事件樹分析法

事件樹分析法

1、定義

大事樹分析（EventTree

Analysis，簡稱ETA）起源于決策樹分析（簡稱DTA），它是一種按事故進展的時間挨次由初始大事開頭推論可能的后果，從而進行危急源辨識的方法。

一起事故的發(fā)生，是很多緣由大事相繼發(fā)生的結(jié)果，其中，一些大事的發(fā)生是以另一些大事首先發(fā)生為條件的，而一大事的消失，又會引起另一些大事的消失。在大事發(fā)生的挨次上，存在著因果的規(guī)律關(guān)系。大事樹分析法是一種時序規(guī)律的事故分析方法，它以一初始大事為起點，根據(jù)事故的進展挨次，分成階段，一步一步地進行分析，每一大事可能的后續(xù)大事只能取完全對立的兩種狀態(tài)（勝利或失敗，正?；蚬收?，安全或危急等）之一的原則，逐步向結(jié)果方面進展，直到達到系統(tǒng)故障或事故為止。所分析的狀況用樹枝狀圖表示，故叫大事樹。它既可以定性地了解整個大事的動態(tài)變化過程，又可以定量計算出各階段的概率，最終了解事故進展過程中各種狀態(tài)的發(fā)生概率。

2、功能

ETA可以事前猜測事故及擔心全因素，估量事故的可能后果，尋求最經(jīng)濟的預(yù)防手段和方法。

事后用ETA分析事故緣由，非常便利明確。

ETA的分析資料既可作為直觀的安全教育資料，也有助于推想類似事故的預(yù)防對策。

當積累了大量事故資料時，可采納計算機模擬，使ETA對事故的猜測更為有效。

在安全管理上用ETA對重大問題進行決策，具有其他方法所不具備的優(yōu)勢。

3、大事樹編制

(1)確定初始大事

大事樹分析是一種系統(tǒng)地討論作為危急源的初始大事如何與后續(xù)大事形成時序規(guī)律關(guān)系而最終導(dǎo)致事故的方法。正確選擇初始大事非常重要。初始大事是事故在未發(fā)生時，其進展過程中的危害大事或危急大事，如機器故障、設(shè)備損壞、能量外逸或失控、人的誤動作等?？梢杂脙煞N方法確定初始大事：

①依據(jù)系統(tǒng)設(shè)計、系統(tǒng)危急性評價、系統(tǒng)運行閱歷或事故閱歷等確定；

②依據(jù)系統(tǒng)重大故障或事故樹分析，從其中間大事或初始大事中選擇。

(2)判定安全功能

系統(tǒng)中包含很多安全功能，在初始大事發(fā)生時消退或減輕其影響以維持系統(tǒng)的安全運行。常見的安全功能列舉如下：

①對初始大事自動實行掌握措施的系統(tǒng)，如自動停車系統(tǒng)等；

②提示操初始大事發(fā)生了的報警系統(tǒng)；

③依據(jù)報警或工作程序要求操實行的措施；

④緩沖裝置，如減振、壓力泄放系統(tǒng)或排放系統(tǒng)等；

⑤局限或屏蔽措施等。

(3)繪制大事樹

從初始大事開頭，按大事進展過程自左向右繪制大事樹，用樹枝代表大事進展途徑。首先考察初始大事一旦發(fā)生時最先起作用的安全功能，把可以發(fā)揮功能的狀態(tài)畫在上面的分枝，不能發(fā)揮功能的狀態(tài)畫在下面的分枝。然后依次考察各種安全功能的兩種可能狀態(tài)，把發(fā)揮功能的狀態(tài)（又稱勝利狀態(tài)）畫在上面的分枝，把不能發(fā)揮功能的狀態(tài)（又稱失敗狀態(tài)）畫在下面的分枝，直到到達系統(tǒng)故障或事故為止。

(4)簡化大事樹

在繪制大事樹的過程中，可能會遇到一些與初始大事或與事故無關(guān)的安全功能，或者其功能關(guān)系相互沖突、不協(xié)調(diào)的狀況，需用工程學(xué)問和系統(tǒng)設(shè)計的學(xué)問予以辨別，然后從樹枝中去掉，即構(gòu)成簡化的大事樹。

在繪制大事樹時，要在每個樹枝上寫出大事狀態(tài)，樹枝橫線上面寫明大事過程內(nèi)容特征，橫線下面注明勝利或失敗的狀況說明。

4、大事樹定性分析

大事樹定性分析在繪制大事樹的過程中就已進行，繪制大事樹必需依據(jù)大事的客觀條件和大事的特征作出符合科學(xué)性的規(guī)律推理，用與大事有關(guān)的技術(shù)學(xué)問確認大事可能狀態(tài)，所以在繪制大事樹的過程中就已對每一進展過程和大事進展的途徑作了可能性的分析。

大事樹畫好之后的工作，就是找動身生事故的途徑和類型以及預(yù)防事故的對策。

⑴找出事故連鎖

大事樹的各分枝代表初始大事一旦發(fā)生其可能的進展途徑。其中，最終導(dǎo)致事故的途徑即為事故連鎖。一般地，導(dǎo)致系統(tǒng)事故的途徑有許多，即有很多事故連鎖。事故連鎖中包含的初始大事和安全功能故障的后續(xù)大事之間具有“規(guī)律與”的關(guān)系，明顯，事故連鎖越多，系統(tǒng)越危急；事故連鎖中大事樹越少，系統(tǒng)越危急。

⑵找出預(yù)防事故的途徑

大事樹中最終達到安全的途徑指導(dǎo)我們?nèi)绾螌嵭写胧╊A(yù)防事故。在達到安全的途徑中，發(fā)揮安全功能的大事構(gòu)成大事樹的勝利連鎖。假如能保證這些安全功能發(fā)揮作用，則可以防止事故。一般地，大事樹中包含的勝利連鎖可能有多個，即可以通過若干途徑來防止事故發(fā)生。明顯，勝利連鎖越多，系統(tǒng)越安全，勝利連鎖中大事樹越少，系統(tǒng)越安全。

由于大事樹反映了大事之間的時間挨次，所以應(yīng)當盡可能地從最先發(fā)揮功能的安全功能著手。

5、大事樹定量分析

大事樹定量分析是指依據(jù)每一大事的發(fā)生概率，計算各種途徑的事故發(fā)生概率，比較各個途徑概率值的大小，作出事故發(fā)生可能性序列，確定最易發(fā)生事故的途徑。一般地，當各大事之間相互統(tǒng)計獨立時，其定量分析比較簡潔。當大事之間相互統(tǒng)計不獨立時（如共同緣由故障，挨次運行等），則定量分析變得特別簡單。這里僅爭論前一種狀況。

1.各進展途徑的概率

各進展途徑的概率等于自初始大事開頭的各大事發(fā)生概率的乘積。

2.事故發(fā)生概率

大事樹定量分析中，事故發(fā)生概率等于導(dǎo)致事故的各進展途徑的概率和。

定量分析要有大事概率數(shù)據(jù)作為計算的依據(jù)，而且大事過程的狀態(tài)又是多種多樣的，一般都因缺少概率數(shù)據(jù)而不能實現(xiàn)定量分析。

3.事故預(yù)防

大事樹分析把事故的發(fā)生進展過程表述得清晰而有條理，對設(shè)計事故預(yù)防方案，制定事故預(yù)防措施供應(yīng)了有力的依據(jù)。

從大事樹上可以看出，最終的事故是一系列危害和危急的進展結(jié)果，假如中斷這種進展過程就可以避開事故發(fā)生。因此，在事故進展過程的各階段，應(yīng)實行各種可能措施，掌握大事的可能性狀態(tài)，削減危害狀態(tài)消失概率，增大安全狀態(tài)消失概率，把大事進展過程引向安全的進展途徑。

實行在大事不同進展階段阻截大事向危急狀態(tài)轉(zhuǎn)化的措施，最好在大事進展前期過程實現(xiàn)，從而產(chǎn)生阻截多種事故發(fā)生的效果。但有時由于技術(shù)經(jīng)濟等緣由無法掌握，這時就要在大事進展后期過程實行掌握措施。明顯，要在各條大事進展途徑上都實行措施才行。

大事樹應(yīng)用實例

火車上有易燃品引起火災(zāi)事故的大事樹分析

在鐵路旅客運輸中是嚴禁旅客攜帶易燃品上車的，以確保旅客運輸安全。但有的旅客違反規(guī)定攜帶易燃品，進站時未查出，將其帶上火車，這就可能引起火災(zāi)事故，造成人員傷亡和財物損失；但處理得當，也可以避開火災(zāi)事故的發(fā)生。詳細分析如圖4-6所示：

火