保健食品經(jīng)營(yíng)備案申請(qǐng)材料

保健食品經(jīng)營(yíng)備案申請(qǐng)材料XXXX醫(yī)藥有限責(zé)任公司保健食品經(jīng)營(yíng)備案申請(qǐng)材料年月受理編號(hào)：受理日期：年月日保健食品經(jīng)營(yíng)備案申請(qǐng)表申報(bào)單位申報(bào)日期廣西壯族自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局制填表說(shuō)明一、請(qǐng)仔細(xì)閱讀表格內(nèi)容，按照要求認(rèn)真填寫(xiě)。二、《申請(qǐng)表》封面的“受理編號(hào)”、“受理時(shí)間”由受理機(jī)關(guān)填寫(xiě)。三、申請(qǐng)人是企業(yè)法人單位的，在《申請(qǐng)表》封面須加蓋單位公章。四、“主體類(lèi)型”按營(yíng)業(yè)執(zhí)照公司類(lèi)型或組成形式填寫(xiě)。五、“倉(cāng)庫(kù)地址”由從事保健食品批發(fā)經(jīng)營(yíng)主體填寫(xiě)。六、“※”項(xiàng)目由持《食品衛(wèi)生許可證》或《保健食品經(jīng)營(yíng)條件審核證明》申請(qǐng)換證的申請(qǐng)人填寫(xiě)。七、提供材料屬?gòu)?fù)印件的，均需提供原件核對(duì)，原件核對(duì)后退回。八、所報(bào)資料項(xiàng)目請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)“□”內(nèi)打“√”（）。九、申請(qǐng)人提交的材料和表格應(yīng)當(dāng)打印，或用鋼筆、簽字筆認(rèn)真填寫(xiě)。十、提供的申報(bào)材料，請(qǐng)使用A4型紙打印或復(fù)印，按順序裝訂成冊(cè)。經(jīng)營(yíng)主體名稱(chēng)主體類(lèi)型經(jīng)營(yíng)地址倉(cāng)庫(kù)地址法定代表人負(fù)責(zé)人聯(lián)系人/聯(lián)系電話(huà)傳真8擬經(jīng)營(yíng)類(lèi)型保健食品批發(fā)□；保健食品零售□原許可證號(hào)※原發(fā)證日期已批準(zhǔn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目※許可證年審情況※經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所總面積營(yíng)業(yè)面積60平方米；倉(cāng)庫(kù)面積163平方米。申請(qǐng)單位保證書(shū)提供的經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地、規(guī)章制度等資料均真實(shí)、可靠。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請(qǐng)單位（蓋章）法定代表人（簽字）年月日年月日申報(bào)資料：□《保健食品經(jīng)營(yíng)備案申請(qǐng)表》；□2.工商行政管理部門(mén)的企業(yè)名稱(chēng)預(yù)先審核通知書(shū)或工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件，須出示原件；□3.法定代表人或負(fù)責(zé)人的資格證明（身份證復(fù)印件），須出示原件；□4.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所平面圖（從事批發(fā)的保健食品經(jīng)營(yíng)主體還須提供倉(cāng)庫(kù)平面圖），包括擺放、存放區(qū)平面圖；在藥店、超市等其他商業(yè)企業(yè)內(nèi)設(shè)立零售保健食品店（柜）的，應(yīng)具有獨(dú)立的擺放區(qū)域和明顯標(biāo)識(shí)；□5.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的使用證明（房屋/土地產(chǎn)權(quán)證明或者租賃協(xié)議復(fù)印件）；□6.保健食品質(zhì)量保證體系的情況（包括衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)和設(shè)施、質(zhì)量管理規(guī)章制度目錄等）；□7.從業(yè)人員名冊(cè)（包含姓名、性別、職務(wù)或崗位、學(xué)歷或職稱(chēng)）；□8.從業(yè)人員健康體檢信息匯總表（包含姓名、性別、職務(wù)或崗位、區(qū)縣級(jí)以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的體檢記錄或健康證編號(hào)、效期等）；□9.從業(yè)人員培訓(xùn)信息匯總表（包含姓名、性別、職務(wù)或崗位、培訓(xùn)證明（證）編號(hào)、效期等）；□10.保健食品守法經(jīng)營(yíng)承諾書(shū)；□11.擬經(jīng)營(yíng)品種信息匯總表；□12.從事保健食品批發(fā)經(jīng)營(yíng)主體，須提供申請(qǐng)人所在地設(shè)區(qū)市食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)對(duì)申報(bào)資料的初審意見(jiàn)；□13.凡申請(qǐng)人提交申報(bào)資料時(shí)，申報(bào)人不是法定代表人本人，應(yīng)當(dāng)提交《法人授權(quán)委托書(shū)》及申報(bào)人身份證復(fù)印件，須出示原件；□14.有必要提供的其他資料。需要說(shuō)明的事項(xiàng)及有助于申報(bào)的其它資料《保健食品經(jīng)營(yíng)備案憑證》審核意見(jiàn)登記表現(xiàn)場(chǎng)核查情況

現(xiàn)場(chǎng)核查組姓名（簽名）現(xiàn)場(chǎng)核查時(shí)間核查人員

年

月

日核查人員

年

月

日《保健食品經(jīng)營(yíng)備案憑證》核準(zhǔn)事項(xiàng)經(jīng)營(yíng)主體名稱(chēng)

法定代表人

負(fù)責(zé)人

經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所

主體類(lèi)型

倉(cāng)庫(kù)地址

經(jīng)營(yíng)類(lèi)型

憑證編號(hào)

有效期至年

月

日擬辦意見(jiàn)

經(jīng)辦人（簽名）：

年

月

日部門(mén)審核意見(jiàn)

部門(mén)負(fù)責(zé)人（簽名）：

年

月

日局領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn)

（公章）

簽名：

年

月

日

保健食品守法經(jīng)營(yíng)承諾書(shū)

一、本單位所用的經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所為合法的商業(yè)用房，符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定。二、嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)食品安全法》、《中華人民共和國(guó)食品安全法實(shí)施條例》和《國(guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)食品等產(chǎn)品安全監(jiān)督管理的特別規(guī)定》等法律法規(guī)的規(guī)定，依法經(jīng)營(yíng)，誠(chéng)實(shí)守信，保證做到：（一）經(jīng)營(yíng)的保健食品均為取得國(guó)家保健食品批準(zhǔn)證書(shū)的產(chǎn)品。（二）經(jīng)營(yíng)的保健食品均從合法的保健食品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)進(jìn)貨，并索要相應(yīng)的資質(zhì)文件備查。（三）嚴(yán)格按所經(jīng)營(yíng)保健食品的存儲(chǔ)要求存儲(chǔ)，并建立完整的進(jìn)、銷(xiāo)、存記錄。（四）在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中不夸大宣傳和介紹保健食品的功效，并主動(dòng)向消費(fèi)者提供銷(xiāo)售憑證。（五）對(duì)所經(jīng)營(yíng)的保健食品的質(zhì)量負(fù)責(zé)。三、本單位如違反上述承諾，自愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：

單位公章：年

月

日

申報(bào)資料初審意見(jiàn)表

申報(bào)單位

申報(bào)經(jīng)營(yíng)類(lèi)型保健食品批發(fā)形式審查意見(jiàn)

設(shè)區(qū)市食品藥品監(jiān)督管理局初審意見(jiàn)

經(jīng)辦人

（簽名）年

月

日

（單位公章）

年

月

日科室

負(fù)責(zé)人

（簽名）年

月

日設(shè)區(qū)市食品藥品監(jiān)督管理局分管領(lǐng)導(dǎo)

（簽名）年

月

日

指定代表或者共同委托代理人的證明申請(qǐng)人：指定代表或者委托代理人：委托事項(xiàng)：指定代表或委托代理人更正有關(guān)材料的權(quán)限：1、同意■不同意□修改任何材料；2、同意■不同意□修改企業(yè)自備文件的文字錯(cuò)誤；3、同意■不同意□修改有關(guān)表格的填寫(xiě)錯(cuò)誤；4、其他有權(quán)更正的事項(xiàng)：無(wú)指定或者委托的有效期限：自2014年月日至2014年月日指定代表或委托代理人聯(lián)系電話(huà)固定電話(huà)：移動(dòng)電話(huà)：（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）2014年月日（申請(qǐng)人蓋章或簽字）注：1、設(shè)立登記，有限責(zé)任公司申請(qǐng)人為全體股東、國(guó)有獨(dú)資公司申請(qǐng)人為國(guó)務(wù)院或地方人民政府國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)；股份有限公司申請(qǐng)人為董事會(huì)；非公司企業(yè)申請(qǐng)人為出資人。企業(yè)變更、注銷(xiāo)登記申請(qǐng)人為本企業(yè)。2