危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持

第二節(jié)營養(yǎng)支持方式腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)一、腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)是采用口服或管飼等方式經(jīng)胃腸道提供代謝需要的能量及營養(yǎng)基質(zhì)的營養(yǎng)治方式。一、腸內(nèi)營養(yǎng)1.適應(yīng)證胃腸功能恢復(fù)、能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)且實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)不會(huì)加重病情者均應(yīng)盡早造條件實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持。一、腸內(nèi)營養(yǎng)2.禁忌證腸梗阻、腸道缺血或腹腔間室綜合征的患者；嚴(yán)重腹脹、腹瀉經(jīng)一般治療無改善的患者。第二節(jié)營養(yǎng)支持方式腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)一、腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)液輸入途徑腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑有口服、鼻胃管、胃造口、空腸造口等多種具體投給途的選擇則取決于疾病情況、喂養(yǎng)時(shí)間長短、患者精神狀態(tài)及胃腸道功能一、腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸入途徑口服途徑鼻胃、鼻十二指腸、空腸插管喂養(yǎng)途徑空腸造口術(shù)胃造口術(shù)一、腸內(nèi)營養(yǎng)（1）口服途徑:口服是最經(jīng)濟(jì)、最安全、最簡便的投給方式，而且符合人體營養(yǎng)素的過程?？诜r(shí)，合理足夠的膳食能滿足大多數(shù)患者對各種營養(yǎng)的需求。不能主動(dòng)經(jīng)口攝食或經(jīng)口攝食不足的患者則可通過其他方式進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。一、腸內(nèi)營養(yǎng)（2）鼻胃、鼻十二指腸、空腸插管喂養(yǎng)途徑接受營養(yǎng)治療不超過4周的患者，最理想的腸內(nèi)營養(yǎng)治療途徑是放置細(xì)的鼻胃管。此喂養(yǎng)途徑簡單易行。是臨床上使用最多的方法。優(yōu)點(diǎn)在于胃的容量大，對營養(yǎng)液的滲透壓不敏感，適合于各種完全性營養(yǎng)配方。缺點(diǎn)是有食物反流與吸入氣管的危險(xiǎn)，長期使用者可出現(xiàn)咽部紅腫、不適，增加呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等。一、腸內(nèi)營養(yǎng)（3）胃造口術(shù)常用于較長時(shí)間不能經(jīng)口進(jìn)食者，這種方法接近止常飲食，能供給人體所需要的營養(yǎng)物質(zhì)，方法簡便。常用方法:①剖腹胃造口術(shù)②經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助的胃造口術(shù)(percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG）一、腸內(nèi)營養(yǎng)（3）胃造口術(shù)①剖腹胃造口術(shù):暫時(shí)性胃造瘺用于各種原因引起的嚴(yán)重的口腔、咽部或食管損傷，可經(jīng)胃造痿供給營養(yǎng)。永久性胃造瘺常用于晚期食管癌而又不能切除者。此外，長期昏迷、吞咽反射消失者亦適合由胃造瘺術(shù)供給營養(yǎng)。一、腸內(nèi)營養(yǎng)（3）胃造口術(shù)②經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助的胃造口術(shù)(percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG):是近年來發(fā)展起來的新型胃造口方法，具有不需剖腹與麻醉，操作簡便、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，適用于需長期腸內(nèi)營養(yǎng)的患者。PEG置管完成6~8小時(shí)后，才可開始經(jīng)胃造瘺管進(jìn)行喂養(yǎng)。每次應(yīng)用前后，要用生理鹽水沖洗管道。如要拔除胃造瘺，應(yīng)在2周以后，待竇道形成后才能拔除。一、腸內(nèi)營養(yǎng)（4）空腸造口術(shù)臨床上腸內(nèi)營養(yǎng)治療應(yīng)用最廣泛的途徑之一優(yōu)點(diǎn):①因液體反流而引起的嘔吐和誤吸發(fā)生率低。②腸道營養(yǎng)與胃十二指腸減壓可同時(shí)進(jìn)行，對胃、十二指腸外瘺及胰腺疾病者尤為適宜。③喂養(yǎng)管可長期放置，適用于需長期營養(yǎng)治療的患者。④患者可同時(shí)經(jīng)口攝食。⑤患者無明顯不適，機(jī)體和心理負(fù)擔(dān)小，活動(dòng)方便，生活質(zhì)量好?？漳c造口可在剖腹手術(shù)的同時(shí)完成，亦可單獨(dú)施行。也可經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造瘺術(shù)(percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ)，操作結(jié)束后可通過攝X線片以證實(shí)喂養(yǎng)管的位置。第二節(jié)營養(yǎng)支持方式腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)一、腸內(nèi)營養(yǎng)（4）腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式①間歇給予：將腸內(nèi)營養(yǎng)液分次喂養(yǎng)，每日4～7次，10～20分鐘內(nèi)完成200~400ml。②連續(xù)給予：24小時(shí)內(nèi)利用重力或營養(yǎng)泵將腸內(nèi)營養(yǎng)制劑持續(xù)輸注到胃腸道內(nèi)的方式。第二節(jié)營養(yǎng)支持方式腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)一、腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥感染性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥一、腸內(nèi)營養(yǎng)（1）感染性并發(fā)癥:最常見的是吸入性肺炎。誤吸是EN最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥。誤吸可使?fàn)I養(yǎng)液被吸入呼吸系統(tǒng)，一方面使呼吸窘迫，另一方面，營養(yǎng)物質(zhì)為病原微生物提供良好的培養(yǎng)基，可導(dǎo)致肺內(nèi)感染。護(hù)理:一旦發(fā)生誤吸應(yīng)立即停止EN,促進(jìn)患者氣道內(nèi)的液體與食物微粒排出，必要時(shí)應(yīng)通過纖維支氣管鏡吸出，遵醫(yī)囑應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抵抗肺水腫及應(yīng)用抗生素治療感染。一、腸內(nèi)營養(yǎng)(2)機(jī)械性并發(fā)癥:①黏膜損傷:可因置管操作過程或喂養(yǎng)管對局部組織的壓迫，而引起黏膜水腫、糜爛或壞死。護(hù)理:護(hù)士應(yīng)選擇直徑適宜、質(zhì)地柔軟而有韌性的喂養(yǎng)管，熟練掌握操作技術(shù)，置管時(shí)動(dòng)作輕柔。一、腸內(nèi)營養(yǎng)(2)機(jī)械性并發(fā)癥:②喂養(yǎng)管堵塞：最常見的原因是膳食殘?jiān)蚍鬯椴蝗乃幤じ接诠芮槐?，或藥物與膳食不相溶形成沉淀附著于管壁所致。護(hù)理:發(fā)生堵塞后可用溫開水低壓沖洗，必要時(shí)也可借助導(dǎo)絲疏通管腔。一、腸內(nèi)營養(yǎng)(2)機(jī)械性并發(fā)癥:③喂養(yǎng)管脫出:喂養(yǎng)管固定不牢或患者躁動(dòng)不安及嚴(yán)重嘔吐均可導(dǎo)致喂養(yǎng)管脫出，不僅使EN不能順利進(jìn)行，而且經(jīng)造瘺置管的患者還有引起腹膜炎的危險(xiǎn)。護(hù)理：護(hù)土置管后應(yīng)妥善固定導(dǎo)管，加強(qiáng)護(hù)理與觀察，嚴(yán)防導(dǎo)管脫出，一旦喂養(yǎng)管脫出應(yīng)及時(shí)重新置管。一、腸內(nèi)營養(yǎng)(3)胃腸道并發(fā)癥：①惡心、嘔吐與腹脹：接受EN的患者均有10%~20%可發(fā)生惡心、嘔吐與腹脹，主要見于營養(yǎng)液輸注速度過快、乳糖不耐受、膳食口味不耐受及膳食中脂肪含量過多等。護(hù)理：護(hù)士應(yīng)根據(jù)情況減慢輸注速度、加入調(diào)味劑或更改膳食品種等。一、腸內(nèi)營養(yǎng)(3)胃腸道并發(fā)癥：②腹瀉：是EN最常見的并發(fā)癥主要見于：低蛋白血癥和營養(yǎng)不良時(shí)小腸吸收力下降；乳糖酶缺乏癥者，應(yīng)用含乳糖的腸內(nèi)營養(yǎng)膳食；腸腔內(nèi)脂肪酶缺乏，脂肪吸收障礙;應(yīng)用高滲性膳食；營養(yǎng)液溫度過低及輸注速度過快；同時(shí)應(yīng)用某些治療性藥物等。護(hù)理:一旦發(fā)生腹瀉應(yīng)首先查明原因，針對原因進(jìn)行處置，必要時(shí)可遵醫(yī)囑對癥給予止瀉劑。（4）代謝性并發(fā)癥:最常見的代謝性并發(fā)癥是高血糖和低血糖。高血糖常見于