急性呼吸窘迫綜合征(周建英)

一、定義急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中,肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫,導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。1當(dāng)前1頁(yè)，總共108頁(yè)。一、定義以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征,臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫,肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。采用常規(guī)的吸氧治療難以糾正其低氧血癥，為臨床上常見的危重癥之一，死亡率很高。2當(dāng)前2頁(yè)，總共108頁(yè)。一、定義1967年美國(guó)Ashbaugh描述了12例具有急性嚴(yán)重呼吸窘迫等臨床表現(xiàn)的患者，并于1971年他和Petty確定其有別于“新生兒呼吸窘迫”而命名為“成人呼吸窘迫綜合征”。1994年美國(guó)和歐洲關(guān)于ARDS的協(xié)調(diào)會(huì)議認(rèn)為該綜合征不只出現(xiàn)在成人，因而同意恢復(fù)最早“急性”的提法而改名為“急性呼吸窘迫綜合征”。3當(dāng)前3頁(yè)，總共108頁(yè)。一、定義從1967年Ashbaugh描述開始，ARDS被定義為多種病因誘導(dǎo)的，以急性呼吸功能不全、低氧血癥為特征，胸部X線有迅速惡化之彌漫性肺泡浸潤(rùn)和硬變等改變的急性肺毛細(xì)血管滲出綜合征。4當(dāng)前4頁(yè)，總共108頁(yè)。一、定義在1994年歐美會(huì)議上，有關(guān)的臨床研究證實(shí)不同病因的ARDS病人之間，表現(xiàn)出動(dòng)脈血?dú)獾母淖兒托夭糠派鋵W(xué)異常變異范圍極大。因而會(huì)議采用早期曾被Rinaldo等提出過的急性肺損傷(ALI)來描述這組病征，并定義ALI為一個(gè)急性發(fā)作的炎癥綜合征。ALI常由菌毒血癥綜合征、反流氣管吸人、原發(fā)性肺炎和多發(fā)性大外傷等引起，ARDS是這些病征最嚴(yán)重的階段。所有ARDS的病人都有ALI，但ALI的病人就不一定是ARDS。5當(dāng)前5頁(yè)，總共108頁(yè)。根據(jù)1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn),ALI發(fā)病率為每年18/10萬,ARDS為每年(13～23)/10萬。2005年的研究顯示,ALI/ARDS發(fā)病率分別在每年79/10萬和59/10萬。提示ALI/ARDS發(fā)病率顯著增高,明顯增加了社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),這甚至可與胸部腫瘤、AIDS、哮喘或心肌梗死等相提并論。二、流行病學(xué)6當(dāng)前6頁(yè)，總共108頁(yè)。目前ARDS的病死率仍較高，對(duì)1967-1994年國(guó)際上正式發(fā)表的ARDS臨床研究進(jìn)行薈萃分析,3264例ARDS病人的病死率在50%左右。我國(guó)上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高達(dá)68.5%。二、流行病學(xué)7當(dāng)前7頁(yè)，總共108頁(yè)。三、病因SARS！8當(dāng)前8頁(yè)，總共108頁(yè)。三、病因

ARDS病因復(fù)雜多樣，如在2003年春夏之交由新型冠狀病毒引發(fā)的嚴(yán)重急性呼吸綜合癥（SevereAcuteRespiratorySyndromes,SARS）即為一典型，目前發(fā)現(xiàn)有100多種疾病可并發(fā)ARDS，大致概括為以下十類。9當(dāng)前9頁(yè)，總共108頁(yè)。10當(dāng)前10頁(yè)，總共108頁(yè)。四、發(fā)病機(jī)制ALI與ARDS的以中性白細(xì)胞依賴型的炎癥發(fā)病經(jīng)過已被認(rèn)識(shí)，在內(nèi)毒素或其他因素作用下，肺泡單核巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生前炎癥因子腫瘤壞死因子(TNFα)和白細(xì)胞介素(IL-1β)，繼而刺激肺內(nèi)多種細(xì)胞產(chǎn)生多種化學(xué)趨化因子。這些細(xì)胞因子介導(dǎo)外周循環(huán)的炎癥細(xì)胞遷徒到肺間質(zhì)和肺泡。11當(dāng)前11頁(yè)，總共108頁(yè)。在炎癥細(xì)胞中，中性多型核細(xì)胞的作用較重要，它通過粘附蛋白的作用，聚集粘附在肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，直接損傷肺內(nèi)皮細(xì)胞，釋放多種炎癥介質(zhì)，如VonvWille-brand因子抗原和內(nèi)皮素-l?；罨亩嘈秃税准?xì)胞和巨噬細(xì)胞吞噬病原體等物質(zhì)后出現(xiàn)脫顆?，F(xiàn)象，釋放大量蛋白溶解酶和氧自由基，它們協(xié)同各種炎癥介質(zhì)損傷組織，增加肺內(nèi)皮細(xì)胞損傷效應(yīng)，導(dǎo)致肺損傷和促進(jìn)毛細(xì)血管通透性，發(fā)生肺水腫。四、發(fā)病機(jī)制12當(dāng)前12頁(yè)，總共108頁(yè)。四、發(fā)病機(jī)制近期的研究證實(shí)在此炎癥細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中出現(xiàn)的遞增激化(Cascades)經(jīng)過中提出了細(xì)胞因子平衡理論，認(rèn)為各種細(xì)胞因子與其自然發(fā)生的抑制劑或拮抗劑在各自炎癥一抗炎癥因子作用中參與炎癥的發(fā)生。一氧化氮(NO)也參與了ARDS的發(fā)生過程。由TNFα、IL-1β等誘導(dǎo)的血管壁內(nèi)一氧化氮過度生成成為循環(huán)性休克的重要環(huán)節(jié)，近期報(bào)道全身炎癥反應(yīng)綜合征體內(nèi)各臟器普遍發(fā)生細(xì)胞凋亡，而且往往很早期就出現(xiàn)。13當(dāng)前13頁(yè)，總共108頁(yè)。14當(dāng)前14頁(yè)，總共108頁(yè)。四、發(fā)病機(jī)制15當(dāng)前15頁(yè)，總共108頁(yè)。五、病理生理

肺泡毛細(xì)血管膜(ACM)滲透性增加，導(dǎo)致肺泡和間質(zhì)水腫肺表面活性物質(zhì)(PS)減少，導(dǎo)致肺泡萎縮、不張肺容積主要是功能殘氣量(FRC)減少，進(jìn)而導(dǎo)致缺O(jiān)2、CO2潴留等代謝紊亂16當(dāng)前16頁(yè)，總共108頁(yè)。五、病理生理

17當(dāng)前17頁(yè)，總共108頁(yè)。六、病理大體觀為肺濕重明顯增加，含水量可為正常的3～4倍，少許重量可達(dá)4000g以上。正常家兔肺家兔ARDS模型肺18當(dāng)前18頁(yè)，總共108頁(yè)。六、病理組織形態(tài)學(xué)改變可分為三期：滲出期（于發(fā)病后24～96h）增生期（發(fā)病第3～10天開始）纖維化期（自發(fā)病第7～10天開始）19當(dāng)前19頁(yè)，總共108頁(yè)。綠箭頭指向透明膜藍(lán)箭頭指向II型肺泡細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞六、病理20當(dāng)前20頁(yè)，總共108頁(yè)。多發(fā)生于膿毒血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、誤吸、急性胰腺炎等疾病的發(fā)展過程中起病急劇而隱襲，多在原發(fā)病后1~3天內(nèi)癥狀：呼吸頻數(shù)（＞28次/分）、窘迫咳血痰或血水樣痰煩躁、神志恍惚或淡漠發(fā)熱：多見于膿毒癥及脂肪栓塞引起者體征：發(fā)紺，呼吸急促而困難，三凹征，肺部啰音不明顯缺氧癥狀不因吸氧治療而改善七、臨床表現(xiàn)21當(dāng)前21頁(yè)，總共108頁(yè)。ARDS的分期第一期：急性損傷期第二期：穩(wěn)定期第三期：急性呼吸衰竭期第四期：終末期七、臨床表現(xiàn)22當(dāng)前22頁(yè)，總共108頁(yè)。第一期：急性損傷期在損傷后4—6h。臨床上以原發(fā)病表現(xiàn)為主，可出現(xiàn)輕微呼吸增快，仍無典型的呼吸窘迫，X線胸片無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。七、臨床表現(xiàn)23當(dāng)前23頁(yè)，總共108頁(yè)。第二期：穩(wěn)定期

在原發(fā)病引起的急性損傷后６～48ｈ內(nèi)，經(jīng)過對(duì)原發(fā)病的積極救治，患者似乎已經(jīng)恢復(fù)，心肺功能亦似穩(wěn)定；逐漸出現(xiàn)呼吸困難，呼吸頻率加快，＞30次／min，但過度通氣仍然持續(xù)，PaCO2降低。胸片常可見因間質(zhì)性肺水腫而形成的細(xì)網(wǎng)狀浸潤(rùn)影。如果動(dòng)態(tài)觀察，?？砂l(fā)現(xiàn)PaO2、肺血管阻力及血pH等有異常。因此，本期患者雖然病情似乎有改善或穩(wěn)定，但已有即將發(fā)生ARDS的潛在證據(jù)。七、臨床表現(xiàn)24當(dāng)前24頁(yè)，總共108頁(yè)。第三期：急性呼吸衰竭期在損傷后24—48h?；颊咄蝗缓粑隹?、困難，達(dá)(35—50)次／min,紫紺,常伴有煩躁、焦慮、多汗等,出現(xiàn)頑固性低氧血癥。由于低氧血癥引起過度通氣，PaCO2降低，出現(xiàn)呼吸性堿中毒。胸片見雙肺彌漫浸潤(rùn)而呈面紗征（hazyappearance）。雙肺可聞及濕羅音。此時(shí)作出ARDS的診斷多不困難。由于大量的肺內(nèi)分流，低氧血癥不能用提高FiO2來糾正；而大都需要機(jī)械通氣支持。本期可短可長(zhǎng)。七、臨床表現(xiàn)25當(dāng)前25頁(yè)，總共108頁(yè)。第四期：終末期極度呼吸困難和嚴(yán)重紫紺，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，如嗜睡、譫妄、昏迷等。X線胸片示融合成大片狀浸潤(rùn)陰影，支氣管充氣征明顯。由于呼吸肌疲勞導(dǎo)致CO2潴留，產(chǎn)生混合性酸中毒。最終可發(fā)生循環(huán)功能障礙。七、臨床表現(xiàn)26當(dāng)前26頁(yè)，總共108頁(yè)。

血?dú)夥治鯬aO2呈下降趨勢(shì)。即使FiO2＞0.5，PaO2

<50mmHgPaO2/FiO2<300mmHg(有助于早期診斷)A-aDO2升高PaCO2早期降低（常<30mmHg或更低）；晚期升高，表明病情加重，預(yù)后不良肺順應(yīng)性降低，肺內(nèi)分流量增加A-aDO2

在吸入空氣時(shí)，可升至50mmHg(正常10~20mmHg)；在吸純氧時(shí)，可超過100mmHg(正常25~75mmHg)七、臨床表現(xiàn)27當(dāng)前27頁(yè)，總共108頁(yè)。影像學(xué)表現(xiàn)一期或早期：ARDS發(fā)病24h內(nèi)，胸片顯示多無異常(可能是病理生理學(xué)變化早于形態(tài)學(xué)變化)，或肺血管紋理呈網(wǎng)狀增多，邊緣模糊，提示有一定程度的間質(zhì)性肺水腫改變。重者可見有小片狀模糊陰影。七、臨床表現(xiàn)28當(dāng)前28頁(yè)，總共108頁(yè)。影像學(xué)表現(xiàn)二期或中期：發(fā)病1—5天，臨床表現(xiàn)為急性呼吸衰竭癥狀，持續(xù)性缺氧。X線胸片示以肺實(shí)變?yōu)橹饕卣?，兩肺散在大小不等、邊緣模糊、濃密的斑片狀陰影；常融合成大片呈現(xiàn)均勻致密毛玻璃樣影，有時(shí)可見支氣管充氣相，心臟邊緣清楚。突變影常呈區(qū)域性、重力性分布，以中下肺野和肺外帶為主，區(qū)別于心源性肺水腫。七、臨床表現(xiàn)29當(dāng)前29頁(yè)，總共108頁(yè)。影像學(xué)表現(xiàn)三期或晚期：發(fā)病多在5天以上，臨床癥狀進(jìn)一步加重，呼吸窘迫、不安、神志恍惚、昏迷。X線胸片表現(xiàn)：兩肺野或大部分呈均勻的密度增加，毛玻璃樣改變，支氣管充氣相明顯，心影邊緣不清或消失，呈“白肺”(Whitelung)樣改變。七、臨床表現(xiàn)30當(dāng)前30頁(yè)，總共108頁(yè)。影像學(xué)表現(xiàn)三期或晚期：因中晚期易并發(fā)肺部感染，多為革蘭陰性菌。X線胸片顯示肺紋呈網(wǎng)狀改變或多發(fā)性肺膿腫、空洞形成及縱膈氣腫、氣胸等。病變吸收時(shí)，首先從肺泡病變開始，其次為間質(zhì)，以至完全吸收，少數(shù)可殘留不同程度纖維化。七、臨床表現(xiàn)31當(dāng)前31頁(yè)，總共108頁(yè)。影像學(xué)表現(xiàn)

肺部CT檢查毛玻璃樣改變實(shí)變網(wǎng)狀改變線狀影肺紋扭曲七、臨床表現(xiàn)32當(dāng)前32頁(yè)，總共108頁(yè)。①感染(infection)：指微生物在體內(nèi)存在或侵人正常組織，但不伴發(fā)全身炎癥反應(yīng)。②菌血癥(bacteremia)：血中有細(xì)菌存在。③全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)：炎癥是機(jī)體對(duì)各種損傷的防御反應(yīng)。SIRS系機(jī)體對(duì)不同的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng)，包括感染和非感染因素，其中常見的原因?yàn)楦腥尽７歉腥拘砸蛩赜袊?yán)重創(chuàng)傷、休克、燒傷、組織缺血和再灌注損傷、急性胰腺炎、藥物熱等。八、診斷33當(dāng)前33頁(yè)，總共108頁(yè)。④膿毒癥(Sepsis)：機(jī)體對(duì)感染所產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)；或指由感染引起的SIRS。⑤嚴(yán)重膿毒癥(severesepsis):膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓等。灌注不足可引起乳酸酸中毒、少尿、或急性意識(shí)障礙等。⑥膿毒性休克(septicshock)：為全身性感染的一種類型。在給予足量液體復(fù)蘇仍無法糾正持續(xù)低血壓，常伴有低灌注狀態(tài)或器官功能障礙，病人仍處于感染性休克狀態(tài)。八、診斷34當(dāng)前34頁(yè)，總共108頁(yè)。⑥膿毒性休克診斷標(biāo)淮：1、感染/炎癥依據(jù)至少具備2項(xiàng)：1)體溫＞39℃或＜35℃；2)WBC≥12×l09/L；3)陽(yáng)性細(xì)菌培養(yǎng)；4)有感染源。2、病理生理改變(至少具備1項(xiàng))：1)代謝性酸中毒(AG＞20)；2)SVR＜800dyne．sec．cm-5；3)收縮壓＜90mmHg超過2小時(shí)。八、診斷35當(dāng)前35頁(yè)，總共108頁(yè)。⑦多器官功能障礙綜合征(MODS)：指機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染及外科大手術(shù)等急性損害24小時(shí)后，同時(shí)或序貫出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的系統(tǒng)或器官功能障礙或衰竭，即急性損傷病人多個(gè)器官不能維持其自身功能，必須依賴臨床干預(yù)才能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。分為原發(fā)性MODS和繼發(fā)性MODS。前者是某種因素對(duì)機(jī)體直接打擊的結(jié)果，伴有大面積的組織破壞和較長(zhǎng)時(shí)間的低血壓，早期即出現(xiàn)；后者是全身炎癥反應(yīng)失控的結(jié)果，病程進(jìn)展較為隱襲。八、診斷36當(dāng)前36頁(yè)，總共108頁(yè)。⑧急性肺損傷(ALI)：是機(jī)體遭受嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克、酸中毒等各種因素打擊后，引起肺泡-毛細(xì)血管膜損傷，使其對(duì)液體和溶質(zhì)的通透性增加，肺血管內(nèi)與間質(zhì)間隙之間液體交換障礙，導(dǎo)致液體聚集于肺泡和間質(zhì)間隙，發(fā)生肺順應(yīng)性降低，功能殘氣減少，無效腔增加，肺內(nèi)大量分流和嚴(yán)重低氧血癥為主要病理生理改變的滲透性肺水腫。ALI實(shí)際上是炎癥和肺泡毛細(xì)血管膜通透性增加的一個(gè)綜合征，其臨床和胸部X線表現(xiàn)及病理生理改變，非左心衰竭所引起的肺毛細(xì)血管高壓所能解釋，故又稱之為非心源性肺水腫。八、診斷37當(dāng)前37頁(yè)，總共108頁(yè)。⑨急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)：ARDS為ALI的嚴(yán)重表現(xiàn)，從ALI發(fā)展到ARDS的時(shí)間甚為短暫，難將ALI和ARDS截然分開。兩者從病因上略有區(qū)別，如ALI多由誤吸、有害煙霧吸入、肺炎、肺挫傷、溺水和藥物過量等直接損傷肺泡毛細(xì)血管膜引起；而ARDS則多由膿毒血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥壞死性胰腺炎、大量輸注庫(kù)血及DIC等間接因素所致。此外應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)具有誘發(fā)ALI或ARDS高危因素的患者，一旦存在SIRS的表現(xiàn)，應(yīng)連續(xù)進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)測(cè)，以觀察PaO2和PaO2／FiO2比值下降的程度，及時(shí)劃分ALI和ARDS的界限。八、診斷38當(dāng)前38頁(yè)，總共108頁(yè)。尋找早期診斷指標(biāo)細(xì)菌脂多糖（LPS）、TNF終末補(bǔ)體復(fù)合物（C5a~9）肺泡-毛細(xì)血管膜通透性測(cè)定呼氣乙烷外周白細(xì)胞及分類核細(xì)胞減少八、診斷39當(dāng)前39頁(yè)，總共108頁(yè)。早期預(yù)測(cè)1.血清表面活性蛋白-A：ARDS病人支氣管肺泡灌洗液（BALF）中SP-A水平降低，而血清水平明顯增高。因此，血清SP-A可以作為預(yù)測(cè)ARDS發(fā)生的高危因素。2.抗IL-8/IL-8復(fù)合物：具有ARDS高危因素的病人中，BALF抗IL-8/IL-8復(fù)合物含量越高，發(fā)生ARDS的幾率越大，死亡率也越高。與PMNs在肺泡的濃度呈正相關(guān)，可作為預(yù)測(cè)指標(biāo)。八、診斷40當(dāng)前40頁(yè)，總共108頁(yè)。早期預(yù)測(cè)HT156：ALI發(fā)病機(jī)理中，肺泡上皮屏障的損傷處于中心位置，HT156是人類I型肺泡上皮細(xì)胞膜蛋白成分。ALI病人肺水腫液及血漿中含量數(shù)倍于正常人，表明HT156可以作為肺泡上皮損傷的生化標(biāo)記物，有助于預(yù)測(cè)ALI的發(fā)生。八、診斷41當(dāng)前41頁(yè)，總共108頁(yè)。1有發(fā)病的高危因素；2.急性起病，呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫；3.低氧血癥：ALI時(shí)PaO2/FiO2＜40kPa(300mmHg)，ARDS時(shí)PaO2/FiO2＜26.7kPa（200mmHg）；4.胸部X線檢查兩肺浸潤(rùn)性陰影；5.肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP）≤18mmHg，或臨床上能除外心源性肺水腫。九、ALI/ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)42當(dāng)前42頁(yè)，總共108頁(yè)。十、鑒別診斷心源性肺水腫非心源性肺水腫肺血栓栓塞特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化43當(dāng)前43頁(yè)，總共108頁(yè)。十、鑒別診斷1.心源性肺水腫：見于各種原因引起的急性左心功能不全，如瓣膜性、高血壓性和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心肌炎和心肌病等。其病理基礎(chǔ)是由于左心功能衰竭，致肺循環(huán)流體靜壓升高，液體漏出肺毛細(xì)血管，故水腫液蛋白含量不高。ARDS時(shí)則因肺泡毛細(xì)血管膜損傷，通透性增加，水腫液蛋白含量較高。根據(jù)病史、病理基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)，結(jié)合Ｘ線胸片和血?dú)夥治龅?，鑒別診斷多不困難。44當(dāng)前44頁(yè)，總共108頁(yè)。十、鑒別診斷2.非心源性肺水腫：ARDS是非心源性肺水腫的一種，但非心源性肺水腫決非僅為ARDS，尚可見于多種情況，如輸液過量，血漿膠體滲透壓降低如肝硬化、腎病綜合征等。還可見于由于胸腔抽液、抽氣過多、過快，或抽吸負(fù)壓過大，使胸膜腔負(fù)壓驟然增大而形成的復(fù)張后肺水腫等，實(shí)際上也是肺循環(huán)壓力升高所致的壓力性肺水腫。此類患者的特點(diǎn)是，有明確的病史；肺水腫的癥狀、體征及Ｘ線征象出現(xiàn)較快，治療后消失也快；低氧血癥一般不重，吸氧較易糾正。

45當(dāng)前45頁(yè)，總共108頁(yè)。十、鑒別診斷3.急性肺栓塞：各種原因?qū)е碌募毙苑嗡ㄈ?，患者亦可突然發(fā)病，呼吸急促，煩躁不安，咯血和發(fā)紺。血?dú)夥治鯬aO2和PaCO2均降低。與ARDS頗為相似。但急性肺栓塞患者，多有深靜脈血栓形成、腫瘤、羊水栓塞等病史，多有較劇烈的胸痛、發(fā)熱，查體可發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過速、肺部濕羅音、胸膜摩擦音或胸腔積液體征，肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)伴分裂和黃疸等。胸部Ｘ線檢查肺內(nèi)可見典型的楔形或圓形陰影。無肺梗死時(shí)多見肺容量減少征象如橫膈抬高、肋間隙變小等，多伴有胸膜反應(yīng)；還可見到肺動(dòng)脈段膨出。典型心電圖可出現(xiàn)Ｉ導(dǎo)聯(lián)Ｓ波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Ｑ波變大、Ｔ波倒置（即SIQTⅢ改變）。選擇性肺動(dòng)脈造影和胸片結(jié)合肺核素掃描可確診本病。46當(dāng)前46頁(yè)，總共108頁(yè)。十、鑒別診斷肺血栓栓塞(PTE)：發(fā)病率高，20萬例/年，第三位常見的急性心血管?。徊∷缆矢?，5萬例/年，僅次于腫瘤與心肌梗死。深靜脈血栓形成(DVT)是PTE的主要病因，PTE70％－90％的血栓來源于下腔靜脈系統(tǒng)，以股靜脈及髂靜脈多見。PTE與DVT是靜脈血栓栓塞癥的兩種主要臨床表現(xiàn)。47當(dāng)前47頁(yè)，總共108頁(yè)。十、鑒別診斷PTE和/或DVT獲得性危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素比例(%)危險(xiǎn)因素比例(%)年齡≥40歲88.5靜脈曲張5.8肥胖37.8下肢骨折3.7有VTE病史26.0雌激素治療2.0惡性腫瘤22.3腦卒中1.8臥床≥5天12.0多發(fā)性創(chuàng)傷1.1外科手術(shù)11.2分娩1.1充血性心力衰竭8.2心肌梗死0.7對(duì)于近期有手術(shù)史或病重住院者，應(yīng)高度警惕PTE的發(fā)生!48當(dāng)前48頁(yè)，總共108頁(yè)。PTE的臨床表現(xiàn)深靜脈血栓形成——DVT栓子脫落栓塞肺動(dòng)脈——肺動(dòng)脈栓塞期栓塞后期——梗塞期十、鑒別診斷49當(dāng)前49頁(yè)，總共108頁(yè)。

肺動(dòng)脈栓塞期癥狀和體征急性大面積PTE（無基礎(chǔ)心肺疾病者）次大面積PTE（有基礎(chǔ)疾病者）1.肺通氣和換氣功能障礙癥候群：突發(fā)不能解釋呼吸困難，呼吸急促RR＞20次/分，紫紺2.肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全癥候群：進(jìn)行性呼吸困難，肝區(qū)脹痛，水腫；頸靜脈充盈，怒張，搏動(dòng)增強(qiáng)和壓力升高，P2亢進(jìn)，三尖瓣收縮期返流性雜音，肝臟增大和下肢水腫。十、鑒別診斷50當(dāng)前50頁(yè)，總共108頁(yè)。肺動(dòng)脈栓塞期癥狀和體征3.體循環(huán)低灌注癥候群：循環(huán)性虛脫(59%)心跳驟停，休克，低血壓，暈厥，心絞痛，大汗，恐懼等SBP≤90mmHg(或15分鐘內(nèi)SBP下降≥20mmHg)，脈搏細(xì)弱，HR≥100次/分，胸骨左緣奔馬律等。

十、鑒別診斷51當(dāng)前51頁(yè)，總共108頁(yè)。梗塞期癥狀和體征(通常無肺循環(huán)和體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)改變）

胸膜炎樣胸痛或咯血，呼吸困難，伴或不伴發(fā)熱淺快呼吸，哮鳴音，局限性細(xì)濕羅音以及胸膜炎和胸腔積液的相應(yīng)體征發(fā)熱常見，發(fā)熱和疼痛常引起竇性心動(dòng)過速，通常無紫紺。十、鑒別診斷52當(dāng)前52頁(yè)，總共108頁(yè)。十、鑒別診斷4.特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化：此病原因不明，臨床突出表現(xiàn)為干咳，進(jìn)行性呼吸困難，持續(xù)性低氧血癥，可與ARDS相混淆。但本病多屬慢性經(jīng)過，少數(shù)呈亞急性；臨床上肺臟檢查可聞及爆裂性細(xì)濕羅音，是本病的一個(gè)特征；由于與免疫功能有關(guān)，免疫指標(biāo)檢查如IgG，IgM等常有異常；Ｘ線胸片可見肺部以網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影為主；病理上以廣泛的間質(zhì)性肺炎和肺間質(zhì)纖維化為特點(diǎn)；肺功能檢查可見限制性通氣障礙和彌散功能降低。據(jù)此可與ARDS相鑒別。

53當(dāng)前53頁(yè)，總共108頁(yè)。十一、治療(一)、原發(fā)病治療(二)、呼吸支持治療(三)、藥物治療

54當(dāng)前54頁(yè)，總共108頁(yè)。十一、治療(一)、原發(fā)病治療積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS發(fā)展的必要措施控制感染

ARDS死亡尸檢發(fā)現(xiàn)，95%合并感染。發(fā)病72小時(shí)后死亡者，36%死于感染。胸、腹部為最常見并發(fā)感染部位。55當(dāng)前55頁(yè)，總共108頁(yè)。十一、治療(一)、原發(fā)病治療ARDS感染者可分為4類：1、感染部位不明確，血培養(yǎng)陽(yáng)性者：預(yù)后險(xiǎn)惡，多死亡；2、感染部位不明確，血培養(yǎng)多次陰性者：臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、白細(xì)胞增高等“臨床敗血癥征象”，預(yù)后多不良；3、感染部位明確，血培養(yǎng)陽(yáng)性者：因能及時(shí)處理感染灶和根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素，預(yù)后良好，存活率達(dá)61%；4、感染部位明確，血培養(yǎng)陰性者：存活率約30%，與臨床敗血癥預(yù)后相仿。56當(dāng)前56頁(yè)，總共108頁(yè)。十一、治療(二）、呼吸支持治療1、氧療：ALI/ARDS病人吸氧治療的目的是改善低氧血癥,使動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)達(dá)到60-80mmHg。首先使用鼻導(dǎo)管,當(dāng)需要較高的吸氧濃度時(shí),可采用可調(diào)節(jié)吸氧濃度的文丘里面罩或帶貯氧袋的非重吸式氧氣面罩。氧療是糾正ALI/ARDS患者低氧血癥的基本手段。57當(dāng)前57頁(yè)，總共108頁(yè)。十一、治療(二）、呼吸支持治療2、無創(chuàng)機(jī)械通氣：ARDS病人往往低氧血癥嚴(yán)重,大多數(shù)病人一旦診斷明確,常規(guī)的氧療常常難以奏效,機(jī)械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS病人可考慮應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣。58當(dāng)前58頁(yè)，總共108頁(yè)。十一、治療(二）、呼吸支持治療2、無創(chuàng)機(jī)械通氣：合并免疫功能低下的ALI/ARDS病人早期可首先試用無創(chuàng)機(jī)械通氣。應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療ALI/ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ALI/ARDS病人不宜應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣。59當(dāng)前59頁(yè)，總共108頁(yè)。十一、治療(二）、呼吸支持治療3、有創(chuàng)機(jī)械通氣：呼氣末正壓通氣方式(PEEP)自1967年Ashbaush描述ARDS時(shí)己被應(yīng)用，至今廣泛地用于治療該癥。PEEP通過提高肺功能殘氣量來預(yù)防和逆轉(zhuǎn)肺泡萎陷、充氣壓迫性肺不張和減少肺水分含量來治療ARDS。早期曾提出最佳PEEP值或右心漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的心搏出量最小影響為準(zhǔn)則的概念，但后來大量經(jīng)驗(yàn)證明PEEP值于1.9kPa以下在大多數(shù)患者中是安全的。60當(dāng)前60頁(yè)，總共108頁(yè)。十一、治療(二）、呼吸支持治療3、有創(chuàng)機(jī)械通氣：為近年來雙相正壓調(diào)節(jié)通氣(BiPAP，Bivent)及PAV(按比例壓力調(diào)節(jié)通氣)等送氣方式和性能不斷完善的人工呼吸機(jī)出現(xiàn)，“非入侵性人工通氣”的應(yīng)用有了進(jìn)一步的發(fā)展。高頻通氣方式也有在一些ARDS患者中被應(yīng)用。61當(dāng)前61頁(yè)，總共108頁(yè)。十一、治療(二）、呼吸支持治療3、有創(chuàng)機(jī)械通氣：為由于ARDS患者肺部浸潤(rùn)不均勻，人工通氣下改變體位可改善氧合。側(cè)臥位對(duì)一側(cè)肺較嚴(yán)重患者，俯臥位對(duì)嚴(yán)重肺水腫都有一定改善通氣/血流比率的作用。1994年Lamm等認(rèn)為俯臥位時(shí)產(chǎn)生的跨肺壓足以超過背部原來肺不張、分流和通氣尬流比率不良的肺組織氣道的開放壓。但因該方法的順從性差及管理上的麻煩而大大地限制了使用。62當(dāng)前62頁(yè)，總共108頁(yè)。十一、治療3、有創(chuàng)機(jī)械通氣：應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略,氣道平臺(tái)壓不應(yīng)超過30-35cmH2O?？刹捎梅螐?fù)張手法促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張,改善氧合，常用的肺復(fù)張手法包括控制性肺膨脹、PEEP遞增法及壓力控制法(PCV法)。其中實(shí)施控制性肺膨脹采用恒壓通氣方式,推薦吸氣壓為30-45cmH2O，持續(xù)時(shí)間30-40s。63當(dāng)前63頁(yè)，總共108頁(yè)。十一、治療3、有創(chuàng)機(jī)械通氣：應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低呼氣末正壓通氣方式（PEEP）>12cmH2O,尤其是>16cmH2O時(shí)明顯改善存活率，有條件情況下,應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來確定PEEP。機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸。64當(dāng)前64頁(yè)，總共108頁(yè)。十一、治療3、有創(chuàng)機(jī)械通氣：由于氣管插管或氣管切開導(dǎo)致聲門的關(guān)閉功能喪失，患者胃腸內(nèi)容物易返流誤吸進(jìn)入下呼吸道。除非有脊髓損傷等體位改變的禁忌證,機(jī)械通氣的ARDS病人應(yīng)采用30-45°半臥位，預(yù)防VAP的發(fā)生。由于ARDS患者肺部浸潤(rùn)不均勻，人工通氣下改變體位可改善氧合。常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度ARDS病人,除嚴(yán)重的低血壓、室性心律失常、顏面部創(chuàng)傷及未處理的不穩(wěn)定性骨折外，可采用俯臥位通氣。應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案，不推薦常規(guī)使用肌松劑。65當(dāng)前65頁(yè)，總共108頁(yè)。十一、治療(三）、藥物治療2、糖皮質(zhì)激素：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。脂肪栓塞或急性胰腺炎并發(fā)ARDS者，有一定療效，早期、大劑量和短療程(＜1周)使用。常用氟美松每日60-120mg或甲基強(qiáng)的松龍每日800-1500mg，2-3d后減量。感染者應(yīng)忌用或慎用。晚期使用有助于減輕肺纖維化。66當(dāng)前66頁(yè)，總共108頁(yè)。十一、治療(三）、藥物治療3、一氧化氮吸入：一氧化氮可通過降低肺動(dòng)脈壓和肺血管阻力和分流來改善ARDS的低氧血癥。4、肺泡表面活性物質(zhì)5、前列腺素E1減輕肺血管痙后肺A高壓減輕體循環(huán)阻力，左右心前區(qū)負(fù)荷正性肌力作用，CO↑擴(kuò)張外周小A血管67當(dāng)前67頁(yè)，總共108頁(yè)。十一、治療(三）、藥物治療6、N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸7、環(huán)氧化酶抑制劑8、細(xì)胞因子單克隆抗體或拮抗劑9、己酮可可堿及其衍化物利索茶堿10、重組人活化蛋白C11、酮康唑12、魚油68當(dāng)前68頁(yè)，總共108頁(yè)。十二、預(yù)后ARDS的預(yù)后很差，死亡率在50%左右。歐美ARDS會(huì)議統(tǒng)計(jì)，ARDS的病死率為10％~90％，不少報(bào)道總的死亡率平均40％~60％。1995年Milberg報(bào)告在對(duì)719例ARDS患者研究中，發(fā)現(xiàn)病死率有逐年下降的趨勢(shì)，1987年峰值為68％，1993年為36％。特別是遲發(fā)的患者(發(fā)病超過72小時(shí))病死率明顯下降(P＜0.001)。69當(dāng)前69頁(yè)，總共108頁(yè)。十二、預(yù)后1979年在美國(guó)國(guó)家健康研究院肺科的一項(xiàng)多中心，共490例作體外人工肺治療的ARDS病人的研究中，發(fā)現(xiàn)2／3有除肺之外的器官系統(tǒng)衰竭。只有肺臟受累的病死率為40％，伴有腎功能衰竭和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的分別為85％和79％。而伴有敗血癥亦高達(dá)77％。除肺外附加一個(gè)器官受累病死率可增至55％，3個(gè)者可達(dá)85％，除肺外4個(gè)器官受累則100％死亡。70當(dāng)前70頁(yè)，總共108頁(yè)。十二、預(yù)后生存者的肺功能大多于1年內(nèi)恢復(fù)，但肺部纖維化可使一些患者的氧合功能、彌散功能和運(yùn)動(dòng)時(shí)死腔增加的表現(xiàn)持續(xù)更長(zhǎng)的時(shí)間。而ARDS好轉(zhuǎn)后仍需長(zhǎng)期接受人工通氣。71當(dāng)前71頁(yè)，總共108頁(yè)。十三、合并癥細(xì)菌性感染肺損傷多臟器功能衰竭72當(dāng)前72頁(yè)，總共108頁(yè)。病例討論73當(dāng)前73頁(yè)，總共108頁(yè)。女性，17歲，制衣工“咳嗽伴發(fā)燒一周”住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查體：T

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98次/分，兩肺聞及濕啰音WBC11.0×109/l，中性66%PaO249mmHg，PaCO227mmHg當(dāng)?shù)亟?jīng)氣管插管治療后轉(zhuǎn)本科病例174當(dāng)前74頁(yè)，總共108頁(yè)。3-3075當(dāng)前75頁(yè)，總共108頁(yè)。4-476當(dāng)前76頁(yè)，總共108頁(yè)。4-1077當(dāng)前77頁(yè)，總共108頁(yè)。78當(dāng)前78頁(yè)，總共108頁(yè)。79當(dāng)前79頁(yè)，總共108頁(yè)。80當(dāng)前80頁(yè)，總共108頁(yè)。81當(dāng)前81頁(yè)，總共108頁(yè)。82當(dāng)前82頁(yè)，總共108頁(yè)。83當(dāng)前83頁(yè)，總共108頁(yè)。診斷：感染性非感染性84當(dāng)前84頁(yè)，總共108頁(yè)。病原體：G＋球菌G－桿菌真菌非典形病原體分枝桿菌耐藥菌（普通/多重）85當(dāng)前85頁(yè)，總共108頁(yè)。要點(diǎn)需要立即開始治療了解當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)資料是關(guān)鍵既往治療有產(chǎn)生多重耐藥病原體的危險(xiǎn)86當(dāng)前86頁(yè)，總共108頁(yè)。可能需要考慮的治療相關(guān)問題是否需要覆蓋銅綠假單胞菌，如果是，那么采用什么藥物？是否要采用聯(lián)合用藥以覆蓋革蘭氏陰性桿菌，例如腸桿菌屬、銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌，如果用，那么采用什么藥物？是否應(yīng)當(dāng)覆蓋MRSA，如果是，采用什么藥物？87當(dāng)前87頁(yè)，總共108頁(yè)。嚴(yán)重感染的起始經(jīng)驗(yàn)治療懷疑嚴(yán)重感染時(shí)立即開始經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療。選擇能夠充分覆蓋可能病原體的抗生素。制定適當(dāng)治療方案時(shí)需要考慮的因素:

1.微生物學(xué)資料2.單藥治療與聯(lián)合治療

3.劑量和用藥頻率4.滲透性

5.時(shí)機(jī)6.毒性

7.產(chǎn)生耐藥性的危險(xiǎn)8.既往抗生素使用史88當(dāng)前88頁(yè)，總共108頁(yè)。嚴(yán)重感染的起始經(jīng)驗(yàn)治療對(duì)于重癥患者，例如HAP或呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)患者，有必要在懷疑感染時(shí)就開始經(jīng)驗(yàn)性治療。Aoun等(1998)得出結(jié)論“免疫抑制患者突然發(fā)熱，不論是否存在中性粒細(xì)胞減少癥，都需要立即開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。”適當(dāng)治療也意味著所選抗生素的劑量和