骨科護理查房定稿

安徽省婦幼保健院東區(qū)骨科

骨科周昌宜

2016年4月全身多發(fā)性骨折護理查房疾病相關學問??1??2病人病史簡介??3術后護理??4康復指導Contents術前護理?5?

從臨床骨科角度，將人體分為24部分：頭面、胸、骨盆、脊柱各為一個部分，其他如鎖骨及肩胛骨在內(nèi)、肱骨干、肘、尺橈骨、腕手部、髖、股骨干、膝、脛腓骨及踝足部等皆為雙側，每一側為一個獨立的部分。凡兩個或兩個以上部位發(fā)生骨折者．均稱多發(fā)性骨折。同一部位內(nèi)多處骨折如多根肋骨骨折、恥骨骨折、坐骨骨折等，或由同一外力機制造成損傷如距小腿關節(jié)骨折合并腓骨近端骨折(MaisOn一neuve骨折)、孟氏骨折(Monteggia骨折)、蓋氏骨折(Galeazzi骨折)等，均按單一損傷計算。對腦、肺、腹腔臟器、神經(jīng)、血管等其他系統(tǒng)損傷，均列為合并傷。疾病介紹病因任文怡多發(fā)性骨折的治療方法保守治療手術治療?橈骨遠端骨折的治療方法1、無移位骨折：可用功能位石膏托或小夾板固定4周。2、移位型骨折：需閉合復位，可用前臂旋前石膏托或小夾板固定4周，10-14天改為中立位4周。3、粉碎性骨折：需切開復位加內(nèi)固定手術治療。任文怡腰椎骨折的治療方法1、保守治療：臥床、牽引、理療、支具或腰圍、藥物、手法、腰部肌肉熬煉等達到消炎止痛、緩解肌肉驚惶、促進局部循環(huán)、調整小關節(jié)位置2、手術治療：矯正畸形、解除神經(jīng)根壓迫、加強腰椎穩(wěn)定、供應骨融合、解除難過3、局麻下行介入治療劉莎莎骨盆骨折的治療方法1.保守治療(1)皮膚牽引

(2)兜帶牽引

(3)骨牽引2.手術治療：切開復位+內(nèi)固定吳婷婷骨盆骨折的治療方法

骨牽引

兜帶牽引皮膚牽引病史匯報床號：4床姓名：胡茂林性別：男年齡：53歲診斷：右橈骨遠端粉碎性骨折、腰2椎體壓縮性骨折、骨盆多處骨折入院緣由：高處墜落致全身多處難過伴活動受限1小時入院時間：2016年3月11日14:45分

現(xiàn)病人在病房接著接受治療周昌宜現(xiàn)病史：患者于一小時前工作時不慎從3米高處墜落，臀部著地，當時感覺全身多處難過，不能自主站立行走，無昏迷，無意識障礙，被120送至我院急診科，行CT檢查示：骨盆、腰椎、右橈骨等多處骨折，遂急診擬“全身多發(fā)性骨折”收住院。病程中，患者無頭痛，無惡心、嘔吐；無意識障礙；無口干、煩躁；當時大小便未解。病史匯報查體：T：36.4℃，P:86次/分，BP：137/90mmHg.神志清晰，呼吸平穩(wěn)，對答切題，口齒清晰，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，全身淺表淋巴結無腫大，頸軟，無反抗感，無頸靜脈充盈，氣管位置居中，胸廓外形正常，無肋間隙增寬，叩診雙肺呈清音，呼吸音呈清音，未聞及干濕羅音，未聞及哮鳴音，心界叩診無擴大，心率86次/分，節(jié)律齊，無雜音，腹部平坦，無腹部壓痛及反跳痛，未觸及肝臟，脾臟。肝頸靜脈回流征陰性，雙下肢無凹陷性浮腫?；颊叻裾J有傳染病史，高血壓，糖尿病，心腦血管病史。病史匯報專科檢查：胸腰段有壓痛，活動受限，骨盆擠壓分別試驗（+），右腕腫脹，壓痛明顯，伸屈活動受限，脊柱無畸形，胸廓擠壓試驗（-），四肢肌力，肌張力正常，末梢循環(huán)及感覺運動可，生理反射存在，病理反射未引出。CT顯示：a.L2椎體壓縮性骨折；b.右側骶骨大翼粉碎性骨折;c.右側恥骨上、下支粉碎性骨折；X線顯示：右橈骨骨折3月11日賜予完善各項常規(guī)化驗檢查。3月15日上午賜予術前常規(guī)準備，定3月15日下午行手術治療。病史匯報

診斷1.L2椎體壓縮性骨折；2.右側骶骨大翼粉碎性骨折;3.右側恥骨上、下支粉碎性骨折。4.右橈骨遠端骨折診斷明確。入院CTL2橈骨骨盆腰椎骨盆化驗單檢查結果

項目日期白細胞(4-10)*109/L中性細胞(45-70)%紅細胞(3.5-5.5)*1012/L血紅蛋白(110-160)g/l空腹血糖（3.89-6.11）mmol/L3月11日11.5477正常正常9.363月12日10.373.6正常正常--3月14日正常72正常正常正常3月16日1385正常正常8.193月18日正常正常正常正常5.853月19日正常正常正常正常5.683月15日下午患者在全麻下行全身多處骨折切開復位+內(nèi)固定術，手術順當，于20：20安返病房，T：36.5℃，P:92次/分，R：21次/分，BP：119/82mmHg，SPO2：98%?；贾┥已\及運動感覺正常，切口處敷料清潔干燥，患者右前臂石膏托外固定中，右腕切口處置引流皮片一根，腰部及下腹部切口處置引流管3根，頸靜脈置管1個，留置針1個，保留導尿通暢，尿色淡黃。術后醫(yī)囑予抗炎、止疼、消腫、護胃、養(yǎng)分骨細胞、補液、吸氧和心電監(jiān)護等對癥處理。3月16日上午09：40在無菌操作下拔除導尿管及頸靜脈置管，患者10：20小便已自解。3月18日上午在無菌操作下拔除引流管，予以切口處換藥。病史匯報術后術區(qū)引流量3月15日術日（血性液）3月16

術后一日

(血性液）3月17日術后二日

(血性液

150

70

20術后CT3月20日患者化驗單示：谷丙轉氨酶201u/l（0-40），谷草轉氨酶87u/l（11-49），告知醫(yī)生，醫(yī)囑予甘草酸二胺及多烯磷脂酰膽堿靜滴。3月27日患者化驗單示正常，醫(yī)囑停用甘草酸二胺及多烯磷脂酰膽堿靜滴。病史匯報

日期項目3.203.223.253.27谷丙轉氨酶（0-40U/L）2011357538谷草轉氨酶（11-49U/L）874427203.29醫(yī)囑予右橈骨、L2椎體、骨盆切口拆線、換藥，切口愈合良好，醫(yī)囑予以養(yǎng)分骨細胞、活血化瘀等對癥處理?；颊吣壳吧w征平穩(wěn)，二便通暢，能自主翻身，右手活動良好。指導其接著功能熬煉，促進早日復原。病史匯報術后針對這位患者我們提出哪些術前及術后護理問題呢？術前護理急救援理1、防止休克多發(fā)性骨折因出血多，首先應保持呼吸道暢通，充分吸氧，快速建立靜脈通路，馬上調整液體出入量補充平衡液、全血等，以復原和維持有效循環(huán)血量。予心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測病人的生命體征，視察病人的意識和表情，瞳孔的變更，尿量，保持充分吸氧和靜脈通道的暢通。2、留意其它臟器有無損傷留意有無肝脾等臟器的損傷，如病人主訴上腹部難過，壓痛，腸鳴音減弱或消逝，應剛好報告醫(yī)生，進行進一步檢查，發(fā)覺問題，剛好處理。骨盆骨折的病人易發(fā)生膀胱、尿道損傷。視察病人有無排尿困難，尿痛，血尿，應考慮膀胱損傷，馬上報告醫(yī)生，剛好處理。3、親密視察患肢末梢血運及感覺變更視察患肢腫脹程度、末梢血運狀況、足背動脈搏動狀況，以及有無感覺障礙。若出現(xiàn)患肢腫脹嚴峻、肌張力增高、被動屈伸足趾或手指引起患處猛烈難過，并出現(xiàn)感覺異樣，足背動脈或橈動脈動減弱或消逝、肢端蒼白或發(fā)紺，則應考慮骨筋膜綜合癥，幫助醫(yī)生做好術前準備。王曉莉急救援理4、難過的處理難過會引起反射性血管擴張，加重組織灌注不足，使休克不易訂正。引起難過緣由很多，除創(chuàng)傷、骨折引起的難過以外、固定不滿足、創(chuàng)口感染、組織受壓、缺血也會引起。妥當愛護好骨折肢體，保持制動、牽引和固定，合理應用冷靜、鎮(zhèn)痛藥，以減輕難過。有顱腦損傷以及呼吸障礙者禁止運用。5、體位的護理不要隨意搬動患者，睡氣墊床。胸腰骨折實行軸線翻身方式，即保證肩部、腰部和臀部均在同一平面上。腫脹肢體需抬高，高于心臟水平。心理護理制訂特性化的心理護理措施?；颊卟∏閬淼猛蝗粋麆輫谰?，致殘率高，手術難度和風險大，醫(yī)療費用昂貴，患者及家屬均存在焦慮恐驚心理，甚至悲觀無望，不協(xié)作治療及護理多關切愛護病人，看法親善，語言親切，和病人建立良好的人際關系，取得其信任對病人的遭遇賜予憐憫和恰當?shù)膭裎考氈聝A聽，耐性說明，盡量滿足病人的合理需求不斷宣揚醫(yī)學學問，介紹成功案例消退顧慮，樹立信念，從而取得患者及家屬的主動協(xié)作對患者進行衛(wèi)生學問宣教，將病情、治療方法、預后狀況及功能復原的狀態(tài)一一講解講明手術的目的和方法，術后可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防患者焦慮心情有所減輕，樹立了康復信念。周石膏護理1、石膏固定前清潔局部皮膚，如有傷口，剛好清創(chuàng)2、置病人于正確的位置。四肢石膏固定者患肢略高于心臟并放置穩(wěn)妥，避開旋轉、扭曲。軀干部石膏固定將軀體凹部用墊支起，將骨突部位懸空3、保持石膏清潔、干燥。石膏末干時搬運應用手掌平托，禁用手指4、肢體固定應將手或足、指（趾）端暴露，以視察遠端末梢血運。防止壓瘡形成許可術后護理術后全麻護理（1）賜予床邊心電監(jiān)護、氧氣吸入。（2）病人去枕平臥頭偏向一側，防止麻醉后病人因嘔吐誤吸入肺，引起窒息或肺炎。需禁食水六小時。（3）對病人意識進行推斷，未完全醒悟者應設專人看護，留意視察有無舌后墜、呼吸道有無分泌物，床邊備麻醉醒悟盤，必要時賜予吸痰，防止發(fā)生窒息，同時可以指壓框上神經(jīng)刺激病人盡快醒悟，（4）防止病人墜床。運用床護欄。（5）預防壓瘡發(fā)生，運用氣墊床等。（6）6小時后予口腔護理后幫助病人進清淡易消化半流質飲食。吳婷婷深靜脈置管的護理1固定與消毒用無菌透亮貼膜或用BD無菌貼膜外固定，可有效防止導管移位，扭曲、受壓及脫出，同時要避開因患者翻身或不自主動作導致管道接頭脫落。留意視察穿刺點局部皮膚有無紅、腫、熱、痛、滲血及膿性分泌物等炎性反應，穿刺點定時消毒，無菌敷料隔日更換一次，夏季或高熱多汗患者需每日更換，若被污染馬上更換，同時用碘伏或75%酒精消毒穿刺點四周皮膚，要留意局部愛護。2預防氣栓空氣栓塞是一種嚴峻并發(fā)癥，可以馬上引起死亡，常發(fā)生于靜脈壓較低、輸液時液體輸完或導管接頭脫落時。因此，確定要剛好更換液體，并細致檢查輸液系統(tǒng)的各個連接點，進行必要的妥當固定，使其不漏氣、不易脫落。在更換輸液導管時應先關閉靜脈留置管，確保導管各連接完善并無漏氣現(xiàn)象后，再打開導管的阻斷閥。3導管的護理對靜脈輸液管道，24h要更換，視察液體滴注是否通暢，導管有否扭曲、受壓，連接有無漏液現(xiàn)象，進針部有無皮下水腫、難過。對接頭處運用的三通閥或肝素帽，發(fā)覺松動或脫落，馬上去除，嚴格消毒后更換新的三通閥或肝素帽。對接頭處的各項操作如進行輸液、給藥及輸液泵連接操作時，嚴格遵守無菌操作，防止醫(yī)源性感染發(fā)生。對輸注靜脈高養(yǎng)分液患者，輸液過程中，加強巡察，輸注完畢后，用肝素鹽水沖洗管腔或重新更換新的輸液管后，再輸入其他液體。許可引流管護理1、保持引流管通暢患者回病房后先檢查引流管的數(shù)量及位置，負壓引流管保持負壓狀態(tài)，保持引流管通暢，當引流管堵塞時可用手擠壓膠管或用注射器沖洗，若引流管漏氣，剛好處理，預防并發(fā)癥發(fā)生。2、做好引流管的固定妥當固定引流管，防止其脫落，在搬運和翻身過程中，不應予別針固定，可在床邊兩側固定一段繃帶再將引流管固定在繃帶上，這可增加患者的活動度，應向患者及家屬說明放置引流管的目的、重要性，強化醫(yī)療平安意識，防止高齡患者及麻醉未醒悟患者將引流管拔除，若發(fā)覺引流管脫落剛好與醫(yī)生聯(lián)系，賜予處理。3、視察引流液及性質視察引流液的量、顏色、性質，細致記錄并做好交班。引流管一般放置48-72小時，當24小時量不超過50ml，即可拔除，如引流量較多，可適當延長1-2天。4、保持無菌密閉常常檢查引流管各連接處，確定其連接緊密，要防止漏氣或脫落造成逆行感染。任文怡1.尿管要堅固地固定在床沿上，避開翻身時將尿管拉出，防止尿管受壓、扭曲而影響尿液流出。發(fā)覺引流不通暢時，應剛好檢查并調整尿管位置，酌情處理，使尿管保持通暢。2.每日定時開放導尿管，不行使尿管長期開放，避開長期留置尿管的患者，一旦拔除尿管，膀胱充盈缺如。3.傾倒尿液時不行將引流袋提高于床沿，以防引起逆行感染.4.每日兩次清洗消毒會陰，保持尿道口清潔。依據(jù)病情，激勵患者多飲水以利尿，達到?jīng)_洗膀胱的目的，嚴防泌尿系統(tǒng)的感染。5.一次性尿袋每日更換，防逆流尿袋每周更換1次，每月更換尿管一次，并每周常規(guī)做一次尿常規(guī)檢查，如有尿路感染剛好治療尿管的護理姓名、性別、科室、床號、時間及更換時間標清晰王蕾☆軀體移動障礙

☆學問缺乏☆皮膚完整性受損☆難過☆有導管脫落的危急☆血容量不足☆養(yǎng)分失調☆排便異樣護理問題及措施☆潛在并發(fā)癥周昌宜P1：難過：與手術、多處骨折有關（3.11-3.22）I1：難過癥狀減輕1.視察記錄難過性質、部位、程度，起始和持續(xù)時間，發(fā)作規(guī)律，伴隨癥狀及誘發(fā)因素。2.減輕或消退難過刺激：1.當傷口有炎癥時，協(xié)作醫(yī)生剛好換藥。2.維持良好的姿態(tài)與體位，減輕臥床過久引起不適3.翻身時，妥當愛護好傷處，避開對傷處過度轉動。3.教會病人減輕和消退難過的方法，如分散留意力，必要時運用鎮(zhèn)痛藥并視察其療效和不良反應。O1：病人的誘發(fā)因素消退，應用護理措施后難過減輕（3.22后好轉）。劉莎莎P2：軀體移動障礙與骨折、制動，體力和耐力下降有關（3.11-3.17）I2：減輕病人軀體移動障礙1.幫助病人洗漱、進食、排泄及個人衛(wèi)生活動等2.告知病人疾病康復過程，使病人心中有數(shù)，增加自信念，并漸漸增加自理實力3.移動病人軀體時，動作穩(wěn)、準、輕，以免加重肢體、椎體損傷。4.指導并激勵病人做力所能及的自理活動，進行功能熬煉，預防關節(jié)僵硬或強直。5.指導病人康復訓練，運用助行器。防止由于缺少活動引起的并發(fā)癥。O2：病人軀體移動障礙減輕，無并發(fā)癥發(fā)生，無壓瘡、血栓性靜脈炎、便秘等。吳婷婷P3：自理實力缺陷:與骨折、臥床治療、軀體及肢體功能障礙有關（3.11-現(xiàn)在）I3:完善基礎護理，提高病人自理實力1.常用物品置病人床旁易取到的地方。2.剛好供應便器，幫助大小便并做好便后的清潔衛(wèi)生。3.幫助洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭等。4.指導病人及家屬制定并實施切實可行的康復支配。5.剛好激勵病人逐步完成病情允許下的部分或全部自理活動。

O3：病人的生活須要得到滿足，自理實力逐步復原,現(xiàn)在可以自己完成一些簡潔的動作。P4：低血容量的可能：與手術創(chuàng)傷大、手術部位多、出血量多有關（3.15-3.18）I4.防止低血容量休克1.親密視察神志、生命體征及病情變更。2.保持各引流管通暢，視察引流液量、顏色和性質，精確記錄。3.保證輸液正確、剛好、有效。4.指導患者多飲水，加強養(yǎng)分，多食富含維生素、優(yōu)質蛋白、高熱量的食物，如：魚、蝦、蛋、簇新蔬菜水果。5.合理的養(yǎng)分支持治療6.遵醫(yī)囑輸血，血漿等膠體以訂正低蛋白血癥。7.定時監(jiān)測血常規(guī)，血紅蛋白，蛋白含量等生化指標，隨時對癥處理O4生命體征平穩(wěn)，尿量正常，血紅蛋白復原正常.王曉莉P5:排便異樣：與胃腸功能異樣、進食削減有關（3.16-3.18）I5:保持二便通暢1.可供應單獨隱藏的環(huán)境，如用屏風遮擋，避開查房、治療護理和進餐時間，以消退驚惶心情，保持心情安逸，利于排便。2.視察糞便的量、色、性狀、排便次數(shù)。3.激勵患者多飲水.多吃高熱量.高蛋白.高維生素粗纖維飲食防止便秘。4.保持肛周皮膚衛(wèi)生5.藥物（乳果糖、果導、麻仁丸）開塞露，灌腸。O53.19后排便正常P6:有導管脫落的危急（3.15-3.17）I6：避開導管脫落1.護士妥當固定好導管，保留確定長度便利活動以免擺脫，放置適當位置，避開受壓、扭曲、折疊。2.親密視察引流液的量、性狀、顏色。3.翻身時動作應溫順避開引流管的牽拉。4.精確記錄引流量。5.告知患者及家人各導管引流的目的及留意事項，提高重視。6.加強病房巡察，勤視察，加大檢查、督導作用。7.駕馭好導管脫落的應急預案及上報程序。O6：住院期間術區(qū)引流管、頸靜脈置管、留置針、保留尿管妥當固定，未發(fā)生導管脫落。王蕾P7:學問缺乏：缺乏相關的專業(yè)學問（3.11-3.18）I87評估患者的文化程度和接受實力1.每天做健康教化，讓患者及家屬了解自己當前的病情及用藥狀況，知道各種藥物的作用和副作用。2.在發(fā)藥和進行靜脈輸液時告知患者和家屬所用藥品的名稱和作用及藥物的留意事項。3.指導患者進行康復訓練，隨時解答患者懷疑。O7：對于多發(fā)性骨折的學問有確定的了解和駕馭。P8:皮膚完整性受損-與臥床、手術有關（3.11-3.20）I8：復原皮膚完整性1、評估病人皮膚狀況，運用氣墊床。2、維持足夠的液體攝入以保持體內(nèi)充分的水分。3、建立翻身卡，2小時翻身一次，避開局部長期受壓。4、受壓發(fā)紅的部位在翻身后1小時仍未消逝時，必需增加翻身次數(shù)。5、翻身避開托、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。6、骨隆突部位可墊海綿墊，氣墊床。7、避開局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑。8、促進局部血液循環(huán)，溫水擦浴，受壓部位用熱毛巾按摩，或用50%酒精或紅花酒精按摩受壓部位。9、放取便盆時避開推、拉動作，以免損傷皮膚。10、激勵患者攝入足夠的養(yǎng)分物質。O8：皮膚完整性良好韓偉鳳潛在并發(fā)癥肺部感染泌尿系統(tǒng)感染下肢深靜脈血栓形成壓瘡肌肉萎縮關節(jié)僵硬便秘P9:潛在并發(fā)癥-與臥床時間長，機體功能減退有關（3.15-現(xiàn)在）I9:避開病人并發(fā)癥發(fā)生O9：病人未出現(xiàn)上述并發(fā)癥周昌宜I9:避開病人并發(fā)癥發(fā)生1.預防肺部感染：激勵擴胸、深呼吸和有效咳嗽，以增進肺功能，保持口腔清潔，保持室內(nèi)空氣清爽，溫度適宜。2.預防便秘：飲食平衡，多吃養(yǎng)分豐富的粗纖維食物、簇新蔬菜和水果。3.預防靜脈血栓、血栓性靜脈炎：幫助肢體活動，每天按摩不能移動的肢體2-3次，理療以促進血液循環(huán)，防止血栓形成；4.預防關節(jié)僵硬：指導并激勵病人做力所能及的自理活動，每天CPM功能熬煉二次，預防關節(jié)僵硬或強直。5.激勵患者多飲水防止泌尿系感染。6.加強翻身防止壓瘡（勤視察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理、勤交班）7.激勵患者加強四肢肌肉收縮熬煉防止肌肉萎縮。O9：病人未出現(xiàn)上述并發(fā)癥周術后康復指導一般康復指導a.（1-7天）術后其次天起先：患者以臥床為主不負重，指導練習股四頭肌的等長收縮，練習方法：患肢伸直繃緊足尖收縮每次3-5分鐘后放松，反復練習10次，3-4次/天，同時練習踝關節(jié)的背伸，避開足下垂，起先功能訓練時，強度以讓患者感到疼得但又可以忍受為宜，蹬床尾2次/天，5-10分鐘/次。b.骨痂形成期（7-28天），在骨痂形成期，患者要從不負重行走，漸漸過渡到部分負重行走，指導患者駕馭正確的行走方法：患肢前伸，重心前移，單拐行走時，拐的支撐與患肢應是一樣的。c.骨痂成熟期：（4-6周）接著部分負重訓練。由部分負重過渡到完全負重，直至患肢負重的重量相當于自身的體重，告知患者具體熬煉方法是：單腿漸漸負重，直至患肢單腿站立能夠負擔全身重量后，即可漸漸棄拐，并向患者強調術后2、4、6周要準時來院復查，經(jīng)X線片證明已有連續(xù)骨痂形成時，在醫(yī)生指導下方可釋放軸向應力。周骨盆骨折的康復指導1）術后第一天，指導患者股四頭肌等長收縮運動。2）術后其次天，抬高上身20-30度在腘窩下墊軟枕一只，使膝關節(jié)保持微屈狀態(tài)，同時活動踝關節(jié)，以防止遠端關節(jié)僵硬及深靜脈栓塞。3）術后第三天，行被動操練（CPM）屈髖不能超過90度。4）骨盆骨折的第2周起先熬煉a.踝關節(jié)練習：用力、緩慢、全范圍反復屈伸踝關節(jié)。劉莎莎骨盆骨折的康復指導b.大腿前側肌群，大腿后側肌群等長練習：在不增加難過的前提下盡可能多做，可盡量避開肌肉萎縮，同時促進下肢血液循環(huán)。c.外股四頭肌肌力練習：將原坐位改為仰臥位。于雙膝下墊枕以使髖微屈，雙小腿懸于床外，踝部以沙袋、皮筋等作為負荷，踢腿至膝伸直位，