fā)生過(guò)室顫或多形性室速（2）有暈厥或夜間痛苦狀呼吸（3）電生理誘發(fā)室速（4）家族成員中有45歲以下猝死者（5）家族成員中有心電圖呈BrSⅠ型改變者2023/3/1551青島市中心醫(yī)院第五十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。Brugada綜合征Brugada綜合征（Brugadasyndrome,BrS）是一種由編碼鈉離子通道基因突變引發(fā)的疾病(jíbìng)，是導(dǎo)致年輕人猝死的重要原因由西班牙學(xué)者BrugadaP和BrugadaJ兄弟于1992年提出，1998年Chen等證實(shí)SCN5A基因突變是BrS的遺傳學(xué)基礎(chǔ)之一2023/3/1552青島市中心醫(yī)院第五十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。Brugada綜合征BrS典型的表現(xiàn)是心電圖右心導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和高猝死發(fā)生率，多在成年人中被發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)，平均猝死發(fā)生年齡為41±15歲2023/3/1553青島市中心醫(yī)院第五十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。Brugada綜合征植入式自動(dòng)復(fù)律除顫器（ICD）是唯一證實(shí)有效(yǒuxiào)的治療措施第五十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。Thanksforyourattention!2023/3/