關(guān)節(jié)痛的診治思路

關(guān)節(jié)痛的診治思路第1頁(yè)/共69頁(yè)發(fā)熱發(fā)熱感染性疾病血液性疾病腫瘤風(fēng)濕病性疾病復(fù)雜第2頁(yè)/共69頁(yè)關(guān)節(jié)痛

≈發(fā)熱關(guān)節(jié)痛炎癥性風(fēng)濕性疾?。≧A,AS）感染性（細(xì)菌、病毒）非炎癥性血液病，創(chuàng)傷，腫瘤,內(nèi)分泌風(fēng)濕性疾病(OA)復(fù)雜第3頁(yè)/共69頁(yè)關(guān)節(jié)炎與關(guān)節(jié)痛主觀癥狀客觀表現(xiàn)關(guān)節(jié)炎主觀癥狀客觀表現(xiàn)關(guān)節(jié)痛第4頁(yè)/共69頁(yè)關(guān)節(jié)痛診治思路疾病的解剖定位：關(guān)節(jié)或非關(guān)節(jié)病理過(guò)程的本質(zhì)：炎性或非炎性受累程度：?jiǎn)侮P(guān)節(jié)多關(guān)節(jié)局部廣泛累及部位：外周、中軸、均有發(fā)病順序：增加、游走、間歇確定病程：急性或慢性伴發(fā)其他表現(xiàn)第5頁(yè)/共69頁(yè)疾病的解剖定位：關(guān)節(jié)OR非關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)包括滑膜關(guān)節(jié)液關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶關(guān)節(jié)囊鄰近關(guān)節(jié)的骨非關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)包括關(guān)節(jié)外支撐韌帶肌腱滑囊肌肉筋膜骨骼神經(jīng)表覆皮膚第6頁(yè)/共69頁(yè)疾病的解剖定位：關(guān)節(jié)OR非關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)疼痛而被動(dòng)活動(dòng)無(wú)痛。。無(wú)骨擦音、不穩(wěn)或畸形。非關(guān)節(jié)疾病表現(xiàn)為深在而彌漫性疼痛、主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)受限。腫脹、骨擦音、不穩(wěn)、絞鎖現(xiàn)象或畸形關(guān)節(jié)疾?。翰轶w鑒別第7頁(yè)/共69頁(yè)影響關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)的疾病鑒別類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)腘窩囊腫（Baker囊腫）強(qiáng)直性脊柱炎(AS)附著點(diǎn)炎（踝及跟部肌腱受累）銀屑病關(guān)節(jié)炎(PSA)臘腸指（屈肌腱與關(guān)節(jié)同時(shí)受累）痛風(fēng)(GOUT)單側(cè)肩的肌腱炎結(jié)核(TB)可引起肌腱炎第8頁(yè)/共69頁(yè)病理過(guò)程性質(zhì)：炎性O(shè)R非炎性

紅腫熱痛，全身表現(xiàn)，晨僵，實(shí)驗(yàn)室證據(jù)炎性疾病伴腫脹和紅熱的疼痛，無(wú)炎癥和全身表現(xiàn)，無(wú)晨僵和輕晨僵，實(shí)驗(yàn)室檢查陰性。非炎性疾病第9頁(yè)/共69頁(yè)炎性疾病感染性疾病淋球菌結(jié)核等晶體誘發(fā)疾病痛風(fēng)假痛風(fēng)等免疫相關(guān)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等特發(fā)性第10頁(yè)/共69頁(yè)細(xì)菌感染第11頁(yè)/共69頁(yè)痛風(fēng)第12頁(yè)/共69頁(yè)RA第13頁(yè)/共69頁(yè)非炎性疾病外傷肩袖撕裂修復(fù)不良骨性關(guān)節(jié)炎腫瘤色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎疼痛放大纖維肌痛第14頁(yè)/共69頁(yè)肩袖撕裂第15頁(yè)/共69頁(yè)骨性關(guān)節(jié)炎第16頁(yè)/共69頁(yè)色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎第17頁(yè)/共69頁(yè)受累關(guān)節(jié)程度：?jiǎn)侮P(guān)節(jié)OR多關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)疾病單關(guān)節(jié)寡關(guān)節(jié)2-4個(gè)關(guān)節(jié)多關(guān)節(jié)大于4個(gè)關(guān)節(jié)局限性外傷泛發(fā)性纖維肌痛非關(guān)節(jié)疾病第18頁(yè)/共69頁(yè)急性單關(guān)節(jié)晶體性關(guān)節(jié)炎外傷感染性關(guān)節(jié)炎：細(xì)菌、病毒、分枝桿菌萊姆病回紋型風(fēng)濕病急性單關(guān)節(jié)炎第19頁(yè)/共69頁(yè)慢性單關(guān)節(jié)炎慢性單關(guān)節(jié)炎感染性不明原因腫瘤炎癥性非炎癥性診斷需仔細(xì)慎重！第20頁(yè)/共69頁(yè)寡關(guān)節(jié)（2-4個(gè)關(guān)節(jié)）

反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎：下肢非對(duì)稱

銀屑病關(guān)節(jié)炎：散在分布于近端指間關(guān)節(jié)、

遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)非對(duì)稱

銀屑病關(guān)節(jié)炎第21頁(yè)/共69頁(yè)多關(guān)節(jié)對(duì)稱包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎結(jié)締組織病風(fēng)濕熱(成人起病)

病毒性

萊姆病

幼年型關(guān)節(jié)炎(全身型、多關(guān)節(jié)型)非對(duì)稱包括脊柱關(guān)節(jié)病晶體性關(guān)節(jié)炎第22頁(yè)/共69頁(yè)確定病程（急性或慢性）

慢性急性6周0周第23頁(yè)/共69頁(yè)

急性病程細(xì)菌

病毒：微小病毒B19,風(fēng)疹病毒

風(fēng)濕熱

反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎

回紋型風(fēng)濕病

晶體性關(guān)節(jié)炎：痛風(fēng)-夜間發(fā)作

部分老年RA、部分銀屑病關(guān)節(jié)炎第24頁(yè)/共69頁(yè)慢性病程類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

脊柱關(guān)節(jié)病骨性關(guān)節(jié)炎慢性痛風(fēng)幼年型關(guān)節(jié)炎肥厚性骨關(guān)節(jié)病分枝桿菌和真菌性關(guān)節(jié)炎神經(jīng)性關(guān)節(jié)病(夏科氏關(guān)節(jié)病)第25頁(yè)/共69頁(yè)持續(xù)時(shí)間類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)晨僵，

腫痛時(shí)間至少6周，出現(xiàn)關(guān)節(jié)損傷；輕者滑膜肥厚、重者關(guān)節(jié)形強(qiáng)直。骨性關(guān)節(jié)炎：初期可能無(wú)癥狀或僅有輕微不適感，后期可產(chǎn)生骨性結(jié)節(jié)或畸形，關(guān)節(jié)痛可能加重或無(wú)改變。第26頁(yè)/共69頁(yè)持續(xù)時(shí)間痛風(fēng)：多于2周內(nèi)發(fā)作的關(guān)節(jié)可完全恢復(fù)正常，數(shù)月，數(shù)年后間歇發(fā)作；大多病例侵犯的關(guān)節(jié)越來(lái)越多，最終成為永久性慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，晚期可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和病殘。反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎：無(wú)論癥狀持續(xù)長(zhǎng)短，最終完全恢復(fù)，一般無(wú)關(guān)節(jié)和骨質(zhì)破壞，不留后遺癥。第27頁(yè)/共69頁(yè)累及部位：外周關(guān)節(jié)

雙側(cè)、對(duì)稱大小關(guān)節(jié)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、

系統(tǒng)性紅斑狼瘡等

遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)：骨性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎

第一跖趾關(guān)節(jié)：痛風(fēng)第28頁(yè)/共69頁(yè)中軸或中軸并外周炎癥性非炎癥性脊柱關(guān)節(jié)病骨性關(guān)節(jié)炎幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(全身型、多關(guān)節(jié)型)彌漫性特發(fā)性骨肥厚成人Still病脊柱骨骺發(fā)育不良

SAPHO綜合征滑膜炎、痤瘡、膿皰病、骨肥厚、骨髓炎

褐黃病性關(guān)節(jié)炎缺乏尿黑酸氧化酶

痛風(fēng)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎極少累及中軸！第29頁(yè)/共69頁(yè)

中軸脊柱受累的關(guān)節(jié)病強(qiáng)直性脊柱炎：腰痛和僵硬，活動(dòng)后減輕；后期呈完全骨性強(qiáng)直，無(wú)跳躍性區(qū)域受累。脊柱關(guān)節(jié)炎：（瑞特綜合征，銀屑病關(guān)節(jié)炎，腸病性關(guān)節(jié)炎等），單側(cè)不對(duì)稱的骶髂關(guān)節(jié)炎；

少數(shù)可發(fā)展為脊柱炎；呈跳躍性區(qū)域受累，表現(xiàn)為不完全的非對(duì)稱性強(qiáng)直。感染性：脊柱結(jié)核（POTT?。盒刈迪露魏脱?。第30頁(yè)/共69頁(yè)發(fā)病順序增加：骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、

反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎

游走：風(fēng)濕熱、淋球菌、奈瑟菌關(guān)節(jié)炎

間歇：痛風(fēng)(早期)、回紋型風(fēng)濕病、

成人Still病第31頁(yè)/共69頁(yè)關(guān)節(jié)痛伴隨其他部位的癥狀骨性關(guān)節(jié)炎：一般無(wú)全身癥狀類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：除關(guān)節(jié)癥狀外，可有發(fā)熱，乏力，肌肉等附屬器官的損傷大小魚際、骨間肌萎縮多發(fā)性肌炎/皮肌炎：頸肌，肩帶肌，髖帶肌的疼痛，無(wú)力與萎縮第32頁(yè)/共69頁(yè)

關(guān)節(jié)痛伴隨其他部位的癥狀纖維肌痛綜合征：全身性疼痛，壓痛點(diǎn)及壓抑系統(tǒng)性紅斑狼瘡：44-63%皮疹，紅斑，脫發(fā)和粘膜病變按壓力約為4kg，按壓18個(gè)壓痛點(diǎn)中至少有11個(gè)疼痛第33頁(yè)/共69頁(yè)關(guān)節(jié)痛伴隨其他部位的癥狀白塞?。?0-50%口腔潰瘍，陰部潰瘍及下肢結(jié)節(jié)紅斑干燥綜合征：54%口干，眼干系統(tǒng)性硬化癥：60-80%皮膚的水腫和硬化第34頁(yè)/共69頁(yè)關(guān)節(jié)痛伴隨其他部位的癥狀瑞特綜合征：尿道炎、虹膜炎和結(jié)膜炎以及關(guān)節(jié)炎等三聯(lián)征腸病性關(guān)節(jié)炎：20-62%常伴有潰瘍性結(jié)腸炎與克隆氏病銀屑病關(guān)節(jié)炎：特有的銀屑樣皮疹第35頁(yè)/共69頁(yè)常見(jiàn)免疫相關(guān)性關(guān)節(jié)炎診治思路類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎痛風(fēng)第36頁(yè)/共69頁(yè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因未明的自身免疫性疾病復(fù)雜的、多因素的發(fā)病機(jī)制臨床經(jīng)過(guò)多變，致殘性，預(yù)后難料對(duì)稱性多關(guān)節(jié)慢性炎癥性疾病可伴有關(guān)節(jié)外系統(tǒng)性損害第37頁(yè)/共69頁(yè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病理特點(diǎn)滑膜炎：大量淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞血管翳：侵蝕性，最易形成于滑膜皺褶處，可長(zhǎng)入入軟骨下，導(dǎo)致囊性變，最終骨破壞血管炎第38頁(yè)/共69頁(yè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)（關(guān)節(jié)）一般癥狀典型表現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛，腫脹，晨僵，活動(dòng)受限急性，慢性單關(guān)節(jié)，少關(guān)節(jié)，多關(guān)節(jié)對(duì)稱每個(gè)動(dòng)關(guān)節(jié)均可受累第39頁(yè)/共69頁(yè)關(guān)節(jié)受累部位第40頁(yè)/共69頁(yè)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)第41頁(yè)/共69頁(yè)滑囊炎/皮下結(jié)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)鞏膜炎鞏膜軟化干燥綜合征眼干口干淋巴結(jié)病心包炎腱鞘腫脹腱鞘炎淀粉樣變感覺(jué)運(yùn)動(dòng)多神經(jīng)病寰樞(椎)半脫位（極少引起頸髓壓迫）胸腔積液纖維性肺泡炎Caplan’s綜合征小氣道疾病結(jié)節(jié)病貧血腕管綜合征血管炎引起甲褶損傷脾大（Felty’s綜合征）下肢潰瘍踝部水腫第42頁(yè)/共69頁(yè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

自身抗體診斷價(jià)值分析抗體特異性%敏感性%抗CCP96.6346.60APF91.5748.67抗Sa抗體91.5536.68AKA89.0144.131︰32RF72.4361.931︰64RF80.2551.381︰128RF90.5332.57第43頁(yè)/共69頁(yè)1987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)1、晨僵:

至少1小時(shí)(≥6周)。2、多關(guān)節(jié)炎:

14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)中≥3個(gè)同時(shí)腫脹或積液(≥6周).3、手關(guān)節(jié)炎:

腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹(≥6周)。4、對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎(≥6周)。5、皮下結(jié)節(jié)。6、X線:

手和腕關(guān)節(jié)的X線改變。7、類風(fēng)濕因子:類風(fēng)濕因子陽(yáng)性(該滴度在正常人的陽(yáng)性率<5%)。*具備4條或4條以上，敏感性94%，特異性89%第44頁(yè)/共69頁(yè)受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)1中大關(guān)節(jié)02-10中大關(guān)節(jié)11-3小關(guān)節(jié)24-10小關(guān)節(jié)3>10至少一個(gè)為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測(cè)(0-3)RF或抗CCP均陰性0RF或抗CCP至少一項(xiàng)低滴度陽(yáng)性2RF或抗CCP至少一項(xiàng)高滴度陽(yáng)性3滑膜炎持續(xù)時(shí)間(0-1)<6周06周1急性期反應(yīng)物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高16分或以上肯定RA診斷ACR/EULAR2009年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)第45頁(yè)/共69頁(yè)骨性關(guān)節(jié)炎中年以后的慢性、退行性關(guān)節(jié)病多累及負(fù)重關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)疼痛、變形和活動(dòng)受限呈世界性分布，是最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)炎第46頁(yè)/共69頁(yè)骨性關(guān)節(jié)炎病理改變累及軟骨、軟骨下骨板、滑膜等關(guān)節(jié)周圍組織軟骨破壞、軟骨下骨硬化、囊性變、代謝性骨贅形成第47頁(yè)/共69頁(yè)骨關(guān)節(jié)炎與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎鑒別第48頁(yè)/共69頁(yè)骨關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)第49頁(yè)/共69頁(yè)ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)（膝OA）臨床：1.前月大多數(shù)時(shí)間有膝痛2.有骨摩擦音3.晨僵<30分4.年齡>38歲5.有骨性膨大滿足1+2+3+4條或1+2+5條或1+4+5條即可診斷臨床+實(shí)驗(yàn)室+放射學(xué)：1.前月大多數(shù)時(shí)間有膝痛2.骨贅形成3.關(guān)節(jié)液檢查符合OA4.年齡>40歲5.晨僵<30分6.有骨摩擦音滿足1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條可診斷第50頁(yè)/共69頁(yè)手OA的診斷標(biāo)準(zhǔn)前月大多數(shù)時(shí)間有手痛、發(fā)酸、發(fā)僵10個(gè)指定的指間關(guān)節(jié)中有硬膨大的>2個(gè)掌指關(guān)節(jié)腫脹<2個(gè)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)硬性組織肥大>2個(gè)10個(gè)指間關(guān)節(jié)中有畸形的>1

滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條即可診斷第51頁(yè)/共69頁(yè)髖OA診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床：1.前月大多數(shù)時(shí)間髖痛2.內(nèi)旋<15。

3.血沉<45mm/h4.屈曲<1155.外旋>15。

6.晨僵<60分7.年齡>50歲8.內(nèi)旋時(shí)疼痛滿足1+2+3條或1+2+4條或1+5+7+8條即可診斷

臨床+實(shí)驗(yàn)室+放射學(xué)：1.前月大多數(shù)時(shí)間髖痛2.血沉<20mm/h3.X線片有骨贅形成4.X線片示髖關(guān)節(jié)間隙狹窄滿足1+2+3條或1+2+4條或1+3+4條即可診斷第52頁(yè)/共69頁(yè)強(qiáng)直性脊柱炎個(gè)體差異大早期階段：自然緩解和加重交替輕者：僅累及骶髂關(guān)節(jié)和腰椎重者：全身關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)外器官（尤其青少年，髖和膝關(guān)節(jié)）預(yù)期壽命與正常人無(wú)明顯差別第53頁(yè)/共69頁(yè)強(qiáng)直性脊柱炎臨床表現(xiàn)（骨關(guān)節(jié)）中軸關(guān)節(jié)(骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎)和附著點(diǎn)炎肢帶關(guān)節(jié)(肩和髖關(guān)節(jié)炎)外周關(guān)節(jié)（膝關(guān)節(jié)）骨關(guān)節(jié)的并發(fā)癥：骨質(zhì)疏松,椎體骨折,椎間盤炎,假關(guān)節(jié)形成等第54頁(yè)/共69頁(yè)關(guān)節(jié)受累部位第55頁(yè)/共69頁(yè)強(qiáng)直性脊柱炎實(shí)驗(yàn)室檢查ESR，CRPHLA-B27陽(yáng)性、血清類風(fēng)濕因子陰性影像學(xué)證實(shí)的骶髂關(guān)節(jié)炎第56頁(yè)/共69頁(yè)第57頁(yè)/共69頁(yè)診斷強(qiáng)直性脊柱炎的紐約標(biāo)準(zhǔn)

（1984年修訂）臨床標(biāo)準(zhǔn)：1.下腰部疼痛至少持續(xù)3個(gè)月，活動(dòng)后減輕，休息后不消失

2.腰椎活動(dòng)受限（矢狀面與額狀面）

3.擴(kuò)胸度較同年齡與性別的正常人減小肯定AS：至少1條臨床標(biāo)準(zhǔn)+3級(jí)以上單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎或雙側(cè)2級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎第58頁(yè)/共69頁(yè)痛風(fēng)尿酸鹽在組織中沉積導(dǎo)致的臨床綜合征；男性多見(jiàn)，高峰年齡在50歲左右，女性多發(fā)生在絕經(jīng)期后；第59頁(yè)/共69頁(yè)痛風(fēng)誘因飲食習(xí)慣：飲食無(wú)度、饑餓、酗酒和高嘌呤飲食等勞累、創(chuàng)傷、手術(shù)等藥物：噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、維生素B12、環(huán)孢菌素A、胰島素、青霉素、抗癆藥等第60頁(yè)/共69頁(yè)痛風(fēng)臨床表現(xiàn)痛風(fēng)前期（無(wú)癥狀高尿酸血癥期）急性期（痛風(fēng)）：60％－70％首發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個(gè)關(guān)節(jié)