一例NSTEMI患者的病例分析

一例NSTEMI患者的病例分析12目錄疾病簡(jiǎn)介病例分析內(nèi)容小結(jié)22基本概念非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI):心電圖雖無(wú)ST段抬高，但確有心梗癥狀、心肌酶譜及肌鈣蛋白異常等急性心肌梗死的證據(jù)的一類心肌梗死。非ST段抬高型冠脈綜合征(NSTEACS):包括不穩(wěn)定性心絞痛(UA)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)

32臨床表現(xiàn)缺血性胸痛：通常位于胸骨后，可發(fā)生在靜息時(shí)或活動(dòng)時(shí)。伴隨癥狀：嚴(yán)重者可伴有呼吸困難、虛弱、出汗、惡心、嘔吐、眩暈、面色蒼白或青灰等。UA/NSTEMI的主要不同表現(xiàn)在缺血嚴(yán)重程度以及是否導(dǎo)致心肌損害。NSTEMI常因心肌嚴(yán)重的持續(xù)性缺血導(dǎo)致心肌壞死。性質(zhì)：壓榨性、緊迫或燒灼感，疼痛劇烈，伴放射痛：可向左上臂、頜部、背部、肩部放射(與穩(wěn)定性心絞痛相似)持續(xù)時(shí)間：心絞痛通常持續(xù)＞20分鐘，疼痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)提示心梗。非典型患者：可表現(xiàn)為牙痛、咽痛、上腹隱痛、消化不良、胸部針刺樣痛或僅有呼吸困難，而無(wú)胸痛或胸痛不明顯；常見(jiàn)于老人、女性、糖尿病、慢性腎功能不全或癡呆癥患者；老年患者更多地表現(xiàn)為呼吸困難。新發(fā)或與既往發(fā)作性質(zhì)不同（例如于安靜時(shí)發(fā)作、勞力誘發(fā)閾值降低、程度嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)/既往緩解方式不能緩解等）的胸痛提示急性冠脈綜合征可能。42治療——一般治療立即臥床休息，消除緊張情緒，保持環(huán)境安靜，必要時(shí)可應(yīng)用小劑量的鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥物有發(fā)紺、呼吸困難或其他高危表現(xiàn)患者，給予吸氧，監(jiān)測(cè)血氧飽和度積極處理可能引起心肌耗氧量增加的疾病，如感染、發(fā)熱、甲亢、貧血、心律失常等52治療——藥物治療抗心肌缺血藥物治療抗血小板藥物治療抗凝藥物治療調(diào)脂藥物治療其他急性期藥物治療(ACEI、ARB、硝酸酯類、鉀通道開(kāi)放劑、阿片類藥物)62治療——冠脈血運(yùn)重建術(shù)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)(CABG)

治療——預(yù)防ABCDE方案指導(dǎo)預(yù)防72目錄疾病簡(jiǎn)介病例分析內(nèi)容小結(jié)82患者，男，49歲。主訴：發(fā)作性心前區(qū)不適10年，加重6天?，F(xiàn)病史：2014-03-29患者于上午駕駛途中突發(fā)心前區(qū)疼痛，胸骨后壓榨感，程度劇烈，大汗及惡心，無(wú)嘔吐，持續(xù)20分鐘不緩解，對(duì)癥治療后癥狀逐漸緩解。今日患者再發(fā)心前區(qū)不適，程度較前減輕，但發(fā)作頻繁。

患者，男，49歲。主訴：發(fā)作性心前區(qū)不適10年，加重6天。既往史：高血壓病史10余年，最高血壓230/140mmHg，應(yīng)用“纈沙坦、非洛地平”，血壓控制在130/90mmHg左右；糖尿病病史4年，服用“阿卡波糖、二甲雙胍”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在12-17mmol/L；2012年及2013年2次患腦梗塞。5年前曾患粟粒性肺結(jié)核，已規(guī)范抗結(jié)核治愈；15年前曾患骨結(jié)核于463醫(yī)院行切除術(shù)。患者，男，49歲。主訴：發(fā)作性心前區(qū)不適10年，加重6天。查體：BP:140/91mmHg。輔助檢查結(jié)果：心電圖示：竇性心律，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)T波低平，V4-V9導(dǎo)聯(lián)T波倒置。入院診斷：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病1.1急性非ST段抬高型心肌梗死1.2KillipI級(jí)2.高血壓病3級(jí)（極高危）3.2型糖尿病4.陳舊性腦梗塞92用藥目的藥物給藥方式抗血小板阿司匹林腸溶片100mg，1/日口服替格瑞洛片90mg，2/日口服調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊瑞舒伐他汀鈣片10mg，1/晚口服擴(kuò)冠單硝酸異山梨酯緩釋片60mg，1/日口服改善心肌缺血左卡尼汀口服溶液1g，3/日口服改善循環(huán)棓丙酯注射液180mg，1/日靜注預(yù)防心絞痛鹽酸曲美他嗪片20mg，3/日口服保護(hù)胃黏膜雷貝拉唑鈉腸溶片20mg，1/日口服控制血壓、改善心肌重構(gòu)纈沙坦膠囊80mg，1/日口服非洛地爾緩釋片5mg，1/日口服控制血糖阿卡波糖片50mg，3/日口服二甲雙胍片500mg，3/日口服初始用藥方案102監(jiān)護(hù)要點(diǎn)（1）特殊劑型藥物較多（2）口服藥物較多給藥時(shí)間（3）抗血小板藥物此類藥物不可掰開(kāi)、壓碎或咀嚼服用，應(yīng)當(dāng)整片吞服。但是單硝酸異山梨酯緩釋片，可沿刻槽掰開(kāi)，保證服用時(shí)整片或半片完整即可。112藥物時(shí)間原因阿司匹林腸溶片晚餐前30-60分鐘18-24點(diǎn)是人體新血小板生成的主要時(shí)段晚間活動(dòng)較少，血流減慢，血小板易聚集瑞舒伐他汀鈣片晚餐前1次頓服膽固醇的合成主要在夜間進(jìn)行單硝酸異山梨酯緩釋片早起馬上服用心肌梗死：多發(fā)生在6-12點(diǎn)本品午前使用可明顯擴(kuò)冠,而且6-12點(diǎn)對(duì)患者心電圖ST段具有最有利的影響非洛地平緩釋片空腹口服高脂餐或碳水化合物飲食，會(huì)使Cmax增加60%二甲雙胍片餐前服用本品降低空腹和餐后血糖阿卡波糖片餐前吞服或與前期食物一起咀嚼服用降低餐后血糖監(jiān)護(hù)點(diǎn)2服藥時(shí)間122用藥目的藥物給藥方式抗血小板阿司匹林腸溶片100mg，1/日口服替格瑞洛片90mg，2/日口服調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊瑞舒伐他汀鈣片10mg，1/晚口服擴(kuò)冠單硝酸異山梨酯緩釋片60mg，1/日口服改善心肌缺血左卡尼汀口服溶液1g，3/日口服改善循環(huán)棓丙酯注射液180mg，1/日靜注預(yù)防心絞痛鹽酸曲美他嗪片20mg，3/日口服保護(hù)胃黏膜雷貝拉唑鈉腸溶片20mg，1/日口服控制血壓、改善心肌重構(gòu)纈沙坦膠囊80mg，1/日口服非洛地爾緩釋片5mg，1/日口服控制血糖阿卡波糖片50mg，3/日口服二甲雙胍片500mg，3/日口服初始用藥方案？132抗血小板藥物血栓素A2(TXA2)抑制劑：通過(guò)不可逆地抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧化酶-1使血栓素A2（TXA2）形成減少，從而阻斷血小板聚集，并參與多種凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)和纖溶過(guò)程。代表藥物：阿司匹林。二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑：通過(guò)抑制血小板內(nèi)的ADPP2Y12受體，干擾ADP介導(dǎo)的血小板活化，從而抑制血小板聚集。代表藥物：氯吡格雷、替格瑞洛。血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受體拮抗劑：此類藥物與血小板表面的纖維蛋白原受體-糖蛋白（GP）IIb/IIIa受體結(jié)合，從而阻斷血小板活化、黏附、聚集的最后通路。在所有抗血小板藥物中的抗栓作用最強(qiáng)。代表藥物：替羅非班、阿昔單抗。142氯吡格雷替格瑞洛分類噻吩并吡啶類環(huán)戊基三唑嘧啶類與P2Y12受體結(jié)合的可逆性不可逆可逆激活前體藥物活性藥物受代謝限制不受代謝限制起效時(shí)間2-4小時(shí)30分鐘作用持續(xù)時(shí)間3-10天3-4天擇期手術(shù)前停藥時(shí)間（CABG或非心臟手術(shù)）7天5天替格瑞洛與氯吡格雷152——新型抗血小板藥物普拉格雷、替格瑞洛與氯吡格雷的臨床對(duì)比研究進(jìn)展162有研究顯示,部分患者對(duì)氯吡格雷反應(yīng)性低,即產(chǎn)生“氯吡格雷抵抗”,這部分患者約占21％,此部分患者缺血事件的發(fā)生概率明顯增加.普拉格雷和替格瑞洛問(wèn)世后,人們發(fā)現(xiàn),與氯吡格雷相比,這兩種P2Y12受體拮抗劑抗血小板作用強(qiáng)、變異性小,患者臨床缺血事件發(fā)生率明顯下降?！?013冠心病抗栓治療進(jìn)展——新型抗血小板藥物普拉格雷、替格瑞洛與氯吡格雷的臨床對(duì)比研究進(jìn)展172患者病程及用藥調(diào)整時(shí)間04/0404/0804/1104/13住院天數(shù)15810用藥及調(diào)整初始用藥加用酒石酸美托洛爾片6.25mg口服2/日加用依諾肝素鈉注射液40mg皮下2/日換用琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg口服1/日出院帶藥冠脈造影檢查及PCI手術(shù)注意監(jiān)測(cè)出凝血情況182出院帶藥①抗血小板：替格瑞洛片90mg口服2/日；服用至2015-04-11；服用期間注意觀察皮膚黏膜有無(wú)出血傾向，如有出血傾向請(qǐng)及時(shí)就診；②控制血壓：纈沙坦膠囊80mg口服1/日；非洛地平緩釋片5mg口服1/日；琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg口服1/日；長(zhǎng)期；注意監(jiān)測(cè)血壓及心率，如血壓低于120/70mmHg，心率低于55次/分，請(qǐng)及時(shí)逐漸減量或就診；③調(diào)脂：瑞舒伐他汀鈣片10mg口服1/晚，長(zhǎng)期；如無(wú)肝腎功異常及肌痛、肌無(wú)力等不良反應(yīng)，建議長(zhǎng)期服用；④預(yù)防心絞痛：?jiǎn)蜗跛岙惿嚼骢ゾ忈屍?0mg口服1/日；如無(wú)胸痛、胸悶等不適可停用；鹽酸曲美他嗪片20mg口服3/日；如無(wú)不良反應(yīng)