《外科護(hù)理》第二章-第二節(jié)-水鈉代謝失衡

《外科護(hù)理》第二章-第二節(jié)-水鈉代謝失衡第一頁(yè)，共42頁(yè)。第二章外科體液代謝失衡病人的護(hù)理第二節(jié)水、電解質(zhì)代謝失衡病人的護(hù)理水、鈉代謝失衡病人的護(hù)理第二頁(yè)，共42頁(yè)。概述1第三頁(yè)，共42頁(yè)。高滲性缺水1低滲性缺水2等滲性缺水3臨床上失水與失鈉常同時(shí)發(fā)生，統(tǒng)稱為脫水或缺水。概述按水和鈉丟失的比例不同，可分為三種類型。第四頁(yè)，共42頁(yè)。高滲性缺水1概述失水多于失鈉，血清鈉>150mmol/L，細(xì)胞外液滲透壓增高，即為高滲性缺水。絕大多數(shù)由原發(fā)病直接引起，故又稱原發(fā)性缺水。第五頁(yè)，共42頁(yè)。病因概述①攝入水量不足：長(zhǎng)期飲食受限或停止，而未補(bǔ)充液體（仍無(wú)形失水）。②水分喪失過多：如大量出汗、超常失水（如氣管切開、大面積燒傷瘡面滲出揮發(fā)、糖尿病大量滲透性利尿等）。第六頁(yè)，共42頁(yè)。病理生理概述由于細(xì)胞外液的滲透壓高于細(xì)胞內(nèi)液，水分由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)、外液量都有減少，以細(xì)胞內(nèi)液減少更明顯。病人出現(xiàn)口渴，因抗利尿激素分泌增加，尿量減少、比重升高。第七頁(yè)，共42頁(yè)。低滲性缺水2概述失鈉多于失水，血清鈉<135mmol/L，細(xì)胞外液滲透壓降低，即為低滲性缺水。絕大多數(shù)病人是因失水后補(bǔ)液不當(dāng)間接引起，故又稱繼發(fā)性缺水或慢性缺水。第八頁(yè)，共42頁(yè)。病因概述①胃腸道消化液持續(xù)丟失：如反復(fù)嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓等。②大創(chuàng)面的慢性滲液。③應(yīng)用排鈉利尿劑，未補(bǔ)充適當(dāng)?shù)拟c鹽。④等滲性缺水治療時(shí)只注意補(bǔ)充水分，未及時(shí)補(bǔ)充鈉鹽。第九頁(yè)，共42頁(yè)。病理生理概述細(xì)胞外液低滲致細(xì)胞外液水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，機(jī)體抗利尿激素分泌減少，腎小管重吸收水分減少，故早期尿量增多，結(jié)果導(dǎo)致細(xì)胞外液進(jìn)一步減少，一旦減少至影響循環(huán)血量時(shí)，醛固酮和抗利尿激素分泌增多，鈉和水重吸收增加，故后期尿量減少。低滲性缺水病人尿比重低，常在1.010以下。第十頁(yè)，共42頁(yè)。病理生理概述細(xì)胞外液低滲致細(xì)胞外液水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，機(jī)體抗利尿激素分泌減少，腎小管重吸收水分減少，故早期尿量增多，結(jié)果導(dǎo)致細(xì)胞外液進(jìn)一步減少，一旦減少至影響循環(huán)血量時(shí)，醛固酮和抗利尿激素分泌增多，鈉和水重吸收增加，故后期尿量減少。低滲性缺水病人尿比重低，常在1.010以下?？诳手袠幸种?。第十一頁(yè)，共42頁(yè)。等滲性缺水3概述水和鈉成比例地喪失，血清鈉135～150mmol/L，細(xì)胞外液滲透壓保持正常，即為等滲性缺水。等滲性缺水是病人短時(shí)間內(nèi)大量失水所致，故又稱急性缺水，是外科臨床中最常見的缺水類型。第十二頁(yè)，共42頁(yè)。病因概述①消化液的急性喪失：如大量嘔吐、急性腸梗阻、劇烈腹瀉等。②體液的急性喪失：如嚴(yán)重腹腔感染、大面積燒傷早期等。第十三頁(yè)，共42頁(yè)。病理生理概述細(xì)胞外液容量迅速減少，導(dǎo)致血容量不足；細(xì)胞內(nèi)外液體無(wú)明顯轉(zhuǎn)移。第十四頁(yè)，共42頁(yè)。病理生理概述細(xì)胞外液容量迅速減少，導(dǎo)致血容量不足；細(xì)胞內(nèi)外液體無(wú)明顯轉(zhuǎn)移。如未及時(shí)補(bǔ)充適當(dāng)液體，因無(wú)形失水不可避免，可轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水。如補(bǔ)給大量低鹽或無(wú)鹽液體，則可轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。第十五頁(yè)，共42頁(yè)。護(hù)理評(píng)估2第十六頁(yè)，共42頁(yè)。健康史護(hù)理評(píng)估評(píng)估水、鈉缺失的原因，了解病人是否存在水、鈉攝入不足或排出過多的病史，以及失水失鈉后處理是否合理。了解病人目前的胃腸功能，能否正常攝水、攝鈉。評(píng)估病人心、肺等重要器官有無(wú)功能障礙，能否承受常規(guī)的補(bǔ)液治療。第十七頁(yè)，共42頁(yè)。身體狀況高滲性缺水1第十八頁(yè)，共42頁(yè)。身體狀況低滲性缺水2第十九頁(yè)，共42頁(yè)。等滲性缺水3身體狀況既有口渴、尿少等缺水癥狀，又有惡心、乏力等缺鈉癥狀。若短期內(nèi)體液?jiǎn)适н_(dá)體重的5％，可出現(xiàn)明顯缺水征和血容量不足征象，再進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)休克。第二十頁(yè)，共42頁(yè)。心理——社會(huì)狀況護(hù)理評(píng)估體液失衡大多起病急驟，容易引起病人及其家屬的焦慮、恐懼。體液失衡常以疾病的并發(fā)癥出現(xiàn)，因此，常有原發(fā)疾病所致的心理與社會(huì)反應(yīng)。第二十一頁(yè)，共42頁(yè)。輔助檢查第二十二頁(yè)，共42頁(yè)。處理原則護(hù)理評(píng)估任何類型缺水應(yīng)積極治療原發(fā)病，并合理補(bǔ)液。第二十三頁(yè)，共42頁(yè)。高滲性缺水1處理原則輕度缺水病人飲水即可。不能飲水或中度以上病人應(yīng)首先靜脈輸注5％葡萄糖溶液。為防止繼發(fā)低滲性缺水，高滲狀態(tài)緩解后應(yīng)及時(shí)適量補(bǔ)給生理鹽水。一般葡萄糖溶液與生理鹽水用量比例約為2:1。第二十四頁(yè)，共42頁(yè)。低滲性缺水2處理原則輕中度缺鈉者，一般補(bǔ)充5%葡萄糖鹽溶液。重度缺鈉者，先輸晶體溶液，后輸膠體溶液，以補(bǔ)充血容量、糾正休克。然后再滴注高滲鹽水，如3％～5％氯化鈉溶液，以進(jìn)一步恢復(fù)細(xì)胞外液滲透壓。第二十五頁(yè)，共42頁(yè)。等滲性缺水3處理原則輕度缺水病人飲含鹽飲料。不能飲水或中度病人首先靜脈補(bǔ)給等滲鹽水或平衡鹽溶液。機(jī)體有調(diào)節(jié)能力，并不要求輸入全量等滲液，可先鹽后糖，兩者交替，一般生理鹽水與葡萄糖溶液各半量（1:1）即可。第二十六頁(yè)，共42頁(yè)。總結(jié)第二十七頁(yè)，共42頁(yè)。等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水總結(jié)第二十八頁(yè)，共42頁(yè)。體液不足與水分?jǐn)z入不足或丟失過多有關(guān)焦慮與擔(dān)心體液失衡的預(yù)后有關(guān)潛在并發(fā)癥低血容量性休克、腦水腫、肺水腫等

護(hù)理問題護(hù)理診斷第二十九頁(yè)，共42頁(yè)。護(hù)理措施3第三十頁(yè)，共42頁(yè)。一一般護(hù)理二液體療法護(hù)理三病情觀察四心理護(hù)理五健康指導(dǎo)護(hù)理措施第三十一頁(yè)，共42頁(yè)。一一般護(hù)理護(hù)理措施指導(dǎo)病人休息和活動(dòng)避免意外受傷對(duì)禁食者加強(qiáng)口腔護(hù)理能進(jìn)食者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)第三十二頁(yè)，共42頁(yè)。二液體療法護(hù)理護(hù)理措施補(bǔ)多少（補(bǔ)液總量）補(bǔ)什么（液體種類）怎么補(bǔ)（輸液方法）補(bǔ)得如何（療效觀察）第三十三頁(yè)，共42頁(yè)。護(hù)理措施補(bǔ)液總量（1）生理需要量：指每日需要量，簡(jiǎn)稱日需量。成人每日可補(bǔ)水約2000～2500ml，氯化鈉4～5g，氯化鉀2～3g，葡萄糖100～150g以上。缺多少、補(bǔ)多少（2）已經(jīng)損失量：指從發(fā)病到就診時(shí)累計(jì)已損失的體液總量，又稱累積失衡量。（3）繼續(xù)損失量：指治療過程中非生理性的體液丟失量，即額外損失量。第三十四頁(yè)，共42頁(yè)。護(hù)理措施補(bǔ)液總量①

第1日補(bǔ)液總量=生理需要量+1/2已經(jīng)損失量②

第2日補(bǔ)液總量=生理需要量+1/2已經(jīng)損失量（酌情減免）+前1日繼續(xù)損失量。③

第3日補(bǔ)液總量=生理需要量+前1日繼續(xù)損失量第三十五頁(yè)，共42頁(yè)。護(hù)理措施液體種類（1）生理需要量：按機(jī)體每日對(duì)鹽、糖基礎(chǔ)需要量配制。一般成人可予生理鹽水或5％葡萄糖鹽水500～1000ml，5％～10％葡萄糖溶液1500ml，酌情補(bǔ)給10％氯化鉀溶液20～30ml。缺什么、補(bǔ)什么（2）已經(jīng)損失量：按缺水性質(zhì)配制。（3）繼續(xù)損失量：遵循“同質(zhì)原則”，按實(shí)際丟失液體的成分配制。第三十六頁(yè)，共42頁(yè)。護(hù)理措施輸液方法但高滲性缺水例外。先輸入晶體液以改善血液濃縮與微循環(huán)。迅速改善缺水缺鈉狀態(tài)后，應(yīng)減慢滴速，防止心肺負(fù)擔(dān)加劇。先鹽后糖先晶后膠先快后慢液種交替尿暢補(bǔ)鉀避免長(zhǎng)時(shí)間輸注單一液體造成新的失衡。一般要求尿量達(dá)到40ml/h以上方可補(bǔ)鉀。第三十七頁(yè)，共42頁(yè)。護(hù)理措施療效觀察①尿量：為主要觀察指標(biāo)，尿量在30ml/h以上，說明血容量基本得到補(bǔ)充，尿量宜維持在50ml/h左右為宜。②生命體征是否平穩(wěn)。③精神狀態(tài)有無(wú)好轉(zhuǎn)，如煩躁者是否趨向安靜，精神是否好轉(zhuǎn)。④缺水征象是否改善。⑤中心靜脈壓（CVP）是否正常。⑥血、尿液等有關(guān)檢查結(jié)果是否恢復(fù)正常。第三十八頁(yè)，共42頁(yè)。三病情觀察護(hù)理措施記錄液體出入量準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，供調(diào)整輸液方案時(shí)參考。觀察輸液情況保持輸液通暢，按要求控制滴注速度，輸入高滲液時(shí)減慢輸液速度，注意觀察有無(wú)輸液反應(yīng)。監(jiān)測(cè)心、肺功能快速或大量輸液時(shí)，要加強(qiáng)心、肺監(jiān)測(cè)。年老體弱、心功能不良的病人往往需要中心靜脈置管，在中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)下輸液。

第三十九頁(yè)，共42頁(yè)。四心理護(hù)理護(hù)理措施護(hù)士應(yīng)對(duì)病人出現(xiàn)的焦慮、恐懼