【課件】胃食管反流病

胃食管反流病(gastricesophagitisrefluxdiseas）（GERD)

河北大學附屬醫(yī)院消化內科第一頁，共82頁。第一頁，共82頁。一、

定義:

胃食管反流病（GERD）：過多的胃十二指腸內容物反流入食管引起燒心等癥狀，并可導致食管炎，以及咽喉、氣道等食管以外的組織損害。

第二頁，共82頁。第二頁，共82頁。GERD包括：反流性食管炎（refluxesophagitis,RE）和內鏡陰性的胃食管反流病（nonerosiverefluxdisease,NERD)第三頁，共82頁。第三頁，共82頁。

反流性食道炎（RE）：

是因胃內容物(胃酸和胃蛋白酶)，甚至十二指腸液(膽汁和胰液)反流入食管而引起的食管黏膜糜爛、潰瘍等炎癥。第四頁，共82頁。第四頁，共82頁。NERD

部分胃食管反流病患者內鏡下無食管炎的表現(xiàn)，這類胃食管反流病稱內鏡陰性的胃食管反流病或非糜爛性反流?。∟ERD）。第五頁，共82頁。第五頁，共82頁。Hamperl（1934）和Winkelstein（1935）首次描述RE的病因和臨床表現(xiàn)。

（1）

胃食管反流癥狀發(fā)病率：西方國家人群為15~45%,

國內北京上海地區(qū)8.97%,

西安地區(qū)16.89%。

二、發(fā)病率:第六頁，共82頁。第六頁，共82頁。二、發(fā)病率:（2）RE內鏡檢出率：國外9%～22%，北京協(xié)和醫(yī)院為5.8%，

第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院為1.8%，

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院1.5%。

由此可見，我國發(fā)病率較低，歐美國家發(fā)病率高。第七頁，共82頁。第七頁，共82頁。（3）發(fā)病年齡和性別：

40~60歲為高發(fā)年齡，隨年齡增加發(fā)病率增加。男女發(fā)病無差異；反流性食管炎：男性多于女性（2~3：1）

第八頁，共82頁。第八頁，共82頁。三、病因和發(fā)病機制：胃食管反流病是由多種因素造成的消化道動力障礙性疾病。

主要發(fā)病機制：

抗反流防御機制減弱和反流物對食管粘膜攻擊作用的結果。第九頁，共82頁。第九頁，共82頁。㈠食管抗反流防御機制減弱

抗反流防御機制包括：抗反流屏障、食管對反流物的清除和粘膜對反流攻擊作用的抵抗力。

病因和發(fā)病機制：第十頁，共82頁。第十頁，共82頁。病因和發(fā)病機制：（1）抗反流屏障：指食管和胃交界的正常解剖結構。包括：食管下括約?。↙ES），胃斜行肌纖維，膈肌腳，膈食管韌帶，食管胃黏膜連接部的皺襞，食管和胃之間的夾角（His角）和胃泡，腹部食管的存在等。上述結構和功能上的缺陷可造成胃食管反流。第十一頁，共82頁。第十一頁，共82頁。病因和發(fā)病機制：LES在抗反流作用上最為重要，位于賁門口約3-4cm的下端食管，形成生理性的高壓帶,正常人靜息時LES壓為10~30mmHg,防止胃食管反流。第十二頁，共82頁。第十二頁，共82頁。病因和發(fā)病機制：下列因素可影響LES壓：賁門失遲緩癥手術后、某些激素（縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等），食物（高脂肪、巧克力等），藥物（鈣離子拮抗劑、地西泮）等。腹內壓增高（妊娠、腹水、嘔吐、負重勞動等）以及胃內壓增高（胃擴張、胃排空延遲等）。第十三頁，共82頁。第十三頁，共82頁。增加LESP的因素胃腸激素：胃泌素、胃動素、P物質等神經因素：α腎上腺素能興奮劑、β腎上腺素能拮抗劑、膽堿能興奮劑食物：蛋白餐其他：組胺、抗酸劑、促動力藥、PGF2α、咖啡、增加腹壓第十四頁，共82頁。第十四頁，共82頁。降低LESP的因素胃腸激素：胰泌素、CCK、胰高糖素、泛抑素、GIP、VIP、孕酮

神經因素：β腎上腺素能興奮劑、α腎上腺素能拮抗劑、抗膽堿能藥物食物：飲酒、喝濃茶、脂肪、巧克力、胡椒其他：抽煙、胃酸增加、懷孕、度冷丁、嗎啡、巴比妥鹽、安定、鈣通道阻斷劑第十五頁，共82頁。第十五頁，共82頁。病因和發(fā)病機制：一過性LES松弛（transitLESrelaxationTLESR）：指非吞咽情況下自發(fā)性LES松弛，松弛時間明顯長于吞咽時LES松弛的時間，而且LES壓的下降速率更快，LES的最低壓更低。TLESR既是正常人生理性胃食管反流的主要原因，又是LES靜息壓正常的胃食管反流病患者的主要發(fā)病機制第十六頁，共82頁。第十六頁，共82頁。His角學說食管與胃底間夾角稱His角。在正常成人，該角為銳角；該處組織較游離，猶如活瓣，故被稱之His瓣胃內壓增高時，His瓣貼向食管壁，阻止胃內容物返向食管，而屆時食團依然能進入胃囊第十七頁，共82頁。第十七頁，共82頁。雙括約肌學說在食管下端，相當于下食管括約肌處的外面，有橫膈腳，尤其是右腳纖維的交叉包繞，猶如在下食管括約肌的外面再形成一括約肌，以加固之，此即新近提出的雙括約肌學說第十八頁，共82頁。第十八頁，共82頁。

(2)反流物的清除功能：食物重力作用；食管運動（包括：自發(fā)性蠕動和繼發(fā)性蠕動性收縮），唾液中和。

病因和發(fā)病機制：第十九頁，共82頁。第十九頁，共82頁。

自發(fā)性蠕動：吞咽動作誘發(fā)。繼發(fā)性蠕動：反流物反流入食管引起食管擴張并刺激食管引起繼發(fā)性蠕動。食管蠕動和唾液產生異常可引起胃食管反流病食管裂孔疝引起胃食管反流病使食管對酸的清除降低。病因和發(fā)病機制：第二十頁，共82頁。第二十頁，共82頁。病因和發(fā)病機制：

（3）食管粘膜組織抵抗力。（胃食管反流病中僅有48%~79%的患者發(fā)生食管炎癥。）

食管粘膜屏障：食管上皮表面粘液、不移動水層和表面、復層鱗狀上皮、粘膜下血液供應等結構。

長期吸煙、飲酒以及抑郁等導致食管粘膜屏障作用下降。食管粘膜屏障作用下降導致反流性食管炎。第二十一頁，共82頁。第二十一頁，共82頁。

（二）反流物對食管粘膜攻擊作用：主要攻擊因子（反流液）：胃酸、胃蛋白酶、膽汁（非結合膽鹽）和胰液（胰酶）。

胃酸、胃蛋白酶損害食道粘膜最強，粘膜上皮蛋白變性，同時胃蛋白酶呈火花狀態(tài)消化上皮蛋白。

病因和發(fā)病機制：第二十二頁，共82頁。第二十二頁，共82頁。反流物對食管粘膜攻擊作用：反流物刺激食管粘膜受損程度與反流物的質、量及與粘膜的接觸時間、部位有關。

病因和發(fā)病機制：第二十三頁，共82頁。第二十三頁，共82頁。病因和發(fā)病機制：

(三)胃排空功能。

影響LES壓。胃食管反流餐后發(fā)生最多。反流頻率與為內容物的含量，成分及胃排空情況有關。第二十四頁，共82頁。第二十四頁，共82頁。四、病理

有反流性食管炎（病變主要位于食管下段，范圍約10cm左右）的胃食管反流病患者，內鏡下表現(xiàn)：水腫、潮紅、糜爛、潰瘍、增厚轉白、瘢痕狹窄。

第二十五頁，共82頁。第二十五頁，共82頁。病理病理組織學改變

1.復層鱗狀上皮細胞層增生；2.粘膜固有層乳頭向上腔面延長；3.固有層內炎癥細胞主要是中性粒細胞浸潤；4.糜爛和潰瘍；5.胃食管連接處以上出現(xiàn)Barrett食管改變。第二十六頁，共82頁。第二十六頁，共82頁。

Barrett食管：指食管與胃交界的齒狀線2cm以上出現(xiàn)柱狀上皮替代鱗狀上皮。組織學：特殊型柱狀上皮、賁門型上皮或胃底型上皮。內鏡下:正常食管粘膜顏色（均勻粉紅帶灰白）出現(xiàn)胃粘膜的顏色（橘紅色），形狀為環(huán)形、舌形、島形。

病理第二十七頁，共82頁。第二十七頁，共82頁。Barrett食管發(fā)生潰瘍稱為Barrett潰瘍。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病變，發(fā)生率高于正常人30~50倍。病理第二十八頁，共82頁。第二十八頁，共82頁。胃食管反流病的臨床表現(xiàn)多樣，輕重不一：胸骨后灼熱感與疼痛,可并發(fā)食管消化性潰瘍或狹窄為臨床上主要表現(xiàn)。

五、臨床表現(xiàn)：第二十九頁，共82頁。第二十九頁，共82頁。臨床表現(xiàn)

（一）反流癥狀：反酸、反食、反胃、噯氣等，餐后明顯或加重，平臥或軀體前屈時出現(xiàn)。

反酸反流物多呈酸性，稱反酸，常伴有燒心；反食指胃內容物在無惡心和不用力的情況下涌入口腔。

反酸、燒心是胃食管反流病最常見的癥狀。第三十頁，共82頁。第三十頁，共82頁。（二）反流物刺激食管引起的癥狀：

燒心、胸痛、吞咽困難等。

燒心指胸骨后或劍突下燒灼感和不適，

常從胸骨下段向上伸延，在餐后1小時出現(xiàn)，特別進食辛辣食物后、飽食后、

軀體前屈、臥位或用力屏氣腹壓增高時加重。

臨床表現(xiàn)第三十一頁，共82頁。第三十一頁，共82頁。臨床表現(xiàn)

胸痛：反流物刺激食管痙攣導致，發(fā)生在胸骨后或劍突下。嚴重者出現(xiàn)劇烈刺痛，類似心絞痛。第三十二頁，共82頁。第三十二頁，共82頁。臨床表現(xiàn)吞咽困難：食管痙攣或功能紊亂導致，癥狀呈間歇性，進食固體或液體食物均可發(fā)生。少數可由于食管狹窄引起，癥狀呈持續(xù)性進行性加重。有嚴重食管炎或并發(fā)食管潰瘍者，出現(xiàn)吞咽疼痛。第三十三頁，共82頁。第三十三頁，共82頁。臨床表現(xiàn)（三）

食管以外癥狀：咽喉炎、聲嘶、咳嗽、哮喘等。部分患者以咳嗽或哮喘首發(fā)或為主要表現(xiàn)，哮喘無季節(jié)性，常有陣發(fā)性、夜間咳嗽與氣喘的特點。出現(xiàn)吸入性肺炎，甚至出現(xiàn)肺間質纖維化。反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、聲嘶。第三十四頁，共82頁。第三十四頁，共82頁。

臨床表現(xiàn)（四）其它一部分患者可出現(xiàn)咽部不適，異物感、棉團感、或堵塞感，但無真正吞咽困難，稱癔球癥，可能與反酸引起食管上段擴約肌壓力增高有關。第三十五頁，共82頁。第三十五頁，共82頁。伴發(fā)的其他消化系統(tǒng)疾病

1

食道裂孔疝：40~50%

2潰瘍病

第三十六頁，共82頁。第三十六頁，共82頁。（五）并發(fā)癥1食管狹窄：常見于食管遠端，長度2~4cm。

炎癥反復發(fā)作致使纖維組織增生，導致瘢痕狹窄，是嚴重食管炎的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：下咽障礙、進餐費勁、進餐時間增長、食物嵌頓以及惡心、嘔吐等，嚴重者體重下降。臨床表現(xiàn)第三十七頁，共82頁。第三十七頁，共82頁。2出血與穿孔：食管黏膜炎癥、糜爛、潰瘍可導致上消化道出血，患者嘔血和/或黑便以及不同程度缺鐵性貧血。一般少量出血，當食道潰瘍時可有大出血，偶可有食道穿孔。臨床表現(xiàn)（并發(fā)癥)第三十八頁，共82頁。第三十八頁，共82頁。

3Barrett食管：

指食管與胃交界的齒狀線2cm以上出現(xiàn)特殊的柱狀上皮替代鱗狀上皮。臨床表現(xiàn)（并發(fā)癥)第三十九頁，共82頁。第三十九頁，共82頁。

組織學：表現(xiàn)為特殊性柱狀上皮（賁門型上皮或胃底型上皮）。

內鏡：粉紅色灰白的食管粘膜中出現(xiàn)胃粘膜桔紅色，分布可呈環(huán)形、舌形或島狀。

第四十頁，共82頁。第四十頁，共82頁。七、實驗室和其他檢查第四十一頁，共82頁。第四十一頁，共82頁。（一）

X線造影

對診斷反流性食管炎敏感性差，不能接受或不能耐受胃鏡檢查者適用，目的為排除食管癌等其他食管疾病。食道裂孔疝、短食管、粘膜皺襞增粗、狹窄、潰瘍、糜爛、蠕動減弱、鋇劑排空減慢、頭低位胃內鋇劑向食管反流。

實驗室和其他檢查第四十二頁，共82頁。第四十二頁，共82頁。核素檢查可了解食管通過功能和胃-食管返流系將核素經胃管直接引入胃內，定時在食管下段的體外投影區(qū)進行核素檢查，以明確有無胃食管返流第四十三頁，共82頁。第四十三頁，共82頁。

（二）

內鏡診斷

實驗室和其他檢查第四十四頁，共82頁。第四十四頁，共82頁。反流性食管病(炎)診斷及治療方案(試行)

(1999煙臺)

0級正常(可有組織學改變)

1級點狀或條狀發(fā)紅，糜爛，無融合現(xiàn)象

2級條狀發(fā)紅，糜爛，并有融合，但非全周性

3級病變廣泛，發(fā)紅，糜爛融合呈全周性，或潰瘍

必須注明：各病變部位(食管上、中、下段)和長度；狹窄部位、直徑和程度；Barrett食管改變部位；有無食管裂孔疝.

第四十五頁，共82頁。第四十五頁，共82頁。實驗室和其他檢查反流性食管炎的洛杉磯分級法：正常：食管粘膜沒有破損。A級：一個或一個以上食管粘膜破損，長徑小于

5mm;B級：一個或一個以上食管粘膜破損，長徑大于

5mm，但沒有融合性病變；C級：粘膜破損有融合，但小于75%的食管周徑；D級：粘膜破損融合，至少達到75%的食管周徑。第四十六頁，共82頁。第四十六頁，共82頁。GERD及RE的臨床分級以食管的內鏡表現(xiàn)為判斷RE級別的依據。內鏡下食管黏膜0級為正常，積分0分I級為輕度RE，積分1分II級為中度RE，積分2分III級為重度RE；積分3分內鏡下食管黏膜病變0~I為輕度GERD。第四十七頁，共82頁。第四十七頁，共82頁。(三)

食管測壓：

用長125cm的聚乙烯三腔管充水管測LES壓力.

正常人LES壓力1.3~3.9kPa(10~30mmHg),

若LES壓力＜0.78kPa(6mmHg)提示本病存在。

第四十八頁，共82頁。第四十八頁，共82頁。食管壓力測定將持續(xù)灌注生理鹽水的低順應性塑料測壓管一端連于壓力傳感器，而將在管壁有側孔的頭端經鼻孔插入胃腔內將測壓管用定點法或勻速牽拉法緩慢拉出，并在記錄走紙上予以注明齒距從記錄圖形可測出LES和UES的壓力、長度，以及位置可同時檢查食管的順應性等第四十九頁，共82頁。第四十九頁，共82頁。

可測定LES的長度和部位、LES壓、LES松弛壓、食管體部壓力及食管上段擴約肌壓力等食管測壓：第五十頁，共82頁。第五十頁，共82頁。(四)

pH測定和24小時食管pH監(jiān)測：

目前公認為診斷胃食管反流病的重要手段,特異性較高。第五十一頁，共82頁。第五十一頁，共82頁。pH測定和24h持續(xù)監(jiān)測將pH電極置于LES上緣之上5cm處，正常情況下該處酸度為pH6左右，如降至pH4或以下則認為有返流應用攜帶式微電腦，記錄受試者整個24小時的動態(tài)pH變化，了解站位和臥位時的變化、總的返流時間所占百分比、返流次數、返流大于五分鐘的次數、最長

返流時間等，此方法比較符合生理情況第五十二頁，共82頁。第五十二頁，共82頁。

生理性反流：24小時反流＜50次，食管內pH＜4.0的總時間＜1小時。

病理性反流：24小時反流＞50次，食管內pH＜4.0的總時間＞1小時。

24小時食管pH監(jiān)測：第五十三頁，共82頁。第五十三頁，共82頁。記錄內容：124小時pH＜4.0的次數；

2pH＜4.0占總時間的百分率；

3pH＜4.0超過5分鐘的次數；

4最長酸暴露時間。

觀察指標有：反流次數＜50次,pH＜4.0占總時間的百分比＜4.2%,長于5分鐘的反酸次數＜3次,最長酸暴露時間＜9.2分鐘.

24小時食管pH監(jiān)測：第五十四頁，共82頁。第五十四頁，共82頁。

該項檢查前3日停用胃動力藥物和抑酸藥物24小時食管pH監(jiān)測：第五十五頁，共82頁。第五十五頁，共82頁。

(五)

酸滴入試驗：

(Bernstein試驗)

0.1N鹽酸灌注胃,可使胃食管反流患者通過酸滴入誘發(fā)癥狀再現(xiàn),為反流診斷提供證據。第五十六頁，共82頁。第五十六頁，共82頁。食管內膽紅素測定現(xiàn)知酸與膽汁混合返流居多，對食管損傷較大目前用Bilitec2000來測定返流物中的膽紅素，可動態(tài)地了解膽汁的十二指腸-胃-食管返流的情況，比較符合生理第五十七頁，共82頁。第五十七頁，共82頁。八、診斷與鑒別診斷主要依據有三方面：①癥狀：凡有與體位改變有關的灼樣胸骨后痛或偶有首發(fā)原因不明的夜間發(fā)作性嗆咳喘息甚至窒息者，應疑為RE；②內鏡及組織學：證實有食管炎存在；③通過測定LES壓力、pH，滴酸試驗及X線等檢查證實有LES功能不全（酸反流及LES壓力下降）。第五十八頁，共82頁。第五十八頁，共82頁。鑒別

1．胸痛：除外心源性胸痛

2．霉菌性食管炎：好發(fā)部位食管中段；霉菌涂片+

3．藥物性食管炎：服藥史，部位以近段食管多見，常表現(xiàn)為孤立性潰瘍

第五十九頁，共82頁。第五十九頁，共82頁。4．消化性潰瘍：

5．膽系疾?。?/p>

6．其他食管動力性疾?。簭浡允彻墀d攣、賁門失弛緩癥

鑒別第六十頁，共82頁。第六十頁，共82頁。

九、治療

治療目的：減輕或消除癥狀；預防并發(fā)癥；預防復發(fā)。第六十一頁，共82頁。第六十一頁，共82頁。（一）一般治療

1生活指導：穿寬松衣服，肥胖者減肥，避免搬抬重物，睡眠時抬高床頭10~15

2飲食指導：減少每餐食量，睡前2小時不進食，控制脂肪、酒巧克力、薄荷及含咖啡因的食物。

3忌酒、忌煙：煙酒可降低LES壓力，延緩食管清除酸反流物所需時間。

治療第六十二頁，共82頁。第六十二頁，共82頁。

4盡量避免應用使LES壓力下降的藥物：如胰島素、縮膽囊素、胰高血糖素、生長抑素、前列腺素制劑、異丙腎上腺素、腎上腺素能阻滯劑（酚妥拉明）、鈣通道拮抗劑、抗膽堿能制劑（阿托品）、孕酮及雌激素等。

治療第六十三頁，共82頁。第六十三頁，共82頁。（二）藥物治療

1質子泵抑制劑（PPI）首選

抑制胃酸分泌，使反流液對食管粘膜上皮細胞的損害作用減少，從而減輕癥狀和增加病變愈合的機會。治療第六十四頁，共82頁。第六十四頁，共82頁。胃內pH＞4.0，每日最少達18小時；理想的抑酸效果。

治療第六十五頁，共82頁。第六十五頁，共82頁。

奧美拉唑20㎎每日1~2次，蘭索拉唑30㎎每日1~2次，

泮妥拉唑40㎎每日1~2次，雷貝拉唑10㎎每日1~2次，埃索美拉唑40㎎每日1~2次，療程4~8周治療第六十六頁，共82頁。第六十六頁，共82頁。2．H2受體拮抗劑對輕癥患者療效尚可，一般劑量稍大。

治療第六十七頁，共82頁。第六十七頁，共82頁。

甲氰咪胍800㎎每日1~2次，雷尼替丁300㎎每日1~2次，

法莫替丁40㎎每日1~2次，

尼扎替丁300㎎每日1~2次，療程6~8周。

治療第六十八頁，共82頁。第六十八頁，共82頁。

癥狀緩解不理想應全劑量維持12~16周.

治療第六十九頁，共82頁。第六十九頁，共82頁。3．粘膜保護劑

對引起的食管炎癥糜爛或潰瘍，可應用此類藥物，在病損表面形成一層保護膜，減輕癥狀促進愈合。

硫糖鋁1.0㎎每日4次,飯前或睡前服。

枸櫞酸鉍鉀（德諾）120g每日4次，飯前或睡前服。

治療第七十頁，共82頁。第七十頁，共82頁。

4．抗酸劑

鋁碳酸鎂（達喜Talcid）1.0g每日4次可作為癥狀性反流病首選，有效率96%

該藥中和胃酸與糜爛潰瘍面上帶正電核的蛋白結合，形成一層帶電核的屏障，從而吸附膽鹽、胃蛋白酶及胃酸，防止黏膜被消化，緩解癥狀，不僅中和胃酸而且能夠結合膽鹽。

治療第七十一頁，共82頁。第七十一頁，共82頁。

5．促動力藥

嗎丁林（多潘立酮，Domperidone）

周圍性多巴胺拮抗劑，

用法：10mg每日3次

治療第七十二頁，共82頁。第