婦產(chǎn)科學(xué)八配套閉經(jīng)

婦產(chǎn)科學(xué)八配套閉經(jīng)第1頁/共50頁2第二節(jié)閉經(jīng)

Amenorrhea第三十三章生殖內(nèi)分泌疾病編者喬杰（北京大學(xué)）第2頁/共50頁3定義原發(fā)性閉經(jīng)（primaryamenorrhea）年齡超過15歲、第二性征已發(fā)育、月經(jīng)還未來潮或年齡超過13歲尚無第二性征發(fā)育者繼發(fā)性閉經(jīng)（secondaryamenorrhea）正常月經(jīng)建立后月經(jīng)停止6個月按自身原有月經(jīng)周期計算停止3個周期以上者第二節(jié)閉經(jīng)第3頁/共50頁4世界衛(wèi)生組織（WHO）閉經(jīng)分型Ⅰ型無內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生，卵泡刺激素（FSH）水平正?；虻拖?，催乳激素（PRL）正常水平，無下丘腦-垂體器質(zhì)性病變的證據(jù)Ⅱ型有內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生、FSH及PRL水平正常Ⅲ型FSH升高提示卵巢功能衰竭第4頁/共50頁5病因原發(fā)性閉經(jīng)常因遺傳學(xué)原因或先天性發(fā)育缺陷引起約30%伴有生殖道異常繼發(fā)性閉經(jīng)病因復(fù)雜第二節(jié)閉經(jīng)第5頁/共50頁6原發(fā)性閉經(jīng)第二性征存在的原發(fā)性閉經(jīng)第二性征缺乏的原發(fā)性閉經(jīng)第二節(jié)閉經(jīng)第6頁/共50頁7（1）第二性征存在的原發(fā)性閉經(jīng)米勒管發(fā)育不全綜合征（Müllerianagenesissyndrome，又稱Mayer-Rokitansky-Kuster-Hausersyndrome）雄激素不敏感綜合征（androgeninsensitivitysyndrome）對抗性卵巢綜合征（savagesyndrome）

生殖道閉鎖真性兩性畸形第二節(jié)閉經(jīng)第7頁/共50頁8米勒管發(fā)育不全綜合征由副中腎管發(fā)育障礙引起的先天性畸形染色體核型正常，為46，XX促性腺激素正常，有排卵外生殖器、輸卵管、卵巢及女性第二性征正常始基子宮或無子宮、無陰道常伴泌尿系統(tǒng)異常或骨骼畸形第二節(jié)閉經(jīng)第8頁/共50頁9激素不敏感綜合征X染色體上的雄激素受體基因缺陷染色體核型為46，XY睪酮男性水平，但不發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)性腺為睪丸（位于腹腔內(nèi)或腹股溝），表型為女型陰道為盲端，較短淺，子宮及輸卵管缺如青春期乳房隆起豐滿，但乳頭發(fā)育不良第二節(jié)閉經(jīng)第9頁/共50頁10對抗性卵巢綜合征又稱卵巢不敏感綜合征卵巢內(nèi)多數(shù)為始基卵泡及初級卵泡內(nèi)源性促性腺激素，特別是FSH升高；卵巢對外源性促性腺激素不敏感女性第二性征存在第二節(jié)閉經(jīng)第10頁/共50頁11生殖道閉鎖生殖道閉鎖引起的橫向阻斷陰道橫隔無孔處女膜第二節(jié)閉經(jīng)第11頁/共50頁12真性兩性畸形染色體核型可為XX，XY及嵌合體同時存在男性和女性的性腺女性第二性征存在第二節(jié)閉經(jīng)第12頁/共50頁13（2）第二性征缺乏的原發(fā)性閉經(jīng)低促性腺激素性腺功能減退（hypogonadotropichypogonadism）GnRH或促性腺激素產(chǎn)生/分泌不足高促性腺激素性腺功能減退（hypergonadotropichypogonadism）性腺衰竭所致的性激素分泌減少第二節(jié)閉經(jīng)第13頁/共50頁14低促性腺激素性腺功能減退體質(zhì)性青春發(fā)育延遲（最常見）嗅覺缺失綜合征原發(fā)性閉經(jīng)女性第二性征缺如嗅覺減退或喪失女性內(nèi)生殖器分化正常第二節(jié)閉經(jīng)第14頁/共50頁15高促性腺激素性腺功能減退特納綜合征（Turnerssyndrome）染色體核型為X染色體單體（45，XO）或嵌合體（45，XO/46，XX或45，XO/47，XXX）卵巢不發(fā)育，身材矮小，第二性征發(fā)育不良常有蹼頸、盾胸、后發(fā)際低、腭高耳低、魚樣嘴、肘外翻等臨床特征第二節(jié)閉經(jīng)第15頁/共50頁16高促性腺激素性腺功能減退46，XX單純性腺發(fā)育不全（puregonadaldysgenesis）條索狀卵巢，無功能實體子宮發(fā)育不良，女性第二性征發(fā)育差外生殖器為女型第二節(jié)閉經(jīng)第16頁/共50頁17高促性腺激素性腺功能減退

46，XY單純性腺發(fā)育不全（Swyer綜合征）條索狀性腺有女性生殖系統(tǒng)無青春期性發(fā)育，女性第二性征發(fā)育不良第二節(jié)閉經(jīng)第17頁/共50頁18繼發(fā)性閉經(jīng)下丘腦性閉經(jīng)垂體性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)子宮性閉經(jīng)下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)其他內(nèi)分泌功能異常第二節(jié)閉經(jīng)第18頁/共50頁19下丘腦性閉經(jīng)最常見，以功能性原因為主精神應(yīng)激性體重下降和神經(jīng)性厭食運動性閉經(jīng)基因缺陷性閉經(jīng)藥物性閉經(jīng)顱咽管瘤第二節(jié)閉經(jīng)第19頁/共50頁20下丘腦性閉經(jīng)（1）精神應(yīng)激性：精神壓抑、緊張、憂慮等均可能引起神經(jīng)內(nèi)分泌障礙所致機制：可能為應(yīng)激狀態(tài)下促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素和皮質(zhì)素分泌增加，抑制下丘腦分泌促性腺激素釋放激素和垂體分泌促性腺激素（2）體重下降和神經(jīng)性厭食：中樞神經(jīng)對體重急劇下降極為敏感第二節(jié)閉經(jīng)第20頁/共50頁21下丘腦性閉經(jīng)（3）運動性閉經(jīng)：肌肉/脂肪比率增加或總體脂肪減少運動劇增后GnRH的釋放及LH的釋放受抑制（4）基因缺陷性閉經(jīng)

：因基因缺陷引起的先天性GnRH分泌缺陷伴嗅覺障礙的Kallmann綜合征，由于Xp22.3的KAL-1基因缺陷所致不伴嗅覺障礙的特發(fā)性低Gn性閉經(jīng)，由于GnRH-受體1基因突變所致第二節(jié)閉經(jīng)第21頁/共50頁22下丘腦性閉經(jīng)（5）藥物性閉經(jīng)：通常是可逆的藥物抑制下丘腦分泌GnRH或通過抑制多巴胺使垂體分泌催乳激素增加（6）顱咽管瘤：較為罕見瘤體壓迫下丘腦和垂體柄，也稱肥胖生殖無能營養(yǎng)不良癥第二節(jié)閉經(jīng)第22頁/共50頁23垂體性閉經(jīng)腺垂體器質(zhì)性病變或功能失調(diào)可影響促性腺激素的分泌垂體梗死垂體腫瘤空蝶鞍綜合征先天性垂體Gn缺乏癥第二節(jié)閉經(jīng)第23頁/共50頁24垂體性閉經(jīng)（1）垂體梗死：希恩綜合征產(chǎn)后大出血休克，致垂體尤其是腺垂體促性腺激素分泌細胞缺血壞死，引起腺垂體功能低下表現(xiàn)為閉經(jīng)、無泌乳、性欲減退、毛發(fā)脫落等，第二性征衰退，生殖器官萎縮，以及腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺功能減退第二節(jié)閉經(jīng)第24頁/共50頁25垂體性閉經(jīng)（2）垂體腫瘤：腺垂體腫瘤分泌的激素抑制GnRH分泌和/或壓迫分泌細胞，使促性腺激素分泌減少包括催乳激素腺瘤、生長激素腺瘤、促甲狀腺激素腺瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤以及無功能的垂體腺瘤第二節(jié)閉經(jīng)第25頁/共50頁26垂體性閉經(jīng)（3）空蝶鞍綜合征：因先天性發(fā)育不全、腫瘤或手術(shù)破壞，腦脊液流入蝶鞍垂體窩使垂體柄受壓致下丘腦與垂體間的門脈循環(huán)受阻，出現(xiàn)閉經(jīng)和高催乳激素血癥CT或MRI檢查：垂體窩中可見萎縮的垂體和低密度的腦脊液第二節(jié)閉經(jīng)第26頁/共50頁27垂體性閉經(jīng)（4）先天性垂體Gn缺乏癥：有單一性促性腺激素分泌功能低下的疾病和垂體生長激素缺乏癥；前者可能是LH或FSH分子，α、β亞單位或其受體異常所致，后者是由于腦垂體前葉生長激素分泌不足所致第二節(jié)閉經(jīng)第27頁/共50頁28卵巢性閉經(jīng)卵巢分泌的性激素水平低下，子宮內(nèi)膜不發(fā)生周期性變化而導(dǎo)致閉經(jīng)卵巢早衰先天性性腺發(fā)育不全酶缺陷型卵巢抵抗綜合征卵巢功能性腫瘤多囊卵巢綜合征第二節(jié)閉經(jīng)第28頁/共50頁29卵巢性閉經(jīng)（1）卵巢早衰：定義：女性40歲前由于卵巢內(nèi)卵泡耗竭或因醫(yī)源性損傷而發(fā)生的卵巢功能衰竭病因：與遺傳因素、自身免疫性疾病、醫(yī)源性損傷或特發(fā)性原因有關(guān)表現(xiàn)：低雌激素及高促性腺激素為特征，繼發(fā)閉經(jīng)，常伴圍絕經(jīng)期癥狀第二節(jié)閉經(jīng)第29頁/共50頁30卵巢性閉經(jīng)（2）先天性性腺發(fā)育不全：性腺呈條索狀，有染色體異常和染色體正常兩種（3）酶缺陷型：包括17α-羥化酶、17,20碳鏈裂解酶或芳香化酶缺乏臨床表現(xiàn)為低雌激素血癥及FSH反饋性升高，原發(fā)性閉經(jīng)，性征幼稚（4）卵巢抵抗綜合征：卵巢對促性腺激素不敏感臨床表現(xiàn)為FSH升高；可有女性第二性征發(fā)育第二節(jié)閉經(jīng)第30頁/共50頁31卵巢性閉經(jīng)（5）卵巢功能性腫瘤：支持-間質(zhì)細胞瘤顆粒-卵泡膜細胞瘤（6）多囊卵巢綜合征：長期無排卵及高雄激素為特征臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)、不孕、多毛和肥胖第二節(jié)閉經(jīng)第31頁/共50頁32子宮性閉經(jīng)子宮內(nèi)膜受破壞或?qū)β殉布に夭荒墚a(chǎn)生正常的反應(yīng)出現(xiàn)閉經(jīng)Asherman綜合征刮宮損傷子宮內(nèi)膜、導(dǎo)致宮腔粘連各種感染宮頸錐切術(shù)所致宮頸粘連、狹窄手術(shù)切除子宮或放療破壞子宮內(nèi)膜第二節(jié)閉經(jīng)第32頁/共50頁33下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)包括子宮頸閉鎖、陰道橫隔、陰道閉鎖及處女膜閉鎖等子宮頸閉鎖先天發(fā)育異常和后天子宮頸損傷后粘連所致，引起宮腔和輸卵管積血陰道橫隔兩側(cè)副中腎管會合后的尾端，尿生殖竇相接處未貫通或部分貫通，可分為完全性橫隔及不全性橫隔陰道閉鎖常位于陰道下段，經(jīng)血積聚在陰道上段處女膜閉鎖尿生殖竇上皮未能貫穿前庭部所致，致經(jīng)血無法排出第二節(jié)閉經(jīng)第33頁/共50頁34其他內(nèi)分泌功能異常雄激素增高的疾病腎上腺皮質(zhì)功能亢進甲狀腺功能減退或亢進第二節(jié)閉經(jīng)第34頁/共50頁35診斷1．病史詳細詢問可能導(dǎo)致閉經(jīng)的誘因月經(jīng)史、生育史、生長發(fā)育史、有無先天性缺陷或其他疾病及家族史2．體格檢查全身發(fā)育狀況，內(nèi)、外生殖器的發(fā)育，第二性征3．輔助檢查生育期年齡婦女的閉經(jīng)首先須排除妊娠

第二節(jié)閉經(jīng)第35頁/共50頁36輔助檢查——功能試驗藥物撤退試驗孕激素試驗雌、孕激素序貫試驗垂體興奮試驗（GnRH刺激試驗）了解垂體對GnRH的反應(yīng)性第二節(jié)閉經(jīng)第36頁/共50頁37輔助檢查——激素測定血甾體激素測定：雌二醇、孕酮及睪酮血催乳激素及垂體促性腺激素測定胰島素雄激素：血睪酮、硫酸脫氫表雄酮，尿17酮等第二節(jié)閉經(jīng)第37頁/共50頁38輔助檢查——影像學(xué)檢查盆腔B型超聲檢查子宮輸卵管造影CT或磁共振顯像（MRI）靜脈腎盂造影第二節(jié)閉經(jīng)第38頁/共50頁39輔助檢查——特殊檢查宮腔鏡檢查腹腔鏡檢查性染色體檢查其他檢查第二節(jié)閉經(jīng)第39頁/共50頁40治療治療原則病因治療雌激素替代或/及孕激素治療針對疾病病理生理紊亂的內(nèi)分泌治療誘發(fā)排卵輔助生殖技術(shù)第二節(jié)閉經(jīng)第40頁/共50頁41治療全身治療積極治療全身性疾病，提高機體體質(zhì)，供給足夠營養(yǎng)，保持標(biāo)準(zhǔn)體重及心理治療激素治療明確病變環(huán)節(jié)及病因，補充不足或拮抗過多輔助生殖技術(shù)（見不孕）手術(shù)治療第二節(jié)閉經(jīng)第41頁/共50頁42激素治療1.性激素治療維持女性身體、生殖健康，包括心血管系統(tǒng)、骨骼及骨代謝、神經(jīng)系統(tǒng)等促進和維持第二性征和月經(jīng)2.促排卵

-適用于有生育要求患者3.溴隱亭4.其他激素第二節(jié)閉經(jīng)第42頁/共50頁43性激素治療雌激素替代治療：適用于無子宮者雌、孕激素人工周期療法：適用于有子宮者孕激素療法：適合于體內(nèi)有一定內(nèi)源性雌激素水平者

第二節(jié)閉經(jīng)第43頁/共50頁44促排卵氯米芬：適用于有一定內(nèi)源性雌激素水平者

月經(jīng)第5日始，每日50～100mg，連用5日，治療劑量選擇主要根據(jù)體重/BMI、女性年齡和不孕原因，卵泡或孕酮監(jiān)測不增加治療妊娠率促性腺激素：適用于低促性腺激素閉經(jīng)及氯米芬排卵失敗者

撤藥性出血第3～5日始，HMG或FSH（75～150U/日），卵巢無反應(yīng)，