病情觀察在急診患者護(hù)理中的應(yīng)用

（優(yōu)選）病情觀察在急診患者護(hù)理中的應(yīng)用當(dāng)前1頁，總共51頁。內(nèi)容提要病情觀察的定義病情觀察的內(nèi)容病情觀察的路徑病情觀察的誤區(qū)當(dāng)前2頁，總共51頁。內(nèi)容提要：什么是病情觀察觀察什么怎樣做不要做什么小結(jié)當(dāng)前3頁，總共51頁。什么是病情觀察（評(píng)估）：病情觀察（評(píng)估）是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對(duì)患者的心理、生理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng).當(dāng)前4頁，總共51頁。病情評(píng)估的范圍：病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍包括但不限于：門診評(píng)估、住院時(shí)患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估（重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估（包括手術(shù)后評(píng)估、轉(zhuǎn)科評(píng)估、出院前評(píng)估等）,尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時(shí)間≧30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者當(dāng)前5頁，總共51頁。病情觀察病情觀察：即醫(yī)護(hù)人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息過程；觀察病情變化是醫(yī)護(hù)工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它貫穿于醫(yī)護(hù)的全過程。當(dāng)前6頁，總共51頁。觀察人員應(yīng)具備的條件廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)；嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)；高度的責(zé)任心；訓(xùn)練有素的觀察能力；五勤：勤巡視、勤視察、勤詢問、勤思考、勤記錄當(dāng)前7頁，總共51頁。病情觀察的方法直接觀察法:利用感覺器官觀察病人的方法：包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診，護(hù)士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識(shí)、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。間接觀察法:醫(yī)生、家屬交流、交接班閱讀病歷、檢驗(yàn)報(bào)告、借助儀器：如心電監(jiān)護(hù)儀、血糖檢測(cè)儀等。當(dāng)前8頁，總共51頁。內(nèi)容提要什么是病情觀察觀察什么怎樣做不要做什么小結(jié)當(dāng)前9頁，總共51頁。觀察什么一般情況的觀察；生命體征的觀察；意識(shí)狀態(tài)的觀察；瞳孔的觀察；心理狀態(tài)的觀察；特殊檢查或藥物治療的觀察。當(dāng)前10頁，總共51頁。面容與表情

常見的幾種典型面容:急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性感染性疾病，如大葉性肺炎等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性疾病如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。當(dāng)前11頁，總共51頁。體位疾病可影響患者的姿勢(shì)體位：如急性腹痛時(shí)，患者雙腿蜷曲，借以減輕疼痛；極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換或變換肢體的位置呈被動(dòng)臥位；長(zhǎng)期臥床時(shí)，觀察有無肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。常見體位：自動(dòng)體位被動(dòng)體位強(qiáng)迫體位

當(dāng)前12頁，總共51頁。姿勢(shì)與步態(tài)疾病可引起異常的姿勢(shì)和步態(tài)；常見典型異常步態(tài)：蹣跚步態(tài)（鴨步）常見于神經(jīng)系統(tǒng)疾病、佝僂病、大骨節(jié)病、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良等醉酒步態(tài)常見于小腦疾患、酒精或巴比妥中毒等當(dāng)前13頁，總共51頁。皮膚與粘膜觀察的方法主要靠視診，有時(shí)需配合觸診。觀察的內(nèi)容：皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。例如:貧血病人，其口唇蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；熱性病病人皮膚濕冷；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水腫，多表現(xiàn)為下肢水腫；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。當(dāng)前14頁，總共51頁。嘔吐物與排泄物應(yīng)注意觀察患者嘔吐的時(shí)間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)及伴隨癥狀等。觀察排泄物（糞便、尿液、汗液、痰液等）的性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無尿潴留、便秘、大小便失禁等。當(dāng)前15頁，總共51頁。(1)時(shí)間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食有關(guān)，發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂、副霍亂—米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或常情況。當(dāng)前16頁，總共51頁。(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時(shí)；咖啡色—陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻——腐臭味；腸梗阻———糞臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。當(dāng)前17頁，總共51頁。體溫體溫，應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上提示病情嚴(yán)重。

當(dāng)前18頁，總共51頁。脈搏脈搏:應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。如脈搏少于60次/min或多于140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。

當(dāng)前19頁，總共51頁。呼吸呼吸：應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。當(dāng)前20頁，總共51頁。血壓應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓差等對(duì)高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg(12.6Kpa)以上或收縮壓持續(xù)低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血壓時(shí)高時(shí)低，均為異常的表現(xiàn)。當(dāng)前21頁，總共51頁。意識(shí)嗜睡是輕度的意識(shí)障礙，病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被輕度刺激或語音喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。意識(shí)模糊意識(shí)障礙程度較嗜睡深，對(duì)周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡(jiǎn)短遲鈍，思維與語言不連貫，表情淡漠，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、瞻望或精神錯(cuò)亂。當(dāng)前22頁，總共51頁。意識(shí)昏睡接近不省人事的意識(shí)狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。較強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡?；杳允菄?yán)重的意識(shí)障礙，也是病情危急的信號(hào)。按其程度可分為：（1）淺昏迷（2）深昏迷當(dāng)前23頁，總共51頁。格拉斯哥昏迷計(jì)分法（GCS）

睜眼反應(yīng)計(jì)分言語反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑活動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動(dòng)1GCS量表總分范圍為3-5分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。評(píng)分為3-6分說明預(yù)后差，7-10分為預(yù)后不良，11-15分為預(yù)后良好當(dāng)前24頁，總共51頁。瞳孔眼睛是心靈的窗口，而我們要把眼睛看成大腦的窗口。瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個(gè)重要指征，應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)與對(duì)稱性。正常人瞳孔呈圓形、邊緣整齊、兩側(cè)對(duì)稱、相等，對(duì)光反應(yīng)靈敏（遇光收縮，昏暗處放大）在自然光線下直徑約為2.5mm~4mm。如：兩側(cè)瞳孔大小不等提示腦疝早期；瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失常見于危重或深昏迷患者;瞳孔縮小可見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、虹膜炎及藥物引起（如嗎啡）等；瞳孔散大可見于外傷、青光眼、視神經(jīng)萎縮等。當(dāng)前25頁，總共51頁。心理反應(yīng)

認(rèn)知能力的觀察情緒狀態(tài)的觀察社會(huì)狀況的觀察：心理壓力的應(yīng)激對(duì)策：再思、降低、放松、釋放

當(dāng)前26頁，總共51頁。特殊檢查或藥物治療的觀察特殊檢查后的觀察：防止并發(fā)癥的發(fā)生；一般治療方法時(shí)病人的觀察：觀察治療是否有效、有無并發(fā)癥；藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應(yīng)。當(dāng)前27頁，總共51頁。夜間觀察技巧夜間病人處于睡眠狀態(tài)，受環(huán)境生物節(jié)律和生理、病理變化的影響，病情的表現(xiàn)方式與日間不同，存在潛在的病情驟然變化。特別是午夜至凌晨這段時(shí)間，迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，呼吸中樞興奮性降低，腎上腺皮質(zhì)激素水平下降，機(jī)體各種應(yīng)激能力和防御能力降低。特別是一些老年病人、心臟病病人、危重病人容易出現(xiàn)心肌缺氧、心律失常、低氧血癥，甚至心力衰竭、呼吸衰竭等。當(dāng)前28頁，總共51頁。內(nèi)容提要什么是病情觀察觀察什么怎樣做不要做什么小結(jié)當(dāng)前29頁，總共51頁。眼觀六路耳聽八方觀察敏銳搶救及時(shí)技能過硬配合得當(dāng)當(dāng)前30頁，總共51頁。降階梯思維首先考慮會(huì)造成最嚴(yán)重后果的疾病狀態(tài)，而不是按照發(fā)病率來考慮例如，上呼吸道感染VS爆發(fā)性心肌炎當(dāng)前31頁，總共51頁。應(yīng)用自重到輕的診斷思路在分析急診病人病情時(shí)，應(yīng)以按照自重到輕的思路，亦就是先排除致命性疾病。如腹痛，先排除宮外孕及其他血管、臟器破裂的疾病，壞死性胰腺炎，胃穿孔，化膿性膽管炎等；如胸痛，應(yīng)先考慮心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺梗塞及食道裂孔疝等，以免把致命疾病漏診。

當(dāng)前32頁，總共51頁。腹痛：血管／內(nèi)臟破裂（宮外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主動(dòng)脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動(dòng)脈栓塞；AMI首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序當(dāng)前33頁，總共51頁。急診臨床工作中的四條界限

一、瀕死指征

二、危重的指征

三、器質(zhì)性與功能性

四、傳染與非傳染

當(dāng)前34頁，總共51頁。一、瀕死指征

這是急診最危重的病人，來診后應(yīng)立即給氧，開放靜脈的搶救措施，應(yīng)反應(yīng)迅速，確保4分鐘的搶救最佳時(shí)間。判斷瀕死的指征，是血壓測(cè)不到或只在某處聽到一下，如60/0；脈搏消失或極微弱；呼吸慢而不規(guī)則、雙吸氣、長(zhǎng)吸氣及淹氣樣呼吸；及瞳孔散大、居中及對(duì)光反應(yīng)消失。反之如生命指征均正常，一般不會(huì)突然死亡，如突發(fā)性死亡，亦屬猝死，是無法預(yù)測(cè)的。

當(dāng)前35頁，總共51頁。

二、危重的指征【意識(shí)障礙及精神癥狀】意識(shí)障礙范圍很廣，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障礙。嚴(yán)重的意識(shí)障礙一般均能意識(shí)到病情危重，而對(duì)輕度意識(shí)障礙及精神癥狀，常認(rèn)識(shí)不足。但一旦發(fā)生意識(shí)障礙，則意味著病情嚴(yán)重。如老年人發(fā)生輕度意識(shí)障礙，如嗜睡應(yīng)想到嚴(yán)重感染。如出現(xiàn)癥狀性精神癥狀，亦應(yīng)想到病情嚴(yán)重此類病人有腦血管病、肝昏迷、尿毒癥、敗血病、垂體危象、結(jié)核病、酒精戒斷、胰性腦病等。我們遇到一例老人出現(xiàn)精神異常，結(jié)果是低血糖。所以凡軀體性疾病引起意識(shí)或精神異常，即使癥狀輕微，亦是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)；不應(yīng)輕易轉(zhuǎn)到精神病院。

當(dāng)前36頁，總共51頁。危重指征【呼吸異?！?/p>

呼吸異常包括呼吸困難、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸節(jié)律異常。在四大生命指征中，呼吸常不被重視，其原因可能是量化概念不如血壓、心率明顯。有多例病人以呼吸窘迫為臨終表現(xiàn)“呼吸急促者要死,血氧飽和度持續(xù)不上升的要死”的警語，以提示對(duì)呼吸的重視。

當(dāng)前37頁，總共51頁。

危重指征

休克是常見危重急癥，急診科醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)注意識(shí)別。目前認(rèn)為休克是組織細(xì)胞對(duì)氧需求及氧利用障礙，表現(xiàn)為組織缺氧，如四肢厥冷，冷汗，指壓痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血壓下降，脈壓差縮小，早期血壓可正常，甚至升高。發(fā)現(xiàn)愈早，預(yù)后愈好。對(duì)休克應(yīng)強(qiáng)調(diào)病因診斷和治療，絕不應(yīng)局限于提高血壓.如宮外孕所致的失血性休克，不去積極尋找病因，只盲目用縮血管藥升血壓，會(huì)導(dǎo)致可悲的結(jié)局。

當(dāng)前38頁，總共51頁。危重指征抽搐亦是一個(gè)危重急癥，抽搐如不能控制，病人幾乎均死亡。抽搐的病因很多，應(yīng)積極尋找病因，對(duì)癥治療，而不宜盲目用鎮(zhèn)靜藥，如低血鉀、低血鈉、低血糖等。常見的病因有腦血管病、肺心病、癲癇、顱內(nèi)感染

、

尿毒癥、中暑、肝性腦病、高滲昏迷、顱內(nèi)壓高、藥物（氯丙嗪、三環(huán)類抗抑郁藥）、中暑等。在炎熱的夏季，如有高熱、昏迷、抽搐病人，多考慮中暑為好，特別有超高熱的病人。

當(dāng)前39頁，總共51頁。危重指征腦干癥狀

眩暈是常見急癥，老年病人多數(shù)是椎基底動(dòng)脈供血不足，而預(yù)后絕大多數(shù)是好的；但少數(shù)可能是椎基底動(dòng)脈閉塞，即腦干或小腦梗塞，要致命的，可引起呼吸驟停。所以對(duì)眩暈病人，除注意交叉性偏癱、四肢癱、眼征（眼震、復(fù)視、外展神經(jīng)麻痹）。此外，還應(yīng)注意麻痹癥狀，如咳痰不暢、

飲水嗆咳等。

當(dāng)前40頁，總共51頁。危重指征【煩躁不安與呻吟不息】煩躁不安應(yīng)理解為一種精神狀態(tài)改變，呻吟不息是病痛超過其耐受能力，是病情篤重的表現(xiàn)，一定要認(rèn)真對(duì)待，詳細(xì)檢查，一般應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)查，如此類病人突然變?yōu)榘察o無聲，是臨終表現(xiàn)，可能是極度衰弱，無力呻吟。對(duì)煩躁不安病人必須上級(jí)醫(yī)師親自查看，應(yīng)檢查有無尿潴留、缺氧、心衰、休克等，不要冒然使用安定，經(jīng)詳細(xì)檢查后，確無明顯原因，可使用安定鎮(zhèn)靜，否則連輸液都無法進(jìn)行，但需嚴(yán)密觀察病情，但有時(shí)用鎮(zhèn)靜劑后引起病人死亡。當(dāng)前41頁，總共51頁。危重指征【腹脹】

腹脹是一個(gè)不令人注意的癥狀，通俗地說有“氣脹”和“水脹”。前者是胃腸功能衰竭，，為腸麻痹，叩診呈鼓音，或稱假性腸梗阻，是多臟器功能衰竭的一部分，有嚴(yán)重的基礎(chǔ)病，或伴有呼吸或循環(huán)功能衰竭，如伴隨腹脹，則應(yīng)考慮胃腸功能衰竭，是比呼吸循環(huán)衰竭更難處理的危重癥，應(yīng)及早識(shí)別和處理；后者是腹腔積液，有移動(dòng)性濁音，常見于壞死性胰腺炎，

宮外孕，腹膜炎（原發(fā)性，繼發(fā)性，多漿膜炎）等。壞死性胰腺炎可兩者并存。腹脹可以是急診第一主訴，亦可在搶救過程中發(fā)生，應(yīng)注意觀察。

當(dāng)前42頁，總共51頁。危重指征【序貫性臟器功能衰竭】

臨床上常見高齡（>80歲）病人，初來診時(shí)病情并不嚴(yán)重，但逐步進(jìn)展，最后死亡。如初診時(shí)可能僅是肺部感染，但隨之心力衰竭、呼吸衰竭或腎功衰竭，接踵而來，其原因是老年病人有多器官功能障