07柳青-為臨床服務(wù)的醫(yī)院數(shù)據(jù)平臺的規(guī)范化和質(zhì)量控制

令令人口學(xué)特征令流行病學(xué)特征令診斷(主訴、癥狀、體征、檢查、確診依據(jù))令治療(手術(shù)、藥物、護理)令療效令不良事件和并發(fā)癥令出院診斷與結(jié)局令隨訪數(shù)數(shù)據(jù)的完整性令入院診斷依據(jù)缺失令流行病學(xué)數(shù)據(jù)缺失(吸煙、飲酒、身高、體重)令缺少必要的檢查(影象、化驗、生物標志物)令治療過程數(shù)據(jù)不完整令實驗室檢查項目不統(tǒng)一，檢查程序不規(guī)范令治療效果評價標準不統(tǒng)一，依據(jù)不足令出院診斷和結(jié)局缺失數(shù)數(shù)據(jù)的規(guī)范性令主訴用詞不統(tǒng)一令流行病數(shù)據(jù)記錄不統(tǒng)一令疾病分類、分期不統(tǒng)一令實驗室檢查的正常值范圍不統(tǒng)一令治療記錄不統(tǒng)一令治療效果評價標準、分級不統(tǒng)一令知情同意令生物標本庫令隨訪系統(tǒng)令令某職防病院擬進行驅(qū)鉛治療療效評價研究令收集106例鉛中毒病例令入院有檢查尿鉛66例，血鉛66例令治療后檢查尿鉛76例，血鉛2例令同時有入院和治療后結(jié)果的58例令第二療程57例，第三療程26例，第四療程9例某醫(yī)院病歷質(zhì)量分析結(jié)果%某醫(yī)院病歷質(zhì)量分析結(jié)果%令手術(shù)操作記錄不規(guī)范令臨床路徑未填令損傷中毒外部原因未填令體檢記錄不完整令現(xiàn)病史不完整令個人史家族史缺失令總合格率令令每個住院病人入院時簽署知情同意書令手術(shù)和其他治療的知情同意書也包含以下內(nèi)容:令在保障病人個人隱私條件下，同意使用臨床資料令同意使用病人的各種生物標本和組織令同意醫(yī)院對病人進行隨訪追蹤令令統(tǒng)一單病種病歷的格式和內(nèi)容令單病種相關(guān)的人口學(xué)特征與流病特征內(nèi)容令建立標準關(guān)鍵詞庫令規(guī)范單病種臨床路徑和治療指南令統(tǒng)一療效指標及分級規(guī)范令建立單病種數(shù)據(jù)庫令令在知情同意的基礎(chǔ)上，收集患者生物標本令血清令全血/血漿令白細胞和DNA令組織蠟塊令頭發(fā)、指甲令建立生物標本庫信息管理系統(tǒng)令令慢性病患者出院并不意味著治療的終結(jié)令慢性病患者出院后隨訪對療效評估極為重要令病例隨訪系統(tǒng)的建立有著重要意義令可以是單病種的隨訪系統(tǒng)令可以是全院病例的隨訪系統(tǒng)令隨訪內(nèi)容包括：就醫(yī)、后續(xù)治療、病情發(fā)展、死亡等令令上世紀90年代建立全院病例隨訪系統(tǒng)令2004年建立生物標本庫令建立全國10多家醫(yī)院的腸癌單病種數(shù)據(jù)庫令醫(yī)院內(nèi)部建立鼻咽癌、食管癌、乳腺癌、肝癌等單病種數(shù)據(jù)庫令開展臨床試驗幾十項令令近年每年發(fā)表的SCI臨床研究論文幾百篇令包括NewEngl,JA