單元盆部的解剖_第1頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

單元盆部的解剖第一頁(yè),共三十七頁(yè),2022年,8月28日大綱要求1、了解盆部的境界及盆內(nèi)臟器的安排。2、掌握盆內(nèi)臟器的位置與腹膜的關(guān)系及其臨床意義。3、掌握恥骨結(jié)節(jié)、髂前上棘、髂嵴、髂后上棘、坐骨結(jié)節(jié)的體表標(biāo)志。4、了解盆筋膜的配布,掌握筋膜間隙的名稱、位置、交通及臨床意義。5、掌握直腸的形態(tài)、位置、毗鄰、血供及淋巴回流。第二頁(yè),共三十七頁(yè),2022年,8月28日6、理解膀胱的位置、毗鄰及血供。7、理解輸尿管的位置、毗鄰及行徑。8、理解前列腺的位置、毗鄰。9、掌握子宮的位置、毗鄰、固定裝置及子宮動(dòng)脈的行徑與輸尿管的關(guān)系。10、掌握卵巢、輸尿管的位置與子宮闊韌帶的關(guān)系。了解卵巢與輸尿管的血供。11、掌握閉孔神經(jīng)、閉孔血管的行徑及聯(lián)屬。12、掌握腰骶叢神經(jīng)與盆部大血管的安排聯(lián)屬。

第三頁(yè),共三十七頁(yè),2022年,8月28日概述骨性骨盆由兩側(cè)的髖骨、后方的骶骨和尾骨,借助骨連結(jié)圍成。骶骨的岬、骶翼前緣、髖骨的弓狀線、恥骨梳、恥骨的恥骨結(jié)節(jié)、恥骨嵴和恥骨聯(lián)合上緣共同連成一環(huán)狀的界線,它將骨盆分為前上方的大骨盆和后下方的小骨盆。大骨盆又稱假骨盆,屬腹部。小骨盆又稱真骨盆,其上界為骨盆上口,下界為骨盆下口。骨盆的前壁為恥骨、恥骨支和恥骨聯(lián)合,后壁由凹陷的骶、尾骨前面,第四頁(yè),共三十七頁(yè),2022年,8月28日兩側(cè)壁為髂骨、坐骨、骶結(jié)節(jié)韌帶及骶棘韌帶。后兩條韌帶與坐骨大、小切跡圍成坐骨大、小孔。覆蓋骨性盆壁內(nèi)面的肌有閉孔內(nèi)肌和梨狀肌,盆底肌有肛提肌和尾骨肌。盆腔內(nèi)的主要結(jié)構(gòu)有:直腸、膀胱、輸尿管盆部、子宮、卵巢、輸卵管、陰道、髂內(nèi)血管的分支和屬支及盆腔內(nèi)的淋巴。

第五頁(yè),共三十七頁(yè),2022年,8月28日表面解剖髂嵴、恥骨聯(lián)合、腹股溝韌帶

第六頁(yè),共三十七頁(yè),2022年,8月28日詳細(xì)內(nèi)容一、骨盆的整體觀界線——骶骨的岬、骶翼前緣、髖骨的弓狀線、恥骨梳、恥骨的恥骨結(jié)節(jié)、恥骨嵴和恥骨聯(lián)合上緣共同連成一環(huán)狀突起。界線將骨盆分為大骨盆和小骨盆。第七頁(yè),共三十七頁(yè),2022年,8月28日盆后壁借骶結(jié)節(jié)韌帶及骶棘韌帶分別與坐骨大、小切跡圍成坐骨大、坐骨小孔。骨盆前外側(cè)有閉孔及閉孔膜,膜上有閉膜管二、盆壁肌1、閉孔內(nèi)肌2、梨狀肌第八頁(yè),共三十七頁(yè),2022年,8月28日三、盆底肌及盆膈1、肛提?。浩鹩趷u骨后面及肛提肌腱弓,止于會(huì)陰中心腱、直腸壁、尾骨和肛尾韌帶。分4部分:(1)前列腺提肌(恥骨陰道?。?)恥骨直腸肌(3)恥尾?。?)髂尾肌2、尾骨肌第九頁(yè),共三十七頁(yè),2022年,8月28日3、盆膈:盆膈封閉骨盆下口的大部分。由盆膈上筋膜、盆膈下筋膜和位于其內(nèi)的肛提肌、尾骨肌共同形成。第十頁(yè),共三十七頁(yè),2022年,8月28日四、盆筋膜是腹內(nèi)筋膜的直接延續(xù),可分為以下幾部分:(一)盆壁筋膜1.骶前筋膜——覆蓋于骶骨的前面,與骶骨之間有豐富的靜脈叢。2.梨狀肌筋膜——覆蓋于梨狀肌表面。3.閉孔筋膜——覆蓋在閉孔內(nèi)肌的內(nèi)面,其中連于恥骨體盆腔面到坐骨棘之間的部分呈線性增厚,為肛提肌腱弓。第十一頁(yè),共三十七頁(yè),2022年,8月28日(二)盆隔上筋膜覆蓋于肛提肌和尾骨肌的內(nèi)面。(三)盆隔下筋膜覆蓋于肛提肌和尾骨肌的外面。(四)盆臟筋膜是盆腔內(nèi)臟器穿過盆膈和尿生殖隔時(shí),由盆壁筋膜向上返折,呈鞘狀包繞臟器而形成。1.膀胱筋膜2.子宮筋膜3.前列腺鞘4.直腸筋膜5.子宮主韌帶6.骶子宮韌帶第十二頁(yè),共三十七頁(yè),2022年,8月28日7、直腸膀胱隔(直腸陰道隔)

位于男性直腸與膀胱、前列腺、精囊其輸精管壺腹之間(女性在直腸與陰道之間),上起于直腸膀胱陷凹(直腸子宮陷凹),下至盆底,兩側(cè)附于盆側(cè)壁。五、盆筋膜間隙1.恥骨后隙(膀胱前間隙)2.直腸后隙(骶前間隙)3.骨盆直腸隙第十三頁(yè),共三十七頁(yè),2022年,8月28日六、盆部血管、淋巴和神經(jīng)(一)動(dòng)脈1、髂外動(dòng)脈2、髂內(nèi)動(dòng)脈(1)臀下動(dòng)脈(2)閉孔動(dòng)脈(3)陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈(4)髂腰動(dòng)脈(5)骶外側(cè)動(dòng)脈(6)臀上動(dòng)脈第十四頁(yè),共三十七頁(yè),2022年,8月28日(二)靜脈與同名動(dòng)脈伴行。其中臟支起于盆臟器周圍的靜脈叢。男性前列腺靜脈叢包埋于前列腺鞘內(nèi)膀胱靜脈叢位于膀胱下部的周圍;女性的子宮靜脈叢、陰道靜脈叢位于子宮和陰道的兩側(cè);直腸內(nèi)靜脈叢位于粘膜上皮的外面,主要匯入直腸上靜脈;直腸外靜脈叢位于肌層的外面,主要匯入直腸下靜脈和肛門靜脈。盆腔內(nèi)靜脈叢的靜脈腔內(nèi)無靜脈瓣,各叢之間吻合豐富。第十五頁(yè),共三十七頁(yè),2022年,8月28日(三)淋巴1、髂外淋巴結(jié):沿髂外動(dòng)脈排列,收納腹股溝淺、深淋巴結(jié)的輸出管及膀胱、前列腺、子宮的淋巴回流。2、髂內(nèi)淋巴結(jié):沿髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支排列,收納盆腔所有臟器、會(huì)陰深部、臀部、股后部的淋巴。3、骶淋巴結(jié):沿骶正中動(dòng)脈和骶外側(cè)動(dòng)脈排列,收納盆后壁、直腸、子宮頸和前列腺的淋巴回流。第十六頁(yè),共三十七頁(yè),2022年,8月28日(四)神經(jīng)1、閉孔神經(jīng)2、骶叢3、骶交感干4、上腹下叢(骶前神經(jīng))5、左、右下腹下叢(盆叢)6、盆內(nèi)臟神經(jīng)(盆神經(jīng))內(nèi)臟神經(jīng)骶交感干上腹下叢(骶前神經(jīng))(左右)下腹下叢(盆叢)盆內(nèi)臟神經(jīng)(盆神經(jīng))s1~4副交感節(jié)前纖維第十七頁(yè),共三十七頁(yè),2022年,8月28日七、盆腔臟器與腹膜直腸膀胱陷凹、直腸膀胱襞、膀胱旁窩直腸子宮陷凹、膀胱子宮陷凹、直腸子宮襞第十八頁(yè),共三十七頁(yè),2022年,8月28日在臍以下,腹前外側(cè)壁的壁腹膜形成5條縱行皺襞:(1)臍正中——內(nèi)含臍正中韌帶、是胚胎尿管的遺跡。(2)臍內(nèi)側(cè)襞——內(nèi)含臍動(dòng)脈索、是胚胎期臍動(dòng)脈閉索后的遺跡。(3)臍外側(cè)襞——內(nèi)含腹壁下動(dòng)、靜脈。分別形成3對(duì)凹陷:(1)膀胱上窩(2)腹股溝內(nèi)側(cè)窩(3)腹股溝外側(cè)窩第十九頁(yè),共三十七頁(yè),2022年,8月28日1、直腸:(1)位置、毗鄰直腸后面:與骶骨、尾骨和梨狀肌相鄰,各結(jié)構(gòu)之間為結(jié)締組織、血管和神經(jīng);直腸兩側(cè):為直腸旁窩、盆叢、直腸上、下血管及肛提及相鄰;直腸前面:男:以直腸膀胱陷凹底為界,上方直腸與膀胱的上部、精囊之間有兩層腹膜,下方借直腸膀胱隔與膀胱的下部、前列腺、精囊、輸精管壺腹及輸尿管盆部相鄰。第二十頁(yè),共三十七頁(yè),2022年,8月28日女:在直腸子宮陷凹底以上為直腸與子宮頸及陰道后穹之間的倆層腹膜;下方結(jié)直腸陰道隔與陰道后壁相鄰。(2)血管直腸上動(dòng)脈直腸下動(dòng)脈骶正中動(dòng)脈靜脈與同名動(dòng)脈伴行第二十一頁(yè),共三十七頁(yè),2022年,8月28日直腸旁淋巴結(jié)上份——沿直腸下血管——直腸上淋巴結(jié)、腸系膜下淋巴結(jié)下份——髂內(nèi)淋巴結(jié)第二十二頁(yè),共三十七頁(yè),2022年,8月28日2、膀胱(1)位置、毗鄰膀胱體上面有腹膜覆蓋;下面外側(cè)緊貼恥骨后隙的結(jié)締組織、肛提肌和閉孔內(nèi)??;男性膀胱的后面:直腸膀胱陷凹、精囊、輸精管壺;女性膀胱的后面:子宮頸、陰道壁前壁、膀胱頸、尿生殖隔。第二十三頁(yè),共三十七頁(yè),2022年,8月28日(2)血管膀胱上動(dòng)脈膀胱下動(dòng)脈靜脈與同名動(dòng)脈伴行淋巴管注入髂外淋巴結(jié)第二十四頁(yè),共三十七頁(yè),2022年,8月28日3.輸尿管盆部、壁內(nèi)部位于盆側(cè)壁腹膜下,行徑髂血管、腰骶干和骶髂關(guān)節(jié)前方,向后下行走,繼而經(jīng)臍血管、閉孔血管神經(jīng)的內(nèi)側(cè),在坐骨棘平面轉(zhuǎn)向前內(nèi)側(cè),傳入膀胱底的外上角。在膀胱底的外上角,男性輸精管在其前上方由外側(cè)向內(nèi)側(cè)越過,經(jīng)輸精管壺腹與精囊之間進(jìn)入膀胱;女性輸尿管盆部位于卵巢的后下方,經(jīng)子宮闊韌帶至子宮頸外側(cè)2cm處,子宮動(dòng)脈經(jīng)其前上方跨過。第二十五頁(yè),共三十七頁(yè),2022年,8月28日4、前列腺(1)位置、毗鄰位于膀胱頸和尿生殖隔之間;前列腺底的前部有尿道穿過、從尖部穿出;前列腺底的后份有左、右射精管穿入;前列腺前面有恥骨前列腺韌帶;后面平坦,借直腸膀胱隔與直腸壺腹相鄰。第二十六頁(yè),共三十七頁(yè),2022年,8月28日(2)結(jié)構(gòu)前列腺囊——位于前列腺實(shí)質(zhì)外面的一薄層纖維肌性組織;前列腺鞘——盆筋膜所形成,位于前列腺囊的外面。前列腺鞘的前面和兩側(cè)有——前列腺靜脈叢5、輸精管盆部、射精管、精囊第二十七頁(yè),共三十七頁(yè),2022年,8月28日6.子宮(1)位置、毗鄰前面借膀胱陰道隔與膀胱底相鄰;后面借直腸子宮陷凹及直腸陰道隔與直腸相鄰。(2)血管子宮動(dòng)、靜脈(3)淋巴回流—沿子宮闊韌帶、卵巢懸韌帶—腰淋巴結(jié)—沿子宮圓韌帶——腹股溝淺淋巴結(jié)第二十八頁(yè),共三十七頁(yè),2022年,8月28日(4)子宮的韌帶1)子宮闊韌帶2)子宮圓韌帶3)子宮主韌帶4)骶子宮韌帶5)恥骨子宮韌帶第二十九頁(yè),共三十七頁(yè),2022年,8月28日7、子宮附件(1)卵巢:(2)輸卵管

第三十頁(yè),共三十七頁(yè),2022年,8月28日實(shí)習(xí)操作

(一)、盆內(nèi)臟器,筋膜和腹膜的觀察和清理1盆內(nèi)臟器:在已鋸開的正中矢狀切的標(biāo)本上,可明顯看到前方的恥骨聯(lián)合和后方的骶骨,其間前方有膀胱,后方有直腸。男性的膀胱下方有前列腺、后方稍稍清理可見精囊腺及位于其間的輸精管壺腹,輸精管自腹股溝管腹環(huán)繞過腹壁下動(dòng)脈后,沿盆壁下行,再繞過輸尿管膀胱交角后接壺腹部,左輸尿管經(jīng)髂總動(dòng)脈未端、右輸尿管經(jīng)髂外動(dòng)脈起始部人盆腔。女性標(biāo)本的中部還有于宮和陰道,子宮的兩側(cè)可見輸卵管和卵巢。第三十一頁(yè),共三十七頁(yè),2022年,8月28日2盆內(nèi)筋膜及筋膜間隙:將膀胱向后拉,可見恥骨后間隙(retropubicspace)或稱膀胱前間隙。此間隙內(nèi)有大量的疏松結(jié)締組織,間隙的底兩側(cè)可見恥骨前列腺韌帶(女性為恥骨膀胱韌帶)。此間隙向上與腹膜外脂肪組織相連續(xù),因此臨床上常以此間隙作為膀胱、前列腺和剖腹產(chǎn)的手術(shù)人路,而不損傷腹膜腔。若膀胱前壁損傷,可導(dǎo)致尿液外滲于此間隙,并可上延至腹壁的腹膜下筋膜。在膀胱的兩側(cè)還可見膀胱外側(cè)韌帶,在膀胱與直腸之間有直腸膀胱隔(女性為直腸陰道隔),此隔向上與腹膜相連,向下經(jīng)盆膈連于會(huì)陰中心腱。在直腸與骶骨之間為直腸后隙(retrorecta1space),在直腸與直腸膀胱隔之間為直腸前隙(anterorectalspace),也稱骨盆直腸間隙,在直腸的兩側(cè)與盆膈之間為直腸旁隙(perirectalspace),此隙的底可見直腸側(cè)韌帶,此韌帶由直腸下動(dòng)、靜脈及其周圍的結(jié)締組織構(gòu)成。第三十二頁(yè),共三十七頁(yè),2022年,8月28日3盆內(nèi)腹膜及其形成物:腹膜自前壁向下延伸,遇膀胱則反轉(zhuǎn)至膀胱上壁和底的上部,男性包繞精囊腺和輸精管壺腹后,形成直腸膀胱陷凹轉(zhuǎn)而覆蓋直腸,女性則轉(zhuǎn)向子宮形成膀胱子宮陷凹,包繞整個(gè)子宮后并覆蓋陰道后穹,再形成直腸子宮陷凹,轉(zhuǎn)而覆蓋直腸。于子宮體的兩側(cè),前后兩層腹膜會(huì)合成于宮闊韌帶,此外可見子宮闊韌帶的上部一連于輸卵管的輸卵管系膜和連于卵巢的卵巢系膜。在卵巢上端,尚可見包繞卵巢血管的腹膜皺壁,稱卵巢懸韌帶。第三十三頁(yè),共三十七頁(yè),2022年,8月28日(二)、盆內(nèi)血管、神經(jīng)的清理在骨盆后外側(cè)壁處清理出髂內(nèi)動(dòng)脈及其后內(nèi)側(cè)的髂內(nèi)靜脈,并找出其周圍的髂內(nèi)淋巴結(jié)。1動(dòng)脈:清理髂內(nèi)動(dòng)脈的分支,清理如果靜脈遮擋,可切斷靜脈以顯示動(dòng)脈,先清理出經(jīng)腰骶干和第一骶神經(jīng)之間出盆的臀上動(dòng)脈,經(jīng)第一、二或第二、三骶神經(jīng)之間的臀下動(dòng)脈和陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈。在盆壁前外側(cè)清理出穿過閉膜管的閉孔神經(jīng)、閉孔動(dòng)脈和閉孔靜脈,注意閉孔動(dòng)脈是否起自腹壁下動(dòng)脈,臨床稱此為“死冠”,通常在腹壁下動(dòng)脈與閉孔動(dòng)脈之間往往有吻合支存在;在盆壁后外側(cè)清理出骶外側(cè)動(dòng)脈。在髂內(nèi)動(dòng)脈的下端,清理出分布于膀胱的膀胱下動(dòng)脈發(fā)自于臍動(dòng)脈的膀胱上動(dòng)脈,分布于直腸的直腸下動(dòng)脈。女性盆壁在子宮頸的兩側(cè)要清理出較粗的子宮動(dòng)脈,它在輸尿管前上方并與其交叉,至子宮頸時(shí)分為上、下兩支,分別到子宮體和陰道。第三十四頁(yè),共三十七頁(yè),2022年,8月28日2靜脈:在清理伴行靜脈時(shí),注意觀察各臟器周圍的靜脈叢,即膀胱靜脈叢、直腸靜脈叢、子宮和陰道靜脈叢。3神經(jīng):前已找出腰骶干和第一、二骶神經(jīng),現(xiàn)清理出第三、四、五骶神經(jīng),在第2~4骶神經(jīng)根處清理出盆內(nèi)臟神經(jīng)。沿骶岬處仔細(xì)清理出錯(cuò)綜復(fù)雜的上腹下叢,向下清理時(shí)可分為左、右兩束下腹下叢(盆叢),它與盆內(nèi)臟神經(jīng)混合。(三)、盆壁結(jié)構(gòu)的觀察于盆側(cè)壁中部,在恥骨聯(lián)合與坐骨棘之間可見盆筋膜腱弓,此弓以上為閉孔、內(nèi)肌及其表面的筋膜,此弓向下發(fā)出肛提肌,在弓的后方有尾骨肌,二肌的表面為盆膈上筋膜。第三十五頁(yè),共三十七頁(yè),2022年,8月28日(四)、離體標(biāo)本的觀察1膀胱與前列腺:觀察其外形、分部,注意膀胱三角的有關(guān)結(jié)構(gòu)。2直腸與肛管:觀察其內(nèi)面的粘膜結(jié)構(gòu)。3女性內(nèi)生殖器:觀察卵巢的外形、輸卵管的分部、辯認(rèn)輸卵管傘、觀察子宮的分部、內(nèi)部結(jié)構(gòu)。

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