休克患者的急救處理

休克患者的急救處理12第一頁，共二十三頁，2022年，8月28日休克的基本概念1休克的分類及病因2休克的發(fā)展及臨床表現(xiàn)3休克患者的急救處理流程4休克的護(hù)理措施52第二頁，共二十三頁，2022年，8月28日2一、休克的基本概念

31、什么是休克？

休克是指機(jī)體在各種致病因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂及主要臟器損害所產(chǎn)生的一種危急綜合征。

因此，休克本身不是一個獨立的疾病，而是由各種原因?qū)е乱粋€共同的病理生理過程，常可發(fā)展成為多器官功能障礙綜合征，其臨床死亡率較高。第三頁，共二十三頁，2022年，8月28日242、休克的發(fā)病機(jī)制2.1正常血液循環(huán)的條件

血容量充足心泵功能正常血管容量正常第四頁，共二十三頁，2022年，8月28日252.2休克的三個始動環(huán)節(jié)第五頁，共二十三頁，2022年，8月28日2二、休克的分類與病因

61、休克的分類

第六頁，共二十三頁，2022年，8月28日一低血容量休克2、休克的病因

大量血漿喪失（如嚴(yán)重?zé)齻麜r）引起，臨床上稱燒傷休克，主要由于大量血漿樣體液喪失所致。低血容量休克脫水（如急性腸梗阻、高位空腸瘺等）引起。由于劇烈嘔吐，大量體液丟失所致。急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂、官外孕及外傷性大出血等）引起，臨床上稱為失血性休克。嚴(yán)重創(chuàng)傷（如骨折、擠壓傷、大手術(shù)等）引起，常稱為創(chuàng)傷性休克，除主要原因為出血外，組織損傷后大量體液滲出，分解毒素的釋放以及細(xì)菌污染，神經(jīng)因素等，均是發(fā)病的原因。第七頁，共二十三頁，2022年，8月28日82

由于嚴(yán)重的細(xì)菌感染（如敗血癥，阻塞性膽管炎及腹膜炎等）引起，多見于嚴(yán)重的革蘭氏陰性桿菌，也可見于革蘭氏陽性菌，以及霉菌，病毒和立克次體的感染。

臨床上按其血液動力學(xué)改變分為低排高阻型（低動力型、心輸出量減少、周圍血管收縮）和高排低阻型（高動力型、心輸出量增加，周圍血管擴(kuò)張）兩類型。

低排高阻型休克在血液動力學(xué)方面的改變，與一般低血容量休克相似，高排低阻型休克的主要特點是血壓接近正?；蚵缘?，心輸出量接近正?；蚵愿?，外周總阻力降低，中心靜脈壓接近正?；蚋撸瑒屿o脈血氧分壓差縮小等。（中毒性休克）

感染性休克第八頁，共二十三頁，2022年，8月28日92由于急性心肌梗塞，嚴(yán)重心律失常，心包填塞、肺動脈栓塞等引起，使左心室收縮功能減退，或舒張期充盈不足，致心輸出量銳減。心源性休克第九頁，共二十三頁，2022年，8月28日102由于劇烈的刺激（如疼痛、外傷等），引起強(qiáng)烈的神經(jīng)反射性血管擴(kuò)張，周圍阻力銳減，有效循環(huán)量相對不足所致。神經(jīng)源性休克第十頁，共二十三頁，2022年，8月28日112某些物質(zhì)和藥物、異體蛋白等，可使人體發(fā)生過敏反應(yīng)致全身血管驟然擴(kuò)張，引起休克。外科常見的休克多為低血容量休克，尤其是創(chuàng)傷性休克，其次為感染性休克，在外科病人中多由于化膿性膽管炎、彌漫性腹膜炎、絞窄性腸梗阻及燒傷敗血癥等引起。過敏性休克第十一頁，共二十三頁，2022年，8月28日2Diagram休克早期(輕度)

持續(xù)時間較短，病人表現(xiàn)為興奮或煩躁不安、面包蒼白、皮膚濕冷、心率加快、脈搏細(xì)數(shù)、收縮壓正常或稍高，舒張壓升高，故脈壓差縮小，呼吸加快，尿量減少等。脈壓差縮小是血壓下降的先兆，對診斷甲期休克很有意義，應(yīng)予以重視。

休克期（中度）持續(xù)時間較長，典型表現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚紫紹。呼吸急促、四肢頒冷、淺靜脈下陷、少尿或無尿，血壓下降，脈壓差更小。

休克晚期病人神志不清、無脈搏、無血壓、無尿、體溫不升、呼吸微弱或不規(guī)則、全身出血傾向，如皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀血斑，提示已有DIC的可能。此外見鼻衄、便血、嘔吐、咯血、腹脹，繼之出現(xiàn)多臟器功能衰竭而死亡。12三、休克的發(fā)展及臨床表現(xiàn)

1、休克的發(fā)展

第十二頁，共二十三頁，2022年，8月28日2Diagram132、休克的臨床表現(xiàn)

機(jī)體對休克的代償，相當(dāng)于微循環(huán)的痙攣期。病人神志清醒、精神興奮、躁動不安、面色蒼白、脈搏增快、血壓變化不大，舒張壓升高脈壓差變小、尿量正?；驕p少。如在此期給予診斷及抗休克治療，休克癥狀可迅速得以控制和逆轉(zhuǎn)。休克早期第十三頁，共二十三頁，2022年，8月28日2Diagram14機(jī)體失代償進(jìn)入微循環(huán)擴(kuò)張期，精神由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表情淡漠、感覺遲鈍、皮膚黏膜由蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)紺或出現(xiàn)花斑。四肢濕冷、呼吸淺促、脈搏細(xì)數(shù)、血壓進(jìn)行性下降、脈壓差更小、尿量明顯減小或無尿，并可出現(xiàn)進(jìn)行性加重的代謝性酸中毒。休克期第十四頁，共二十三頁，2022年，8月28日2Diagram15病人神志不清、無脈搏、無血壓、無尿、體溫不升、呼吸微弱或不規(guī)則、全身出血傾向，如皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀血斑，提示已有DIC的可能。此外見鼻衄、便血、嘔吐、咯血、腹脹，繼之出現(xiàn)多臟器功能衰竭而死亡。休克晚期第十五頁，共二十三頁，2022年，8月28日第六節(jié)休克的搶救流程臥床休息，頭低位，開放氣道并保持通暢，必要時氣管插管；建立大靜脈通道、緊急配血備血；大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上；監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸；留置導(dǎo)尿/中心靜脈置管測中心靜脈壓（CVP），記每小時出入量（特別是尿量）；鎮(zhèn)靜：地西泮5～10mg或勞拉西泮1～2mg肌肉注射或靜脈注射；如果有明顯的體表出血盡早外科止血，以直接壓迫為主。血壓：收縮壓<90mmHg和（或）脈壓差<30四、休克患者的急救處理流程

1第十六頁，共二十三頁，2022年，8月28日2初步容量復(fù)蘇（血流動力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸液：快速輸液20～40ml/kg等滲晶體液（如林格液或生理鹽水）及膠體液（低分子右旋糖酐或羥基淀粉）100～200ml/5~10min

經(jīng)適當(dāng)容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥：收縮壓70～100mmHg多巴胺2.5～20μg/（kg·min）收縮壓<70mmHg去甲腎上腺素0.5～30μg/min

糾正酸中毒：機(jī)械通氣和液體復(fù)蘇無效的嚴(yán)重酸中毒則考慮碳酸氫鈉100～250ml靜脈滴注2第十七頁，共二十三頁，2022年，8月28日

評估休克情況：血壓：（體位性）低血壓、脈壓↓心率：多增快皮膚表現(xiàn)：蒼白、灰暗、出汗、瘀斑體溫：高于或低于正常呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭、肺部啰音、粉紅色泡沫樣痰腎臟：少尿代謝改變：早期呼吸性堿中毒、后期代謝性酸中毒神志：不同程度改變頭部、脊柱外傷史可能過敏原接觸史血常規(guī)、電解質(zhì)異常心電圖、心肌標(biāo)志物異常33第十八頁，共二十三頁，2022年，8月28日病因診斷及治療心源性休克低血容量性休克膿毒性休克過敏性休克（見“過敏反應(yīng)搶救流程”）神經(jīng)源性休克56789糾正心律失常、電解質(zhì)紊亂若合并低血容量：予膠體液（如低分子右旋糖酐）100～200ml/5～10min，觀察休克征象有無改善如血壓允許，予硝酸甘油5mg/h，如血壓低，予正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺）嗎啡：2.5mg靜脈注射重度心衰：考慮氣管插管機(jī)械通氣（見“急性左心衰搶救流程”）必要時動脈血管球囊反搏積極復(fù)蘇，加強(qiáng)氣道管理穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)：每5～10分鐘快速輸入晶體液500ml（兒童20ml/kg），共4～6L（兒童60ml/kg），如血紅蛋白<7～10g/dl考慮輸血正性肌力藥：多巴胺5～20μg/（kg·min），血壓仍低則去甲腎上腺素8～12μg靜脈推注，繼以2～4μg/min靜脈滴注維持平均動脈壓60mmHg以上清除感染源：如感染導(dǎo)管、膿腫清除引流等盡早經(jīng)驗性抗生素治療糾正酸中毒彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：新鮮冷凍血漿15～20ml/kg。維持凝血時間在正常的1.5～2倍，輸血小板維持在（50～100）×109/L可疑腎上腺皮質(zhì)功能不全：氫化可的松琥珀酸鈉100mg靜脈滴注保持氣道通暢靜脈輸入晶體液，維持平均動脈壓>70mmHg，否則加用正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺）嚴(yán)重心動過緩：阿托品0.5～1mg靜脈推注，必要時每5分鐘重復(fù)，總量3mg，無效則考慮安裝起搏器激素：脊髓損傷8小時內(nèi)甲基潑尼松龍30mg/kg注射15分鐘以上，繼以5.4mg/（kg·h），持續(xù)靜脈滴注23小時請相關(guān)專科會診見框1～21011124第十九頁，共二十三頁，2022年，8月28日第七節(jié)休克的護(hù)理措施四、休克的護(hù)理措施

（1）建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈輸液通道。如靜脈穿刺困難時，應(yīng)立即行中心靜脈插管，可同時監(jiān)測CVP。（2）合理補(bǔ)液：一般先快速輸入晶體液后輸膠體液。參考中心靜脈壓、血壓與補(bǔ)液關(guān)系。（3）記錄出入量。（4）嚴(yán)密觀察病情變化：每15~30分鐘監(jiān)測1次生命體征。

1、補(bǔ)充血容量第二十頁，共二十三頁，2022年，8月28日二改善組織灌注

（1）休克體位：病人頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，可增加回心血量。（2）使用抗休克褲。（3）應(yīng)用血管活性藥物：使用時從低濃度、慢速度開始，控制滴速，嚴(yán)防藥物外滲。2、改善組織灌注第二十一頁，共二十三頁，2022年，8月28日三遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心劑（1）