外科急腹癥的診治思路

急腹癥以急性腹痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥外科急腹癥泛指常需手術(shù)治療的腹腔內(nèi)非創(chuàng)傷性急性病變，是許多急性病變的集中體現(xiàn)當(dāng)前1頁，總共47頁。腹痛的機(jī)制內(nèi)臟痛牽涉痛軀體痛最常見，由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)傳入。特點(diǎn)是定位通常不準(zhǔn)確性質(zhì)是彌散深在的隱痛。內(nèi)臟神經(jīng)和軀體神經(jīng)通過脊髓后角傳入中樞，兩者可發(fā)生沖突。特點(diǎn)是疼痛可遠(yuǎn)離解剖位置的部位壁腹膜上的軀體感覺神經(jīng)傳入。特點(diǎn)是定位清晰而準(zhǔn)確。當(dāng)前2頁，總共47頁。急腹癥牽涉學(xué)科眾多外科內(nèi)科兒科婦產(chǎn)科精神科等等當(dāng)前3頁，總共47頁。外科急腹癥的特點(diǎn)多有明確的疼痛部位多有明確的壓痛部位表現(xiàn)多樣病情多變多有伴隨的癥狀病種復(fù)雜當(dāng)前4頁，總共47頁。診斷要點(diǎn)：病史詢問年齡與性別職業(yè)既往史有無誘因部位與規(guī)律性質(zhì)與程度與體位的關(guān)系當(dāng)前5頁，總共47頁。伴隨癥狀寒戰(zhàn)、高熱黃疸血尿、尿路刺激癥狀惡心、嘔吐腹瀉、里急后重消化道出血休克診斷要點(diǎn)：病史詢問

迅速全面有效當(dāng)前6頁，總共47頁。體格檢查重點(diǎn)生命體征、一般狀況的檢查腹部體征：視診：皰疹、靜脈曲張、腸型腸蠕動波、腹股溝區(qū)觸診：壓痛、包塊、腹膜炎、肝脾膽囊、麥?zhǔn)习Y、腹主動脈叩診：肝脾腎區(qū)肝濁音界移動性濁音聽診：腸鳴音、血管雜音直腸指診：有無腫物、出血、梗阻、觸痛當(dāng)前7頁，總共47頁。

基本輔助檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、潛血肝腎功能電解質(zhì)血糖血、尿淀粉酶心電圖腹部X線腹部彩超危重病人的血?dú)夥治霎?dāng)前8頁，總共47頁。鑒別診斷內(nèi)科疾病婦科疾病神經(jīng)科疾病兒科疾病皮膚科疾病大葉性肺炎、胸膜炎、急性心肌梗死、糖尿病酮癥酸中毒、腹型紫癜、急性胃腸炎、原發(fā)性腹膜炎、急性肝炎。。。卵巢濾泡破裂、黃體破裂、宮外孕急性盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、子宮內(nèi)膜異位癥。。。肋間神經(jīng)痛、癔癥、脊髓疾病。。。急性腸系膜淋巴結(jié)炎、腸道蛔蟲癥帶狀皰疹當(dāng)前9頁，總共47頁。內(nèi)科和外科急腹癥的特點(diǎn)內(nèi)科往往無具體的疼痛部位外科往往有明確的疼痛部位內(nèi)科的腹痛晚于發(fā)熱外科的腹痛早于發(fā)熱內(nèi)外有別當(dāng)前10頁，總共47頁。急腹癥的臨床思路是否是急腹癥？腹部疾病、腹外疾??？可能的病變器官？相應(yīng)的處理腹壁疾病腹內(nèi)疾病？可能的病因？當(dāng)前11頁，總共47頁。感染性疾病穿孔性疾病梗阻性疾病缺血性疾病出血性疾病外科急腹癥的病因急性闌尾炎、急性膽囊炎急性膽管炎、急性胰腺炎肝膿腫、憩室膿腫。。。實(shí)質(zhì)臟器破裂出血、胃腸腫瘤出血、消化道憩室出血、消化性潰瘍出血。。。消化性潰瘍穿孔、消化道腫瘤穿孔、憩室穿孔、膽囊穿孔。。。黏連性小腸梗阻、結(jié)腸梗阻、幽門梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腹內(nèi)疝形成、腸套疊、膽道梗阻、炎性腸病、消化道腫瘤。。。血栓閉塞性脈管炎、缺血性腸病、絞榨性疝、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、睪丸扭轉(zhuǎn)。。。當(dāng)前12頁，總共47頁。腹痛的定位腹痛最重最先發(fā)生當(dāng)前13頁，總共47頁。癥狀

體征空腔臟器痙攣癔癥腹型紫癜急性腸系膜血管栓塞、血栓形成絞榨性腹內(nèi)疝當(dāng)前14頁，總共47頁。誤診原因分析病史采集不完整體格檢查不仔細(xì)缺少必要的輔助檢查過分相信某項(xiàng)輔助檢查先入為主的誤導(dǎo)當(dāng)前15頁，總共47頁。外科急腹癥的處理原則危重情況的估計(jì)一般處理休克的處理手術(shù)治療非手術(shù)治療當(dāng)前16頁，總共47頁。一般處理原則對癥處理內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定胃腸減壓抗感染治療鎮(zhèn)痛？當(dāng)前17頁，總共47頁。存在休克的處理快速建立靜脈通路迅速而必要的體格檢查休克好轉(zhuǎn)后進(jìn)一步處理如病情嚴(yán)重，有手術(shù)指征，抗休克的同時(shí)，當(dāng)機(jī)立斷進(jìn)行手術(shù)探查當(dāng)前18頁，總共47頁。手術(shù)治療實(shí)質(zhì)臟器破裂出血，休克難以糾正確診為穿孔，腹腔炎癥較重，穿孔難以閉合單純性機(jī)械梗阻，嚴(yán)格的非手術(shù)治療72小時(shí)無效或出現(xiàn)腸管血供障礙，出現(xiàn)腹膜炎病因不明，但有明顯的腹膜刺激癥膽道感染，出現(xiàn)血壓下降和明顯的精神癥狀當(dāng)前19頁，總共47頁。非手術(shù)治療腹痛超過3天，病情已趨穩(wěn)定，無明顯的腹膜刺激征腹膜刺激征已減少或消失病人一般情況較差，不能耐受手術(shù)，此時(shí)應(yīng)加強(qiáng)支持治療，待情況改善后再決定能否手術(shù)治療。當(dāng)前20頁，總共47頁。診斷困難病例的觀察腹痛發(fā)作的嚴(yán)重程度和頻繁程度腹痛伴發(fā)的癥狀對癥治療后的緩解情況生命體征的變化盡量避免使用較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛藥物當(dāng)前21頁，總共47頁。腹腔鏡在急腹癥中的應(yīng)用優(yōu)柔寡斷：貽誤治療過于積極：陰性探查保守手術(shù)當(dāng)前22頁，總共47頁。腹腔鏡的優(yōu)勢明確診斷，避免陰性剖腹探查同時(shí)處理病變，診治兼施術(shù)野寬大，沖洗方便、徹底指引開腹，減少創(chuàng)傷創(chuàng)傷小，痛苦輕，恢復(fù)快，住院時(shí)間短胃腸功能恢復(fù)快，腸粘連、腸梗阻發(fā)生幾率低切口并發(fā)癥低當(dāng)前23頁，總共47頁。腹腔鏡的局限性腹膜后位、腹膜間位臟器診斷困難臟器內(nèi)在的病變診斷困難遺漏細(xì)小的病變重度腸粘連、腸梗阻為手術(shù)禁忌心肺功能要求較高當(dāng)前24頁，總共47頁。腹腔鏡探查適應(yīng)癥原因不明的急性腹痛急性非特異性腹痛難以決定是否行剖腹探查診斷與癥狀、體征不符當(dāng)前25頁，總共47頁。分享病例一患者耿某某，女，38歲，住院號：627578，住院時(shí)間：主訴：右下腹痛4小時(shí)患者無明顯誘因出現(xiàn)右中下腹疼痛，右下腹為重，持續(xù)性，疼痛劇烈，伴惡心、嘔吐，為食物殘?jiān)鼰o發(fā)熱、寒戰(zhàn)、畏寒、腹瀉、黑便、血便，無尿頻、尿急，給予間苯三酚止痛，效果不佳。2008年、2010年兩次剖宮產(chǎn)史，均恢復(fù)順利當(dāng)前26頁，總共47頁。末次月經(jīng)，正常查體：T36.4℃，P80次/分，BP120/70mmHg，心肺（—），腹平坦，軟，右側(cè)中下腹壓痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)為重，無反跳痛及肌緊張，未及包塊，腸鳴音弱，未聞及高調(diào)腸鳴音及氣過水音。血常規(guī)：白細(xì)胞：13.94*10^9/L,中性比值：88%彩超：右下腹未見明顯異常。當(dāng)前27頁，總共47頁。初步診斷？鑒別診斷？進(jìn)一步的檢查？當(dāng)前28頁，總共47頁。當(dāng)前29頁，總共47頁。當(dāng)前30頁，總共47頁。當(dāng)前31頁，總共47頁。當(dāng)前32頁，總共47頁。當(dāng)前33頁，總共47頁。分享病例二患者周某某，女，35歲，住院號：571685,急診入院主訴：右下腹痛6小時(shí)余，自訴無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)中下腹痛，右下腹為重疼痛為持續(xù)性，可耐受無放射，無發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，無腹瀉、黑便、血便，無尿頻、尿急，伴惡心、嘔吐，嘔吐為食物殘?jiān)?，嘔吐后腹痛無減輕當(dāng)前34頁，總共47頁。查體：T37℃，P80次/分，BP110/70mmHg，心肺（—），腹平坦，軟，右側(cè)中下腹壓痛，反跳痛及肌緊張（+），未及包塊，腸鳴音弱，未聞及高調(diào)腸鳴音及氣過水音。血常規(guī)：白細(xì)胞：16.58*10^9/L,中性比值：86.3%彩超：右下腹可探及管狀低無回聲，子宮肌瘤、盆腔囊腫當(dāng)前35頁，總共47頁。初步診斷？鑒別診斷？進(jìn)一步的檢查？當(dāng)前36頁，總共47頁?；颊吖衬?，男，17歲，住院號：631409主訴：腹痛2小時(shí)，2015年3月17日急診入院。無明顯誘因，腹痛以中上腹部為主，疼痛較重，持續(xù)性，無放射，伴惡心、嘔吐，為胃內(nèi)容物，無發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，無腹瀉、黑便、血便，無尿頻、尿急、尿痛。既往體健，無慢性胃病病史，無外傷、手術(shù)史。分享病例三當(dāng)前37頁，總共47頁。查體：T37.6℃，P88次/分，BP120/80mmHg,急性痛苦病容，自主體位，心肺（—）腹平坦，腹肌韌，上腹部及右下腹壓痛，反跳痛陽性，上腹部為重，肝脾未及，肝腎區(qū)無叩痛，莫氏癥陰性，腸鳴音弱，未聞及氣過水音。血常規(guī)：白細(xì)胞：13.95*10^9/L,中性比值：73.9%、彩超：右下腹淋巴結(jié)可見。腹部平片：未見明顯梗阻及穿孔X線征。當(dāng)前38頁，總共47頁。初步診斷？鑒別診斷？進(jìn)一步的檢查？當(dāng)前39頁，總共47頁。當(dāng)前40頁，總共47頁。當(dāng)前41頁，總共47頁。當(dāng)前42頁，總共47頁。當(dāng)前43頁，總共47頁。當(dāng)前44頁