從ACCORD研究看糖尿病血脂管理之他汀主旋律

從ACCORD研究看糖尿病血脂管理之他汀主旋律第1頁/共66頁目錄12糖尿病血脂管理的重要性ACCORD研究：他汀單用VS.他汀+貝特3辛伐他汀全面、安全的調(diào)脂治療第2頁/共66頁2型糖尿病的大血管病變較微血管病變更為常見9%0510152025糖尿病確診人群9年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生比例（%）AdaptedfromTurnerRetalAnnInternMed1996;124:136-145.n=5102大血管病變微血管病變20%n=5102大血管病變是微血管病變的2倍第3頁/共66頁大血管并發(fā)癥是糖尿病患者的主要死亡原因冠心病，卒中和外周血管病其它67%67%33%AlexanderCM,AntonelloSPractDiabet2002;21:21-28.MorrishNJetal.Diabetologia2001;44(suppl2):s14-21.

2型糖尿病病人52%死于心血管并發(fā)癥，11%死于糖尿病腎病。1型糖尿病病人44%死于心血管并發(fā)癥，21%死于糖尿病腎病。糖尿病患者的死亡原因構(gòu)成第4頁/共66頁UKPDS研究顯示：

LDL-C、HDL-C分別是糖尿病患者冠心病危險(xiǎn)的第一位和第二位預(yù)測因素序位冠心?。╪=280）非致死性或致死性心肌梗死（n=192）致死性心肌梗死（n=97）變量P值變量P值變量P值第一位LDL-C<0.0001LDL-C0.0022DBP0.0012第二位HDL-C0.0001DBP0.0074LDL-C0.0012第三位HbA1c0.0022吸煙0.025HbA1c0.024第四位SBPP0.0065HDL-C0.025第五位吸煙0.050HbA1c0.053多因素分析后危險(xiǎn)因素模式AdaptedfromTurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.第5頁/共66頁

LDL-C和HDL-C水平與冠心病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)HDL-C15%57%LDL-CLDL-C每升高1mmol/L冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加57%HDL-C每升高0.1mmol/L，冠心病風(fēng)險(xiǎn)下降15%AdaptedfromTurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.第6頁/共66頁LDL-C每降低1mmol/L，糖尿病患者血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低LDL-C每降低1mmol/L，血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低的程度P<0.0001P<0.00010-10%-5%-15%-25%-20%中風(fēng)心血管原因死亡血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降率主要血管事件糖尿病者心肌梗死/冠脈死亡冠脈重建術(shù)需求任何原因死亡P=0.029%13%21%22%25%P<0.0001P<0.000121%P=0.0002

CholesterolTreatmentTrialists’(CTT)Collaborators.Lancet.2008;371:117–25第7頁/共66頁

HDL-C降低10mg/dL，糖尿病患者冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加22%20（%）10mg/dL22%3010HDL-C冠心病風(fēng)險(xiǎn)1.000.820.700.51

0.000.501.001.502.002.5031mg/dL39mg/dL45mg/dL58mg/dL心血管疾病的危險(xiǎn)比HDL-C四分位數(shù)，均值BVHoward.Arteriosclerosis,Thrombosis,andVascularBiology.2000;20:830.StrongHeartStudy研究：2,034例糖尿病患者（4,549位受試者）第8頁/共66頁隨著TG升高，冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加男性女性32.51.50.521050100150200300400250350冠心病相對風(fēng)險(xiǎn)TG水平（mg/dL）N=5127CastelliWP.AmJCardiol.1992;70:3H-9H.第9頁/共66頁4S研究證明：混合血脂異?；颊咧型瑫r存在（LDL-C↑、TG↑、HDL-C↓）者冠心病風(fēng)險(xiǎn)更高（LDL-C↑、TG↑、HDL-C↓）患者沒有主要冠脈事件的比例最低（LDL-C↑、TG↑、HDL-C↓）患者者安慰劑組主要冠脈事件為35.9%單純LDL-C升高安慰劑組主要冠脈事件為20.8%BallantyneCM.etal.Circulation2001;104;3046-3051.（LDL-C↑、TG↑、HDL-C↓）

患者安慰劑組單純LDL-C升高安慰劑組單純LDL-C升高辛伐他汀組（LDL-C↑、TG↑、HDL-C↓）

患者辛伐他汀組混合血脂異?；颊咄瑫r存在（LDL-C↑、TG↑、HDL-C↓）者發(fā)生冠心病風(fēng)險(xiǎn)更高（LDL-C↑、TG↑、HDL-C↓）的患者，與單純LDL-C升高的患者相比，主要冠脈事件

的發(fā)生率增加了15.1%；（LDL-C↑、TG↑、HDL-C↓）的患者，與接受他汀治療組的患者和單純LDL-C升高

未接受他汀治療組相比，未發(fā)生主要冠脈事件的比例最低；第10頁/共66頁在糖尿病個體中LDL-C顆粒變成小而密LDL-C，

小而密LDL-C數(shù)量增加糖尿病LDL顆粒“正?！盠DL-C水平,然而:“正?！盠DL-C水平非糖尿病

LDL顆粒LDL顆粒數(shù)量增加apoB濃度升高較低CHD風(fēng)險(xiǎn)較高運(yùn)載apoB的小而密LDL顆粒apoBLDL-CAdaptedfromAustinMA,EdwardsKLCurrOpinLipidol1996;7:167-171;AustinMAetalJAMA1988;260:1917-1921;SnidermanADetalDiabetesCare2002;25:579-582.小而密的LDL-C水平升高，更易導(dǎo)致動脈粥樣硬化。小而密LDL顆粒水平升高的個體通常HDL-C水平降低、TG水平升高，apoB濃度增加，apoB是最強(qiáng)的致動脈粥樣硬化的組分第11頁/共66頁富含TG的脂蛋白促進(jìn)小而密LDL的形成PatternBPatternA小而密LDLHLCETG富含TG的LDLCECETPTGCETGVLDL乳糜微粒LDL圖譜GGE正常LDL增加的

TRLAdaptedfromSyv?nneM,TaskinenM-RLancet1997;350:SI20-SI23.TaskinenM-RetalAnnMed1996;28:335-340.TG=甘油三酯;CE=膽固醇酯;HL=肝脂酶；GGE=梯度凝膠電泳;CETP=膽固醇酯轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白第12頁/共66頁2型糖尿病患者中的混合型血脂異常構(gòu)成McFarlaneSI,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86:713-718.ReuschJEB.AmJCardiol.2002;90(5A):19G-26G.第13頁/共66頁小而密LDL-C與動脈粥樣硬化斑塊RossR.NEnglJMed1999;340:115-126.Small-denseLDLLDLEndotheliumVesselLumenMonocyteMacrophageAdhesion

MoleculesFoamCellIntimaox-LDLCytokinesCellProliferation

MatrixDegradationGrowthFactors

MetalloproteinasesMCP-1Unstableplaque第14頁/共66頁HDL-C抗動脈粥樣硬化的作用AdaptedfromFanJ,WatanabeT.JAtherosclerThromb.2003;10:63–71.LDL,β-VLDL,Lp(a)單核細(xì)胞CD36

SR-A誘導(dǎo)粘附分子和趨化附著

VCAM-1

ICAM-1P-selectinE-selectin遷移MCP-1

CCR-2oxLDL氧化變異(GM-CSF)MacrophageFoamcell細(xì)胞因子

MMPs

肉皮素-1內(nèi)皮細(xì)胞T淋巴細(xì)胞內(nèi)膜管腔內(nèi)彈力膜平滑肌細(xì)胞CD40干擾素-γHDL-C抑制LDL-C的氧化HDL-C抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子和MCP-的表達(dá)HDL-C促進(jìn)膽固醇從泡沫細(xì)胞的外流第15頁/共66頁高甘油三酯血癥可能伴隨的致動脈粥樣硬化改變高TG乳糜微粒殘留物增加小而密LDL凝血狀態(tài)改變富含膽固醇的殘留物VLDL增加低HDLMillerM.EurHeartJ.1998;19(SupplH):H18-H22.高TG通常反映富含TG具有致動脈粥樣硬化作用的脂蛋白水平增加第16頁/共66頁糖尿病患者的血脂治療：

需LDL-C、HDL-C、TG三者兼顧HaffnerSM.DiabetesCare.2003;26(suppl1):S83-86.GarveyWT,etal.Diabetes.2003;52:453-462.第17頁/共66頁

他汀類藥物是糖尿病患者血脂治療的首選藥物中國2型糖尿病防治指南ADA中國成人血脂異常防治指南EuropeanDiabetesPolicyGroupAmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2010;33(Suppl1):S11-S61.

EuropeanDiabetesPolicyGroup1999.DiabetMed.1999;16:716-730.中國2型糖尿病防治指南2010版征求意見稿.中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-419.第18頁/共66頁單用他汀類是否可滿足患者需求？第19頁/共66頁目錄12糖尿病血脂管理的重要性ACCORD研究：他汀單用VS.他汀+貝特3辛伐他汀全面、安全的調(diào)脂治療第20頁/共66頁

控制糖尿病心血管危險(xiǎn)因素行動研究（ACCORD）

ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetes一項(xiàng)隨機(jī)、多中心、采用雙因素2×2析因分析的大型研究，選用10,251例有高危心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的中老年2型糖尿病患者血壓試驗(yàn)血脂試驗(yàn)收縮壓<120mmHg收縮壓<140mmHg辛伐他汀+安慰劑辛伐他汀+非諾貝特強(qiáng)化降糖(HbA1c<6.0%)1,1781,1931,3831,3745,128標(biāo)準(zhǔn)降糖(7.0%≤HbA1c≤7.9%)1,1841,1781,3701,3915,1232,3622,3712,7532,765試驗(yàn)?zāi)康模候?yàn)證對３個重要心血管疾病危險(xiǎn)因素的強(qiáng)化干預(yù)是否可降低２型糖尿病患者的心血管事件與微血管并發(fā)癥。ACCORDStudyGroup.AMJCardiol.2007;99(12A):21i-33iACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.第21頁/共66頁ACCORD血脂試驗(yàn)：研究設(shè)計(jì)試驗(yàn)?zāi)康模候?yàn)證在血糖和LDL-C得到控制的情況下，加用針對TG和HDL-C的治療策略是否可以為高危心血管病風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者帶來更多的大血管和微血管益處。BuseJBetal.AmJCardiol.2007;99(12A):21i-33i。TheACCORDStudyGroup.NEnglJMed2010;362:1563-1574。*辛伐他汀20-40mg/d的治療劑量，取決于一級預(yù)防或者二級預(yù)防**如果患者基線GFR≥50ml/min/1.73m2用160mg治療；如果基線GFR=30~50ml/min/1.73m2用54mg治療患者5,518例5,518例患者

辛伐他汀20-40mg/d的治療*2765隨機(jī)接受非諾貝特54-160mg/d根據(jù)患者LDL-C水平和心血管疾病史調(diào)整劑量4-8年（平均隨訪期為4.7年）2753隨機(jī)接受安慰劑1個月后1個月后第22頁/共66頁ACCORD血脂試驗(yàn)：糖尿病患者的調(diào)脂治療

——聯(lián)用非諾貝特是否帶來血管事件的更多獲益？TheACCORDStudyGroup.NEnglJMed2010;362:1563-1574.大血管事件擴(kuò)展終點(diǎn)(主要結(jié)果+心肌血運(yùn)重建術(shù)+因心力衰竭住院)總死亡率主要終點(diǎn)(心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中)任意一種次要終點(diǎn)首次發(fā)生主要心血管事件心血管死亡非致死性心肌梗死非致死性卒中主要終點(diǎn)第23頁/共66頁ACCORD血脂試驗(yàn)：入選患者的基線特征特征均值或%特征均值或%年齡(歲)62TC(mg/dL)175女性%31LDL-C(mg/dL)101種族/人種HDL-C(mg/dL)38

白人%68TG(mg/dL)*162

黑人%15BP(mmHg)134/74

西班牙人種%7血清肌酐(mg/dL)0.9二級預(yù)防%37目前吸煙%15糖尿病病程(年)*9他汀治療%60A1c(%)

*8.3其它降脂治療%8BMI(kg/m2)32２型糖尿病患者TheACCORDStudyGroup.NEnglJMed2010;362:1563-1574.第24頁/共66頁目錄12糖尿病血脂管理的重要性ACCORD研究：他汀單用VS.他汀+貝特3辛伐他汀全面、安全的調(diào)脂治療第25頁/共66頁ACCORD血脂試驗(yàn)：心血管事件的主要研究終點(diǎn)無差異主要終點(diǎn)TheACCORDStudyGroup.NEnglJMed2010;362:1563-1574.兩組間心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中發(fā)生率無差異第26頁/共66頁ACCORD血脂試驗(yàn)：

心血管事件的次要研究終點(diǎn)兩組無顯著差異TheACCORDStudyGroup.NEnglJMed2010;362:1563-1574.結(jié)果辛伐他汀+非諾貝特（n=2,765）辛伐他汀+安慰劑（n=2,753）HR（95%CI）P值發(fā)生事件例數(shù)發(fā)生率/年發(fā)生事件例數(shù)發(fā)生率/年主要終點(diǎn)+心肌血運(yùn)重建術(shù)+因心力衰竭住院6415.46676.60.94（0.85-1.05）0.30主要冠狀埃及事件3322.63532.80.92（0.79-1.07）0.26非致死性心肌梗死1731.31861.40.91（0.74-1.12）0.39卒中任意形式510.4480.41.05（0.71-1.12）0.80非致死性470.4400.31.17（0.76-0.78）0.48死亡全因死亡2031.52211.60.91（0.75-1.10）0.33心血管疾病原因990.71140.80.86（0.66-1.12）0.26致死或非致死性心力衰竭1200.91431.10.82（0.65-1.05）0.10全因死亡擴(kuò)展的主要心血管終點(diǎn)心血管原因死亡第27頁/共66頁ACCORD結(jié)果：

單用辛伐他汀組和聯(lián)用非諾貝特組的兩組

主要研究終點(diǎn)、次要研究終點(diǎn)為什么并沒有明顯差異第28頁/共66頁他汀類藥物可全面調(diào)脂：

對LDL-C、HDL-C、TG的調(diào)節(jié)作用有差異藥物分類LDL-CHDL-CTG他汀類*↓18-60%***↑5-15%↓7-37%****洛伐他汀20-80mg，普伐他汀20-40mg，辛伐他汀20-80mg，氟伐他汀20-80mg，阿托伐他汀10-80mg，瑞舒伐他汀and10-40mg**在高甘油三酯血癥的患者中可能有所增加***LDL-C最多降低60%以及甘油三酯最多降低37%均引自阿托伐他汀PIAdaptedfromNCEPExpertPanel.JAMA.2001;285:2486-2497.JonesPH,etal.fortheSTELLARStudyGroup.AmJCardiol2003;92:152-160.他汀類可顯著降低LDL-C，中等程度降低TG和中等程度升高HDL-C第29頁/共66頁ACCORD血脂試驗(yàn)：

辛伐他汀明顯降低LDL-C，貝特類藥物對LDL-C降低沒有貢獻(xiàn)非諾貝特類對LDL-C下降作用沒有貢獻(xiàn)，辛伐他汀可以明顯降低LDL-CACCORD血脂試驗(yàn)中，兩組均接受辛伐他汀的治療，HDL-C水平降低數(shù)值接近，大概由100mg/dL降低至80mg/dLLDL-CTheACCORDStudyGroup.NEnglJMed2010;362:1563-1574.相對于基線變化（mg/dL）100101.181.180第30頁/共66頁ACCORD血脂試驗(yàn)：辛伐他汀可使大多數(shù)患者HDL-C接近控制目標(biāo)，可升高至40.5mg/dLHDL-CACCORD血脂試驗(yàn)：入組糖尿病人群辛伐他汀基線值為38mg/dL雖然聯(lián)用非諾貝特組升高HDL-C更為顯著，但單用辛伐他汀即可將HDL-C升高接近控制目標(biāo)，HDL-C可由38.2mg/dL升高至40.5mg/dL。TheACCORDStudyGroup.NEnglJMed2010;362:1563-1574.相對于基線變化（mg/dL）3838.241.240.5第31頁/共66頁HDL-C升至42mg/dL左右即可帶來顯著的心血管獲益BarterPetal.NEnglJMed2007;357:1301-10.02468105年內(nèi)嚴(yán)重心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（%）Q1(<37)Q2(37to<42)Q3(42to<47)Q4(47to<55)Q5(≥55)事件數(shù)目5750343435患者數(shù)目473525550569544相對風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI)VSQ1Q20.85(0.57–1.25)Q30.57(0.36–0.88)Q40.55(0.35–0.86)Q50.61(0.38–0.97)TNT研究：HDL-C從37mg/dL升高至42mg/dL，嚴(yán)重的心血管事件發(fā)生率明顯減少，

HDL-C水平由42mg/dL進(jìn)一步升高，還會帶來更多的獲益。第32頁/共66頁ACCORD血脂試驗(yàn)：單用辛伐他汀也可使大多數(shù)患者TG達(dá)標(biāo)，可將TG降至144mg/dLTheACCORDStudyGroup.NEnglJMed2010;362:1563-1574.2010年ADA《糖尿病診療指南》：TG的基本控制目標(biāo)是<150mg/dL雖然聯(lián)用非諾貝特組降低TG更明顯，但單用辛伐他汀也可將TG降至140mg/dL左右TG相對于基線變化（mg/dL）164160122144第33頁/共66頁ACCORD血脂試驗(yàn)：

單用辛伐他汀也可顯著降低TC總膽固醇TheACCORDStudyGroup.NEnglJMed2010;362:1563-1574.第34頁/共66頁小結(jié)主要事件終點(diǎn)&次要事件終點(diǎn)：兩組并無差異盡管非諾貝特組：HDL-C↑，TG↓更為顯著ACCORD血脂試驗(yàn)：對于大部分患者來說，辛伐他汀可以滿足調(diào)脂治療的需求，聯(lián)用非諾貝特類并非必須，也未給糖尿病患者帶來更多的心血管事件獲益。第35頁/共66頁ACCORD血脂試驗(yàn)亞組分析：通過預(yù)先設(shè)定的亞組分支發(fā)現(xiàn)主要終點(diǎn)事件主要終點(diǎn)的亞組分析4個預(yù)先設(shè)定的血脂分支(按照基線值三分位分組)LDL-CTGHDL-C結(jié)合TG最高值和HDL-C最低值的三分位性別年齡種族基線時心血管疾病史糖化血紅蛋白血糖控制組其它預(yù)先設(shè)計(jì)的亞組BuseJBetal.AmJCardiol.2007;99(12A):21i-33i第36頁/共66頁

HDL-C<34mg/dl且TG≥200mg/dL的患者從辛伐他汀加用非諾貝特類的治療中獲益TheACCORDStudyGroup.NEnglJMed2010;362:1563-1574.4.95%ARR17.3212.37主要血管事件發(fā)生率（%）ARR:絕對危險(xiǎn)降低ACCORD血脂試驗(yàn)亞組分析結(jié)論：與單用辛伐他汀相比，辛伐他汀加用非諾貝特治療可使基線HDL-C<34mg/dl且TG≥200mg/dL的患者絕對危險(xiǎn)降低4.95%第37頁/共66頁既往臨床研究發(fā)現(xiàn)：進(jìn)一步升高HDL-C，降低TG可以進(jìn)一步減少糖尿病患者心血管事件；ACCORD血脂試驗(yàn)亞組分析顯示：辛伐他汀聯(lián)合非諾貝特進(jìn)一步升高HDL-C，降低TG的治療只使HDL-C<34mg/dl且TG≥200mg/dL的患者在心血管事件中獲益更多；HDL-C（>34mg/dL）、TG水平（<200mg/dL）不高的患者心血事件未見進(jìn)一步減少。ACCORD血脂試驗(yàn)亞組分析顯示：聯(lián)合用藥進(jìn)一步減少心血管事件只適用于HDL-C<34mg/dl且TG≥200mg/dL的患者第38頁/共66頁HDL-C<34mg/dl且TG≥200mg/dL的患者在臨床中只占少數(shù)第39頁/共66頁ACCORD血脂試驗(yàn)亞組：HDL-C<34mg/dl且TG≥200mg/dL患者在血脂異?；颊咧斜壤秊?7%941例4,577例TheACCORDStudyGroup.NEnglJMed2010;362:1563-1574.第40頁/共66頁中國糖尿病患者的血脂水平提示：

單用他汀類治療即可滿足一般人群調(diào)的脂需求WYangetal.NEnglJMed2010;362:1090-1101.根據(jù)2007-2008年我國的流行病學(xué)調(diào)查，我國HDL-C≤34mg/dL合并G≥200mg/dL的患者在糖尿病人群中相對占少數(shù)，因此聯(lián)合治療并非是每個患者都必須采用的治療手段，單用他汀類治療即可滿足一般人群調(diào)的脂需求。HDL（mg/dl）95%CITG（mg/dl）95%CI第41頁/共66頁ACCORD血脂試驗(yàn)：辛伐他汀治療后糖尿病患者主要心血管事件年發(fā)生率只有2.4%TheACCORDStudyGroup.NEnglJMed2010;362:1563-1574.P=0.33P=0.261.612.4ACCORD血脂試驗(yàn)結(jié)果：主要和次要的心血管事件的年發(fā)生率心血管事件年發(fā)生率（%）0.83P=0.322.21.470.72辛伐他汀組辛伐他汀聯(lián)合非諾貝特組第42頁/共66頁ACCORD血脂試驗(yàn)亞組分析：

為辛伐他汀降低糖尿病患者心血管事件提供了最新證據(jù)10.11ACCORD亞組:TG<204mg/dL,HDL>34mg/dL,n=4,54810.11主要心血管事件發(fā)生率（%）P=0.0637.523.5發(fā)生主要冠脈事件患者比例（%）ACCORD亞組中，TG<204mg/dL,HDL>34mg/dL的糖尿病患者人數(shù)（n=4,548）占入組人群的83%，而5年主要心血管發(fā)生率只有10%，低于即往5.4年4S研究的23.5%。TheACCORDStudyGroup.NEnglJMed2010;362:1563-1574.4S研究：冠心病合并糖尿病患者主要冠脈事件第43頁/共66頁ACCORD研究對辛伐他汀治療的啟示ACCORD研究提示我們：辛伐他汀可以滿足糖尿病患者的調(diào)脂需求一方面：對于HDL-C（>34mg/dL）、TG水平（<200mg/dL）不高的患者，單純使用辛伐他汀即可幫助患者實(shí)現(xiàn)血脂控制目標(biāo)。另一方面：高TG血癥和低HDL-C血癥（HDL-C<34mg/dl且TG≥200mg/dL）的患者可能聯(lián)用貝特類治療獲益。第44頁/共66頁2型糖尿病調(diào)脂治療中的細(xì)節(jié)問題血脂控制目標(biāo)藥物起始治療時機(jī)起始劑量及劑量調(diào)整達(dá)標(biāo)后做什么不達(dá)標(biāo)的原因和解決方案第45頁/共66頁各大指南中確定的2型糖尿病患者

LDL-C控制目標(biāo)一級預(yù)防：對沒有冠心病的人群進(jìn)行的預(yù)防。目的是防止動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展。二級預(yù)防：對患有冠心病者，控制其發(fā)展和防治并發(fā)癥中國2型糖尿病防治指南中國成人血脂異常防治指南ADA二級預(yù)防<2.07mmol/L(80mg/dL)或較基線狀態(tài)降低30%一40%<2.07mmol/L(80mg/dL)或較基線狀態(tài)降低30%一40%<1.8mol/L(70mg/dL)對于最大耐受劑量藥物治療仍無法達(dá)到目標(biāo)者，使LDL-C較基線狀態(tài)降低30-40%一級預(yù)防根據(jù)年齡和其他危險(xiǎn)因素<2.5mmol/L<2.59mol/L(100mg/dL)<2.59mol/L(100mg/dL)AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2010;33(Suppl1):S11-S61.中國2型糖尿病防治指南2010版征求意見稿.中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-419.第46頁/共66頁各大指南中確定的2型糖尿病患者

HDL-C及TG的控制目標(biāo)中國2型糖尿病防治指南中國成人血脂異常防治指南ADAHDL-C>1.0mmol/L(男)>1.3mmol/L(女)≥1.04mmol/L(40mg/dl)應(yīng)作為已有心血管疾病或尚無心血管疾病但已是高危患者的治療目標(biāo)>40mg/dL(男)>50mg/dL(女)TG<1.7mmol/L(150mg/dL<1.7mmol/L(150mg/dL)<1.7mmol/L(150mg/dL)AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2010;33(Suppl1):S11-S61.中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-419.第47頁/共66頁TG≥4.5mmol/L時才首先考慮降低TG的治療針對TG的治療缺少循證證據(jù)Circulation106(25):3143-3421,2002.*中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-419..?中國2型糖尿病防治指南2010版征求意見稿.

第48頁/共66頁2型糖尿病調(diào)脂治療中的細(xì)節(jié)問題血脂控制目標(biāo)藥物起始治療時機(jī)起始劑量及劑量調(diào)整達(dá)標(biāo)后做什么不達(dá)標(biāo)的原因和解決方案第49頁/共66頁血脂水平：中國糖尿病患者

LDL-C及TG輕微升高，HDL-C水平正常AdaptedfromWenyingYang,etal.NEnglJMed2010;362:1090-101.LDL-C（2.8-3.0mmol/L)TG(1.9-2.3mmol/L)HDL-C(1.1-1.3mmol/L)第50頁/共66頁達(dá)標(biāo)率：中國糖尿病患者

LDL-C達(dá)標(biāo)率不高，TG和HDL-C的達(dá)標(biāo)率較高吳青等.中華保健醫(yī)學(xué)雜志2009年第11卷第5期:342-344.第51頁/共66頁各大指南強(qiáng)調(diào)，促進(jìn)LDL-C達(dá)標(biāo)

需盡早起始他汀類治療所有血脂異?；颊叨紤?yīng)接受強(qiáng)化生活方式干預(yù)一級預(yù)防：之前沒有心血管疾病年齡≥40歲如果LDL-C≥2.5mmol/L或TC≥4.5mmol/L：使用他汀類年齡<40歲同時存在其他心血管疾病危險(xiǎn)因素：開始使用他汀類二級預(yù)防：之前患有心血管疾病不論目前血脂水平如何，都應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥中國2型糖尿病防治指南2010版征求意見稿.中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-419.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2010;33(Suppl1):S11-S61.第52頁/共66頁2型糖尿病調(diào)脂治療中的細(xì)節(jié)問題血脂控制目標(biāo)藥物起始治療時機(jī)起始劑量及劑量調(diào)整達(dá)標(biāo)后做什么不達(dá)標(biāo)的原因和解決方案第53頁/共66頁血脂干預(yù)研究中他汀類的起始劑量及劑量調(diào)整VijanSetal.AnnInternMed.2004Apr20;140(8):650-8.藥物劑量mg/d阿托伐他汀10洛伐他汀20-40普伐他汀40辛伐他汀40藥物劑量mg/d阿托伐他汀20-40普伐他汀40辛伐他汀40氟伐他汀40第54頁/共66頁辛伐他汀常規(guī)劑量即可滿足糖尿病患者的調(diào)脂需求中國糖尿病患者LDL-C水平大概范圍是2.8-3.0mmol/L，達(dá)到目標(biāo)值2.07或2.5mmol/L需要降低10.7%~31%常規(guī)劑量(20-40mg)辛伐他汀可滿足中國糖尿病患者降低LDL-C的需求現(xiàn)有各種他汀降LDL-C達(dá)到30-40%左右所需的劑量（標(biāo)準(zhǔn)劑量）GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239第55頁/共66頁2型糖尿病調(diào)脂治療中的細(xì)節(jié)問題血脂控制目標(biāo)藥物起始治療時機(jī)起始劑量及劑量調(diào)整達(dá)標(biāo)后做什么不達(dá)標(biāo)的原因和解決方案第56頁/共66頁堅(jiān)持TLC（TherapeuticLifestyleChange）堅(jiān)持藥物治療血脂達(dá)標(biāo)后如何處理？第57頁/共66頁2型糖尿病調(diào)脂治療中的細(xì)節(jié)問題血脂控制目標(biāo)藥物起始治療時機(jī)起始劑量及劑量調(diào)整達(dá)標(biāo)后做什么不達(dá)標(biāo)的原因和解決方案第58頁/共66頁依從性及安全性是需要特別關(guān)注的問題原因生活方式其它危險(xiǎn)因素如高血糖起始劑量或劑量調(diào)整不合適