外周神經(jīng)阻滯

外周神經(jīng)阻滯第1頁/共54頁外周神經(jīng)阻滯第2頁/共54頁基本概念

外周神經(jīng)阻滯是在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，暫時阻斷其沖動傳導(dǎo)，使所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，達(dá)到手術(shù)無痛的效果。

阻滯感覺神經(jīng)

鎮(zhèn)痛效果

阻滯感覺神經(jīng)+運(yùn)動神經(jīng)

麻醉效果第3頁/共54頁優(yōu)勢與全身麻醉、硬膜外麻醉相比提高手術(shù)室的效率改善術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率單側(cè)肢體麻醉，病人感覺更加舒適術(shù)后康復(fù)時間明顯縮短第4頁/共54頁禁忌癥明確的局麻藥過敏史神經(jīng)系統(tǒng)疾病精神病、不能正確交流溝通、不能配合的患者拒絕神經(jīng)阻滯的患者第5頁/共54頁常用方法

盲法神經(jīng)刺激器引導(dǎo)超聲引導(dǎo)第6頁/共54頁神經(jīng)刺激器：原理：利用電刺激器產(chǎn)生脈沖電流傳送至穿刺針，當(dāng)穿刺針接近混合神經(jīng)時，就會引起混合神經(jīng)去極化，而其中運(yùn)動神經(jīng)較易去極化出現(xiàn)所支配肌肉顫抽，這樣就可以通過肌顫抽反應(yīng)來定位，不必通過穿刺針接觸神經(jīng)產(chǎn)生異感來判斷。

第7頁/共54頁操作步驟：測試神經(jīng)刺激器性能放上皮膚電極，保證接觸良好消毒皮膚，局部麻醉將局麻藥注射器接上阻滯針打開刺激器，調(diào)劑刺激電流（1mA）透皮，穿刺針從穿刺點(diǎn)置入皮下組織，直到在目標(biāo)肌肉區(qū)域開始出現(xiàn)收縮。觀察刺激反應(yīng)程度逐檔減少刺激電流，直到0.2~0.3mA的閾電流水平還有可識別的收縮?；爻闊o誤，注入局麻藥液第8頁/共54頁實(shí)物講解實(shí)踐第9頁/共54頁超聲原理：應(yīng)用聲波在不同組織的穿透力不同、衰減程度不同，及反射回探頭的程度不同，產(chǎn)生各種級別亮度的圖像。

橫膈膜、膽結(jié)石的反射程度高（亮白圖像）高回聲

血管及液性結(jié)構(gòu)的反射程度低

（黑色圖像）無回聲

反射程度在上兩者之間（實(shí)體臟器）低回聲第10頁/共54頁神經(jīng)根

肌間溝及鎖骨上區(qū)域是典型的低回聲結(jié)構(gòu)神經(jīng)在鎖骨以下及肢體遠(yuǎn)端主要為高回聲結(jié)構(gòu)，并在橫截面上可以看到“蜂巢樣”結(jié)構(gòu)。第11頁/共54頁進(jìn)針技術(shù)短軸(out-of-plane)技術(shù)：指探頭的長軸與神經(jīng)的長軸垂直所獲得的神經(jīng)的橫截面圖像。長軸（in-plane）技術(shù)：將探頭從短軸視野旋轉(zhuǎn)90°，即可獲得神經(jīng)的縱截面圖像。

不論選擇何種技術(shù)，目的是引導(dǎo)穿刺針避開周圍結(jié)構(gòu)，比如說血管、胸膜，同時保證局麻藥在正確的筋膜層內(nèi)，圍繞目標(biāo)神經(jīng)擴(kuò)散。第12頁/共54頁超聲下掃描穿刺針時：長軸技術(shù)產(chǎn)生了穿刺針的縱截面圖像，可充分地視及進(jìn)針過程及針尖。短軸技術(shù)產(chǎn)生了穿刺針的橫截面圖像，圖像是非常小的一個亮點(diǎn)，有時候難以被看見，要識別針尖更加困難。第13頁/共54頁實(shí)物講解實(shí)踐第14頁/共54頁常用藥物0.3%~0.5%羅哌卡因0.3%~0.5%羅哌卡因+2%利多卡因的混合液0.25%~0.5%布比卡因+2%利多卡因混合液第15頁/共54頁上肢神經(jīng)阻滯臂叢神經(jīng)阻滯肌間溝入路（肩部及上臂麻醉）腋入路（肘部、前臂、腕部及手部手術(shù)麻醉）

第16頁/共54頁解剖基礎(chǔ)組成：C5~8頸神經(jīng)前支、T1前支大部分走行：經(jīng)斜角肌間隙穿出，行與鎖骨下動脈后上方，經(jīng)鎖骨后方進(jìn)入腋窩。臂叢五個根的纖維先合成上、中、下三干，由三干發(fā)支圍繞腋動脈形成內(nèi)側(cè)束、外側(cè)束和后束，由束發(fā)出分支主要分布于上肢和部分胸、背淺層肌。第17頁/共54頁第18頁/共54頁第19頁/共54頁肌間溝解剖學(xué)標(biāo)志：

胸鎖乳突肌，其后緣確認(rèn)肌間溝（前斜角肌和中斜角?。?，C6頸椎水平（環(huán)狀軟骨水平）超聲圖像：

第20頁/共54頁肌間溝操作方法：

穿刺針向內(nèi)、向后、向下方推進(jìn)，使穿刺針稍偏向C6頸椎橫突，（可連接神經(jīng)刺激器，誘導(dǎo)肩部、前臂或手部產(chǎn)生運(yùn)動）

第21頁/共54頁患者取平臥位，頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)45°。將探頭置于頸部環(huán)狀軟骨水平。在橫截面上可以看見神經(jīng)根結(jié)構(gòu)；圖像的最適深度為3-4cm。神經(jīng)根顯示為位于前中斜角肌之間的圓形或橢圓形低回聲結(jié)構(gòu)。頸內(nèi)靜脈及頸動脈位于其內(nèi)側(cè)，胸鎖乳突肌位于其淺層。第22頁/共54頁學(xué)生示范實(shí)踐第23頁/共54頁盲法（或聯(lián)合神經(jīng)刺激器）

優(yōu)點(diǎn)：肩部手術(shù)，完善鎮(zhèn)痛可同時阻滯頸叢上肢不能移動時實(shí)施阻滯所需局麻藥量少氣胸發(fā)生率降低缺點(diǎn)：下干阻滯不全可能阻滯膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)或頸交感神經(jīng)意外造成硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或全脊麻超聲：上述缺點(diǎn)顯著減少，阻滯較完全第24頁/共54頁腋路解剖學(xué)標(biāo)志：

仰臥位，手臂外展70~90度同時前臂在肘部屈曲，在胸大肌邊緣觸及腋動脈搏動。超聲圖像：

第25頁/共54頁第26頁/共54頁腋部盲法或神經(jīng)刺激器：穿刺針從觸及腋動脈搏動的指尖上方刺入，與動脈呈10~20度的角度向腋窩頂部推進(jìn)，可以連接神經(jīng)刺激器誘導(dǎo)前臂、手部的運(yùn)動，或針頭的搏動來判斷穿刺針位置。

第27頁/共54頁超聲引導(dǎo)患者取平臥位，同側(cè)上臂外展90°，探頭垂直于腋動脈走行方向放置。搏動的、不可壓扁的、低回聲的腋動脈是參考標(biāo)志點(diǎn)。肱二頭肌、三頭肌、喙肱肌圍繞腋動脈分布。肱骨位于這些肌肉的深層。在這些肌肉層之外，正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、繞神經(jīng)環(huán)繞腋動脈分布。神經(jīng)顯示為高回聲外緣包繞的圓形低回聲結(jié)節(jié)肌皮神經(jīng)通常位于肱二頭肌及喙肱肌之間。第28頁/共54頁第29頁/共54頁學(xué)生示范實(shí)踐第30頁/共54頁盲法

優(yōu)點(diǎn)：前臂和手部手術(shù)，完善鎮(zhèn)痛操作簡單

解剖標(biāo)志易于辨別

不需要異感

所有入路中最安全缺點(diǎn)：肩部、上臂麻醉效果不完善

操作時需要手臂外展（肩部疼痛、前臂骨折時體位受限）

血腫，血管內(nèi)注射（罕見）超聲明顯提高阻滯成功率，風(fēng)險(xiǎn)更低第31頁/共54頁下肢神經(jīng)阻滯腰叢阻滯坐骨神經(jīng)阻滯髂筋膜間隙阻滯股神經(jīng)阻滯第32頁/共54頁解剖

基礎(chǔ)腰叢：髂腹下神經(jīng)（T12、L1）：皮支分布于臀外側(cè)部、腹股溝區(qū)及下腹部皮膚，肌支支配腹壁肌。髂腹股溝神經(jīng)（L1）：分布于腹股溝部和陰囊或大陰唇皮膚，肌支支配腹壁肌。生殖股神經(jīng)（L1-2）：皮支分布于陰囊（大陰唇）、股部及其附近的皮膚股外側(cè)皮神經(jīng)（L2-3）：最先從腰大肌外側(cè)緣穿出，于髂前上棘下方5-6cm處穿出深筋膜，分成前后兩支，前支分布于大腿外側(cè)皮膚，后支分布于臀區(qū)外側(cè)皮膚閉孔神經(jīng)(L3-4)：腰大肌內(nèi)側(cè)緣近骨盆上口處穿過髂筋膜間隙，分布于大腿內(nèi)側(cè)面皮膚股神經(jīng)(L2-4)：與腰大肌髂肌兩肌肌間溝內(nèi)向下走行，發(fā)出眾多肌支、皮支、關(guān)節(jié)支第33頁/共54頁坐骨神經(jīng)組成：L4-5脊神經(jīng)根的前支、腰骶叢的S1-3脊神經(jīng)根走行：坐骨神經(jīng)經(jīng)梨狀肌下孔出骨盆到臀部，在臀大肌深面向下行，坐骨神經(jīng)在到腘窩以前，分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。支配:小腿、足的全部肌肉、

（除隱神經(jīng)支配區(qū)以外的）小腿與足的皮膚感覺解剖

基礎(chǔ)第34頁/共54頁第35頁/共54頁坐骨神經(jīng)解剖第36頁/共54頁下肢神經(jīng)感覺支配第37頁/共54頁股神經(jīng)阻滯解剖學(xué)標(biāo)志：

腹股溝韌帶下方，股動脈外側(cè)1~2cm處

超聲圖像下肢神經(jīng)阻滯第38頁/共54頁輔助檢查操作方法：

神經(jīng)刺激器：穿刺針與神經(jīng)刺激相連接，垂直皮膚刺入穿刺針，直至出現(xiàn)刺激神經(jīng)而引起的髕骨運(yùn)動。超聲引導(dǎo)：患者取平臥位，腿置于中立位。探頭沿腹股溝皺褶的縱長放置。視野深度通常為1-3cm。典型的股神經(jīng)位于一個三角形的高回聲區(qū)域內(nèi)，走行于搏動的股動脈外側(cè)，髂腰肌淺層，髂筋膜深層。股靜脈位于股動脈內(nèi)側(cè)。第39頁/共54頁股神經(jīng)阻滯適應(yīng)癥：

膝部、髖部手術(shù)的術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛第40頁/共54頁學(xué)生示范實(shí)踐第41頁/共54頁前方:髂筋膜覆蓋于髂腰肌之上后方:髂腰肌髂腰肌由腰大?。▋?nèi)側(cè)）髂?。ㄍ鈧?cè)）會合而成，止于股骨小轉(zhuǎn)子髂筋膜間隙即兩者之間潛在的一個腔隙髂筋膜間隙阻滯第42頁/共54頁髂筋膜間隙阻滯穿刺點(diǎn)：髂前上棘和恥骨外角之間作一連線，將其3等分，自中外1/3交界處向尾端旁開2cm步驟：以50mm短斜面針與皮膚成角45穿刺，當(dāng)感覺到2個“突破感”后，回抽無血后固定穿刺針，注入局麻藥液。第43頁/共54頁超聲引導(dǎo)：超聲高頻探頭置于腹股溝皺褶處，與皺褶平行，通過超聲辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)。穿刺針與皮膚呈45°角，采用in-plane技術(shù)進(jìn)針(距股神經(jīng)約3cm)。超聲監(jiān)視下確認(rèn)針尖到達(dá)髂筋膜間隙位置后，注入局麻藥液第44頁/共54頁學(xué)生示范實(shí)踐第45頁/共54頁Chayen方法：髂嵴連線與脊柱平行線交點(diǎn)，垂直旁開3~4cm為穿刺點(diǎn)。Winnie方法：穿刺點(diǎn)位于髂嵴連線與經(jīng)過髂后上棘平行于脊柱連線的交點(diǎn)。腰叢阻滯第46頁/共54頁

神經(jīng)刺激器：患者側(cè)臥位，患肢位于上方。局部麻醉后，從穿刺點(diǎn)進(jìn)針。連接神經(jīng)刺激器，以股四頭肌收縮及髕骨跳動定位腰叢神經(jīng)，注入局麻藥液。腰叢阻滯第47頁/共54頁穿刺點(diǎn)：

Labat入路：患者側(cè)臥位，作股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上棘連線，在連線中點(diǎn)向尾側(cè)作一條3cm垂線，垂線的端點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)矯正：髂后上棘、股骨大轉(zhuǎn)子和骶裂孔3點(diǎn)做標(biāo)記，在前兩者連線中點(diǎn)向下作垂直線，與后兩者連線交點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)坐骨神經(jīng)阻滯第48頁/共54頁操作方法：患者側(cè)臥位，患肢位于上方。局部麻醉后，從穿刺點(diǎn)進(jìn)針。