產(chǎn)前保健與胎兒評(píng)估

產(chǎn)前保健與胎兒評(píng)估第1頁(yè)/共66頁(yè)本章節(jié)重難點(diǎn)重點(diǎn)：預(yù)產(chǎn)期計(jì)算，產(chǎn)科檢查方法，胎盤功能檢查方法，孕產(chǎn)期用藥原則難點(diǎn)：骨盆內(nèi)外測(cè)量方法與判斷，胎兒電子監(jiān)測(cè)和胎兒生物物理檢測(cè)及其臨床意義，妊娠不同時(shí)期藥物敏感性自學(xué)：孕期營(yíng)養(yǎng)，孕期常見癥狀及處理第2頁(yè)/共66頁(yè)產(chǎn)前保健定義：從妊娠開始到分娩前的整個(gè)時(shí)期，對(duì)孕婦及胎兒進(jìn)行健康檢查以及對(duì)孕婦心理上的指導(dǎo)。包括：孕前檢查早孕診斷首次產(chǎn)科檢查隨后的產(chǎn)前檢查：指導(dǎo)孕期營(yíng)養(yǎng)和用藥//及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理異常情況//監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)情況//保證孕婦和胎兒的健康，直至安全分娩。第3頁(yè)/共66頁(yè)圍生醫(yī)學(xué)（圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)）與圍生期圍生期（perinatalperiod）：指產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的一段時(shí)間。分為4種，我國(guó)采用第一種，即妊娠滿28周（胎兒體重>1000g；或身長(zhǎng)>35厘米）→產(chǎn)后1周。最容易發(fā)生母兒并發(fā)癥，涉及小兒優(yōu)生。圍生醫(yī)學(xué)（perinatology,perinatalphasemedicine）圍產(chǎn)期死亡率：衡量產(chǎn)科、新生兒科質(zhì)量的重要指標(biāo)。第4頁(yè)/共66頁(yè)第一節(jié)孕婦監(jiān)護(hù)和管理一、孕婦監(jiān)護(hù)（antenatalcare）

——產(chǎn)前檢查是主要的手段孕婦監(jiān)護(hù)包括:1、產(chǎn)前檢查的時(shí)間

2、首次產(chǎn)前檢查

3、復(fù)診產(chǎn)前檢查早孕確定妊娠全面體檢中孕胎兒生長(zhǎng)初次胎動(dòng)B超檢查晚孕胎兒生長(zhǎng)胎兒監(jiān)護(hù)B超檢查第5頁(yè)/共66頁(yè)1、產(chǎn)前檢查的時(shí)間從確診早孕起行首次產(chǎn)前檢查，首次產(chǎn)前檢查無異常者，①妊娠20-36周：每4周檢查一次②妊娠36周后：每周檢查1次；共9次。高危孕婦者酌情增加次數(shù)。第6頁(yè)/共66頁(yè)2、首次產(chǎn)前檢查時(shí)間：從確診早孕起目的：確定孕婦與胎兒的健康情況；估計(jì)孕期與胎齡；制定后續(xù)的產(chǎn)科檢查情況；內(nèi)容：詢問病史、計(jì)算預(yù)產(chǎn)期、一般檢查、產(chǎn)前檢查等第7頁(yè)/共66頁(yè)健康史1）一般資料（年齡、職業(yè)）2）月經(jīng)、婚育史（預(yù)產(chǎn)期計(jì)算）3）本次妊娠經(jīng)過4）既往史和手術(shù)史5）家族史6）丈夫情況第8頁(yè)/共66頁(yè)健康史【預(yù)產(chǎn)期的推算】陽(yáng)歷日期計(jì)算方法末次月經(jīng)（LMP）××年××月××日－3月＋7日＝預(yù)產(chǎn)期（EDC）陰歷計(jì)算方法：換算成陽(yáng)歷或日數(shù)加15第9頁(yè)/共66頁(yè)如果某孕婦記不請(qǐng)她的LMP，怎么辦呢？？早孕開始的時(shí)間胎動(dòng)開始的時(shí)間子宮底高度第10頁(yè)/共66頁(yè)身體評(píng)估2.1一般性全身檢查①身高:<145cm,異常，手術(shù)可能性大。②體型：瘦→骨質(zhì)薄、胖→結(jié)局稍差。③步態(tài)：小兒麻痹,有骨盆畸形.懸垂腹→腹部大，兒頭不入盆。④體重：每周增長(zhǎng)不超過0.5kg，否則浮腫可能。⑤血壓：<140/90mmHg，不超過基礎(chǔ)血壓4/2kpa(30/15mmHg)。⑥心肺：心率、心律、雜音。其他：甲狀腺，乳房情況等第11頁(yè)/共66頁(yè)包括：腹部檢查、產(chǎn)道檢查、陰道檢查和肛門指檢2.2腹部檢查視---觸---聽視診：腹型→縱產(chǎn)、橫產(chǎn)、大小。四步觸診（fourmaneuversofLeopold）

目的：子宮大小--胎產(chǎn)式--胎先露--胎方位--銜接與否

步驟：宮底是什么--定左右--定先露--是否入盆。2.2產(chǎn)科檢查第12頁(yè)/共66頁(yè)第一步：站在右方，面對(duì)病人，測(cè)量宮高,腹圍。第二步：定左右→有時(shí)很難，把病人摸痛了，也拿不準(zhǔn)，一般情況下大而軟→背；小而空虛→肢體。枕左前、右前位都屬于正常胎位。第三步：定先露→感覺頭→硬、晃動(dòng)、浮球感。第四步：定是否入盆→手深壓時(shí)頭固定不動(dòng)為入盆。第13頁(yè)/共66頁(yè)聽診:部位：靠近胎背上方的腹壁；次數(shù)：120-160次/分頭位在臍與髂前上棘中點(diǎn);臀位在臍上聽診最清楚。注意：母體心率、動(dòng)脈血管音。第14頁(yè)/共66頁(yè)2.3骨盆測(cè)量1）骨盆外測(cè)量（多用）①髂棘間徑伸腿仰臥位髂前上棘外緣23～26cm產(chǎn)科檢查第15頁(yè)/共66頁(yè)②髂嵴間徑伸腿仰臥位髂嵴外緣25～28cm第16頁(yè)/共66頁(yè)③骶恥外徑左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲第五腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)18～20cm第17頁(yè)/共66頁(yè)④坐骨結(jié)節(jié)間徑(出口橫徑)仰臥位，兩腿彎曲，雙手抱雙膝兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣間距8.5～9.5cm第18頁(yè)/共66頁(yè)⑤出口后矢狀徑坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端的長(zhǎng)度仰臥位，兩腿彎曲，雙手抱雙膝檢查者右手示指在孕婦肛門指引（向骶骨方向），拇指在體外骶骨——定位8～9cm第19頁(yè)/共66頁(yè)⑥趾骨弓角度：90°第20頁(yè)/共66頁(yè)2.4骨盆內(nèi)測(cè)量（準(zhǔn)確，陰道檢查，少用）①對(duì)角徑恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)12.5~13cm減去1.5cm(骨質(zhì)厚)——真結(jié)合徑產(chǎn)科檢查第21頁(yè)/共66頁(yè)②坐骨棘間徑兩側(cè)坐骨棘間的距離10cm中骨盆最短的徑線③坐骨切跡寬度(骶棘韌帶)坐骨棘與骶骨下部間的距離3橫指,代表中骨盆后矢狀徑第22頁(yè)/共66頁(yè)2.5陰道檢查：早孕時(shí)：盆腔雙合診；了解炎癥、息肉、畸形。中孕（24周）：對(duì)角徑測(cè)量晚孕：避免檢查,以免破膜感染（臨產(chǎn)后除外）。2.6指肛檢查：了解骨盆形態(tài),坐骨棘突度，坐骨切跡寬度,明確先露部位與位置（臨產(chǎn)后宮口情況）等。第23頁(yè)/共66頁(yè)4、輔助檢查：血、尿常規(guī)、肝腎功、二對(duì)半、血糖、宮頸細(xì)胞學(xué)、陰道分泌物、B超、出生缺陷篩查等。第24頁(yè)/共66頁(yè)1.5復(fù)診檢查（簡(jiǎn)單得多）1）詢問有無異常情況（有病早治療如妊高征）2）檢查胎兒（胎動(dòng)、胎位、胎心宮內(nèi)情況評(píng)估）3）檢查孕婦（宮高、腹圍、體重、血壓）4）衛(wèi)生宣教，預(yù)約下次復(fù)診日期①早、晚期忌性生活，避免病毒感染，有毒物質(zhì)，藥物等。②8月后忌盆浴、勞累。③乳房護(hù)理：牽拉、清洗。④寬衣，不要束腰，個(gè)人衛(wèi)生，禁煙，酒。⑤5月后，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，鈣、鐵↑。⑥7月后，不上夜班。第25頁(yè)/共66頁(yè)二、孕婦管理三級(jí)保?。罕＝】ǎóa(chǎn)后隨診，出院3天、14天、28天）高危妊娠的隨訪篩查第26頁(yè)/共66頁(yè)

第二節(jié)評(píng)估胎兒宮內(nèi)健康技術(shù)

一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)

包括明確是否高危兒、宮內(nèi)情況監(jiān)護(hù)兩方面第27頁(yè)/共66頁(yè)1、高危兒的判斷：1）孕周小于37周或大于42周2）出生體重小于2500克3）大于孕齡兒4）出生后1分鐘評(píng)分下于等于35）產(chǎn)時(shí)感染6）高危產(chǎn)婦的新生兒7）手術(shù)產(chǎn)兒8）新生兒的兄姐有新生兒期死亡第28頁(yè)/共66頁(yè)2、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)2.1產(chǎn)前檢查早孕：雙合診——孕周與子宮大小是否相符中孕：宮高、腹圍胎兒雙頂徑晚孕：重點(diǎn)，除中孕的內(nèi)容外，計(jì)數(shù)胎動(dòng)，測(cè)胎心，還需要進(jìn)行胎兒電子監(jiān)護(hù)胎兒大小是否與孕周相符第29頁(yè)/共66頁(yè)2.2胎動(dòng)計(jì)數(shù)

最簡(jiǎn)便的方法評(píng)價(jià)胎兒宮內(nèi)情況。

胎動(dòng)數(shù)＞30次/12小時(shí)——正常

＜10次/12小時(shí)——缺氧（異常）——就診

第30頁(yè)/共66頁(yè)2.3影像學(xué)檢查

1、超聲:最廣泛運(yùn)用的方法評(píng)價(jià)胎兒宮內(nèi)情況。

胎兒發(fā)育情況、胎動(dòng)、羊水、有無畸形等

系統(tǒng)超聲、心臟的三維超聲

2、彩超檢查胎兒臍帶血流（S/D、PI、RI）

第31頁(yè)/共66頁(yè)3、胎兒電子監(jiān)護(hù)作用:評(píng)估胎兒安危,胎兒儲(chǔ)備能力1）胎心率(FHR)：基線、振幅、變異、一過性變化第32頁(yè)/共66頁(yè)加速：宮縮時(shí)FHR暫時(shí)增加15bpm以上，持續(xù)時(shí)間＞15秒；是胎兒良好的表現(xiàn)。第33頁(yè)/共66頁(yè)

早期減速特點(diǎn)：FHR曲線下降幾乎與宮縮曲線上升同時(shí)開始,(波谷對(duì)波峰),幅度≤50bpm,宮縮結(jié)束即恢復(fù)。原因：胎頭受壓結(jié)局：好第34頁(yè)/共66頁(yè)第35頁(yè)/共66頁(yè)

變異減速特點(diǎn)：FHR曲線下降與宮縮無固定關(guān)系，下降迅速且幅度大＞70bpm,持續(xù)時(shí)間不等，但恢復(fù)迅速。原因：臍帶受壓結(jié)局：中第36頁(yè)/共66頁(yè)

晚期減速特點(diǎn)：FHR曲線下降多發(fā)生在宮縮高峰以后（波谷落后于波峰），下降幅度大＜50bpm,恢復(fù)慢。原因：胎盤功能不良，胎兒缺氧結(jié)局：差第37頁(yè)/共66頁(yè)第38頁(yè)/共66頁(yè)無應(yīng)激實(shí)驗(yàn)（NST）在無宮縮、無外界負(fù)荷刺激下，對(duì)胎兒進(jìn)行胎心率宮縮的觀察和記錄。反應(yīng)型：安全，一周復(fù)查無反應(yīng)型：宮縮激惹實(shí)驗(yàn)（CST）2）預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力第39頁(yè)/共66頁(yè)縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT），又稱宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（CST）誘發(fā)宮縮時(shí)進(jìn)行胎心率變化，了解胎盤于宮縮時(shí)一過性缺氧的負(fù)荷變化，測(cè)定胎兒儲(chǔ)備能力。陰性：安全，一周復(fù)查陽(yáng)性：超過50%的宮縮伴有晚期減速//危險(xiǎn)信號(hào)可疑：縮宮素激惹試驗(yàn)陽(yáng)性第40頁(yè)/共66頁(yè)3）、胎兒生物物理檢測(cè)Manning評(píng)分法：將胎兒電子監(jiān)護(hù)儀與超聲聯(lián)合起來，檢查胎兒宮內(nèi)缺氧和胎兒酸中毒情況。評(píng)分項(xiàng)目：NST、胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)、胎動(dòng)、肌張力、羊水檢查項(xiàng)目正常的每項(xiàng)給予2分，異常不得分。總分10分。10-8分：無急性缺氧8-6分：可能有急性或慢性缺氧6-4分：有急性或慢性缺氧4-2分：急性缺氧伴慢性缺氧0分：急慢性缺氧第41頁(yè)/共66頁(yè)3、胎盤功能檢查胎動(dòng)尿E3測(cè)定HPL測(cè)定OCT陰道脫落細(xì)胞檢查胎兒電子監(jiān)護(hù)與超聲結(jié)合第42頁(yè)/共66頁(yè)4、胎兒成熟度檢查羊水L/S羊水泡沫實(shí)驗(yàn)羊水肌酐羊水膽紅素類物質(zhì)羊水淀粉酶羊水中的脂肪細(xì)胞第43頁(yè)/共66頁(yè)5、胎兒畸形及遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷胎兒遺傳性檢查：絨毛、羊水等胎兒影象學(xué)：系統(tǒng)超聲羊水中的某些酶、蛋白等羊膜鏡等第44頁(yè)/共66頁(yè)第三節(jié)妊娠期營(yíng)養(yǎng)

（自學(xué)）第45頁(yè)/共66頁(yè)第四節(jié)孕期合理用藥第46頁(yè)/共66頁(yè)美國(guó)的一個(gè)“反應(yīng)?！笔芎ε⒃谟盟齼H有的一只手繪畫。第47頁(yè)/共66頁(yè)了解：孕產(chǎn)期合理用藥的重要性和FDA的分級(jí)理解：各類藥物的致畸的可能性及妊娠不同時(shí)期藥物的致畸敏感性。重點(diǎn)：孕產(chǎn)期用藥原則難點(diǎn)：妊娠不同時(shí)期藥物的致畸敏感性。教學(xué)目標(biāo)、難點(diǎn)與重點(diǎn)第48頁(yè)/共66頁(yè)1、妊娠期疾病需用藥物治療或預(yù)防，藥物具有二重性。2、上世紀(jì)60年代“反應(yīng)?！痹斐蓴?shù)以千計(jì)“海豹兒”的降生，震驚世界。3、“反應(yīng)?！笔录酒鹑藗儗?duì)藥物致畸作用的高度重視，也改變了“胎盤屏障”是胎兒的天然保護(hù)神的設(shè)想。4、人們對(duì)孕婦用藥產(chǎn)生恐懼。5、妊娠期應(yīng)如何合理用藥并保證母嬰安全至關(guān)重要。概述第49頁(yè)/共66頁(yè)

妊娠期藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)藥物在孕婦體內(nèi)的吸收分布代謝排泄均有不同程度的改變！第50頁(yè)/共66頁(yè)妊娠期藥物的吸收藥物口服時(shí)，生物利用度與其吸收相關(guān)。孕期：胃酸分泌減少，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)、胃腸道平滑肌張力減退，腸蠕動(dòng)減弱，口服藥物的吸收延緩，峰值后推、偏低。早孕時(shí)嘔吐頻繁的孕婦,口服藥物的效果更受影響。第51頁(yè)/共66頁(yè)

孕期孕婦血容量約增加35％~50％，血漿增加多于紅細(xì)胞，血液稀釋，體液總量平均增加8000m1，

故妊娠期藥物分布容積明顯增加。

妊娠期藥物的分布第52頁(yè)/共66頁(yè)藥物與蛋白結(jié)合孕期白蛋白減少，使藥物分布容積增大很多蛋白結(jié)合部位被內(nèi)分泌激素等物質(zhì)所占據(jù)，游離型藥物比例增加，使孕婦用藥效力增高。第53頁(yè)/共66頁(yè)

妊娠期藥物的代謝妊娠期肝微粒體酶活性有較大的變化。妊娠期高雌激素水平的影響，使膽汁淤積，藥物從肝清除速度減慢；妊娠期苯妥英鈉等藥物羥化過程加快，可能與妊娠期間胎盤分泌的孕酮的影響有關(guān)。第54頁(yè)/共66頁(yè)妊娠期藥物的排泄孕婦心搏出量和腎血流量的增加，腎小球?yàn)V過率增加約50％，主要從尿中排出的藥物，從腎排出的過程加快。晚期和妊娠期高血壓疾病患者腎血流量減少，腎功能受影響，使由腎排出的藥物作用延緩，藥物排泄減慢減少，反使藥物容易在體內(nèi)蓄積，應(yīng)加以重視。第55頁(yè)/共66頁(yè)藥物通過胎盤的影響因素

1.

脂溶性高的藥物易經(jīng)胎盤擴(kuò)散進(jìn)入胎兒血循環(huán)。2.

分子量小的藥物易通過胎盤。3.

離子化程度低的經(jīng)胎盤滲透較快。4.

藥物與蛋白的結(jié)合力與通過胎盤的藥量成反比。

5.

胎盤血流量對(duì)藥物經(jīng)胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)有明顯影響。第56頁(yè)/共66頁(yè)妊娠期用藥原則1、單藥有效的避免聯(lián)合用藥2、有療效肯定的老藥避免用尚難確定對(duì)胎兒有無不良影響的新藥；3、小劑量有效的避免用大劑量。4、早孕期間避免使用C、D、X級(jí)藥物。5、嚴(yán)格掌握藥物劑量和用藥持續(xù)時(shí)間，注意及時(shí)停藥。6、若病情急需，要使用肯定對(duì)胎兒有危害的藥物，則應(yīng)終止妊娠。

第57頁(yè)/共66頁(yè)妊娠早期用藥

1、著床前期（指受精后2周內(nèi)）雖對(duì)藥物高度敏感，但如受到藥物損害嚴(yán)重，可造成極早期的流產(chǎn)，“全”或“無”的概念。2、在受孕后的3~12周左右，是胚胎、胎兒各器官處于高度分化、迅速發(fā)育階段，此期用藥可能導(dǎo)致某一部位的組織或器官發(fā)生畸形。因此，妊娠12周內(nèi)是藥物致畸最敏感的時(shí)期。故此期用藥應(yīng)特別慎重。第58頁(yè)/共66頁(yè)用藥與致畸的關(guān)系

畸形主要發(fā)生在器官形成期，妊娠12周以后，胎兒絕大多數(shù)器官已形成，藥物致畸的敏感性降低；尚未分化完全的器官(如生殖系統(tǒng))仍有可能受損；神經(jīng)系統(tǒng)在整個(gè)妊娠期間持續(xù)分化、發(fā)育，故藥物的影響一直存在。有些藥物對(duì)胎兒的致畸作用，不表現(xiàn)在新生兒期，而是在若干年后才顯示出來。如孕婦服用乙烯雌酚致女胎青春期患陰道腺癌，男胎女性化，睪丸發(fā)育不全。第59頁(yè)/共66頁(yè)藥物對(duì)胎兒危害的分類標(biāo)準(zhǔn)

美國(guó)FDA（FoodandDrugAdministration）于1979年，根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及對(duì)胎兒的