婦產(chǎn)科學(xué)妊娠生理診斷

婦產(chǎn)科學(xué)妊娠生理診斷第1頁/共128頁目的與要求掌握胎盤、羊水功能；熟悉卵子受精到受精卵的輸送、發(fā)育、著床過程及胎兒的生長發(fā)育及其生理特點(diǎn)；了解胎兒附屬物的形成及其功能、妊娠期母體的變化。第2頁/共128頁妊娠（pregnancy)

指胚胎（embryo）和胎兒（fetus）在母體生長發(fā)育的過程

第3頁/共128頁受精及受精卵發(fā)育、輸送與著床

受精過程需精子獲能和發(fā)生頂體反應(yīng)囊胚表面滋養(yǎng)細(xì)胞和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育且功能協(xié)調(diào)是受精卵著床的重要條件受精卵形成并著床是胚胎早期發(fā)育的兩個(gè)重要過程，任何干擾該過程的因素均可導(dǎo)致不孕或早期流產(chǎn)。

第4頁/共128頁第5頁/共128頁第6頁/共128頁第7頁/共128頁第8頁/共128頁第9頁/共128頁精子獲能受精（頂體反應(yīng)透明帶反應(yīng)受精卵）卵裂（分裂球）桑葚胚早期胚泡（囊胚）晚期胚泡（囊胚）胚胎胎兒新生兒第10頁/共128頁受精（fetilization）

獲能的精子與次級卵母細(xì)胞相遇于輸卵管,結(jié)合形成受精卵的過程.約需24小時(shí)

第11頁/共128頁精子獲能（capacitation）--7小時(shí)

精液射入陰道內(nèi)，精子離開精液經(jīng)宮頸管進(jìn)入宮腔，子宮內(nèi)膜細(xì)胞產(chǎn)生a、?淀粉酶解除精子頂體表面糖蛋白，此時(shí)頂體膜結(jié)構(gòu)中膽固醇和磷脂比率與膜電位發(fā)生改變，使膜電位降低，因而具有受精能力。第12頁/共128頁頂體反應(yīng)（acrosomereaction）

當(dāng)精子與卵子相遇，精子頂體外膜破裂釋放出頂體酶(頂體素、玻璃酸酶、酯酶等)，溶解卵子外圍的放射冠和透明帶，稱頂體反應(yīng)。第13頁/共128頁透明帶反應(yīng)(zona

reaction)發(fā)生頂體反應(yīng)的精子與次級卵母細(xì)胞融合，精子頭部與卵子表面接觸時(shí)，卵子細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的皮質(zhì)顆粒釋放溶酶體酶，引起透明帶結(jié)構(gòu)改變，精子受體分子變性，阻止其他精子進(jìn)入透明帶。第14頁/共128頁

桑椹胚morula（早期囊胚earlyblastocyst）

受精卵進(jìn)行有絲分裂約3天（受精后3天）成為有16個(gè)細(xì)胞組成的實(shí)心細(xì)胞團(tuán)則稱桑椹胚（早期囊胚)第15頁/共128頁晚期囊胚(lateblastocyst)

受精后5-6天,早期囊胚的透明帶消失,總體積迅速增大,繼續(xù)分裂發(fā)育,形成晚期囊胚.第16頁/共128頁

受精卵著床（imbed）

約在受精后6~7天，晚期囊胚透明帶消失之后進(jìn)入子宮內(nèi)膜的過程，稱受精卵著床。第17頁/共128頁

受精卵著床經(jīng)歷階段:

定位(apposition):透明帶消失,晚期囊胚以其內(nèi)細(xì)胞團(tuán)端接觸內(nèi)膜

粘著(adhesion):晚期囊胚黏附在子宮內(nèi)膜,囊胚表面滋養(yǎng)細(xì)胞分化為兩層,外層為合體滋養(yǎng)細(xì)胞,內(nèi)層為細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞.

侵入(invasion):滋養(yǎng)細(xì)胞穿透侵入子宮內(nèi)膜、內(nèi)1/3肌層及血管,囊胚完全埋入子宮內(nèi)膜中并被內(nèi)膜覆蓋.第18頁/共128頁著床必須具備的條件透明帶必須消失囊胚細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞分化成合體滋養(yǎng)細(xì)胞囊胚和子宮內(nèi)膜必須同步發(fā)育并功能協(xié)調(diào)孕婦體內(nèi)必須有足夠的孕酮，

子宮有一個(gè)極短的敏感期允許受精卵著床。第19頁/共128頁胚胎、胎兒發(fā)育及生理特點(diǎn)妊娠24周后出生胎兒可存活，但生存力極差；28周后生存力逐漸增加；37-42周為足月成熟兒。胎兒體內(nèi)無純動脈血，來自胎盤的血液進(jìn)入右心房后絕大部分經(jīng)動脈導(dǎo)管流入主動脈。胎兒肺循環(huán)阻力較大，肺動脈血絕大部分經(jīng)動脈導(dǎo)管流入主動脈。肺表面活性物質(zhì)的形成決定肺成熟度，與出生后新生兒的生存能力密切相關(guān)。第20頁/共128頁不同孕周胎兒發(fā)育的特征

孕8周前主要器官結(jié)構(gòu)完成分化

孕4周末可辨認(rèn)胚盤與體蒂

孕8周末胚胎初具人形,頭占一半,五官能辨,B超可見胎心搏動

孕12周末身長約9cm,體重約20g,外生殖器已發(fā)生,部分可辨,四肢可活動,

腸管可蠕動,指趾可辨清CRL

6-7cm第21頁/共128頁

孕16周末身長16cm,體重約110g,有頭發(fā)無皮下脂肪,可自覺胎動

孕20周末身長約25cm,體重約320g,全身覆有胎脂和毳毛,開始出現(xiàn)吞咽與排尿

孕24周末身長30cm,體重630g,各臟器均發(fā)育,

皮下脂肪開始沉積,眉毛眼毛出現(xiàn)孕28周末身長35cm,體重1000g,皮下脂肪沉積不多.有呼吸運(yùn)動,可存活.肺泡產(chǎn)生表面活性物較少.第22頁/共128頁

孕32周末身長40cm,體重1700g,皮膚深紅面部毳毛已脫,生活力尚可,出生后注意護(hù)理可存活

孕36周末身長45cm,體重2500g,皮下脂肪較多,

面部皺褶消失,指趾甲已達(dá)頂端,出生后能啼哭及吸吮,基本可存活

孕40周末身長50cm,體重3400g,發(fā)育成熟,胎頭雙頂徑>9.0cm,頭發(fā)長>2cm,皮膚粉紅.脂肪多

第23頁/共128頁胎兒的生理特點(diǎn)

循環(huán)系統(tǒng)血液系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)生殖系統(tǒng)第24頁/共128頁血循環(huán)特點(diǎn)---胎兒體內(nèi)無純動脈血，而是動靜混合血

臍帶內(nèi)血管:臍靜脈一條臍動脈兩條

胎兒進(jìn)入肝/心，腦及上肢的血含氧量較高及營養(yǎng)豐富.why?第25頁/共128頁解剖學(xué)特點(diǎn)來自胎盤的血經(jīng)臍靜脈入胎兒體內(nèi)分3支一支直接入肝，一支與門靜脈匯合再入肝，二者的血再進(jìn)入下腔靜脈，另一支經(jīng)靜脈導(dǎo)管直接進(jìn)入進(jìn)入下腔靜脈。卵圓孔：位于左右心房之間動脈導(dǎo)管位于肺動脈和主動脈弓之間,胎兒肺循環(huán)阻力大第26頁/共128頁臍靜脈閉鎖肝圓韌帶臍動脈閉鎖腹下韌帶動脈導(dǎo)管:多在生后8~12周完全閉鎖為動脈韌帶卵圓孔閉鎖生后因左心房壓力增高開始關(guān)閉，多在生后6個(gè)月完全閉鎖。出生后第27頁/共128頁血液紅細(xì)胞生成

受精3周后建立，主要來自卵黃囊孕10周，肝是主要生成器官，以后骨髓、脾具造血功能孕32周紅細(xì)胞生成素大量產(chǎn)生,約3.6x1012/L孕足月骨髓產(chǎn)生90%的紅細(xì)胞，其壽命僅為成人120日的2/3第28頁/共128頁白細(xì)胞生成

孕8周胎兒血循環(huán)出現(xiàn)粒細(xì)胞孕12周胸腺、脾產(chǎn)生淋巴細(xì)胞,體內(nèi)抗體主要來源孕足月白細(xì)胞計(jì)數(shù)可高達(dá)15x109~20x109/L血紅蛋白生成孕前半期均為胎兒血紅蛋白孕最后4~6周成人血紅蛋白增多至臨產(chǎn)時(shí)胎兒血紅蛋白僅占25%

（胎兒血紅蛋白對氧有高度的親和力）

3第29頁/共128頁呼吸系統(tǒng)

孕11周B超可見胸壁運(yùn)動孕16周B超可見羊水進(jìn)出呼吸道的運(yùn)動

第30頁/共128頁胎肺成熟肺泡表面II型細(xì)胞內(nèi)有薄板樣小體---合成肺表面活性物質(zhì)（卵磷脂和磷脂酰甘油）,能降低肺泡表面張力,有助于肺泡的擴(kuò)張.糖皮質(zhì)激素可刺激非表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生.肺結(jié)構(gòu)及形態(tài)成熟：出生后第一口呼吸形成空氣組織界面---預(yù)防肺泡萎陷第31頁/共128頁神經(jīng)系統(tǒng)胚胎期脊髓長滿椎管腦脊髓和腦干神經(jīng)根的髓鞘形成于孕6月開始,主要發(fā)生在出生后1年內(nèi).妊娠中期胎兒內(nèi)/外耳及中耳已形成,孕24-26周能聽見聲音.孕28周眼對光有所反應(yīng),對形象及色彩的視覺出生后才逐漸形成.第32頁/共128頁消化系統(tǒng)

孕11周見小腸蠕動孕16周胃腸功能建立,胎兒肝內(nèi)缺酶,不能結(jié)合因紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生的大量游離膽紅素,膽紅素排入小腸氧化成膽綠素,膽綠素的降解產(chǎn)物---胎糞墨綠色第33頁/共128頁泌尿系統(tǒng)

孕11~14周胎腎已有排尿功能孕14周膀胱已有尿液,通過排尿參與羊水循環(huán)第34頁/共128頁內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺：孕6周開始發(fā)育孕12周能合成甲狀腺激素腎上腺：孕7周能合成腎上腺素孕20周腎上腺皮質(zhì)增寬，由胎兒帶組成，能產(chǎn)生大量甾體激素胰腺孕12周能分泌胰島素第35頁/共128頁生殖系統(tǒng)及性腺分化發(fā)育胎兒性腺的發(fā)育對性別起到輔助作用.孕6周后在Y染色體作用下,原始生殖細(xì)胞逐漸分化為睪丸.睪丸形成后刺激間質(zhì)細(xì)胞分泌睪酮,促使中腎管發(fā)育,支持細(xì)胞產(chǎn)生副中腎管抑制物使副中腎管退化.外陰部5a-還原酶使睪酮衍化為二氫睪酮,外生殖器向男性分化發(fā)育.若無Y,原始生殖細(xì)胞逐漸分化為卵巢,由于缺乏副中腎管抑制物使副中腎管系統(tǒng)發(fā)育，形成陰道/子宮/輸卵管。外陰部缺乏5a-還原酶，外生殖器向女性分化發(fā)育。第36頁/共128頁

胎兒附屬物的形成及功能

胎兒-胎盤循環(huán)的建立為母胎之間物質(zhì)交換的基礎(chǔ)；胎盤還合成多種激素、酶和細(xì)胞等，以維持正常妊娠，但胎盤的屏障作用有限。胎膜保持羊膜腔的完整性，對胎兒起保護(hù)作用臍帶內(nèi)的臍動脈、臍靜脈血流是母兒之間物質(zhì)交換的通道。羊水對胎兒和母體有保護(hù)作用，通過羊膜腔內(nèi)母兒之間液體交換，保持量的相對穩(wěn)定。第37頁/共128頁胎盤

胎盤是母體與胎兒間進(jìn)行物質(zhì)交換的器官，是胚胎與母體組織的結(jié)合體，由：羊膜葉狀絨毛膜底蛻膜構(gòu)成第38頁/共128頁胎盤的形成

羊膜

構(gòu)成胎盤的胎兒部分，是胎盤最內(nèi)層。羊膜是附著在絨毛膜板表面的半透明薄膜。羊膜光滑，無血管、神經(jīng)及淋巴，具有一定的彈性。第39頁/共128頁羊膜囊中的胎兒第40頁/共128頁

第7周胚、羊膜囊與絨毛膜第41頁/共128頁胎盤的形成葉狀絨毛膜

構(gòu)成胎盤的主要部分。晚期囊胚著床后，滋養(yǎng)層迅速分裂增生。內(nèi)層為細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞，是分裂生長的細(xì)胞；外層為合體滋養(yǎng)細(xì)胞，是執(zhí)行功能的細(xì)胞，由細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞分化而來。滋養(yǎng)層內(nèi)內(nèi)面有一層胚外中胚層,與滋養(yǎng)層共同組成絨毛膜.第42頁/共128頁

與底蛻膜相接觸的絨毛，因營養(yǎng)豐富發(fā)育良好，稱葉狀絨毛膜。葉狀絨毛末端懸浮于充滿母血的絨毛間隙中的稱游離絨毛；長入底蛻膜中的稱固定絨毛。第43頁/共128頁絨毛形成歷經(jīng)3個(gè)階段：

胚胎發(fā)育至13-21天，為絨毛膜發(fā)育、分化最旺盛的時(shí)期。此時(shí)胎盤的主要結(jié)構(gòu)–絨毛逐漸形成初級絨毛：指絨毛膜周圍長出放射狀突起的合體滋養(yǎng)細(xì)胞小梁，細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞也伸入其中，形成細(xì)胞中心索。第44頁/共128頁次級絨毛：細(xì)胞中心索伸展至合體滋養(yǎng)細(xì)胞的內(nèi)層，且胚外中胚層也長入細(xì)胞中心索，形成間質(zhì)中心索；三級絨毛：指受精后第三周末胚胎血管長入間質(zhì)中心索(血循環(huán)建立）。第45頁/共128頁

每個(gè)絨毛干中均有臍動脈和臍靜脈，隨著絨毛干一再分支，臍血管越來越細(xì)，最終形成胎兒毛細(xì)血管進(jìn)入的三級絨毛，胎兒胎盤循環(huán)建立.滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮壁的過程中,子宮螺旋血管破裂,直接開口于絨毛間隙,間隙充滿母體血液,游離絨毛懸浮其中,母兒物質(zhì)交換在此進(jìn)行.第46頁/共128頁孕晚期母胎的血液分別以每分鐘約500ml流量流經(jīng)胎盤。胎盤的絨毛表面積達(dá)12-14m2.胎兒血與母血不直接相通,之間隔有絨毛毛細(xì)血管壁,絨毛間質(zhì)及絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞層,構(gòu)成母胎界面,有胎盤屏障作用.第47頁/共128頁胎盤的結(jié)構(gòu)與血循環(huán)模式圖第48頁/共128頁胎盤的形成底蛻膜

胎盤附著部位的子宮內(nèi)膜，占妊娠足月胎盤很小部分。固定絨毛的滋養(yǎng)層細(xì)胞與底蛻膜共同形成絨毛間隙的底，稱蛻膜板。

從此板向絨毛膜方向伸出一些蛻膜間隔，一般不超過胎盤全層厚度的2／3，將胎盤母體面分成肉眼可見的20個(gè)左右母體葉。第49頁/共128頁一個(gè)母體葉可分為數(shù)個(gè)胎兒葉，一個(gè)胎兒葉又可分為數(shù)個(gè)胎兒小葉。由蛻膜板長出的胎盤隔，將胎兒葉不完全分隔為母體葉。母體葉內(nèi)有獨(dú)立的螺旋A供血。第50頁/共128頁妊娠足月胎盤的大體結(jié)構(gòu)足月胎盤呈圓形或橢圓形，重約450－650g，直徑16－20cm，厚l－3cm，中間厚，邊緣薄。胎盤分為：胎兒面母體面第51頁/共128頁胎盤胎兒面：

表面被覆羊膜呈灰色，光滑半透明。

第52頁/共128頁

胎盤母體面：

表面呈暗紅色，胎盤隔形成若干淺溝分成20個(gè)左右母體葉。第53頁/共128頁

胎膜、蛻膜與胎盤第54頁/共128頁胎盤功能包括氣體交換、營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)、排除胎兒代謝產(chǎn)物1、物質(zhì)交換功能2、防御功能

3、合成功能4、免疫功能第55頁/共128頁物質(zhì)交換及轉(zhuǎn)運(yùn)的方式有：簡單擴(kuò)散：如O2、CO2、水、電解質(zhì)等易化擴(kuò)散：如葡萄糖主動運(yùn)輸：如氨基酸、水溶性維生素及鈣、鐵等胞飲：如大分子蛋白質(zhì)、免疫球蛋白等第56頁/共128頁防御功能

胎兒血和母體血之間由胎盤屏障相隔，對胎兒有保護(hù)作用，但是這種功能不完善。有些物質(zhì)可進(jìn)入胎盤影響胎兒：如：病毒（如風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒等）、大部分藥物；而細(xì)菌、弓形蟲、衣原體、支原體、螺旋體一般不進(jìn)入胎盤，但可形成胎盤病灶母血中免疫抗體如IgG能通過胎盤,使胎兒在生后短時(shí)間內(nèi)獲得被動免疫力。第57頁/共128頁合成功能

胎盤能夠合成許多激素、酶類、細(xì)胞因子合成的激素有蛋白、多肽和甾體激素。

蛋白激素有:hCG、hPL、妊娠特異性β1糖蛋白、人絨毛膜促甲狀腺激素等。甾體激素有雌激素、孕激素等。合成的酶有催產(chǎn)素酶、耐熱性堿性磷酸酶等第58頁/共128頁人絨毛膜促性腺激素（HCG）：由合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的一種糖蛋白激素。約在受精后第6日受精卵滋養(yǎng)層形成時(shí)，開始分泌微量HCG。至妊娠8－10周血清濃度達(dá)最高峰，持續(xù)l－2周后迅速下降，妊娠中晚期血清濃度僅為峰值的10％，持續(xù)至分娩。分娩后若無胎盤殘留，約于產(chǎn)后2周內(nèi)消失。在受精后10日左右可用放免法（RIA）自母體血清中測出，成為診斷早孕最敏感方法之一。第59頁/共128頁HCG的主要功能有具有LH、FSH的功能，維持黃體壽命促進(jìn)T芳香化轉(zhuǎn)化為E,刺激孕酮形成抑制植物凝集素對淋巴細(xì)胞的作用，以免胚胎滋養(yǎng)層細(xì)胞被母體淋巴細(xì)胞攻擊刺激胎兒睪丸分泌睪酮，促進(jìn)男性性分化與母體甲狀腺細(xì)胞TSH受體結(jié)合，刺激甲狀腺活性第60頁/共128頁人胎盤生乳素（HPL）：由合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌至妊娠34－36周達(dá)高峰（母血值為5－15mg/L，羊水值為0.55mg／L），并維持至分娩。HPL在體內(nèi)的半衰期約為22分鐘，于產(chǎn)后迅速下降，約在產(chǎn)后7小時(shí)即測不出。第61頁/共128頁HPL的主要功能有:與胰島素、腎上腺皮質(zhì)激素協(xié)同作用于乳腺腺泡，促進(jìn)腺泡發(fā)育為產(chǎn)后泌乳作好準(zhǔn)備；有促胰島素生成作用，使母血胰島素值增高，增加蛋白質(zhì)合成；促進(jìn)糖原合成，通過脂解作用提高游離脂肪酸、甘油濃度，以游離脂肪酸作為能源，抑制對葡萄糖的攝取，使多余葡萄糖運(yùn)送給胎兒，成為胎兒的主要能源，也成為蛋白合成的能源。促進(jìn)蛋白質(zhì)合成促進(jìn)黃體形成第62頁/共128頁免疫功能：同種半異體移植物胎兒及胎盤組織免疫學(xué)特征--免疫保護(hù)作用：早期胚胎無抗原性胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞表面有一層類纖維蛋白物質(zhì)沉積構(gòu)成免疫屏障。妊娠期母體免疫力低下：妊娠期間胎兒細(xì)胞可以少量進(jìn)入母體，刺激母體對胎兒抗原產(chǎn)生免疫耐受。

第63頁/共128頁胎膜(fetalmembranes)胎膜是由絨毛膜和羊膜組成絨毛膜（在胎膜外層）：在發(fā)育過程中缺乏營養(yǎng)供應(yīng)而逐漸退化萎縮成為平滑絨毛膜至妊娠晚期與羊膜緊密相貼，但能與羊膜分開。第64頁/共128頁

羊膜（胎膜內(nèi)層）：

與覆蓋胎盤、臍帶的羊膜層相連。于妊娠14周末，羊膜與絨毛膜的胚外中胚層相連封閉胚外體腔，羊膜腔占據(jù)整個(gè)子宮腔并隨妊娠進(jìn)展而逐漸增大。第65頁/共128頁正常羊膜厚0.05mm，自內(nèi)向外由單層無纖毛立方上皮細(xì)胞層、基底膜、致密層、成纖維細(xì)胞層和海綿層5層組成。電鏡見上皮細(xì)胞表面有微絨毛，隨妊娠進(jìn)展而增多，以增強(qiáng)細(xì)胞的活動能力,使羊水與羊膜間進(jìn)行交換。

第66頁/共128頁胎膜在分娩發(fā)動上起一定作用。因其含多量花生四烯酸的磷脂及催化磷脂轉(zhuǎn)化為游離花生四烯酸的溶酶體第67頁/共128頁臍帶(umbilicalcord)

臍帶是連接胎兒與胎盤的帶狀器官，妊娠足月胎兒的臍帶長約30－100cm，平均約55cm，<30cm為臍帶過短。直徑0.8－2.0cm，表面被羊膜覆蓋呈灰白色。第68頁/共128頁臍帶斷面中央有一條管腔較大、管壁較薄的臍靜脈；兩側(cè)有兩條管腔較小、管壁較厚的臍動脈。血管周圍為含水量豐富來自胚外中胚層的膠樣組織稱華通膠，有保護(hù)臍血管的作用。第69頁/共128頁羊水

充滿在羊膜腔內(nèi)的液體稱羊水。妊娠不同時(shí)期的羊水來源、容量及組成均有明顯改變。第70頁/共128頁羊水的來源：妊娠早期的羊水，主要是母體血清經(jīng)胎膜進(jìn)入羊膜腔的透析液。妊娠中期以后，胎兒尿液是羊水的重要來源。妊娠晚期胎兒肺參與羊水的形成。羊膜、臍帶、胎兒皮膚也參與羊水的形成。第71頁/共128頁羊水的吸收羊水的吸收約50％由胎膜完成。胎兒吞咽羊水，經(jīng)消化道進(jìn)入胎兒血循環(huán)，形成尿液再排至羊膜腔中。臍帶每小時(shí)可吸收羊水40－50ml，孕20周前，胎兒角化前皮膚也有吸收羊水功能，但量很少。第72頁/共128頁母體、胎兒、羊水

三者間的液體平衡羊水在羊膜腔內(nèi)并非靜止不動，而是不斷進(jìn)行液體交換，以保持羊水量的相對恒定第73頁/共128頁母體、胎兒、羊水間的液體平衡母兒間的交換通過胎盤，3600ml/小時(shí)母體與羊水間的交換通過胎膜400ml/小時(shí)羊水與胎兒間交換通過胎兒消化道、呼吸道、泌尿道、角化前皮膚。第74頁/共128頁羊水量妊娠10周時(shí)約30ml，妊娠20周時(shí)約400ml，妊娠38周時(shí)約1000ml，

此后羊水量逐漸減少。妊娠足月時(shí)羊水量約800ml。>2000ml為羊水過多，<300ml為過少。第75頁/共128頁羊水性狀及成分羊水比重為1.007－1.025呈中性或弱堿性，pH約為7.20妊娠早期羊水為無色澄清液體妊娠足月羊水略混濁，不透明，羊水內(nèi)常懸有小片狀物，包括胎脂、胎兒脫落上皮細(xì)胞、毳毛、毛發(fā)、少量白細(xì)胞、白蛋白、尿酸鹽等，另含大量激素和酶。第76頁/共128頁羊水的功能

保護(hù)胎兒：

防止胎體畸形及胎肢粘連保持羊膜腔內(nèi)恒溫避免子宮肌壁或胎兒對臍帶直接壓迫第77頁/共128頁

羊水的功能保護(hù)母體：妊娠期減少因胎動所致的不適感臨產(chǎn)后，前羊水囊擴(kuò)張子宮頸口及陰道破膜后羊水沖洗陰道減少感染機(jī)會產(chǎn)前診斷

：羊水穿刺術(shù)胎兒染色體核型分析羊水生化檢測第78頁/共128頁妊娠期母體變化

變化最大的是子宮,主要表現(xiàn)為體積增大.血流量增加和子宮下段形成,以利于容受妊娠物并為分娩做準(zhǔn)備.血容量及心排出量均明顯增加,有基礎(chǔ)心臟病者易在妊娠期.分娩期發(fā)生心衰.妊娠期勝利正常值及疾病的診斷不同于非孕期.

第79頁/共128頁生殖系統(tǒng)變化

子宮宮體非孕7~8cm×4~5cm×2~3cm5-6ml50g

足月

35cm×25cm×22cm5000ml1100g

第80頁/共128頁妊娠早期子宮呈球形或橢圓形且不對稱，受精卵著床部位的子宮壁明顯突出。妊娠12周以后，增大的子宮漸呈均勻?qū)ΨQ并超出盆腔，可在恥骨聯(lián)合上方觸及。由于盆腔左側(cè)有乙狀結(jié)腸，子宮體在孕晚期有不同程度的右旋。第81頁/共128頁子宮增大主要是子宮肌細(xì)胞肥大，胞漿內(nèi)充滿具有收縮活性的肌動蛋白和肌漿球蛋白，為臨產(chǎn)后子宮陣縮提供物質(zhì)基礎(chǔ)。子宮肌壁厚度由非孕時(shí)約1cm，于孕中期逐漸增厚達(dá)2.0-2.5cm，至孕末期又漸薄，妊娠足月時(shí)厚度約為0.5－1.0cm。子宮增大最初受內(nèi)分泌激素的影響，以后的子宮增大則因?qū)m腔內(nèi)壓力的增加。第82頁/共128頁子宮各部的增長速度不一。宮底部于妊娠后期增長最快，宮體部含肌纖維最多，子宮下段次之，宮頸最少，以適應(yīng)臨產(chǎn)后子宮陣縮由宮底部向下遞減，促使胎兒娩出。增長速度：宮底>宮體>子宮下段>宮頸；第83頁/共128頁自妊娠12－14周起，子宮出現(xiàn)不規(guī)則無痛性收縮，可由腹部檢查時(shí)觸知，孕婦有時(shí)自己也能感覺到。特點(diǎn)為稀發(fā)和不對稱，盡管其強(qiáng)度及頻率隨妊娠進(jìn)展而逐漸增加，但宮縮時(shí)宮腔內(nèi)壓力不超過1.3－2.0kPa，故無疼痛感覺，稱BraxtonHicks收縮。子宮收縮第84頁/共128頁子宮動脈由非孕時(shí)屈曲至妊娠足月時(shí)變直，以適應(yīng)胎盤內(nèi)絨毛間隙血流量增加的需要。妊娠足月時(shí)子宮血流量約為450－650ml／min，較非孕時(shí)增加4-6倍，其中5％供肌層，10％-15％供子宮蛻膜層，80％-85％供胎盤。當(dāng)宮縮時(shí)，子宮血流量明顯減少。子宮血流量第85頁/共128頁子宮內(nèi)膜的變化按蛻膜與囊胚部位的關(guān)系分底蛻膜（basaldecidua）:囊胚著床部位的子宮內(nèi)膜,與葉狀絨毛膜相貼,胎盤的母體部分.包蛻膜（capsulardecidua）:突向?qū)m腔的囊胚表面的蛻膜.壁蛻膜（truedecidua）真蛻膜:覆蓋宮腔其他部分的蛻膜.第86頁/共128頁

胎膜、蛻膜與胎盤第87頁/共128頁子宮峽部

位于宮頸和宮體最狹窄的部位.非孕

1~7cm,,臨產(chǎn)可伸展至7~10cm宮頸早期變紫藍(lán)；接近臨產(chǎn)頸管變短并輕度擴(kuò)張；假性糜爛第88頁/共128頁卵巢

妊娠期停止排卵，妊娠黃體于10周前產(chǎn)生雌、孕激素，妊娠3月開始萎縮輸卵管

輸卵管伸長，肌層不變厚，基質(zhì)可見蛻膜細(xì)胞，粘膜蛻膜樣變第89頁/共128頁陰道

紫蘭色，皺襞增多，伸展性增加，分泌物增多，pH值↓外陰

充血、皮膚增厚、大小陰唇色素沉著、小陰唇皮脂腺分泌↑第90頁/共128頁乳房的變化:

胎盤分泌的雌孕及其他激素作用下乳房于妊娠早期開始增大，充血明顯。孕婦自覺乳房發(fā)脹或偶有刺痛，淺靜脈明顯可見。乳暈外圍的皮脂腺肥大形成散在的結(jié)節(jié)狀小隆起，稱蒙氏結(jié)節(jié)。妊娠末期，尤其在接近分娩期擠壓乳房時(shí)，可有初乳。第91頁/共128頁心臟

左、上、前移位，心尖可聞雜音；心臟容量增加10%；心率于孕晚期↑10~15次/分；心電圖出現(xiàn)電軸左偏心排出量孕10周增加，孕32~34周達(dá)高峰，第二產(chǎn)程顯著增加較未孕增加30%，每次排出80ml第92頁/共128頁血壓

早中期偏低，晚期輕度升高；收縮壓無變化，舒張壓輕度降低；坐位高于仰臥位.孕婦體位影響血壓,妊娠晚期仰臥位時(shí)增大的子宮壓迫下腔靜脈，能引起回心血量減少，心排出量隨之減少使血壓下降，形成仰臥位低血壓綜合征。第93頁/共128頁血液的改變血容量孕6~8周增加

32～34周達(dá)高峰，約增加40－45%，平均增加約1450ml，維持此水平至分娩。血漿紅細(xì)胞1000ml450ml血液稀釋第94頁/共128頁血液成分

RBC3.6x1012/L，Hb110g/L，血細(xì)胞比容降至0.31~0.34WBC

孕7~8周輕度增加，孕30周達(dá)高峰10×109~12×109，有時(shí)可達(dá)15×109

第95頁/共128頁

凝血因子高凝狀態(tài)，凝血因子XI.XIII降低,余增加;PT及APTT輕度縮短，血漿纖維蛋白原增加50%.血漿蛋白

孕早期降低，孕中期蛋白血6.0~6.5g/L,主要白蛋白減少,3.5g/L

第96頁/共128頁泌尿系統(tǒng)孕早期腎血漿流量及腎小球?yàn)V過率分別為35%、50%；由于腎小管對葡萄糖再吸收能力不能相應(yīng)增加，15%孕婦飯后血糖可增高；受孕激素影響,孕中期腎盂、輸尿管輕度擴(kuò)張、蠕動減弱，尿流緩慢，易發(fā)生急性腎盂腎炎，右側(cè)多見(右旋子宮的壓迫)第97頁/共128頁呼吸系統(tǒng)的變化

胸廓--肋隔角增寬、肋骨向外擴(kuò)展，胸廓橫徑及前后徑加寬使周徑加大。孕婦于妊娠中期耗氧量增加10％－20％，而肺通氣量約增加40％，有過度通氣現(xiàn)象，使動脈血PO2增高達(dá)92mmHg，PCO2降至32mmHg第98頁/共128頁呼吸系統(tǒng)的變化于妊娠晚期子宮增大，膈肌活動幅度減少，胸廓活動加大，以胸式呼吸為主，氣體交換保持不減。呼吸次數(shù)于妊娠期變化不大，每分鐘不超過20次，但呼吸較深。第99頁/共128頁妊娠期肺功能的變化①肺活量無明顯改變；②通氣量每分鐘增加40％；③殘氣量約減少20％；④肺泡換氣量約增加65％；⑤受雌激素影響,上呼吸道粘膜增厚，輕度充血水腫，使局部抵抗力減低，容易發(fā)生感染

第100頁/共128頁消化系統(tǒng)的變化

受雌激素影響，齒齦肥厚，易充血.水腫.出血。妊娠期胃腸平滑肌張力降低，賁門括約肌松弛，胃內(nèi)酸性內(nèi)容物可反流至食管下部產(chǎn)生“燒心”感。胃酸及胃蛋白酶分泌量減少。易腹部飽滿感。腸蠕動減弱，出現(xiàn)便秘，常引起痔瘡或加重。膽囊排空時(shí)間延長，膽道平滑肌松弛，膽汁稍粘稠使膽汁淤積。妊娠期間容易誘發(fā)膽石病第101頁/共128頁內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化促性腺激素(Gn)

大量E、P對丘腦及腺垂體負(fù)反饋Gn抑制排卵催乳激素(PRL)

孕7周開始增多，孕足月達(dá)高峰150ug/L.其他:TSH

ACTH增加,但無甲功或腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)表現(xiàn).第102頁/共128頁皮膚的變化

垂體分泌促黑素細(xì)胞刺激激素，雌孕激素黑色素，乳頭、乳暈、腹白線、外陰等處及面部色素沉著，產(chǎn)后逐漸消退。妊娠黃褐斑、妊娠紋第103頁/共128頁新陳代謝的變化基礎(chǔ)代謝率孕晚期增高15%~20%體重.孕足月增加12.5g碳水化合物

空腹血糖值較低

脂肪代謝

血脂增高，糖原儲備少，能量消耗多時(shí)，動用脂肪，酮體增高第104頁/共128頁蛋白質(zhì)代謝

正氮平衡水代謝

增加7L礦物質(zhì)代謝

胎兒需要大量鈣、鐵，孕末期胎兒體內(nèi)含鈣30g，80%在孕晚期積累。孕期需鐵1000mg,孕婦的儲存不足,還需補(bǔ)充鐵劑。第105頁/共128頁關(guān)節(jié)及韌帶的變化

部分孕婦自覺腰骶部及肢體疼痛不適，與松弛素使骨盆韌帶、椎骨間關(guān)節(jié)松弛有關(guān)；典型孕婦姿勢第106頁/共128頁

妊娠診斷第107頁/共128頁

早期妊娠孕13周末

中期妊娠孕14~27周末

晚期妊娠孕28周及其后第108頁/共128頁早期妊娠的診斷主要表現(xiàn)為停經(jīng).早孕反應(yīng).乳房和生殖系統(tǒng)的變化.血尿HCG是確定妊娠的主要指標(biāo).B超是確定宮內(nèi)妊娠的金指標(biāo)

第109頁/共128頁病史與癥狀停經(jīng)

月經(jīng)過期10天可考慮早孕反應(yīng)(morningsickness)

約半數(shù)婦女于停經(jīng)6周左右發(fā)生，多孕12周左右自行消失尿頻前傾增大的子宮壓迫在盆腔內(nèi)壓迫膀胱所致第110頁/共128頁檢查與體征

乳房的變化

乳房、乳頭脹疼，乳頭及周圍皮膚著色加深，乳暈周圍有蒙氏結(jié)節(jié)

生殖器官的變化孕6~8周，陰道壁、宮頸著色(紫藍(lán)色)黑加征(hegarsign):子宮增大變軟,雙合診檢查感覺宮頸與宮體似不相連.第111頁/共128頁輔助檢查妊娠實(shí)驗(yàn)——血/尿HCG超聲檢查---金標(biāo)準(zhǔn)確定妊娠.判斷配囊數(shù)目及絨毛膜性.CRL校正預(yù)產(chǎn)期.NT和鼻骨孕早期染色體疾病篩查指標(biāo),判斷胎兒是否存活宮頸黏液檢查:羊齒狀結(jié)晶可排除妊娠基礎(chǔ)體溫測定

第112頁/共128頁中晚期妊娠的診斷

主要的臨床表現(xiàn)為子宮增大和胎動聽到胎心能確診妊娠且為活胎超聲可檢測胎兒生長發(fā)育并在妊娠18-24周篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形;了解子宮動脈和胎兒動脈血流.第113頁/共128頁病史與癥狀

早期妊娠的經(jīng)過.腹部漸大.自覺胎動體征與檢查子宮增大胎動（FM）孕18~20周3~5次/小時(shí)胎心音同上110~160次/分胎體胎頭--浮球感第114頁/共128頁輔助檢查超聲檢查胎兒數(shù)目、大小、胎心、胎盤位置、羊水、排查畸形、S/D

第115頁/共128頁胎產(chǎn)式.胎先露.胎方位正常的胎姿勢為胎頭俯屈,頜部貼近胸壁,脊柱略前彎,四肢交叉于胸前.縱產(chǎn)式有頭先露及臀先露,橫產(chǎn)式為肩先露枕先露以枕骨.面先露以頦骨.臀先露以骶骨,肩先露以肩胛骨為指示點(diǎn).每個(gè)指示點(diǎn)與母體骨盆入口的不同位置構(gòu)成不同胎位.

第116頁/共128頁

胎產(chǎn)式(fatallie)

胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系稱胎產(chǎn)式.兩縱軸平行者稱縱產(chǎn)式(longitudinallie).兩縱軸垂直者稱橫產(chǎn)式（transvers